KABUPAlIN MAJANG

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jalan KH. Agus Salim No. 7 Telp.(0341) 364776 / Fax. (0341) 353375
e-mail : bkpsdm@malangkab.go.id - Website:
http://bkpsdm.malangkab.go.id M A L A N G - 65119

Malang, 8 Februari 2023

Nomor 800/ 81-<; /35.07.201/2023 Kepada

Sifat Segera. Sdr. Kepala Perangkat Daerah
Lampiran · 3 (sebagaimana daftar
lembar. terlampir) di
Perihal Pemberitahuan Jadwal Pemeriksaan MALANG
Kesehatan di Rumah Sakit Tk. II dr.
Soepraoen Malang.

Dalam rangka tindak lanjut terhadap Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) yang
telah melaksanakan dan lulus Latihan Dasar/Diklat Pra Jabatan, maka sebagaimana
persyaratan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) diharuskan mengikuti
pemeriksaan kesehatan dan dinyatakan lulus oleh Tim Penguji Kesehatan dari Rumah
Sakit Pemerintah. Sehubungan hal tersebut, dimohon bantuan Saudara
menginformasikan kepada CPNS di lingkungan Perangkat Daerah Saudara agar
mengikuti pemeriksaan kesehatan sesuai daftar nama dan jadwal terlampir.
Adapun persyaratan yang harus dipenuhi oleh peserta adalah sebagai berikut:
1. Biaya pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani sebesar Rp. 525.000,- (lima
ratus dua puluh lima ribu rupiah) dibebankan kepada peserta dan dibayarkan pada
saat pelaksanaan;
2. Peserta diharapkan hadir 15 menit sebelum pukul 07.00 WIB di Gedung Grha
Sabha Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen Malang, dengan persiapan melakukan
puasa pada malam sebelum pemeriksaan, yaitu:
a. Makan malam (makanan pokok) paling lambat pukul 21.00 WIB;
b. Setelah itu hanya boleh minum air putih sampai diambil contoh darah di
laboratorium keesokan harinya.
3. Membawa Fotokopi KTP 3 (tiga) lembar;
4. Membawa Fotokopi SK CPNS 3 (tiga) lembar.
Selanjutnya setelah selesai pemeriksaan kesehatan di Rumah Sakit Tk. II dr.
Soepraoen Malang, kepada masing-masing CPNS agar menyerahkan berkas
persyaratan quna Penqanqkatan Meniadi PNS sebagai berikut:
1. Mengisi biodata dan ditempel foto berwarna ukuran 4x6 (PDH dengan latar belakang
merah);
2. Fotokopi SK CPNS dan SPMT;
3. Fotokopi SKP, Lampiran SKP, Evaluasi Kinerja, dan Dokumen Evaluasi Kinerja
(April 2022 - Desember 2022);
4. Fotokopi ljazah Terakhir (dilegalisir);
5. Fotokopi Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Latihan
Dasar/Prajabatan.
 Berkas persyaratan Pengangkatan Menjadi PNS dibuat rangkap 1 (satu) dan
diserahkan ke Sadan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Malang secara kolektif dengan Surat Pengantar dari Kepala Perangkat
Daerah masing-masing.
Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

BADAN KEPEGAWAIAN DAN

M) GAN SUMBER DAYA MANUSIA,

RAMDANSYAH S.H. M.Hum.

Pembina Utama Muda NIP.
196701041992031008
Tembusan:
Yth. 1. Bapak Bupati Malang (sebagai
laporan);
2. Bapak Wakil Bupati Malang
(sebagai laporan);
3. Bapak Sekretaris Daerah
Kabupaten Malang (sebagai
laporan);
4. Kepala Rumah Sakit TK. 11 dr.
Soepraoen di Malang.
 Lampiran 1 Surat Kepala Sadan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kabupaten Malang
Nomor : 800/ 8J.S /35.07.201/2023
Tanggal : Februari 2023

