PEMERINTAH KAB.

BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG BARAT PUSKESMAS
PADALARANG
Jln. Raya Padalarang No. 541 Kec. Padalarang Kab. Bandung Barat 40553 Tlp. (022) 87786086 e-mail :
pkm.pdl@gmail.com

NASKAH KERJASAMA
Antara
PUSKESMAS PADALARANG
Dengan
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PADALARANG
KABUPATEN BANDUNG BARAT
Tentang
PELAYANAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : 800/63/PKM/V/2023

Pada hari ini, Senin tanggal enam belas bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tiga kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
I) dr. Devi Aprillia Jatnika, MMRS : Kepala PTD Pu&ema iurupan,
ber&edudu&an di alan aya iurupan Nomor  2
Dea 3ale(angi Keamatan iurupan Kabupaten
arut, dalam hal ini bertinda& untu& dan ata nama
PTD Pu&ema iurupan,

elan+utnya diebut ebagai PIHAK KEDUA

II) Dr) *) ahmat Surur, M)) : Kepala Kantor ruan gama Keamatan
iurupan, ber&edudu&an di alan aya
iurupan Keamatan iurupan Kabupaten
arut) Dalam hal ini bertinda& untu& dan ata nama
Kantor ruan gama, elan+utnya di

ebut ebagai PIHAK KESATU.

PI*K K7ST dan PI*K K7D eara berama#ama diebut PARA PIHAK.
P PI*K epa&at mengada&an per+an+ian &er+aama untu& mela&ana&an pening&atan
mutu Pelayanan Keehatan alon Pengantin dengan &etentuan ebagai beri&ut :
P PI*K terlebih dahulu menerang&an hal#hal ebagai beri&ut :

1) Pu&ema uatu unit organiai yang bergera& dalam bidang pelayanan &eehatan yang berada
di garda terdepan dan mempunyai mii ebagai puat pengembangan pelayanan &eehatan,
yang mela&ana&an pembinaan dan pelayanan &eehatan
eara menyeluruh dan terpadu untu& mayara&at di uatu (ilayah &er+a tertentu yang telah
ditentu&an eara mandiri dalam menentu&an &egiatan pelayanan namun tida& menang&up
ape& pembiayaan)
2) Kantor ruan gama !diing&at: K% adalah &antor yang mela&ana&an ebagian
tuga &antor Kementerian gama Indoneia  di &abupaten dan &otamadya di bidang
uruan agama Ilam dalam (ilayah &eamatan
 PEMERINTAH KAB. BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG BARAT PUSKESMAS
PADALARANG
Jln. Raya Padalarang No. 541 Kec. Padalarang Kab. Bandung Barat 40553 Tlp. (022) 87786086 e-mail :
pkm.pdl@gmail.com

$) Keberadaan K !Kantor uruan gama% merupa&an bagian dari intitui

pemerintah daerah yang bertuga memberi&an pelayanan &epada mayara&at) Sebagai u+ung

bidang uruan agama Ilam, K telah beruaha eoptimal mung&in dengan
&emampuan dan 8ailita yang ada untu& memberi&an pelayanan yang terbai&

