ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY.

Y G3P2A0 DENGAN
ANEMIA RINGAN DI PMB BIDAN NANI SURYANI., S.KEB CIPAGERAN
CIMAHI UTARA TAHUN 2022
3.2.1 Kala I
Pengkaji : Nani Suryani
Pengkajian diambil tanggal : 01 Agustus 2022
Jam pengkajian : 07.00 WIB
No. Rekam Medik : Y1258
A. DATA SUBJEKTIF
Keluhan utama : ibu merasa hamil 9 bulan, anak ketiga, belum pernah keguguran.
Mengeluh mulas-mulas semakin kuat dan sering sejak pukul 05.00 WIB, sudah keluar
lendir bercampur darah, keluar air-air disangkal ibu, gerakan janin masih dirasakan ibu
B. DATA OBJEKTIF
1. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 80×/menit
c. Respirasi : 20×/menit
d. Suhu : 36,6oC
2. Abdomen
a. Palpasi
TFU : 29 cm
Kontraksi uterus : 4×10’45”
b. Auskultasi
DJJ : 140×/menit
3. Genetalia Luar
a. Bentuk : tidak ada kelainan
b. Varices : tidak ada
c. Oedema : tidak ada
d. Massa/Kista : tidak ada
e. Pengeluaran : lendir darah
4. Pemeriksaan Dalam
a. Vulva/Vagina : tidak ada kelainan
b. Portio : tipis lunak
c. Pembukaan : 5 cm
 d. Ketuban : (+) Utuh
e. Presentasi : UUK kiri depan
f. Penurunan kepala : Station-1
g. Molase :0
h. Anus : tidak ada haemorroid
C. ANALISA
Diagnosa : G3P2A0 parturient aterm kala I fase aktif dengan anemia ringan
Masalah Potensial : Pada ibu : - Atonia uteri
- Persalinan lama
- Perdarahan post partum
Pada janin : Asfiksia
Tindakan Segera : Pada ibu : - KBI KBE
Pada Janin : - Resusitasi
D. PENATALAKSANAAN
2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan fisik
Evaluasi : Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan fisik
3. Melakukan Informed consent untuk dilakukan infus jaga kepada keluarga
Evaluasi : Suami menyetujui untuk dilakukan pemasangan infus jaga
4. Melakukan pemasangan infus jaga RL 500 ml
Evaluasi : Infus jaga RL 500 ml sudah terpasang
4. Menganjurkan ibu untuk memenuhi nutrisi dan hidrasi ibu agar tenaga selama proses
persalinan dengan makan, minum air putih, dan air teh manis hangat
Evaluasi : Ibu makan ± 1 porsi dan air teh manis hangat ± 1 gelas
5. Meganjurkan ibu tidur miring kiri untuk mempercepat penurunan kepala bayi dan
meregangkan otot-otot yang kaku
Evaluasi : Ibu mengerti dan melakukannya
6. Melakukan pemantauan kemajuan persalinan
Evaluasi : Hasil pemantauan terlampir pada partograf

3.2.2 Kala II
Pengkaji : Nani Suryani
Pengkajian diambil tanggal : 01 Agustus 2022
Jam Pengkajian : 08.30 WIB
No. Rekam Medik : Y1258
A. DATA SUBJEKTIF
Keluhan utama : ibu keluar air-air dari jalan lahir dan ada rasa ingin mengedan yang tak
tertahankan
B. DATA OBJEKTIF
1. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 81×/menit
c. Respirasi : 22×/menit
d. Suhu : 36,7oC
2. Abdomen
a. Kontraksi uterus : 5×10’48”
b. DJJ : 139×/menit
3. Pemeriksaan Genetalia
a. Tekanan pada anus : ada
b. Perineum menonjol : ya
c. Vulva membuka : ya
d. Pengeluaran : air-air dan ledir darah
4. Pemeriskaan Dalam
a. Vula/vagina : tidak ada kelainan
b. Portio : tidak teraba
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : Negatif (-) berwarna jernih
e. Presentasi : UUK kiri depan
f. Station : Station +2
g. Molase :0
C. ANALISA
Diagnosa : G3P2A0 parturient aterm kala II dengan anemia ringan
Masalah Potensial : Tidak ada
Tindakan segera : Tidak ada
D. PENATALAKSANAAN
1. Meberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan, bahwa keadaan ibu dan janin baik,
pembukaan lengkap, jika ibu merasakan kontrasi maka ibu diperbolehkan untuk
meneran
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukannya
 2. Membantu ibu untuk memilih posisi meneran yang nyaman
Evaluasi : Ibu memilih posisi litotomi
3. Mempimpin ibu mengedan ketika ada his
Evaluasi : Bayi lahir spontan pukul 09.00 WIB segera menangis, kulit kemerahan,
tonus otot kuat, jenis kelamin laki-laki
4. Mengeringkan bayi dan memotong tali pusat
Evaluasi : Bayi sudah di keringkan dan pemotongan tali pusat sudah dilakukan
5. Melakukan IMD ±1 jam
Evaluasi : IMD sudah dilakukan