DAFTAR PENERIMA SURAT PEMBERITAHUAN JADWAL RIKKES CPNS

NO PENERIMA SURAT NO PENERIMA SURAT

1 2 1 2
1 lnspektur Kabupaten Malang 19 Kepala Dinas Perikanan
Kepala Sadan Kepegawaian dan
2 20 Kepala Dinas Perpustakaan dan Kearsipan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Pit. Kepala Sadan Keuangan dan Aset
3 21 Kepala Dinas Tenaga Kerja
Daerah
Pit. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
4 Kepala Sadan Pendapatan Daerah 22
Kanjuruhan
Kepala Sadan Perencanaan Pembangunan Pit. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
5 23
Lawang
Daerah
Kepala Dinas Peternakan dan Kesehatan Kepala Sagian Pengadaan Sarang dan
6 24
Hewan Jasa Sekretariat Daerah
Kepala Sagian Protokol dan Komunikasi
7 Kepala Dinas Kesehatan 25
Pimpinan Sekretariat Daerah
Kepala Sagian Sumber Daya Alam
8 Kepala Dinas Ketahanan Pangan 26
Sekretariat Daerah
Pit. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Sumber Kepala Sagian Perencanaan dan Keuangan
9 27
Daya Air Sekretariat Daerah

10 Pit. Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga 28 Kepala Sagian Umum Sekretariat Daerah
Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan
11 Keluarga Serencana
Kepala Dinas Tanaman Pangan, Hortikultura
12 dan Perkebunan
Kepala Dinas Kependudukan dan
13 Pencatatan Sipil

14 Kepala Dinas Komunikasi dan lnformatika

15 Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Mikro

16 Kepala Dinas Pariwisata dan Kebudayaan

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
17 dan Desa

18 Kepala Dinas Pendidikan

ALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN NGAN SUMBER

DAYA MANUSIA,

Pembina Utama Muda

NIP.
196701041992031008
 Lampiran 2 Surat Kepala Badan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kabupaten Malang
Nomor 800/ S2 /35.07.201/2023
Tanggal & Februari 2023
DAFTAR NAMA CPNS YANG MENGIKUTI PEMERIKSAAN KESEHATAN TAHUN
2023

JADWAL
NO NAMA/NIP GOL JABATAN PERANGKAT DAERAH PEMERIKSAAN
KESEHATAN
1 2 3 4 5 6
1 drh. NINTIA WANDATIRA 111/b Calon Medik Veteriner Ahli Dinas Petemakan dan Nomor Urut 1
199211142022032003 Pertama Kesehatan Hewan s.d 100
2 drh. LILA YUDHIKAWATI 111/b Calon Medik Veteriner Ahli Dinas Petemakan dan
198707152022032005 Pertama Kesehatan Hewan Hari Senin
apt. ADISTI MEGA
3 111/b Calon Apoteker Ahli Rumah Sakit Umum Daerah
PUTRIANAH, S.Farm. Tanggal 13
199607072022032004 Pertama Kanjuruhan Februari 2023
drg. VIOLA AYU
4 111/b Calon Dokter Gigi Ahli Rumah Sakit Umum Daerah
PUSPITASARI
Pertama Kanjuruhan
199705062022032006
5 drg. FLORIN ALVIOLITA 111/b Calon Dokter Gigi Ahli Rumah Sakit Umum Daerah
199208052022032005 Pertama Kanjuruhan
apt. LATHIFAH HANUM,
6 111/b Calon Apoteker Ahli Rumah Sakit Umum Daerah
S.Farm.
Pertama Kanjuruhan
199306202022032008
7 dr. SADONO DAMANHUDI 111/b Rumah Sakit Umum Daerah
199102242022031002 Calon Dokter Ahli Pertama
Kanjuruhan
dr. ALFARIES RADEA
8 111/b Rumah Sakit Umum Daerah
MARCIANTORO Calon Dokter Ahli Pertama
199403172022031003 Kanjuruhan
dr. BHRAHMANTY A
9 111/b Calon Dokter Spesialis Rumah Sakit Umum Daerah
SEDIJONO, Sp.B.
Bedah Ahli Pertama Kanjuruhan
198512202022031003
dr. ANGGIA DENCY
10 111/b Rumah Sakit Umum Daerah
VABELLA Calon Dokter Ahli Pertama
199501162022032009 Kanjuruhan
dr. ANDRA PRASETYAWATI,
11 111/b Calon Dokter Spesialis Rumah Sakit Umum Daerah
Sp.Rad.
Radiologi Ahli Pertama Kanjuruhan
198211222022032001
12 dr. PUSPITA SARI 111/b Rumah Sakit Umum Daerah
199401072022032005 Calon Dokter Ahli Pertama Kanjuruhan
13 dr. RIFQI HADYAN 111/b Rumah Sakit Umum Daerah
199307312022031004 Calon Dokter Ahli Pertama Kanjuruhan
dr. DION JUNIAR FITRA,
14 111/b Calon Dokter Spesialis Rumah Sakit Umum Daerah
Sp.CG.
198406252022031001 Kandungan Ahli Pertama Kanjuruhan
dr. RAKHMI TIKA PUTRI,
15 111/b Calon Dokter Spesialis Rumah Sakit Umum Daerah
Sp.PD.
198707292022032003 Dalam Ahli Pertama Kanjuruhan

