FAKULTAS KEBIDANAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

Keputusan Menristekdikti RI Nomor 1103 / KPT / I / 2018
Kampus I : Jalan Rajawali Barat Nomor 38 Bandung 40184 Tel. ( 022 ) 6079141
Kampus II : Jalan Cihanjuang Nomor 303 (km 6,3) Bandung Barat 40559 Tel. ( 022 ) 6647780

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NIFAS

PADA NY. S P1A0 POST PARTUM SC 8 HARI
DI RS MUHAMMADIYAH BANDUNG

No Medrec 905558
Tgl Masuk : 21/11/2023
Tgl & jam pengkajian : 21/11/2023 Jam 16.30
Nama Pengkaji : Natalia Tantri

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. S Tn.R

Umur : 25 tahun 26 tahun
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : D3 S1
Pekerjaan : IRT Swasta
Alamat : Jl. Gumuruh RT 04/ RW 05
No.Tlp : 08xxx
B. DATA SUBJEKTIF
1 Alasan datang ke Faskes
Kontrol post partum SC
2 Keluhan utama : Nyeri pada luka operasi
3 Riwayat Persalinan
a. Usia Kehamilan : 38 minggu
b. Tempat Melahirkan : RS Muhammadiyah Bandung
c. Penolong : dokter spesialis kandungan
d. Jenis Persalinan : Sectio caesaria
e. Lama Persalinan : 30 menit
f. Komplikasi dalam persalinan : oligohidramnion + lilitan tali pusat 1 x
4 Riwayat Haid
a. Menarche : 13 tahun d. Banyaknya : cukup (2 x ganti pembalut)
b. Siklus : 30 hari e. Dismenorhoe : tidak pernah
c. Lamanya : 7 hari
5 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Pnyulit Anak Nifas

Hamil Tahun UK Jenis
Penolong Kehamilan &
Ke Persalinan Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 13/02/2022 38 SC Dokter Oligohidramnion, L 3080 49 + Tidak
mg LTP 1 x ada

6 Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : tidak ada d. Operasi : SC
b. Massa : tidak ada e. Lainnya : tidak ada
c. Penyakit : tidak ada

7 Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : belum KB d. Lamanya pemakaian :-
b. Keluhan : tidak ada e. Alasan berhenti :-
c. Kontrasepsi yang lalu : tidak ada

8 Riwayat Penyakit yang Lalu
9 Pola Nutrisi
a. Makan : 3 X/hari (teratur)
b. Pantang Makan
c. Minum
: Ibu tidak pernah menderita penyakit berat seperti hipertensi, jantung, paru dll.
Makan Terakhir : 1 jam yang lalu
: tidak ada
: 6-8 gelas per hari
 10 Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari BAB Terakhir : 3 jam yang lalu*
b. BAK : 6-7 X/hari BAK Terakhir : 30 menit yang lalu*
c. Masalah : tidak ada masalah
11 Pola Tidur
a. Malam : 6-8 jam
b. Siang : 1-2 jam
c. Masalah : sering terganggu di malam hari karena menyusui bayinya
12 Data Sosial
a. Dukungan Suami : suami mendukung kondisi ibu yang baru saja melahirkan
b. Dukungan keluarga : keluarga membantu mengurus bayinya
c. Masalah : tidak ada masalah

C. DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran :
2 Antopometri
a. Berat badan : 63 kg c. LILA : 29 cm
b. Tinggi badan : 155 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 128/88 mmHg c. Suhu : 36,4°C
b. Nadi : 88 X / menit d. Pernafasan : 20 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : bersih terawat
b. Mata : Konjungtiva : merah muda