4) Pemberian pendidi&an &eehatan reprodu&i yang diberi&an oleh tenaga &eehatan

yang didampingi oleh penyuluh agama &eamatan

5) Imuniai Tetanu To&oid adalah proe untu& membangun &e&ebalan ebagai upaya
penegahan terhadap in8e&i tetanu !Idanati, 2005%)
6) 9a&in Tetanu yaitu to&in &uman tetanu yang telah dilemah&an dan &emudian dimurni&an !
Setia(an, 2006%)
) Sunti& TT adalah alah atu peryaratan (a+ib bagi alon pengantin) Itulah mengapa
aat menguru ber&a, &ita haru menyerta&an urat &eterangan unti& TT dari pu&ema)
8) Sunti& TT !Tetanus Toksoid % diebut +uga a&in TT, adalah tinda&an memau&&an raun tetanu
yang telah dinona&ti8&an) ara ini a&an membuat tubuh lebih &ebal terhadap tetanu &arena udah
;bela+ar< membuat antibody terhadapnya)
=) *I9 adalah ing&atan dari Human Immunodeficiency Virus. 9iru ini menyerang
item &e&ebalan tubuh) 9iru ini melemah&an &emampuan tubuh dalam mela(an in8e&i dan
penya&it)
10)9oluntary ounelling and Teting, atau 9T atau Koneling dan te *I9 eara
u&arela # KTS !atau diebut +uga ebagai lient#initiated *I9 teting and
ounelling% adalah layanan &oneling dan te *I9 yang dibutuh&an oleh &lien
eara a&ti8 dan indiidual) Pada KTS ini biaanya mene&an&an peng&a+ian dan penanganan
8a&tor 
11. Puat Keehatan Mayara&at yang elan+utnya di ebut Pu&ema adalah 8ailita pelayanan
&eehatan yang menyelenggara&an upaya &eehatan mayara&at dan upaya &eehatan
pereorangan ting&at pertama, dengan lebih mengutama&an upaya promoti8 dan preenti8,
untu& menapai dera+at &eehatan mayara&at yang
etinggi#tingginya di (ilayah &er+anya ! Permen&e 5/2014 tentang Puat Keehatam
Mayara&at %
12. Sitem ru+u&an adalah uatu item +aringan 8ailita pelayanan &eehatan yang memung&in&an
ter+adinya penyerahan tanggung+a(ab eara timbal#bali& ata maalah yang timbul &e
8ailita pelayanan yang lebih &ompeten, ter+ang&au, raional dan tida& di batai oleh (ilayah
adminitrai
13. ntu& me(u+ud&an hal terebut dila&u&an item ru+u&an, pening&atan mutu Pelayanan
Keehatan alon Pengantin untu& menurun&an ang&a &ematian ibu dan ang&a &ematian bayi di
(ilayah Kabupeten arut Khuunya (ilayah &er+a PTD Pu&ema iurupan)
 PEMERINTAH KAB. BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG BARAT PUSKESMAS
PADALARANG
Jln. Raya Padalarang No. 541 Kec. Padalarang Kab. Bandung Barat 40553 Tlp. (022) 87786086 e-mail :
pkm.pdl@gmail.com

14. Dalam rang&a mela&ana&an pelayanan ebagai mana dima&ud pada ang&a 12 dan 1$, PI*K
K7ST telah mela&u&an &oordinai dengan PI*K K7D untu& pening&atan mutu &eehatan
Program Keehatan ibu dan bayi baru lahir  dipu&ema
15. PI*K K7D a&an menetap&an &ebi+a&an tentang Program Keehatan Ibu dan Pelayanan K3)
16. P PI*K epa&at untu& menyelenggara&an penyerahan tanggung +a(ab eara timbal#bali& ata
maalah yang dialami Paien atau yang diebut dengan Pelayanan
u+u&an)

3erdaar&an hal#hal terebut, P PI*K euai dengan &edudu&an dan &e(enangan maing#maing,
epa&at untu& menyelenggara&an Per+an+ian Ker+aama pening&atan mutu Pelayanan Keehatan alon
Pengantin !elan+utnya diebut na&ah &er+aama% di Pu&ema iurupan, dengan &etentuan dan
yarat#yarat ebagai beri&ut :

DEFINISI
Pasal 
Dalam paal#paal Na&ah Ker+aama ini &euali ditentu&an lain, ma&a itilah#itilah yang tertuli haru
dita8ir&an ebagai beri&ut :
1) alon pengantin adalah la&i#la&i dan perempuan yang a&an men+alani hubungan dalam atu tali
per&a(inan/Perni&ahan yang ah menurut hu&um agama/Negara yang dila&ana&an di Kantor ruan
gama, dimana haru meleng&api peryaratan
ebagai alon pengantin yang telah ditetap&an dalam aturan di K)
2. Perni&ahan/Per&a(inan adalah per+an+ian luhur diantara 2 inani, alon mempelai pria
dengan alon memperlai perempuan menurut aturan dan &etentuan yang berla&u) Dalam hal ini
dalam pela&anaannya ering diada&an upaara atau
reepi . paara perni&ahan memili&i banya& ragam dan ariai menurut tradii u&u
banga, agama, budaya, maupun &ela oial) Penggunaan adat atau aturan tertentu &ad