16 dr. NANDA JUWITA, Sp.A. 111/b Calon Dokter Spesialis Rumah Sakit Umum Daerah
199009022022032003 Anak Ahli Pertama Kanjuruhan
AGUSTINNA LAILI
17 RACHMAWATI, S.Tr.Kep., 111/b Calon Perawat Ahli Rumah Sakit Umum Daerah
Ns. Pertama Lawang
199608242022032006
SYINA NISA RAHMAN,
18 111/b Calon Perawat Ahli Rumah Sakit Umum Daerah
S.Kep.,
Ns.199308192022032005 Pertama Lawang
NADIFATUS SUSANA,
19 111/b Calon Perawat Ahli Rumah Sakit Umum Daerah
S.Kep., Ns.
199207312022032004 Pertama Lawang
WINNEDY EKO PRASETYO,
20 111/b Calon Perawat Ahli Rumah Sakit Umum Daerah
S.Kep., Ns.
199301072022031003 Pertama Lawang
dr. MOCHAMMAD RAGIL
21 111/b Rumah Sakit Umum Daerah
AFFANDI Calon Dokter Ahli Pertama
199408262022031003 Lawang

22 dr. GALUH IMAN NIRWANA 111/b Rumah Sakit Umum Daerah

199305262022032005 Calon Dokter Ahli Pertama Lawang
23 dr. ANNISA AMILIA 111/b Rumah Sakit Umum Daerah
199404052022032007 Calon Dokter Ahli Pertama Lawang
dr. FIRDA MARETA
24 111/b Rumah Sakit Umum Daerah
TRIWANDANI Calon Dokter Ahli Pertama
199303312022032008 Lawang

