PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

PADA NY. A G2 P1 A0 DI RSUD CIKALONG WETAN

No Medrec : 03 79 44
Tgl Masuk : 4 – 05 – 2023
Jam pengkajian : 11.00 WIB
Nama Pengkaji : Rina Rosdiana F

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. A Tn. K
Umur : 34 th 38 th
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SD
Pekerjaan : IRT Karyawan Swasta
Alamat : Warung jati Rt 1/
No.Tlp 6
:-

B. DATA SUBJEKTIF
1 Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.

2 Keluhan utama
Ibu mengatakan pegal-pegal dan bengkak pada area kakinya.

3 Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan Sekarang : G2 P1 A0
b. HPHT : 5 – 8 – 2022 UK : 36 minggu TP : 12 – 5 – 2023
c. Gerakan janin : Terasa kurang lebih 20x perhari
d. Keluhan saat hamil muda : Mual
e. Imunisasi TT : TT1 Mei 2017 TT2 Juni 2017 TT3 Desember 2018
f. Obat yang dikonsumsi : Tidak ada

4 Riwayat Haid
a. Menarche : Usia +-13 d. Banyaknya : 2-3x ganti pembalut/hari
tahun
e. Dismenorhoe : Ada, menjelang haid
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 5 hari
 5 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu
Jenis Penyulit Anak Nifas
Hamil Tahun UK
Persalina Penolong Kehamilan &
Ke Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
n Persalinan
1 2018 37 mg Spontan Bidan - P 2550 48 Ada -

6 Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada d. Operasi : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada e. Lainnya : Tidak ada
c. Penyakit : Tidak ada

7 Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak Ada d. Lamanya pemakaian : 3 tahun
b. Keluhan : Tidak Ada e. Alasan berhenti : Ingin memiliki anak
c. Kontrasepsi yang lalu : IUD

8 Riwayat Penyakit yang Lalu : Ibu mengatakan memiliki riwayat operasi kista ovarium pada tahun 2021,tidak pernah
memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, jantung, TBC, hepatitis, diabetes melitus, dan
penyakit lainnya.

9 Pola Nutrisi
a. Makan : 3x/ hari, teratur
b. Pantang Makan : Tidak ada
c. Minum : 8-10 gelas/ hari

10 Pola Eliminasi
a. BAB : 1x/hari
b. BAK : 7-8x / hari
c. Masalah : Tidak ada

11 Pola Tidur
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 1 jam
c. Masalah : Tidak ada

12 Data Sosial
a. Dukungan Suami : Ibu mengatakan suami mendukung dan senang atas kehamilannya
b. Dukungan keluarga : Ibu mengatakan keluarga mendukung dan senang atas kehamilannya
c. Masalah : Tidak ada

C. DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Composmentis

2 Antopometri
a. Berat badan : 43 kg c. LILA : 26 cm
b. Tinggi badan : 150 cm
 3 Tanda-tanda vital
a. TD : 120/80 mmHg c. Suhu : 37o C
b. Nadi : 82x / menit d. Pernafasan : 22x / menit

4 Kepala
a. Rambut : Warna hitam, lurus, bersih, tidak ada bekas luka
b. Mata : Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
Pengelihatan : Normal
c. Telinga : Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran, fungsi pendengaran baik
d. Hidung : Tidak ada pengeluaran, tidak ada polip, fungsi penciuman baik
e. Mulut : Bibir berwarna merah muda, tidak ada stomatitis, tidak ada karies, tidak terdapat gigi berlubang
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak ada
peningkatan vena jugularis, Reflek menelan baik

5 Dada : Bentuk simetri : Ya () Tidak ( )

a. Paru – paru : Pergerakan napas reguler, bunyi nafas vesikuler, tidak terdapat ronhi maupun wheezing
b. Jantung : Irama reguler, bunyi lup dub
c. Mamae :
 Bentuk simetris : Ya () Tidak ( )
 Benjolan : Tidak ada
 Putting susu : Menonjol kiri kanan
 Ekskresi : Tidak ada

