1

Lampiran 7

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa: Mawaddah Raudhatul Jannah NIM: P1337420923030

Tempat Prakik: Puskesmas Pahandut Palangka Raya Tgl: 12 Oktober 2023

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien : Ny. S

2. Usia : 19 tahun

3. Status Perkawinan : Kawin

4. Pekerjaan : IRT

5. Pendidikan Terakhir : SMA

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No Tahun Jenis Penolong Keadaan Bayi Masalah
persalinan Saat Lahir kehamilan

1 2023 Spontan Bidan Baik Tidak ada

C. RIWAYAT GINEKOLOGI
1. Masalah Ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : Pasien mengatakan tidak ada menggunakan KB
D. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
1. HPHT : 10/2/2023
2. Taksiran Partus : 17/11/2023

pg. 1
 2

3. BB sebelum hamil: 42 kg
4. TB sebelum hamil: 144 cm

Tgl TD TB/BB TFU Presentasi DJJ Usia Keluhan Data

Janin Gestasi Lain
12/10/ 110/80 51 25 cm Presentasi 135x/ 37 Nyeri di
2023 mmHg kg/144 Kepala menit minggu bagian
cm perut
bawah

E. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obstetri :
G:1 P:0 A:0 Hamil: 37 mg
2. Keadaan Umum :
3. Kesadaran : Composmentis BB: 51 Kg TB: 144 cm
4. Tanda-Tanda Vital :
TD : 110/80 mmHg Nadi : 88x/menit Suhu : 36,5°C RR : 22x/menit
5. Kepala dan Leher:
a Kepala : Kepala bersih, rambut tertutup hijab, saat dilakukan palpasi tidak
ada
nyeri tekan, tidak ada benjolan.
b Mata : simetris, sklera tidak ikterik, tidak ada kelainan.

c Hidung : simetris, tidak polip, tidak ada nyeri tekan.

d Mulut : cukup bersih, tidak ada sariawan, ada gigi berlubang.

e Telinga : Cukup bersih, ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran.

f Leher : Normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak kelainan.

6. Dada:
a Jantung : Bunyi jantung lup dup, tidak ada gangguan/kelainan.
b Paru : Bunyi napas vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan.

c Payudara : simetris, perbesaran payudara normal, tidak ada kelainan.

d Putting susu : warna coklat kehitaman, tidak ada kelainan.

pg. 2
 3
e Pengeluaran ASI : Ada
7. Eliminasi
a Urin : Pasien mengatakan urin yang keluar berwarna kuning.
b Kebiasaan : Tidak ada
c BAK : Pasien mengatakan BAK normal, tidak ada keluhan saat miksi.
d BAB : Pasien mengatakan BAB normal, tidak ada konstipasi, tidak ada
keluhan saat defekasi.
e Kebiasaan BAB : Tidak ada
8. Istirahat dan kenyamanan
a Pola tidur :
b Kebiasaan tidur pasien mengatakan tidur pukul 21.00 malam dan bangun pukul
05.00 WIB lama: 8 jam, frekuensi: 1x sehari
c Pola tidur saat ini: Pasien mengatakan sering terbangun dimalam hari karena janin
dalam perut bergerak.
d Keluhan ketidaknyamanan: Ya/ Tidak, lokasi :.......................
e Sifat: Tidak ada Intensitas : Tidak ada
9. Mobilisasi dan latihan

a Tingkat mobilisasi : pasien mampu melakukan semua aktivitas secara mandiri.

b Latihan Senam : pasien mengatakan tidak ada kebiasaan senam dirumah

10. Nutrisi dan Cairan

a Asupan nutrisi : Pasien mengatakan makan 3x sehari Napsu makan: baik

b Asupan cairan : Pasien mengatakan minum air putih ±1,5 liter/hari Cukup
11. Keadaan mental

a Adaptasi psikologis : Baik

b Penerimaan thd kehamilan : Pasien mengatakan kehamilan ini direncanakan.