1
 JADWAL
NO NAMA/NIP GOL JABATAN PERANGKAT DAERAH PEMERIKSAAN
KESEHATAN
1 2 3 4 5 6
dr. MIRANTI Nomor Urut 1
25 111/b Rumah Sakit Umum Daerah
SASTRANINGRUM Calon Dokter Ahli Pertama s.d 100
199111022022032004 Lawang
dr. YUNIAR ARDY Hari Senin
26 111/b Rumah Sakit Umum Daerah
SANTOSO Calon Dokter Ahli Pertama
199206012022031003 Lawang Tanggal 13
UPT Puskesmas Ampelgading Februari 2023
27 dr. DAVID YUDHOJATI 111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Ampelgading Dinas
199405172022031007 Kesehatan
dr. NEVY LUSIA CANDRA UPT Puskesmas Bantur
28 DHEWI 111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Bantur Dinas
198611182022032002 Kesehatan
drg. RIZKI DWI UPT Puskesmas Bululawang
29 111/b Calon Dokter Gigi Ahli
RACHMAYANTI Kecamatan Bululawang Dinas
Pertama Kesehatan
199512132022032017
UPT Puskesmas Bululawang
30 dr. HIDAYATULLOH ARIEF 111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Bululawang Dinas
199201012022031006
Kesehatan
drg. ARDIANSYAH NORMA UPT Puskesmas Dampit
31 111/b Calon Dokter Gigi Ahli
DINATA Kecamatan Dampit Dinas
198808132022031003 Pertama
Kesehatan
UPT Puskesmas Dampit
32 dr. lBNU HISYAM TAMIMI 111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Dampit Dinas
199206282022031004 Kesehatan
UPT Puskesmas Donomulyo
33 drg. NIA WIDYAWANTI 111/b Calon Dokter Gigi Ahli
Kecamatan Donomulyo Dinas
198804292022032001 Pertama Kesehatan
UPT Puskesmas Donomulyo
34 dr. RIA EKAWATI PUTRI 111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Donomulyo Dinas
199301312022032005 Kesehatan
drg. THERASIA DIAN SINTA UPT Puskesmas Gedangan
35 111/b Calon Dokter Gigi Ahli
DEWI Kecamatan Gedangan Dinas
Pertama
199103142022032002 Kesehatan
dr. CANDRA PRADIPTA UPT Puskesmas Gedangan
36 LEKSANA 111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Gedangan Dinas
199004302022031003 Kesehatan
UPT Puskesmas Gondanglegi
37 dr. RAUDHATUL JANNAH 111/b Caton Dokter Ahli Pertama Kecamatan Gondanglegi Dinas
198811272022032002 Kesehatan
UPT Puskesmas Jabung
38 drg. PRIMA FIDUCIA ANDINI 111/b Calon Dokter Gigi Ahli
Kecamatan Jabung Dinas
198810212022032001 Pertama
Kesehatan
UPT Puskesmas Karangploso
39 drg. RANTI SAFIRA 111/b Calon Dokter Gigi
Kecamatan Karangploso Dinas
199005132022032005 Ahli Pertama Kesehatan
dr. AZIZAH MUTIARA UPT Puskesmas Karangploso
40 ROSDIANI 111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Karangploso Dinas
199204202022032003 Kesehatan
apt. NURUL EKA UPT Puskesmas Kasembon
41 111/b Calon Apoteker Ahli
WACHDIYATI, S.Farm. Kecamatan Kasembon Dinas
Pertama
199301042022032008 Kesehatan
UPT Puskesmas Kasembon
42 dr. IAN NUGROHO 111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Kasembon Dinas
199002052022031003 Kesehatan
dr. HADAYA TRIAS UPT Puskesmas Kepanjen
43 RAMADHANI 111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Kepanjen Dinas
199402282022031007 Kesehatan
UPT Puskesmas Kepanjen
44 dr. KARINA INDAH PRAYOGI 111/b Kecamatan Kepanjen Dinas
Calon Dokter Ahli Pertama
199401032022032011 Kesehatan
dr. ENGGAR AYU UPT Puskesmas Lawang
45 SARASWATI 111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Lawang Dinas
199302092022032008 Kesehatan
UPT Puskesmas Ngajum
46 dr. RIRIN WIDYASTUTI 111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Ngajum Dinas
198706102022032004 Kesehatan
UPT Puskesmas Ngantang
47 dr. HIRUL MUSTOFA
111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Ngantang Dinas
198909232022031007 Kesehatan
drg. SALINDRI UPT Puskesmas Pagak
Calon Dokter Gigi Ahli
48 PUJININGRAT 111/b Kecamatan Pagak Dinas
199312012022032010 Pertama Kesehatan
apt. YURISTIA PUTRI UPT Puskesmas Pagak
49 Calon Apoteker Ahli
WIYATA, S.Farm. 111/b Kecamatan Pagak Dinas
199612122022032015 Pertama Kesehatan