$) Pu&ema uatu unit organiai yang bergera& dalam bidang pelayanan &eehatan yang berada di garda
terdepan dan mempunyai mii ebagai puat pengembangan pelayanan &eehatan, yang mela&ana&an
pembinaan dan pelayanan &eehatan
eara menyeluruh dan terpadu untu& mayara&at di uatu (ilayah &er+a tertentu yang telah
ditentu&an eara mandiri dalam menentu&an &egiatan pelayanan namun tida& menang&up ape&
pembiayaan)
4) Sitem ru+u&an adalah uatu item penyelenggaraan pelayanan &eehatan yang mela&ana&an
pelimpahan tanggung +a(ab, timbal#bali& terhadap uatu &au penya&it atau maalah &eehatan
eara erti&al atau hori>ontal, dalam arti dari unit yang ber&emampuan &urang &e unit yang lebih
mampu)
 PEMERINTAH KAB. BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG BARAT PUSKESMAS
PADALARANG
Jln. Raya Padalarang No. 541 Kec. Padalarang Kab. Bandung Barat 40553 Tlp. (022) 87786086 e-mail :
pkm.pdl@gmail.com

5. Kantor ruan gama !diing&at: K% adalah &antor yang mela&ana&an ebagian

tuga &antor Kementerian gama Indoneia  di &abupaten dan &otamadya di bidang uruan agama Il

Keluarga berenana adalah uaha untu& mengu&ur +umlah dan +ara& ana& yang diingin&an) ntu&
Metode &ontraepi be&er+a dengan daar menegah perma la&i#la&i menapai dan membuahi telur
Metode &ontraepi +uga dapat digolong&an berdaar&an ara &er+anya yaitu metode barrier !penghala
eorang (anita dengan tu+uan untu& menegah 8ertiliai !pembuahan%)

TUJUAN DAN SASARAN

Pasal 2
Tu+uan ditetap&annya M@ ini adalah mening&at&an mutu Pelayanan Keehatan alon Pengantin
untu& menurun&an ang&a &ematian ibu dan ang&a &ematian bayi, tu+uan &huunya yaitu dengan
ara &oneling &eehatan reprodu&i, Koneling Te Su&arela
!KTS% *I9/IDS untu& menurun&an a&elerai Program Keehatan penanggulangan
*I9/IDS dan IMS dan ara untu& menapai alah atu tu+uan dari program imuniai
eara naional yaitu eliminai tetanu maternal dan tetanu neonatorum, &oneling K3
 +uga ebagai alah atu peryaratan (a+ib bagi alon pengantin melalui berbagai

&egiatan yang dila&ana&an oleh P PI*K

1% Saaran per+an+ian dalam Na&ah Ker+aama ini adalah :

1) Menguat&an &emitraan antara PTD Pu&ema iurupan dengan Kantor 

ruan gama Keamatan iurupan

2) Menge8e&ti8&an me&anime Pelayanan Keehatan alon Pengantin, dengan ara mela&u&an

&oneling &eehatan reprodu&i, Pemberian Imuniai TT pada alon Pengantin dan
Pelayanan Klini& Aotu untu& Koneling Te Su&arela !KTS%
*I9/IDS antara PTD Pu&ema iurupan dengan Kantor ruan gama Keamatan
iurupan
$) Memperbai&i lur Pelayanan Keehatan alon Pengantin

OBJEK
Pasal 3
 PEMERINTAH KAB. BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG BARAT PUSKESMAS
PADALARANG
Jln. Raya Padalarang No. 541 Kec. Padalarang Kab. Bandung Barat 40553 Tlp. (022) 87786086 e-mail :
pkm.pdl@gmail.com

@b+e& per+an+ian dalam Na&ah Ker+aama ini adalah pening&atan mutu Pelayanan Keehatan alon
Pengantin untu& menurun&an ang&a &ematian ibu dan ang&a &ematian bayi, tu+uan &huunya yaitu dengan
ara mela&u&an &oneling &eehatan reprodu&i, Pemberian Imuniai TT pada alon Pengantin, &oneling
K3 dan Pelayanan Klini& Aotu untu& Koneling Te Su&arela !KTS% *I9/IDS melalui berbagai
&egiatan yang dila&ana&an oleh para piha& yang lebih ber&ualita di PTD Pu&ema iurupan)

