FORMAT SOAP GADAR DENGAN ABORTUS INKOMPLIT

Tanggal Pengkajian : 15 JULI 2022

Tempat Pengkajian : RSUD Cikalong Wetan

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata Klien

Nama Ibu : HERNI Nama Suami : KAMIL

Umur : 20 Tahun Umur : 28 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Sunda / Indonesia Suku/ Bangsa : Sunda / Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Cikalong wetan Alamat : Cikalong wetan
2/3 2/3
2 Alasan Datang : Keluar darah dari jalan lahir dan menggumpal
3 Keluhan Utama : Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir sejak
tanggal 14 juli 2022 dan tanggal 15 juli 2022
sekarang bertambah banyak.
4 1. Riwayat obsterti
a. Riwayat kehamilan sekarang : G2P1A0
b. HPHT : 05-05-2021 TP : 12-02-2022
c. Usia Kehamilan : 11 Minggu
d. Gerakan janin : tidak ada
e. Riwayat ANC
Trimester I : 1× di PMB
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
 Usia Jenis Penolong Nifas Keadaan Anak
Kehamilan Persalinan Persalinan Hidup Meninggal
1. Aterm Normal Bidan T.a.k 1 -
2.
6. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit yang pernah diderita : Tidak Ada
b Riwayat Penyakit Keturunan : Tidak Ada
c Riwayat Kesehatan Sekarang : Baik
7. Riwayat Haid
a Menarche : 10 Tahun
b Siklus : 28 Hari Teratur / Tidak Teratur
c Lama Haid : 5-6 Hari Banyaknya : 2-3 Pembalut dalam sehari
d Dismenorhoe : Tidak Ada
8. Riwayat Pengguna KB
a Jenis Kontrasepsi : KB Suntik 3 Bulan
b Lama Penggunaan : 2 tahun
c Keluhan : Hipertensi
d Alasan Lepas KB : Ingin Haid
e Rencana yang akan datang : AKDR
9. Pola Nutrisi
a Pola Makan : 3x sehari
b Porsi : 3 Piring / Hari
c Jenis Makanan : 4 Sehat 5 Sempurna
d Gangguan Makan : Tidak Ada
e Minum : 8 - 10 gelas/ hari
f Jenis Minum : Air putih
 g Gangguan Minum : Tidak Ada
10. Pola Istirahat
a Tidur Siang : 1 jam / hari
b Tidur Malam : 8 jam / hari
c Gangguan Tidur : Tidak Ada
11. Pola Aktivitas Sehari – hari
a Pekerjaan : Mengurus pekerjaan rumah tangga
12. Personal Hygiene
a Mandi : 2 kali sehari
b Ganti Pakaian : 2 kali sehari
c Gosok Gigi : 2 kali sehari
d Keramas : 2 kali seminggu
13. Pola Seksualitas
a Frekuensi : 2 kali seminggu
b Keluhan : Tidak ada
14. Pola Eliminasi
a BAB : 1 kali sehari
b Konsistensi : Normal
c BAK : 6 kali sehari
d Warna : Jernih hingga kuning muda
e Gangguan Eliminasi : Tidak Ada
15. Data Psikologis
a Ekspresi wajah tampak cemas
b Klien dan suami mengatakan ingin cepat di tolong
16. Data Sosial Ekonomi
 a Penghasilan Keluarga : Cukup
b Pengambilan Keputusan dalam Keluarga : Bersama suami
17. Data Sosial Budaya dan Spiritual
a Klien banyak berdoa untuk keselatan dirinya

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum

A Keadaan Umum : Baik

B Kesadaran : Composmentis
C Tanda Vital
TD : 120/90 Mmhg N : 80 x/m P : 21 x/m S : 36,5 ◦C
D BB : 65 Kg TB : 156 Cm

2. Pemeriksaan Head To Toe

a Kepala : Simetris
b Rambut : Sehat
c Muka : Simetris
d Mata : Konjungtiva : Merah Sklera : Putih
e Hidung : Simetris
f Mulut/ Gigi : Bersih, tidak ada caries
g Telinga : Simetris
h Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid
i Dada : Simetris
j Mammae : Simetris
k Abdomen : Tinggi fundus uteri tidak teraba
L Genitalia : Tidak ada varises, tidak ada kelainan pada vulva,
Nampak pengeluaran darah dari vagina.
 1) Keadaan vulva dan vagina : tidak ada kelainan
2) Porsio : lunak tebal
3) Pembukaan : 2 cm
4) Uterus : retrofleksi
5) Pelepasan : darah
m Anus : (+)
n Ekstremitas Atas : Simetris
o Ekstremitas Bawah : Simetris
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium tgl 15 juli 2022
1) Hemoglobin : 11,4 gr%
2) Leukosit : 6.500/mm3
3) Eritrosit : 4.62x106 /mL
4) Hematokrit : 37,7%
5) Trombosit : 279.000/mm3
6) Plano test : positif (+)
b. Pemeriksaan ultrasonografi (USG), pukul 12:00 wib
Hasil USG: sisa jaringan
II. INTERPRETASI DATA

a Diagnosa : G2P1A0 gravida 10 minggu 4 hari dengan abortus

inkomplit
b Masalah : Nyeri perut bagian bawah
c Kebutuhan : Ingin di berikan Tindakan secepatnya