2
 JADWAL
NO NAMA/NIP GOL JABATAN PERANGKAT DAERAH PEMERIKSAAN
KESEHATAN
1 2 3 4 5 6
UPT Puskesmas Pagak Nomor Urut 1
50 dr. lNTAN PUTRI HADIYANTI
111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Pagak Dinas s.d 100
199402142022032007
Kesehatan
dr. SEPTIAN IQBAL UPT Puskesmas Pagak Hari Senin
51 MIRZAQOM 111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Pagak Dinas
199409122022031003 Kesehatan Tanggal13
dr. MUHAMAD BENY UPT Puskesmas Pagelaran Februari 2023
52 HARIYANTO 111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Pagelaran Dinas
199008222022031004 Kesehatan
drg. MIQDAD MUHAMMAD UPT Puskesmas Pakis
53 Calon Dokter Gigi
IZZUDDIN 111/b Kecamatan Pakis Dinas
199303102022031010 Ahli Pertama
Kesehatan
dr. HERDIANA AYU UPT Puskesmas Pakisaji
54 SAPUTRI PRAMUDYAWATI 111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Pakisaji Dinas
199212052022032006 Kesehatan
drg. MOCHAMAD NUR UPT Puskesmas Pamotan
55 Calon Dokter Gigi
FADILAH 111/b Kecamatan Dampit Dinas
199506162022031009 Ahli Pertama
Kesehatan
UPT Puskesmas Pamotan
56 dr. FENY DAMAYANTI
111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Dampit Dinas
199106012022032008 Kesehatan
UPT Puskesmas Poncokusumo
57 drg. WULANDARI FAJRIN Calon Dokter Gigi Ahli
111/b Kecamatan Poncokusumo Dinas
199310212022032010 Pertama
Kesehatan
UPT Puskesmas Poncokusumo
58 dr. RESTI PUTRI PRATIWI
111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Poncokusumo Dinas
198806232022032005 Kesehatan
UPT Puskesmas Pujon
59 dr. HAE FANI MAULIDA
111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Pujon Dinas
199409172022032009
Kesehatan
UPT Puskesmas Singosari
60 dr. YUANITA FARADIBA
111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Singosari Dinas
199002182022032004
Kesehatan
apt. RASHI YULIARDHITA, UPT Puskesmas Sitiarjo
61 Calon Apoteker Ahli
S.Farm. 111/b Kecamatan Sumbennanjing
Pertama
199507232022032006 Wetan Dinas Kesehatan
dr. HIOLDA LUBVIANDA UPT Puskesmas Sitiarjo
62 OKTAVIN 111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Sumbennanjing
199410042022031012 Wetan Dinas Kesehatan
UPT Puskesmas Sumbermanjing
63 dr. LAILA RISINDRA DEWI
111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kulon Kecamatan Pagak Dinas
199001042022032005
Kesehatan
UPT Puskesmas Sumbermanjing
dr. WAHYU ULFA NURUL
64 Wetan Kecamatan
AZIZAH 111/b Caton Dokter Ahli Pertama
Sumbermanjing Wetan Dinas
199105272022032004 Kesehatan
drg. CHARISMAN ARIE UPT Puskesmas Sumberpucung
65 Calon Dokter Gigi Ahli
BHAROUGIS 111/b Kecamatan Sumberpucung
Pertama Dinas Kesehatan
199001112022031004
dr. MENTARI INDAH UPT Puskesmas Sumberpucung
66 BRAMANTI 111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Sumberpucung
199407212022032013 Dinas Kesehatan
UPT Puskesmas Tajinan
67 dr. AYU DWI MAHARANI
111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Tajinan Dinas
198812022022032001 Kesehatan
UPT Puskesmas Tirtoyudo
68 drg. NANIK RAHMAWATI Calon Dokter Gigi Ahli
111/b Kecamatan Tirtoyudo Dinas
199509162022032014 Pertama Kesehatan
UPT Puskesmas Tumpang
69 dr. FURQAN DISAI
111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Tumpang Dinas
199303102022031006
Kesehatan
UPT Puskesmas Tumpang
70 dr. INDRA WIRA PRATAMA
111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Tumpang Dinas
199407112022031007 Kesehatan
UPT Puskesmas Tumpang
71 dr. MIRSAARISTA RUYANTI
111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Tumpang Dinas
198905012022032002
Kesehatan
dr. ARMIESHA CHIKA UPT Puskesmas Tumpang
72 YANISWARA 111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Tumpang Dinas
199401122022032011 Kesehatan
UPT Puskesmas Turen
73 dr. EKO BAGUS
111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Turen Dinas
199208092022031002 Kesehatan
UPT Puskesmas Turen
74 dr. NADIYA ELFIRA BILQIS
111/b Calon Dokter Ahli Pertama Kecamatan Turen Dinas
199405302022032007 Kesehatan