RUANG LINGKUP
Pasal #
Ker+aama ini meliputi &egiatan yang berhubungan dengan Pelayanan Keehatan alon Pengantin untu&
menurun&an ang&a &ematian ibu dan ang&a &ematian bayi, tu+uan &huunya yaitu dengan ara
mela&u&an &oneling &eehatan reprodu&i, Pemberian Imuniai TT pada alon Pengantin, &oneling K3
dan Pelayanan Klini& Aotu untu& Koneling Te Su&arela !KTS% *I9/IDS, antara lain :
. PIHAK KESATU men+adi Petuga Pengirim alon Pengantin &e (ilayah &er+a
PIHAK KEDUA )
2. PIHAK KEDUA men+adi tempat Bailita Pelayanan Keehatan Ting&at Pertama)
3. PIHAK KEDUA men+adi Bailita Pelayanan dan Tenaga Keehatan dalam Pelayanan
Keehatan alon Pengantin dengan ara mela&u&an &oneling &eehatan reprodu&i,
Pemberian Imuniai TT pada alon Pengantin, &oneling K3 dan Pelayanan Klini& Aotu untu&
Koneling Te Su&arela !KTS% *I9/IDS bagi PIHAK KESATU.

HAK DAN KE$AJIBAN

Pasal 5
*a& dan &e(a+iban P PI*K dalam penyelengaraan Pelayanan Keehatan alon Pengantin yaitu
dengan ara mela&u&an &oneling &eehatan reprodu&i, Pemberian Imuniai TT pada alon Pengantin,
&oneling K3 dan Pelayanan Klini& Aotu untu& Koneling Te Su&arela !KTS% *I9/IDS yang di
tuang&an ebagai tuga dan tanggung+a(ab peran P PI*K dalam ling&up &er+aama ini, yaitu meliputi
&egiatan yang diepa&ati P PI*K)
PIHAK KESATU :

Penyelenggara tatiti& dan do&umentai)
Penyelenggara urat menyurat, &earipan, pengeti&an, dan rumah tangga Kantor 
 ruan gama Keamatan)

Pela& ana penatatan perni&ahan, ru+u&, menguru dan membina ma +id, >a&at,
(a&a8, baitul maal dan ibadah  o ial, &ependudu&an dan
pengembangan &eluarga  a&inah  e uai dengan &ebi+a& anaan yang ditetap&an
oleh Dir+en 3ima I lam berda ar&an peraturan perundang#undangan yang berla&u)
 PEMERINTAH KAB. BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG BARAT PUSKESMAS
PADALARANG
Jln. Raya Padalarang No. 541 Kec. Padalarang Kab. Bandung Barat 40553 Tlp. (022) 87786086 e-mail :
pkm.pdl@gmail.com

3er&e(a+iban Mengirim alon Pengantin &epada PI*K K7D dalam Pelayanan Keehatan alon Peng
Klini& Aotu untu& Koneling Te Su&arela !KTS% *I9/IDS

PIHAK KEDUA :
a) 3er&e(a+iban menuga&an Tim Klini& Aotu untu& mela&u&an Koneling Te Su&arela
!KTS% untu& pemeri&aan pada alon Pengantin yang di&irim oleh PI*K K7ST

b) 3er&e(a+iban menuga&an pada Koordinator Imuniai dan KI dalam pemberian Imuniai
TT dan Koneling K3 ! Pemeri&aan Keehatan alon Pengantin%)
) 3erha& Menerima ru+u&an pemeri&aan alon Pengantin dari PI*K K7ST

d) 3er&e(a+iban memberi&an Serti8i&at *ail Pemeri&aan alon Pengantin &epada

alon Pengantin itu endiri

PEMBIAYAAN
Pasal &
Pembiayaan yang ditimbul&an oleh Keepa&atan Ker+aama ini dibeban&an &epada P PI*K
ebagaimana peraturan perundangan yang berla&u bagi maing#maing P PI*K)
Pembebanan 3iaya Pelayanan Keehatan alon Pengantin berdaar&an Perda Kab) arut) No) 0$
Tahun 2011 tentang Tari8 etribui alon Pengantin ebear p) 15)000 yang dibayar&an pada
PI*K K7D)