Sklera : putih
Pengelihatan : normal
c. Telinga : bersih, tidak ada nyeri tekan, serumen sedikit
d. Hidung : bersih, tdk ada sekret
e. Mulut : Bibir lembab, lidah bersih, gigi dan rongga mulut normal
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan getah bening, tidak ada peningkatan vena jugularis
5 Dada : Bentuk simetri
a. Paru – paru : bunyi dan ronkhi normal
b. Jantung : auskultasi normal
c. Mamae :
− Bentuk simetris : Ya - Benjolan : tidak ada
− Putting susu : menonjol - Ekskresi : ASI
6 Abdomen
a. Inspeksi
− Bentuk : normal.
− Striae : nigra
− Luka operasi : kering
b. Palpasi
− Tinggi fundus uteri : ½ pusat symphisis
− Kontraksi uterus : teraba keras
c. Auskultasi
− Bising usus : normal

7. Genitalia
a. Bentuk : normal
b. Varices : tidak ada d. Pengeluaran :lochea alba
c. Oedema : tidak ada e. Luka Jahitan : tidak ada.
8. Ekstremitas (tangan & kaki)

a Bentuk : Kaki : simetris, normal Tangan : simetris,normal

b Kuku : Kaki : normal Tangan : normal
c Refleks patella : +/+
d Oedema : tidak ada oedema
9. Kulit
a. Warna : kuning langsat
b. Turgor : normal
10. Data Penunjang (Laboratorium)
 a. Pemeriksaan Urine : tidak dilakukan

b. Pemeriksaan darah: tidak dilakukan

c. Pemeriksaan pap smear :
tidak dilakukane Pemeriksaan lain bila
diperlukan :
tidak dilakukan

D. ANALISA

P1A0 post partum SC 8 hari atas indikasi oligohidramnion + Lilitan tali pusat 1 x

E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga. Ibu mengerti
2. Memberikan KIE tentang :
a. Perawatan luka operasi
b. Personal Hygiene ibu nifas
c. Nutrisi bagi ibu nifas
d. Tanda bahaya ibu nifas seperti pusing hebat, perdarahan banyak dari jalan lahir dan dari luka
operasi, ibu segera datang ke fasilitas kesehatan bila mengalami tanda bahaya.
e. KB pasca salin setelah 40 hr atau sebelum ibu melakukan hubungan seks. Ibu mengerti semua
penjelasan yang diberikan.
3. Menganti verban pada luka operasi. Verban sudah diganti luka operasi kering.
4. Mengingatkan kembali tentang perawatan luka operasi. Ibu mengerti
5. Menganjurkan ibu untuk segera kontrol bila mengalami tanda bahaya. Ibu mengerti.
6. Melakukan pendokumentasian.

Bandung,21-02-2022
Mahasiswa

Natalia Tantri
NPM. H522228

Mengetahui,
Pembimbing Pendidikan Pembimbing Klinik

Dhini Wahyuni Novitasari, S.S.T., M.Tr. Keb Nining Sari Ningsih, Amd.Keb
 FAKULTAS KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
Keputusan Menristekdikti RI Nomor 1103 / KPT / I / 2018
Kampus I : Jalan Rajawali Barat Nomor 38 Bandung 40184 Tel. ( 022 ) 6079141
Kampus II : Jalan Cihanjuang Nomor 303 (km 6,3) Bandung Barat 40559 Tel. ( 022 ) 6647780

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NIFAS

PADA NY. L P3A0 POST PARTUM SC 7 HARI
DI RS MUHAMMADIYAH BANDUNG

No Medrec 905805
Tgl Masuk : 24/11/2023
Tgl & jam pengkajian : 24/11/2023 Jam 16.40
Nama Pengkaji : Natalia Tantri

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. L Tn.T

Umur : 35 tahun 38 tahun
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Swasta
Alamat : Jl. Bojongloa Kidul RT 08/ RW 07
No.Tlp : 08xxx
B. DATA SUBJEKTIF
1 Alasan datang ke Faskes
Kontrol post partum SC
2 Keluhan utama : Nyeri pada luka operasi
3 Riwayat Persalinan
a. Usia Kehamilan : 38 minggu
b. Tempat Melahirkan : RS Muhammadiyah Bandung
c. Penolong : dokter spesialis kandungan
d. Jenis Persalinan : Sectio caesaria
e. Lama Persalinan : 30 menit
f. Komplikasi dalam persalinan : Bekas operasi SC
4 Riwayat Haid
a. Menarche : 13 tahun d. Banyaknya : cukup (2 x ganti pembalut)
b. Siklus : 28 hari e. Dismenorhoe : tidak pernah
c. Lamanya : 5 hari
5 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Pnyulit Anak Nifas