3
 JADWAL
NO NAMA/NIP GOL JABATAN PERANGKAT DAERAH PEMERIKSAAN
KESEHATAN
1 2 3 4 5 6
drg. FIRDHI ARISTA UPT Puskesmas Wagir Nomor Urut 1
75 HARTANTI Calon Dolder Gigi Ahli
111/b
Pertama Kecamatan Wagir Dinas s.d 100
199409022022032009 Kesehatan
drg. KEMALA UYUN PUTRI UPT Puskesmas Wonokerto Hari Senin
Calon Dokter Gigi Ahli
76 NASUTION 111/b Kecamatan Bantur Dinas
Pertama
199505062022032009 Kesehatan Tanggal 13
apt. YOSEPHIN MARIANY UPT Puskesmas Wonosari Februari 2023
77 DEWI NEONBASU, S.Farm. Calon Apoteker Ahli
111/b Kecamatan Wonosari Dinas
Pertama
199203182022032005 Kesehatan
BONAVENTURA BIRAMA
Badan Kepegawaian dan
78 RADITYA HERESTUSIWI
Ill/a
Calon Assessor SOM
Pengembangan Sumber Daya
S.Psi. ' Aparatur Ahli Pertama
199303232022031004 Manusia
RIFQI HAFIZH Badan Kepegawaian dan
79 SHAFIYUDDIN, S.Psi. Calon Assessor SOM
Ill/a Pengembangan Sumber Daya
199409062022031009 Aparatur Ahli Pertama
Manusia
80 TEGAR ANUGERAH, S.A.P. Badan Keuangan dan Aset
199712122022031003 Ill/a Analis Aset Daerah
Daerah
DUFAN QURAISH SHIHAB
81 S.Tr.Kom. ' Calon Pranata Komputer Badan Keuangan dan Aset
Ill/a
199906162022031004 Ahli Pertama Daerah
82 ARIFATUL MARDIANA, S.E.
199410082022032007 Analis Pajak dan Retribusi
Ill/a Badan Pendapatan Daerah
83 DESI SITI AISAH, S.E. Daerah
199312282022032008 Badan Perencanaan
Ill/a Penata Laporan Keuangan
ADITYA FARMA ADI Pembanaunan Daerah
84 NUGRAHA, S.Kom. Calon Pengelola
Bagian Pengadaan Barang dan
198805042022031001 Ill/a Pengadaan Barang/Jasa
Jasa Sekretariat Daerah
Ahli Pertama
85 DIAS MIRA PRATAMA, S.M.
199712212022032005 Calon Pengelola
Bagian Pengadaan Barang dan
Ill/a Pengadaan Barang/Jasa
Jasa Sekretariat Daerah
86 ERIC FIRMAN ADHA, S.ST. Ahli Pertama
199604282022031004 Calon Pengelola
Bagian Pengadaan Barang dan
Ill/a Pengadaan Barang/Jasa
PRAYOGA CANDRA Ahli Pertama
Jasa Sekretariat Daerah
87 WIJIATNOKO, S.AP. Calon Pengelola
199111052022031002 Bagian Pengadaan Barang dan
Ill/a Pengadaan Barang/Jasa
DWIKY HARLI WIBOWO Jasa Sekretariat Daerah
Ahli Pertama
88 S.Kom. '
Cslon Pengelola
199604252022031005 Bagian Pengadaan Barang dan
Ill/a Pengadaan Barang/Jasa
Jasa Sekretariat Daerah
89 ARIDEAARRAHMI, S.E. Ahli Pertama
199501162022032006 Caton Pengelola
Bagian Pengadaan Barang dan
Ill/a Pengadaan Barang/Jasa
Jasa Sekretariat Daerah
90 FATHUL BACHRI, S.E. Ahli Pertama
199806102022031006 Caton Pengelola
Bagian Pengadaan Barang dan
Ill/a Pengadaan Barang/Jasa
Jasa Sekretariat Daerah
91 NIARARIATI, S.Kom. Ahli Pertama
199204252022032004 Calon Pengelola
Bagian Pengadaan Barang dan
LEIKHA AIDILA MAHSA Ill/a Pengadaan Barang/Jasa
Jasa Sekretariat Daerah
92 PUTRI, S.E. Ahli Pertama
199612082022032010 Calon Pengelola
Bagian Pengadaan Barang dan
PUTRI YUNIARWATI Ill/a Pengadaan Barang/Jasa
Jasa Sekretariat Daerah
93 SAMUDRA, S.E. Ahli Pertama
199806102022032005 Calon Pengelola
Bagian Pengadaan Barang dan
SELLA AGUSTINA Ill/a Pengadaan Barang/Jasa
Jasa Sekretariat Daerah
94 MAHARANI, S.M. Ahli Pertama
199808182022032008 Caton Pengelola
Bagian Pengadaan Barang dan
Ill/a Pengadaan Barang/Jasa
95 RIDHO TRIAWAN, S.E. Jasa Sekretariat Daerah
Ahli Pertama
199309192022031003 Caton Pengelola
Bagian Pengadaan Barang dan
Ill/a Pengadaan Barang/Jasa
96 ADE DARMAWAN, S.Kom. Ahli Pertama
Jasa Sekretariat Daerah
199801012022031005
Calon Pengelola
MUH. TANJUNG ALFALAH Bagian Pengadaan Barang dan
Ill/a Pengadaan Barang/Jasa
97 S.Kom. ' Jasa Sekretariat Daerah
Ahli Pertama
199206202022031003 Calon Pengelola
KHUDIAZ ARLY ROSSIANA Bagian Pengadaan Barang dan
Ill/a Pengadaan Barang/Jasa
98 S.E. ' Jasa Sekretariat Daerah
Ahli Pertama
199203192022032003 Caton Pengelola
DEBY PUTRI INDRASWARI Bagian Pengadaan Barang dan
Ill/a Pengadaan Barang/Jasa
99 S.Kom. ' Jasa Sekretariat Daerah
Ahli Pertama
199112282022032004 Calon Pengelola
Bagian Pengadaan Barang dan
Pengadaan Barang/Jasa
Ill/a Jasa Sekretariat Daerah
Ahli Pertama
100 CAHYO TRIDIAWAN, S.Kom. Calon Pengelola Ahli Pertama
199008272022031005 Ill/a Pengadaan Barang/Jasa