JANGKA $AKTU
Pasal 7
Ker+aama ini berla&u untu& +ang&a (a&tu 5 !lima% tahun terhitung e+a& ditandatanganinya &eepa&atan
&er+aama ini

BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Pasal (
1% Dengan mengeamping&an &etentuan paal 1266 dan 126 &itab undang#undang
*u&um Perdata, P PI*K epa&at bah(a Per+an+ian dalam Na&ah Ker+aama ini bera&hir
bilamana :
a) Telah bera&hirnya +ang&a (a&tu yang telah ditentu&an? dan b) Salah
atu piha& melanggar dalam per+an+ian Ker+aama ini)
2% P PI*K epa&at bah(a force majeure tida& bera&ibat pada per+an+ian ini)

FORCE MAJEURE
Pasal )
1! Force Majeure meliputi &eadaan#&eadaan :
a) 3enana alam eperti ban+ir, &eba&aran, gempa bumi, longor, dan &e+adian# &e+adian
lain di luar &emampuan manuia?
b) *uru#hara eperti &erua&an oial, perang dan &e+adian lain yang ditimbul&an oleh
manuia namun berada di luar &emampuan P PI*K untu& mengataainya?
dan
 PEMERINTAH KAB. BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG BARAT PUSKESMAS
PADALARANG
Jln. Raya Padalarang No. 541 Kec. Padalarang Kab. Bandung Barat 40553 Tlp. (022) 87786086 e-mail :
pkm.pdl@gmail.com

) Perubahan &ebi+a&an Pemerintah yang eara langung ataupun tida& langung

mempengaruhi pela&anaan Per+an+ian dalam Na&ah Ker+aama ini)
2! Dalam hal ter+adi Force Majeure ebagaimana di ma&ud pada ayat !1%, piha& yang ter&ena
Force Majeure haru memberitahu&an pada piha& lainnya eara tertuli, paling lambat dalam
+ang&a (a&tu  !tu+uh% hari e+a& ter+adinya Force Majeur.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN DALAM PELAKSANAAN

Pasal *
1) 3ilamana terdapat permaalahan, pereliihan dalam pela&anaan Nota Keepahaman ini, ma&a
untu& menyeleai&annya dila&ana&an eara muya(arah dan mu8a&at oleh para piha&)
2) pabila tida& ada &eepa&atan ma&a penyeleaian maalah pada ayat 1 di ata a&an diba(a &e
8orum &oordinai yang lebih tinggi untu& di8ailitai oleh 3upati arut)
$) Nota &eepahaman ini di buat rang&ap dua dan maing#maing di tandatangani oleh para piha&
dengan menantum&an materai p) 6)000,# dan maing#maing rang&ap mempunyai &e&uatan
yang ama)
4) Nota &eepahaman ini diberi&an rang&apnya &epada maing#maing piha&)

LAIN+LAIN
Pasal 

Pela&anaan Per+an+ian dalam Na&ah Ker+aama ini tida& terpengaruhi dengan ter+adinya pergantian
&epemimpinan dari P PI*K)

PENUTUP
Pasal 2
*al Chal yang belum u&up diatur dalam Na&ah Ker+aama ini, a&an diatur oleh P PI*K
berdaar&an &eepa&atan yang dituang&an dalam Per+an+ian Tambahan
!ddendum%, ebagai bagian yang tida& terpiah&an dari Na&ah Ker+aama ini )
Demi&ian Na&ah Ker+aama ini di buat dan ditandatangani oleh P PI*K di PTD Pu&ema
iurupan pada hari : umat, tanggal : Dua, bulan : anuari dan tahun : Dua
ibu Aima 7nam 3ela terebut di ata dalam rang&ap 2 !dua% bermaterai u&up dan
maing#maing PI*K K7ST dan PI*K K7D, ah erta mempunyai &e&uatan hu&um yang
ama etelah di tandatangani oleh P PI*K)

arut, 28 Maret 2016

PI*K K7D PI*K K7ST

*+) Srie *eryani N)S)Kep,Mi Dr) *) ahmat Surur, M)

NIP) 1=661218 1=860$ 2 00$ NIP) 1=6$1221 1==$0$ 1 002