Hamil Tahun UK Jenis
Penolong Kehamilan &
Ke Persalinan Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 22/10/2014 40 spontan Bidan Tidak ada L 3300 50 + Tidak
mg ada
2 13/08/2018 40 SC Dokter Letak P 3000 50 + Tidak
mg sungsang ada
3 17/01/2022 38 SC Dokter Bekas sc L 2900 50 + Tidak
mg ada

6 Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : tidak ada d. Operasi : SC
b. Massa : tidak ada e. Lainnya : tidak ada
c. Penyakit : tidak ada

7 Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : belum KB d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
b. Keluhan : tidak ada e. Alasan berhenti : ingin punya anak
c. Kontrasepsi yang lalu : IUD

8 Riwayat Penyakit yang Lalu : Ibu tidak pernah menderita penyakit berat seperti hipertensi, jantung, paru dll.
 9 Pola Nutrisi
a. Makan : 3 X/hari (teratur) Makan Terakhir : 1 jam yang lalu
b. Pantang Makan : tidak ada
c. Minum : 6-8 gelas per hari
10 Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari BAB Terakhir : 3 jam yang lalu*
b. BAK : 6-7 X/hari BAK Terakhir : 30 menit yang lalu*
c. Masalah : tidak ada masalah
11 Pola Tidur
a. Malam : 6-8 jam
b. Siang : 1-2 jam
c. Masalah : sering terganggu di malam hari karena menyusui bayinya
12 Data Sosial
a. Dukungan Suami : suami mendukung kondisi ibu yang baru saja melahirkan
b. Dukungan keluarga : keluarga membantu mengurus bayinya
c. Masalah : tidak ada masalah
• : Coret yang tidak perlu

C. DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran :
2 Antopometri
a. Berat badan : 79 kg c. LILA : 30 cm
b. Tinggi badan : 158 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 128/80 mmHg c. Suhu : 36,2°C
b. Nadi : 90 X / menit d. Pernafasan : 20 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : bersih terawat
b. Mata : Konjungtiva : merah muda

Sklera : putih
Pengelihatan : normal
c. Telinga : bersih, tidak ada nyeri tekan, serumen sedikit
d. Hidung : bersih, tdk ada sekret
e. Mulut : Bibir lembab, lidah bersih, gigi dan rongga mulut normal
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan getah bening, tidak ada peningkatan vena jugularis
5 Dada : Bentuk simetri
a. Paru – paru : bunyi dan ronkhi normal
b. Jantung : auskultasi normal
c. Mamae :
− Bentuk simetris : Ya - Benjolan : tidak ada
− Putting susu : menonjol - Ekskresi : ASI
6 Abdomen
a. Inspeksi
− Bentuk : normal.
− Striae : nigra
− Luka operasi : kering
b. Palpasi
− Tinggi fundus uteri : ½ pusat symphisis
− Kontraksi uterus : teraba keras
c. Auskultasi
− Bising usus : normal

7. Genitalia
a. Bentuk : normal d. Pengeluaran :lochea alba
b. Varices : tidak ada e. Luka Jahitan : tidak ada.
c. Oedema : tidak ada
8. Ekstremitas (tangan & kaki)

a Bentuk : Kaki : simetris, normal Tangan : simetris,normal

b Kuku : Kaki : normal Tangan : normal
c Refleks patella : +/+
 d Oedema : tidak ada oedema
9. Kulit
a. Warna : kuning langsat
b. Turgor : normal
10. Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine : tidak dilakukan

b. Pemeriksaan darah: tidak dilakukan

c. Pemeriksaan pap smear :
tidak dilakukane Pemeriksaan lain bila
diperlukan :
tidak dilakukan