III. DIAGNOSA POTENSIAL

 Pendarahan daari jalan lahir, biasanya banyak nyeri/kontraksi rahim ada,
bila pendarahan banyak dapat terjadi syok. Abortus inkomplit sering
berhubungan dengan aborsi/abortus yang tidak aman, oleh karna itu
periksa tanda – tanda komplikasi yang mungkin terjadi akibat abortus
provokatus seperti perforasi, tanda – tanda infeksi atau sepsis.
Pemeriksan dalam : ostium uteri terbuka dan teraba sisa jaringan buah
kehamilan.
IV. TINDAKAN SEGERA
a. Bila ada syok, atasi dahulu syok (perbaiki keadaan umum)
b. Tranfusi bila Hb ≤ 8gr%
c. Evakuasi ( lihat prosedur terminasi kehamilan)
d. Uterotonika ( metilergometrin tablet 3 x 0,125 mg )
e. Beri antibiotika berspektrum luas selama 3 hari
V. PERENCANAAN
a. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu tentang abortus inkomplit dan
menjelaskan keadaan yang dialaminya. Bila ada syok, atasi dahulu
syok.
b. Observasi tanda-tanda vital dan pemeriksaan penunjang bila Hb ≤ 8gr
% harus ditranfusi
c. Memberikan penjelasan tentang penyebab nyeri pada perut bagian
bawah yang dirasakan oleh ibu
d. Memberikan informasi kepada klien tentang penyebab perdarahan
e. Menjelaskan kepada klien harus di lakukan terminasi kehamilan
f. Informed consent untuk pelaksanaan terminasi kehamilan
g. Anjurkan ibu untuk istirahat
h. Persiapan pelaksanan Tindakan terminasi kehamilan
i. Penatalaksanaan pemberian obat Uterotonika ( metilergometrin tablet
3 x 0,125 mg )
j. Anjurkan pada ibu untuk meningkatkan kebersihan diri dengan dengan
mengganti pembalut setiap kali basah
k. Bantu klien mengatur posisi yang nyaman sesuai kebutuhan klien
 l. Memberi penjelasaan tentang antibiotika berspektrum luas selama 3
hari
VI. IMPLEMENTASI
a. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu tentang abortus inkomplit dan
menjelaskan keadaan yang dialaminya, Bila ada syok, atasi dahulu
syok .
Abortus inkomplit sering berhubungan dengan aborsi/abortus yang
tidak aman, oleh karna itu periksa tanda – tanda komplikasi yang
mungkin terjadi akibat abortus provokatus seperti perforasi, tanda –
tanda infeksi atau sepsis.
b. Observasi tanda-tanda vital vital dan pemeriksaan penunjang bila
Hb ≤ 8gr% harus ditranfusi.
TD : 120/90 Mmhg N : 80 x/m P : 21 x/m S : 36,5 ◦C
Hb : 11,4 gr% normal
c. Memberikan penjelasan tentang penyebab nyeri pada perut bagian
bawah yang dirasakan oleh ibu
d. Memberikan informasi kepada klien tentang penyebab perdarahan
Pendarahan dari jalan lahir, biasanya banyak nyeri/kontraksi rahim
ada, bila pendarahan banyak dapat terjadi syok.
e. Menjelaskan kepada klien harus di lakukan Terminasi Kehamilan
Terminasi kehamilan merupakan salah satu tindakan obstetris yang
senng dilakukan untuk mengakhiri kehamilan demi kepentingan ibu
dan anak artinya jika kehamilan di biarkan berlangsung terus akan
membahayakan jiwa ibu dan anak.
f. Informed consent untuk pelaksanaan Terminasi Kehamilan
Informed consent dilakukan sebagai sarat bahwa klien menyetujui
tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya.
g. Anjurkan klien untuk istirahat
Supaya klien tidak mengalami syok
h. Persiapan pelaksanan Tindakan Terminasi Kehamilan
a) Persiapan alat kuret
1) Handscoen 2 pasang
 2) Kain kasa secukupnya
3) Duk steril 1 buah
4) Kateter 1 buah
5) Spekulum anterior dan posterior
6) Tampongtan
7) Tenakulum
8) Sonde uterus
9) Abortus tang
10) Kuret tajam dan kuret tumpul 11) Kapas DTT
11) Larutan betadin
b) Persiapan penolong
1) Masker
2) Celemek
3) Kacamata
4) Tutup kepala
5) Sepatu boot
c) Persiapan alat-alat lain
1) Tempat darah
2) Tempat sampah
3) Larutan klorin
4) Lampu sorot
5) Tabung oksigen
d) Persiapan pasien
i. Penatalaksanaan pemberian obat Uterotonika
( metilergometrin tablet 3 x 0,125 mg )
j. Anjurkan pada ibu untuk meningkatkan kebersihan diri dengan dengan
mengganti pembalut setiap kali basah
k. Bantu klien mengatur posisi yang nyaman sesuai kebutuhan klien
 l. Memberi penjelasaan tentang antibiotika berspektrum luas selama 3
hari
VII. EVALUASI
a. Nyeri perut bagian bawah telah berkurang
b. Abortus inkomplit teratasi dengan cara kuret
c. Pendarahan pervaginan sudah bekurang
d. Keadaan tanda – tanda vital ibu baik
 Cimahi , 23 Mei 2022

PEMBIMBING PRAKTEK CI LAHAN

Erni Hernawati , S.S.T., M.M.,M.Keb Devi Lia Mayasari,S.S.T

NIK/ NIP : 198604282017042001

MAHASISWA

Nani Suryani

NPM : 8121081