12. Abdomen
a Uterus
1) Tingkat Fundus Uteri : 25 cm
2) Kontraksi : Ada
3) Leopold I : 3 jari dibawah px, TFU 25 cm.
4) Leopold II : Punggung kiri.
5) Leopold III : Presentasi kepala.
6) Leopold IV : Belum masuk PAP.
Kesimpulan Leopold : ......................................................................................
b Pigmentasi
1) Linea Nigra : Ada
2) Striae : Ada
f Fungsi pencernaan : Baik, tidak ada keluhan.

pg. 3
 4
13. Perineum dan Genital
a. Vagina : Ada air dan lender pada jalan lahir
b. Kebersihan : Bersih
c. Keputihan : Normal
1) Jenis/warna : Putih
2) Konsistensi : Cair
3) Bau : Normal
4) Hemorrhoid : Tidak ada
14. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
1) Edema : Ya/tidak, lokasi………………………………
2) Varises : Ya/tidak, lokasi………………………………
b. Ekstremitas bawah
1) Edema : Ya/tidak, lokasi ………………………………
2) Varises : Ya/tidak, lokasi ………………………………
3) Reflex patella : +/-, jika ada: +1, +2, +3
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 12/10/2023
1. Tidak ada
G. KESIMPULAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...................................

pg. 4
 5

H. DAFTAR MASALAH
No Tanggal / Data Fokus Etiologi Masalah
Jam Keperawatan
Nyeri akut
1 12 DS : Agen pencedera
(SDKI.0077,
Oktober fisiologis
 P: pasien mengatakan nyeri hal 172)
2023 / (hamil)
06.00  Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
WIB
 R: nyeri pada perut
 S: dengan skala nyeri sedang
(6)
 T: nyeri dirasa 5-6 menit
DO :
 Pasien terlihat meringis
 Gelisah
 Pasien tampak dgn posisi
supine
 Kesadaran composmentis
 TTV
 TD : 110/80 mmHg
 N : 88 x/mnt
 RR : 22 x/mnt
 S : 36,5 °C
Kelemahan
2 12 DS : Intoleransi
Oktober aktivitas
 Pasien mengeluh lelah
2023 / (SDKI.0056,
06.00  Pasien mengatakan merasa hal 128)
WIB tidak nyaman beraktivitas
 Pasien mengatakan nyeri saat
bergerak
 Pasien mengeluh merasa
cemas saat bergerak
DO :
 Gerakan tidak terkoordinasi
 Gerakan terbatas
 Fisik lemah
 TTV
 TD : 110/80 mmHg

pg. 5
 6

 N : 88 x/mnt
 RR : 22 x/mnt
 S : 36,5 °C

I. RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal / No Diagnosa Tujuan / Intervensi TTD
Jam Keperawatan Kriteria Hasil perawat

12 Oktober 1 Nyeri akut b.d Tingkat nyeri Manajemen Nyeri

2023 / Agen (SLKI.08066, (SIKI.08238, hal 201)
12.15 WIB pencedera hal 145)
fisiologis Setelah Observasi
(hamil) dilakukan
 Identifikasi lokasi,
(SDKI.0077, tindakan
karakteristik, durasi,
hal 172) keperawatan 1
frekuensi, kualitas,
x 7 jam,
intensitas nyeri
diharapkan Mawaddah
 Identifikasi skala nyeri
tingkat nyeri Raudhatul
 Idenfitikasi respon nyeri
ekspektasi Jannah
non verbal
menurun
 Identifikasi faktor yang
dengan kh :
memperberat dan
 Keluhan memperingan nyeri
nyeri  Identifikasi pengetahuan
menurun dan keyakinan tentang
(1) nyeri
 Gelisah  Identifikasi pengaruh
menurun budaya terhadap respon
(1) nyeri
 Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik

 Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis:
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat,

pg. 6
 7

aromaterapi, Teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis: suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi

 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
 Ajarkan Teknik
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

02 Oktober 2 Intoleransi Toleransi Manajemen energi

2023 / aktivitas b.d aktivitas (SIKI.05178, hal 176)
12.15 WIB kelemahan (SLKI.05047,
(SDKI.0056, hal 149) Observasi
hal 128) Setelah  Identifikasi gangguan
dilakukan fungsi tubuh yang
tindakan mengakibatkan kelelahan
keperawatan 1  Monitor kelelahan fisik
x 7 jam, dan emosional
diharapkan  Monitor pola dan jam
toleransi tidur
aktivitas  Monitor lokasi dan Mawaddah
ekspektasi ketidaknyamanan selama Raudhatul
meningkat melakukan aktivitas Jannah
dengan kh :
 Keluhan Terapeutik
lelah