D. ANALISA

P3A0 post partum SC 7 hari atas indikasi Bekas SC 2x + ISK

E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga. Ibu mengerti
2. Memberikan KIE tentang :
a. Perawatan luka operasi
b. Personal Hygiene ibu nifas
c. Nutrisi bagi ibu nifas
d. Tanda bahaya ibu nifas seperti pusing hebat, perdarahan banyak dari jalan lahir dan dari luka
operasi, ibu segera datang ke fasilitas kesehatan bila mengalami tanda bahaya.
e. KB pasca salin setelah 40 hr atau sebelum ibu melakukan hubungan seks. Ibu mengerti semua
penjelasan yang diberikan.
3. Menganti verban pada luka operasi. Verban sudah diganti luka operasi kering.
4. Mengingatkan kembali tentang perawatan luka operasi. Ibu mengerti
5. Menganjurkan ibu untuk segera control bila mengalami tanda bahaya. Ibu mengerti.
6. Melakukan pendokumentasian.

Bandung, 24-11-2023

Mahasiswa

Natalia Tantri
NPM. H522228

Mengetahui,
Pembimbing Pendidikan Pembimbing Klinik

Dhini Wahyuni Novitasari, S.S.T., M.Tr. Keb Nining Sari Ningsih, Amd.Keb
 FAKULTAS KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
Keputusan Menristekdikti RI Nomor 1103 / KPT / I / 2018
Kampus I : Jalan Rajawali Barat Nomor 38 Bandung 40184 Tel. ( 022 ) 6079141
Kampus II : Jalan Cihanjuang Nomor 303 (km 6,3) Bandung Barat 40559 Tel. ( 022 ) 6647780

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NIFAS

PADA NY. R P1A0 POST PARTUM SC HARI VIII
DI RS MUHAMMADIYAH BANDUNG

No Medrec 903168
Tgl Masuk : 20/11/2023
Tgl & jam pengkajian : 20/11/2023 Jam 16.10
Nama Pengkaji : Natalia Tantri

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. R Tn.D

Umur : 25 tahun 26 tahun
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA D3
Pekerjaan : IRT Swasta
Alamat : Cigending
No.Tlp : 08xxx
B. DATA SUBJEKTIF
1 Alasan datang ke Faskes
Kontrol post partum SC
2 Keluhan utama : Nyeri pada luka operasi
3 Riwayat Persalinan
a. Usia Kehamilan : 38 minggu
b. Tempat Melahirkan : RS Muhammadiyah Bandung
c. Penolong : dokter spesialis kandungan
d. Jenis Persalinan : Sectio caesaria
e. Lama Persalinan : 30 menit
f. Komplikasi dalam persalinan : Gawat janin, oligohidramnion
4 Riwayat Haid
a. Menarche : 13 tahun d. Banyaknya : cukup (2 x ganti pembalut)
b. Siklus : 28 hari e. Dismenorhoe : tidak pernah
c. Lamanya : 5 hari
5 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Pnyulit Anak Nifas

Hamil Tahun UK Jenis
Penolong Kehamilan &
Ke Persalinan Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 03/02/2022 38 SC Dokter Gawat janin, L 2900 49 + Tidak
mg oligohidramnion ada

6 Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : tidak ada d. Operasi : SC
b. Massa : tidak ada e. Lainnya : tidak ada
c. Penyakit : tidak ada

7 Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : belum KB d. Lamanya pemakaian :-
b. Keluhan : tidak ada e. Alasan berhenti :-
c. Kontrasepsi yang lalu : tidak ada

