KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Telepon (021) 724 5517 - 7279 7302 Faksimile (021) 7279 7508
Laman www.bppsdmk.depkes.go.id GERMAS

Nomor DG.02.0412/1892 /2018 1() Agustus 2018

Lampiran • 3 (tiga) berkas
Perihal : Usulan Wahana PIDI Unggulan

Yang terhormat,
(daftar terlampir) di
tempat

Dalam rangka penetapan wahana Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) unggulan (Center of
Excellent), mohon agar Saudara dapat menentukan dan mengusulkan 3 paket wahana PIDI unggulan di wilayah
Saudara yang diharapkan nantinya dapat menjadi Center of Excellent di wilayah tersebut. Usulan terdiri dari 3
pasangan Rumah Sakit (RS) dan Puskesmas (PKM) (pengecualian Provinsi DKI Jakarta yang terdiri dari 1 RS
dan 2 PKM). Pemilihan 3 paket wahana unggulan dilakukan dengan memperhatikan kriteria wahana dan
implementasi Program Internsip Dokter Indonesia yang dilaksanakan secara benar sesuai pedoman PIDI yang
berlaku

Usulan paket wahana diharapkan dapat diterima paling lambat tanggal 15 September
2018. Koordinasi lebih lanjut dalam hal ini dapat menghubungi contact person (Pada jam kerja)
• Sdri. dr. Juliatini (081211 13801) dan Sdri. drg. Tiurma Arta Sere (081361793406)

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Kepala Pusat Perencanaan dan

• Pendayagunaan SDM Kesehatan,q

Maxi Rein ondonuwu, DHSM, MARS

NIP196405201991031003

Tembusan: Yth
l. Kepala Badan PPSDM Kesehatan
2. Ketua KIDI Pusat
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
 Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Telepon (021) 724 5517 - 7279 7302 Faksimile (021) 7279 7508
Laman www.bppsdmk.depkes.go.id GERMAS

Lampiran : DG .02.04/2/1892/2018
Tanggal 10 AGustus 2018

Yang terhormat :

ı . Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Aceh

2. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Sumatera Utara
3. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Riau
4. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Kepulauan Riau
5. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Bengkulu
6. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Bangka Belitung
7. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Jambi
8. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Sumatera Selatan
9. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Sumatera Barat
10. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Lampung
1 1. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Jawa Barat
12. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Banten
13. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Banten
14. Ketua KIDI dan Sekretariat PİDİ Provinsi Jawa Tengah
15. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi DI Yogyakarta
16. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Jawa Timur
17. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Kalimantan Timur
18. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Kalimantan Tengah
19. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Kalimantan Selatan
20. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Kalimantan Barat
21. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Kalimantan Utara
22. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Sulawesi Utara
23. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Sulawesi Selatan
24. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Sulawesi Tengah
25. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Sulawesi Tenggara
26. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Sulawesi Barat
27. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Gorontalo
28. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Nusa Tenggara Timur
29. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Nusa Tenggara Barat
30. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Bali
31. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Maluku
32. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Maluku Utara
33. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Papua
34. Ketua KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Papua Barat
Lampiran 2 Format Surat Usulan Wahana PIDI Unggulan

KOP SURAT DINAS KESEHATAN PROPINSI

Nomor Tanggal, Bulan, Tahun

Lampiran
Perihal : Usulan Wahana PIDI Unggulan

Yth,
Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan Selaku KIDI Pusat

Di Tempat

Sehubungan surat nomor mengenai usulan wahana PIDI unggulan, kami sampaikan 3 paket
wahana yang terdiri dari RS dan PKM yang telah diverifikasi sesuai Pedoman wahana dan Pelaksanaan
PIDI yang berlaku, yaitu sebagai berikut :

No Kabupaten Nama RS Nama PKM Keterangan

Bersama ini kami lampirkan beberapa dokumen terkait sebagai bahan pertimbangan dan untuk penilaian
selanjutnya

Atas perhatian dan bantuan Ibu/Bapak, diucapkan terimakasih.

Jabatan,

Tanda Tangan & Cap Basah

NamaLengkap & Gelar NIP/NP..

TembusanYth,
1. KIDI Propinsi
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota . .
Lampiran 3: Daftar Tilik Evaluasi wahana

No Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah

1 Pelaksanaan Program (2 tahun terakhir)
Jadwal Kegiatan Peserta 1 Thn (di TT koordinator
wahana dan Pendam in
Daftar hadir Peserta (diketahui koordinator
wahana dan Pendam in
Daftar hadir Pendamping (ada tt
Pendam in diketahui koordinator wahana
Jumlah Buku log peserta (sebutkan)
Pengisian buku log Lengkap Tdk lengkap

Hasil Evaluasi Medical Check up Peserta

Hâsil Credensialing Komite Medik
2 Laporan Parameter Pemahiran dan Pemandirian 2
tahun terakhir
Hasil presentasi kasus dari 5 laporan kasus
Pencapaian 400 kasus ditandai dari buku lo

Laporan mini project

Laporan ketrampilan peserta

3 Kinerja Pendamping
Notulen Evaluasi/pertemuan Pendamping den
an eserta
Laporan Pendampingan Pendamping

3 Komitmen RS dan PKM

Surat pernyataan kesediaan menjadi wahana RS
dari direktur RS
Surat pernyataan kesediaan membimbing dari
Komite Medik
Surat pernyataan kesediaan menjadi wahana (sebutkan)
dari Ke ala PKM
4 Manajemen RS (sebutkan)
Jumlah dokter spesialis
Jumlah dokter umum
Jumlah tempat tidur RS
BOR RS tahun 2017
- Jumlah kunjungan rawat jalan tahun 2017
Jumlah kunjungan rawat inap tahun 2017
Jumlah kunjungan IGD tahun 2017
Data kelengkapan administrasi RS (Profil,
surat ijin operasional, surat penilaian
akreditasi,dll
5 Manajemen Puskesmas
Jumlah dokter umum
Kunjungan rawat jalan Puskesmas tahun 2017

Kunjungan IGD Puskesmas tahun 2017