pg. 7
 8

menurun  Sediakan lingkungan

(5) nyaman dan rendah
 Kemudaha stimulus (mis: cahaya,
n dalam suara, kunjungan)
melakukan  Lakukan latihan rentang
aktivitas gerak pasif dan/atau aktif
sehari-hari  Berikan aktivitas distraksi
meningkat yang menenangkan
(5)  Fasilitasi duduk di sisi
 Nyeri tempat tidur, jika tidak
menurun dapat berpindah atau
(5) berjalan
 Gerakan
tidak Edukasi
terkoordina
si menurun  Anjurkan tirah baring
(5)  Anjurkan melakukan
 Gerakan aktivitas secara bertahap
terbatas  Anjurkan menghubungi
menurun perawat jika tanda dan
(5) gejala kelelahan tidak
berkurang
 Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi

 Kolaborasi dengan ahli

gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

J. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal / Kode Diagnosa Tindakan Respon Tindakan TTD
Jam Keperawatan Keperawatan perawat
12 Oktober Nyeri akut b.d  Mengidentifikasi Pasien mengatakan
2023 / 13.45 Agen pencedera lokasi, frekuensi merasa lebih nyaman
WIB fisiologis (hamil) dan kualitas dari sebelumnya setelah
(SDKI.0077, hal nyeri diberikan tindakan Mawaddah
172)  Mengidentifikasi keperawatan berupa Raudhatul
skala nyeri mengidentifikasi lokasi, Jannah
 Memberikan frekuensi dan kualitas
tindakan non nyeri, mengidentifikasi
farmakologis skala nyeri, memberikan
untuk tindakan non

pg. 8
 9

mengurangi rasa farmakologis untuk

nyeri mengurangi rasa nyeri
02 Oktober Intoleransi  Mengidentifikasi Pasien mengatakan
2023 / 13.45 aktivitas b.d gangguan fungsi merasa lebih nyaman
WIB kelemahan tubuh yang dari sebelumnya setelah
(SDKI.0056, hal mengakibatkan diberikan tindakan
128) kelelahan keperawatan berupa
 Menyediakan mengidentifikasi
lingkungan gangguan fungsi tubuh
nyaman dan yang mengakibatkan
rendah stimulus kelelahan, menyediakan
(mis: cahaya, lingkungan nyaman dan
suara, rendah stimulus (mis:
kunjungan) cahaya, suara,
 Menganjurkan kunjungan),
melakukan menganjurkan
aktivitas secara melakukan aktivitas
bertahap secara bertahap

K. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / Kode Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment , Planning Ttd perawat

jam Keperawatan
SOAP
12 Oktober Nyeri akut b.d Agen S:
2023 / 14.00 pencedera fisiologis Pasien mengatakan nyeri berkurang dgn
WIB (hamil) (SDKI.0077, hal skala nyeri sedang (4) Mawaddah
172) O: Raudhatul
Pasien terlihat cukup gelisah Jannah
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
 Mengidentifikasi lokasi, frekuensi dan
kualitas nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri
 Memberikan tindakan non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
12 Oktober Intoleransi aktivitas b.d S :
2023 / 14.00 kelemahan (SDKI.0056, Pasien mengatakan tubuh masih lemah
WIB hal 128) O: Mawaddah
Pasien tampak masih berbaring ditempat Raudhatul
tidur Jannah
A:
Masalah belum teratasi

pg. 9
 10

P:
Intervensi dilanjutkan
 Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
 Menyediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis: cahaya, suara,
kunjungan)
 Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap

Tanggal / Kode Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment , Planning Ttd perawat

jam Keperawatan
SOAP
12 Oktober Nyeri akut b.d Agen S:
2023 / 14.30 pencedera fisiologis Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang Mawaddah
WIB (hamil) (SDKI.0077, hal dgn skala nyeri ringan (3) Raudhatul
172) O: Jannah
Pasien tampak tenang
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
04 Oktober Intoleransi aktivitas b.d S :
2023 / 14.30 kelemahan (SDKI.0056, Pasien mengatakan kondisinya agak
WIB hal 128) membaik, namun masih belum bisa Mawaddah
melakukan mobilitas secara mandiri Raudhatul
O: Jannah
Pasien kooperatif
Pasien dalam posisi telentang
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan

pg. 10