PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NIFAS

PADA NY.H 25 TAHUN P2A0 PARTUS MATURUS PERVAGINAM

DI RUANG BERSALIN KLINIK AMI MEDIKA
No Medrec : R00002xxx

Tanggal masuk : 01 January 2023

Tanggal & jam pengkajian : 01 January 2023 / 10.00 Wib

Tempat pengkajian : Ruang bersalin

Nama pengkaji : Ina Nurhasanah

A. Identitas ISTRI SUAMI

Nama : Ny. H Ny. J
Umur :25 Tahun 36 Tahun
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : IRT Karyawan
Alamat : Kp. Ciawitali 3/5,desa. Damaraja
No.Tlp : 0857 9555 2772
B. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan datang ke Faskes
Ibu sudah melahirkan anak ke- 2

2. Keluhan Utama
Ibu masih merasakan mulas

3. Riwayat Persalinan
a. Usia kehamilan : 40 minggu
b. Tempat Melahirkan : Ruang bersalin
c. Penolong : Bidan
d. Jenis Persalinan : Normal
e. Lama persalinan : 8 jam
f. Komplikasi Dalam Persalinan : Tidak ada
4. Riwayat Haid
a. Menarche : 12 Tahun
b. Siklus : 28 Hari
c. Lamanya : 7 Hari
d. Banyaknya : 3x genti pembalut
e. Dismenorhoe : Tidak ada
 5. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan Yang Lalu
Pnyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 2018 38 Normal bidan tak P 2800 28 ya tak
mg gr

6. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyulit : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Lainnya : Tidak ada

7. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang di Pakai : Tidak menggunakan KB
b. Keluhan : Tidak ada
c. Kontrasepsi yang lalu : pil
d. Lamanya Pemakaian : 2 tahun
e. Alasan Berhenti : lupa

8. Riwayat Penyakit Yang Lalu : Tidak memiliki riwayat penyakit genetic

9. Pola Nutrisi
a. Makan :3x/hari teratur
b. Makan Terakhir : 30 menit yang lalu
c. Pantangan Makan : Tidak ada
d. Minum : 2-2,5L/ hari

10. Pola Eliminasi

a. BAB : 1x/hari
b. BAK : 5-7x/hari
c. Masalah : Tidak ada

11. Pola Tidur

a. Malam : 6 jam
b. Siang : 1 jam
c. Masalah : Tidak ada

12. Data Sosial

 a. Dukungan Suami :-
b. Dukungan keluarga : Mendukung
c. Masalah : Tidak ada
C. DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran : Compos Metris / Baik
2. Antropometri
a. Berat Badan : 60 kg
b. Tinggi Badan : 150 cm
c. LILA : 27
3. Tanda-tanda Vital
a. TD : 120/70 mmHg
b. Nadi : 82x/m
c. Suhu : 36.7 °C
d. Pernafasan : 21x/m
4. Kepala
a. Rambut : Warna hitam, tidak ada kotoran
b. Mata : konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
Penglihatan : Tidak ada kelainan
c. Telinga : Tidak ada kelainan
d. Hidung : Tidak ada kelainan
e. Mulut : Tidak ada kelainan
f. Leher : Tidak ada kelainan
5. Dada : Bentuk simetri : Ya (√)
a. Paru – paru : Tidak ada kelainan
b. Jantung : Tidak ada kelainan
c. Mamae : Bentuk Simetri : Ya (√)
Putting Susu : Menonjol
Benjolan : Tidak ada
Ekskresi : Kolostrum

6. Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk : Membulat
- Striae : Ada
- Luka Operasi : Tidak ada
b. Palpasi
- Tinggu Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi Uterus : Keras
c. Auskultasi
- Bising Usus : 10x/menit

7. Genetalia
 a. Bentuk : Simetris
b. Varices : Tidak ada
c. Oedema : Tidak ada
d. Pengeluaran : Darah 10 cc
e. Luka Jahitan : Tidak ada

8. Ekstremitas (tangan & kaki)

a. Bentuk : Kaki : Simetris, T.A.K Tangan : Simetris, T.A.K
b. Kuku :Kaki : Bersih Tangan : Bersih
c. Refleks Patella : Positif
d. Oedema : Tidak ada

9. Kulit
a. Warna : Sawo Matang
b. Turgor : Baik

10. Data Penunjang (Laboratorium)

a. Pemeriksaan Urine
- Protein : Negatif
- Reduksi : T.A.K
- Urobilin : T.A.K
- Bilirubin : T.A.K
b. Pemeriksaan Darah
- Hb : 11 gr %
- Golongan Darah : Tidak diperiksa
- VDRL : Tidak diperiksa
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak ada
D. ANALISA
Ny.H 25 tahun P2A0 partus matures pervaginam 6 jam

E. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

Ev : klien mengetahui hasil pemeriksaan
2. Menjelaskan pada ibu tentang personal hygiene
Ev : klien mengerti atas apa yang sudah di jelaskan
3. Melakukan parent education pada ibu dan pasangannya dalam menerima anggota
keluarga baru
Ev: Klien dan suami sudah mengerti
4. Menjelaskan pada ibu tentang vulva hygiene
Ev : klien mengerti
5. Menganjurkan klien untuk melakukan mobilisasi dini seperti miring kiri/kanan
setengah duduk
 Ev : Klien sudah melakukannya
6. Memberitahu klien tentang kebutuhan beristirahat yang cukup dan pola aktifitas yang
boleh dilakukan saat masa nifas
Ev : klien mengerti
7. Memberitahu klien untuk tidak menahan BAK dan BAB
Ev : klien akan mengerti
8. Menjelaskan pada klien tentang manajemen laktasi dan perawatan payudara
Ev : klien mengerti apa yang sudah dijelaskan
9. Meberitahu klien untuk tetao mengkonsumsi makanan sehat dan gizi seimbang
Ev : klien sudah melakukannya
10. Melakukan pendokumentasian
Ev : Sudah dilakukan

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(Silva Dwi Ramizani, S.S.T., M.Kes) (Sugiyatmi, AM. KEB, SKM, MARS)

Mahasiswa

( Ina Nurhasanah )