8 Riwayat Penyakit yang Lalu : Ibu tidak pernah menderita penyakit berat seperti hipertensi, jantung, paru dll, ibu menderita
asma sejak usia 17 tahun, terakhir kambuh saat hamil 7 bulan.
9 Pola Nutrisi
a. Makan : 3 X/hari (teratur) Makan Terakhir : 1 jam yang lalu
b. Pantang Makan : tidak ada
 c. Minum : 6-8 gelas per hari
10 Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari BAB Terakhir : 3 jam yang lalu*
b. BAK : 6-7 X/hari BAK Terakhir : 30 menit yang lalu*
c. Masalah : tidak ada masalah
11 Pola Tidur
a. Malam : 6-8 jam
b. Siang : 1-2 jam
c. Masalah : sering terganggu di malam hari karena menyusui bayinya
12 Data Sosial
a. Dukungan Suami : suami mendukung kondisi ibu yang baru saja melahirkan
b. Dukungan keluarga : keluarga membantu mengurus bayinya
c. Masalah : tidak ada masalah

C. DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran :
2 Antopometri
a. Berat badan : 59 kg c. LILA : 28 cm
b. Tinggi badan : 156 cm
3 Tanda-tanda vital
a. TD : 122/80 mmHg c. Suhu : 36,2°C
b. Nadi : 88 X / menit d. Pernafasan : 20 X / menit
4 Kepala
a. Rambut : bersih terawat
b. Mata : Konjungtiva : merah muda

Sklera : putih
Pengelihatan : normal
c. Telinga : bersih, tidak ada nyeri tekan, serumen sedikit
d. Hidung : bersih, tdk ada sekret
e. Mulut : Bibir lembab, lidah bersih, gigi dan rongga mulut normal
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan getah bening, tidak ada peningkatan vena jugularis
5 Dada : Bentuk simetri
a. Paru – paru : bunyi dan ronkhi normal
b. Jantung : auskultasi normal
c. Mamae :
− Bentuk simetris : Ya - Benjolan : tidak ada
− Putting susu : menonjol - Ekskresi : ASI
6 Abdomen
a. Inspeksi
− Bentuk : normal.
− Striae : nigra
− Luka operasi : kering
b. Palpasi
− Tinggi fundus uteri : 3 jari diatas symphisis
− Kontraksi uterus : teraba keras
c. Auskultasi
− Bising usus : normal

7. Genitalia
a. Bentuk : normal d. Pengeluaran :lochea alba
b. Varices : tidak ada e. Luka Jahitan : tidak ada.
c. Oedema : tidak ada
8. Ekstremitas (tangan & kaki)

a Bentuk : Kaki : simetris, normal Tangan : simetris,normal

b Kuku : Kaki : normal Tangan : normal
c Refleks patella : +/+
d Oedema : tidak ada oedema
9. Kulit
a. Warna : kuning langsat
b. Turgor : normal
 10. Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine : tidak dilakukan
b. Pemeriksaan darah: tidak dilakukan
c. Pemeriksaan pap smear : tidak dilakukan
e Pemeriksaan lain bila diperlukan : tidak dilakukan

D. ANALISA

P1A0 post partum SC 8 hari atas indikasi gawat janin + oligohidramnion

E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga. Ibu mengerti
2. Memberikan KIE tentang :
a. Perawatan luka operasi
b. Personal Hygiene ibu nifas
c. Nutrisi bagi ibu nifas
d. Tanda bahaya ibu nifas seperti pusing hebat, perdarahan banyak dari jalan lahir dan dari luka operasi, ibu segera
datang ke fasilitas kesehatan bila mengalami tanda bahaya.
e. KB pasca salin setelah 40 hr atau sebelum ibu melakukan hubungan seks. Ibu mengerti semua penjelasan yang
diberikan.
3. Menganti verban pada luka operasi. Verban sudah diganti luka operasi kering.
4. Mengingatkan kembali tentang perawatan luka operasi. Ibu mengerti
5. Menganjurkan ibu untuk segera kontrol bila mengalami tanda bahaya. Ibu mengerti.
6. Melakukan pendokumentasian.

Bandung, 20-11-2023
Mahasiswa

Natalia Tantri
NPM. H522228

Mengetahui,
Pembimbing Pendidikan Pembimbing Klinik

Dhini Wahyuni Novitasari, S.S.T., M.Tr. Keb Nining Sari Ningsih, Amd.Keb