3.2.3 Kala III

Pengkaji : Nani Suryani
Pengkajian diambil tanggal : 01 Agustus 2022
Jam pengkajian : 09.00 WIB
No. Rekam Medik : Y1258
A. DATA SUBJEKTIF
Keluhan utama : Ibu masih merasa sedikit mulas
B. DATA OBJEKTIF
1. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 82×/menit
c. Respirasi : 18×/menit
d. Suhu : 36,6oC
2. Abdomen
a. TFU : sepusat, tidak terdapat janin kedua
b. Kontraski uterus : Globuler
c. Kadung kemih : tidak penuh
3. Pemeriksaan Genetalia
a. Perdarahan : ± 100 cc
 b. Pengeluaran : tampak semburan darah dari jalan lahir
C. ANALISA
Diagnosa : P3A0 kala III dengan anemia ringan
Masalah Potensial : Retensio Plasenta
Tindakan segera : Manual Plasenta
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan, bahwa ibu dalam kondisi baik dan
memberitahu ibu bahwa akan dibantu untuk melahirkan plasenta
Evaluasi : Ibu mengerti
2. Memberitahu ibu bahwa akan disuntikan oxytocin
Evaluasi : Ibu menyetujui
3. Menyuntikan oxytocin 10 IU
Evaluasi : Oxytocin sudah disuntukn di 1/3 lateral paha kanan secara IM
4. Melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan cara tangan kiri diatas
suprasimpisis mendorong kearah ibu secara dorso kranial dan tangan kanan
meregangkan tali pusat searah jalan lahir
Evaluasi : Plasenta lahir lengkap pukul 09.05 WIB
5. Melakukan masase uterus 15 kali selama 15 detik yaitu dengan gerakan melingkar
atau sirkuler dengan lembut guna untuk menimbulkan kontraksi mencegah perdarahan
pasca persalinan
Evaluasi : Kontraksi uterus lembek
6. Melakukan Kompresi Bimanual Internal (KBI) selama 5 menit dengan cara
memasukan tangan secara obsterti ke dalam vagina.
Evaluasi : Kompresi Bimanual Internal (KBI) telah dilakukan
7. Melakukan pengkajian ulang kontraksi uterus
Evaluasi : Kontraki teraba lembek
8. Melakukan Kompresi Bimanual Eksterna (KBE) selama 2 menit
Evaluasi : Kompresi bimanual telah dilakukan selama 2 menit
9. Menyuntikan methergine 0,2 mg melalui intra vena
Evaluasi : Metherigine sudah diberikan
10. Melakukan drip oxytocin 20 IU pada cairan infus Ringer Laktat 500 ml
Evaluasi : sudah dilakukan
11. Memberikan therapy obat Misoprostol sebanyak 400 mcg per rektal
Evaluasi : sudah dilakukan
 12. Melakukan pengkajian kontraksi uterus dan perdarahan
Evalusi : kontraksi uterus baik dan perdarahan normal

3.2.4 Kala IV
Pengkaji : Nani Suryani
Pengkajian diambil tanggal : 01 Agustus 2022
Jam pengkajian : 09.15 WIB
No. Rekam Medik : Y1258
A. DATA SUBJEKTIF
Keluhan utama : Ibu mengeluh masih merasa sedikit mulas
B. DATA OBJRKTIF
1. Tekanan-Tanda Vital
a. Tekanan darah : 100/60 mmHg
b. Nadi : 83×/menit
c. Respirasi : 20×/menit
d. Suhu : 36,8oC
2. Abdomen
TFU : 2 jari ↓ pusat
Kontraksi uterus : keras
Kandung kemih : tidak penuh
Perdarahan : ±75 cc
Laserasi : tidak terdapat laserasi
Pengeluaran : lochea rubra
C. ANALISA
Diagnosa : P3A0 kala IV dengan anemia ringan
Masalah Potensial : Atonia Uteri
Tindakan Segera :- KBI KBE
- Infus RL 500 ml drip oxytocin 20 IU
 - Kolaborasi dengan dokter
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan fisik
Evaluasi : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan fisik
2. Mengobservasi keadaan umum
Evaluasi : Keadaan umum ibu baik
3. Mengobservasi kontraksi uterus dan tanda-tanda perdarahan
Evaluasi : Kontraksi uterus baik dan tidak ada tanda-tanda perdarahan
4. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase uterus untuk merangsang kontraksi uterus
agar tetap baik sehingga dapat mencegah terjadinya perdarahan
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti dan dapat melakukannya
5. Membersihkan ibu dan tempat tidur ibu dengan air DTT serta menggintakan pakaian
yang kotor dengan yang bersih dan kering
Evaluasi : Ibu tampak bersih dan merasa nyaman
6. Membereskan alat dan melakukan dekontaminasi alat habis pakai direndam
menggunakan larutan klorin 0,5% selama 10 menit
Evaluasi : sudah dilakukan
7. Memenuhi nutrisi dan hidrasi ibu
Evaluasi : Ibu makan ± 1 porsi dan minum ±1 gelas
8. Memberikan therapy obat tablet Fe Selfero untuk pembentukan sel darah merah dalam
tubuh dan Vit A 200.000 IU untuk mencegah terjadinya anemia.
Evaluasi : Obat sudah diminum oleh ibu
9. Menganjurkan ibu untuk beristirahat
Evaluasi : Ibu akan melakukannya
10. Memberikan ibu konseling tentang tanda-tanda bahaya nifas seperti suhu tubuh
meningkat, keluar perdarahan banyak
Evaluasi : Ibu mengerti
11. Melakukan pemantuan kala IV setiap 15 menit pertama pada jam pertama dan setiap
30 menit pada 1 jam berikutnya
Evaluasi : Hasil pemantauan terlampir