4
Bagian Pengadaan
Barang dan Jasa
Sekretariat Daerah

5
 JADWAL
NO NAMA/NIP GOL JABATAN PERANGKAT DAERAH PEMERIKSAAN
KESEHATAN
1 2 3 4 6 6
Calon Pengelola Nomor Urut 101
101 NENIK ARIZZA, S.E. Sagian Pengadaan Sarang dan
Ill/a Pengadaan Sarang/Jasa s.d 199
198702222022032001 Jasa Sekretariat Daerah
Ahli Pertama
Calon Pengelola Hari Selasa
102 FITRIA MEGA WULAN, S.E. Sagian Pengadaan Sarang dan
Ill/a Pengadaan Sarang/Jasa
199603102022032006 Ahli Pertama Jasa Sekretariat Daerah Tanggal 14
103 DITO ARI PRAYOGA, S.Kom. Sagian Protokol dan Komunikasi Februari 2023
199105312022031003 Ill/a Perancang Gratis Pimpinan Sekretariat Daerah
RATNASITA ALWIYAH
104 Sagian Sumber Daya Alam
UZLA, S.T. Ill/a Analis Lingkungan Hidup
199703302022032008 Sekretariat Daerah

105 LUKY WIDIYAWATI, S.P. Sagian Sumber Daya Alam

199501222022032004 Ill/a Analis Pangan Sekretariat Daerah
106 FILDZAH IKRAMINA, S.Gz.
199505182022032007 Ill/a Analis Gizi Dinas Kesehatan
107 SITI FATIMAH, S.P.
199607092022032006 Ill/a Analis Pangan Dinas Ketahanan Pangan
GUMILANG ZEN AZIZAH
108 Analis Pengelolaan Dinas Pekerjaan Umum Sumber
ROSITAMEGA, S.T. Ill/a
199304262022032004 Sumber Daya Air Daya Air

109 LUH PUTU MARDIANI, S.Pd.

199303152022032006 Ill/a Analis Keolahragaan Dinas Pemuda dan Olahraga
HANUM NURMA AZURO,
110 Penyusun Sarana Program Dinas Pengendalian Penduduk
S.KM. Ill/a
199710312022032008 Keluarga Serencana dan Keluarga Serencana
RIZKI DIAN PRASETYO,
111 Calon Penyuluh Pertanian Dinas Tanaman Pangan,
S.Pt. Ill/a
199804302022031006 Ahli Pertama Hortikultura dan Perkebunan

112 RETNOWIJAYANTI, S.T.P. Calon Penyuluh Pertanian Dinas Tanaman Pangan,

198807072022032002 Ill/a Ahli Pertama Hortikultura dan Perkebunan
CLARA MAWAR YULITA,
113 S.Ak. Ill/a Calon Auditor Ahli Pertama lnspektorat Daerah
199607142022032009
CHRISTIANA KURNIASARI,
114 S.E. Ill/a Calon Auditor Ahli Pertama lnspektorat Daerah
199106192022032008
FITRIYANA MIFTAHUL DINI,
115 S.E. Ill/a Calon Auditor Ahli Pertama lnspektorat Daerah
199602192022032010
116 IKA RAHMAWATI, S.E.
199705302022032006 Ill/a Calon Auditor Ahli Pertama lnspektorat Daerah
117 WIDYA NUR LATHIFA, S.E.
199402232022032005 Ill/a Calon Auditor Ahli Pertama lnspektorat Daerah
IRA ZUNITA KUSUMA
118 WARDANI, S.T. Ill/a Calon Auditor Ahli Pertama lnspektorat Daerah
199601272022032007
119 SHERLY FERONTINA, S.E.
199610042022032003 Ill/a Calon Auditor Ahli Pertama lnspektorat Daerah

