FORMULIR 2 PEMANTAUAN

Nama Sekolah :
Nama Puskesmas Pembina : PUSKESMAS PADALARANG
Nama Kab/Kota : BANDUNG BARAT

TW I TW1-TW
No Nama Sekolah Jumlah siswi
Jumlah Mendapat Jumlah Minum Jumlah Mendapat

1-6 7-11 >=12 1-6 7-11 >=12 <12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SMP PGRI 1 PADALARANG 215 0 26 205 0 26 189
2 SMPN 1 PADALARANG 622 0 21 601 0 21 601
3 SMK KARYA PEMBANGUNAN 5 0 5 0 0 5 0
4 SMPN 4 PADALARANG 214 0 0 214 0 0 214
5 MTS NURUL HIDAYAH 84 0 0 84 0 0 84
6 SMP CAHAYA BANGSA 24 0 24 0 0 24 0
7 SMA CAHAYA BANGSA 68 0 62 0 0 62 0
8 MTS PERSIS 157 0 0 40 0 0 40
9 SMP KRIDA 514 0 0 514 0 0 514
10 MA NURUL HIDAYAH 88 0 88 0 0 88 0
11 MTS AS'SAADAH 16 16 0 0 16 0
12 SMK 4 PADALARANG 630 0 630 0 0 630 0
13 MA PERSIS 18
14 SMP BAIS 18
15 SMA BAIS 22
16 SMKN PENUSA 65
17 SMK BANI ABDUL MALIK 75
18 MA AS'SADAH 22
19 SMP DAMIAN
20 SMP AL IRSYAD
21 SMA AL IRSYAD

2857 0 872 1658 0 872 1642

*) Catatan
Dilarang mengubah rumus pada kolom

*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
Jumlah
3 siswi yang terdapat pada sekolah tersebut
4-6 Jumlah rematri yang menerima TTD diisi sesuai kategori kelompok
 7-9 Jumlah rematri yang meminum TTD diisi sesuai kategori kelompok
10-12 Jumlah rematri yang menerima TTD diisi sesuai kategori kelompok
13-15 Jumlah rematri yang meminum TTD diisi sesuai kategori kelompok
16-18 Jumlah rematri yang menerima TTD diisi sesuai kategori kelompok
19-21 Jumlah rematri yang meminum TTD diisi sesuai kategori kelompok
22-24 Jumlah rematri yang menerima TTD diisi sesuai kategori kelompok
25-27 Jumlah rematri yang meminum TTD diisi sesuai kategori kelompok

KERTAMULYA
1 MTS PERSIS 157 0 0 40 0 0 40
2 MA PERSIS 18
3 SMKN PENUSA 65
TOTAL 240 0 0 40 0 0 40

KERTAJAYA
1 SMP PGRI 1 PADALARANG 215 0 26 205 0 26 189
2 SMPN 1 PADALARANG 622 0 21 601 0 21 601
3 SMK KARYA PEMBANGUNAN 5 0 5 0 0 5 0
4 MA NURUL HIDAYAH 88 0 88 0 0 88 0
5 SMK 4 PADALARANG 630 0 630 0 0 630 0
6 MTS NURUL HIDAYAH 84 0 0 84 0 0 84
7 SMP KRIDA 514 0 0 514 0 0 514
TOTAL 2158 0 770 1404 0 770 1388 0

CIPEUNDEUY
1 SMP CAHAYA BANGSA 24 0 24 0 0 24 0
2 SMA CAHAYA BANGSA 68 0 62 0 0 62 0
3 SMP BAIS 18
4 SMA BAIS 22
5 SMP DAMIAN
6 SMP AL IRSYAD
7 SMA AL IRSYAD
TOTAL 132 0 86 0 0 86 0 0

LAKSANAMEKAR
1 MA AS'SAADAH
2 MTS AS'SAADAH 16 16 0 0 16 0
3 SMK BANI ABDUL MALIK
4 SMPN 4 PADALARANG 214 0 0 214 0 0 214
TOTAL 230 0 16 214 0 16 214
 FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

AS PADALARANG
DUNG BARAT

TW1-TW 2 TW1-TW3 TW1-TW3 TW

Jumlah Mendapat Jumlah Minum Jumlah Mendapat Jumlah Minum Jumlah Mendapat

12-23 >=24 <12 12-23 >=24 <18 18-35 >=36 <18 18-35 >=36 <26
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 TW1-TW4

Jumlah Mendapat Jumlah Minum

26-51 >=52 <26 26-51 >=52

23 24 25 26 27