6 Abdomen
a. Inspeksi
 Bentuk : Membesar sesuai usia kehamilan  Leopold II : Teraba keras memanjang di sebelah
 Striae : Tidak ada kanan perut ibu dan bagian kecil janin di sebelah
 Luka operasi : Tidak ada kiri perut ibu
b. Palpasi  Leopold III : Teraba keras, bulat, melenting
 Tinggi fundus uteri : 31 cm  Leopold IV : Belum masuk PAP
 Lingkar perut : 128 cm  Kontraksi uterus : Tidak ada
 Posisi janin c. Auskultasi
 Leopold I : Teraba lunak, bulat, tidak  DJJ : 140x / menit
melenting  Bising usus : Tidak dilakukan pemeriksaan

7. Genitalia Luar (Atas Indikasi)

a. Bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan d. Massa / Kista : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Varices : Tidak dilakukan pemeriksaan e. Pengeluaran : Tidak dilakukan pemeriksaan..
c. Oedema : Tidak dilakukan pemeriksaan

8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)

a. Vulva / vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan d. Ketuban : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Portio : Tidak dilakukan pemeriksaan e. Presentasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pembukaan : Tidak dilakukan pemeriksaan f. Penurunan kepala : Tidak dilakukan pemeriksaan
 9 Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki : Simetris antara kiri dan kanan Tangan : Simetris antara kiri dan kanan
b. Kuku : Kaki : Berwarna merah muda Tangan : Berwarna merah muda
c. Refleks patella : Positif kiri kanan
d. Oedema : Ada, di area tungkai ibu kiri dan kanan

10. Kulit
a. Warna : Kuning langsat
b. Turgor : Tidak ada

11. Data Penunjang (Laboratorium)

a. Pemeriksaan Urine
 Protein : Tidak dilakukan pemeriksaan  Urobilin : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Reduksi : Tidak dilakukan pemeriksaan  Bilirubin : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Pemeriksaan darah
 Hb : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Golongan darah : Tidak dilakukan pemeriksaan
 VDRL : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pemeriksaan pap smear : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : Tidak ada

D. ANALISA
Diagnosa : G2P1A0, Gravida 37-38 minggu, janin hidup tunggal intrauterin dengan kondisi normal.
Masalah Potensial : Tidak ada

E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa secara umum ibu dan janin dalam kondisi baik.
2. Memberitahu ibu bahwa ketidaknyamanan yang ibu rasakan merupakan ketidaknyamanan yang sering terjadi pada kehamilan
trimester III. Pegal-pegal yang ibu rasakan dipengaruhi oleh janin dan perut ibu yang semakin membesar, sehingga tubuh ibu perlu
menopang beban yang lebih berat. Ibu dapat melakukan olahraga ringan atau senam hamil, mengkonsumsi makanan yang tinggi kalsium,
dan tidak berdiri terlalu lama. Sedangkan bengkak pada kaki yang ibu alami dikarenakan produksi cairan darah pada trimester III
meningkat dan terjadi penumpukan cairan pada area tersebut. Ibu dapat meninggikan kakinya dengan bantal saat istirahat, tidak berdiri
terlalu lama, mengupayakan agar kaki tidak menggantung, tidur menghadap ke kiri, dan melakukan olahraga ringan.
3. Memberitahu ibu mengenai persiapan persalinan dan kegawatdaruratan meliputi penolong persalinan, biaya persalinan dan dana darurat,
kelengkapan administrasi, perlengkapan yang perlu disiapkan, kendaraan, dan persiapan pendonor.
4. Memberitahu ibu mengenai tanda-tanda persalinan meliputi keluarnya lendir dan atau darah dari jalan lahir serta adanya kontraksi
yang semakin lama semakin sering dan kuat.
5. Mengingatkan kembali kepada ibu mengenai tanda bahaya kehamilan pada trimester III meliputi pendarahan pervaginam, demam tinggi,
gerakan janin berkurang, bengkak di area kaki, tangan, dan wajah yang disertai nyeri kepala hebat, perut teraba keras disertai nyeri
yang hebat,gerakan janin berkurang, serta keluarnya air-air dari jalan lahir yang tidak tertahankan.
6. Memberi ibu tablet multivitamin yang diminum 1x sehari.
7. Menjadwalkan kunjungan ulang 1 minggu kedepan yaitu tgl 10=5=2023 atau jika ibu sudah ada tanda-tanda persalinan atau keluhan.
 Bandung Barat, Mei 2023 Mahasiswa

Rina Rosdiana F

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

Gytta Affrilia S.,S.Tr.Keb.,M.Keb Esly Fageryta Str., Keb