120 NANY SETYATI, A.Md. Sagian Perencanaan dan

199105062022032004 11/c Pengelola Keuangan Keuangan Sekretariat Daerah
RIRIZ PUSPA ANGGRAINI,
121 Sadan Keuangan dan Aset
A.Md. 11/c Verifikator Keuangan
199002062022032003 Daerah

122 SONY WICAKSONO, A.Md. Pengelola PSS P2 dan

198908172022031001 11/c SPHTS Sadan Pendapatan Daerah

123 MEGA SUKMASARI, A.Md. Pranata Teknologi

199104092022032005 11/c lnformasi Komputer Sadan Pendapatan Daerah

124 RIVA AFIVA, A.Md. Pranata Teknologi

199007252022032002 11/c lnformasi Komputer Sadan Pendapatan Daerah
ALFINDA RAHMADIARNI,
125 Pranata Teknologi Sadan Perencanaan
A.Md.Korn. 11/c
lnformasi Komputer Pembangunan Daerah
199806082022032004
SULTHONAH HIDAYATUL
126 Pranata Teknologi Sadan Perencanaan
FAUZIAH, A.Md. 11/c
199610302022032013 lnformasi Komputer Pembangunan Daerah

127 QUROTUL UYUN, A.Md. Sadan Perencanaan

199502152022032007 11/c Pengelola Keuangan Pembangunan Daerah
128 JAYA ARIFIN, A.Md. Pranata Teknologi Sadan Perencanaan
199606232022031005 11/c lnformasi Komputer Pembangunan Daerah
NINDITA YUSDINANDA,
129 Pranata Teknologi Sadan Perencanaan
A.Md. 11/c
199606062022032011 lnformasi Komputer Pembangunan Daerah
TIKA KUSUMA WARDHANI,
130 Pranata Teknologi Sadan Perencanaan
A.Md. 11/c
199610032022032009 lnformasi Komputer Pembangunan Daerah

6
 JADWAL
NO NAMA/NIP GOL JABATAN PERANGKAT DAERAH PEMERIKSAAN
KESEHATAN
1 2 3 4 5 6
131 RIFAL FATONI, A.Md. Pranata Teknologi Sadan Perencanaan Nomor Urut 101
199207072022031002 I1/c lnformasi Komputer Pembangunan Daerah s.d 199
DWI INAYATUSA'DIYAH,
132 A.Md. Pranata Teknologi Sadan Perencanaan
I1/c Hari Selasa
199610112022032006 lnformasi Komputer Pembangunan Daerah
MUHAMMAD IKHSAN, Tanggal14
133 Pranata Teknologi Sadan Perencanaan Februari 2023
A.Md.Korn. I1/c
199607032022031003 lnformasi Komputer Pembangunan Daerah
134 DICHA DESI ANINDA, A.Md. Pengelola lnstalasi Sagian Pengadaan Sarang dan
199112262022032004 11/c
Teknologi lnformasi Jasa Sekretariat Daerah
SHIMA ADITYA SUDIMAN,
135 Pengelola lnstalasi Sagian Pengadaan Sarang dan
A.Md. I1/c
199309282022031003 Teknologi lnformasi Jasa Sekretariat Daerah

136 DETA VIOLA, A.Md.Ak. Sagian Perencanaan dan

199812312022032004 11/c Pengelola Keuangan
Keuangan Sekretariat Daerah
137 MIA FEBRIANTI, A.Md. Bagian Perencanaan dan
199302082022032003 I1/c Pengelola Keuangan Keuangan Sekretariat Daerah
ANGGRAENY HAMDANA T,
138 Bagian Perencanaan dan
A.Md. I1/c Pengelola Keuangan
199506222022032007 Keuangan Sekretariat Daerah
ANANDAYU MOUDYAINI,
139 Bagian Protokol dan Komunikasi
A.Md. 11/c Jumalis
199001132022032003 Pimpinan Sekretariat Daerah

140 NURUL KHASANAH, A.Md. Bagian Sumber Daya Alam

199403282022032003 I1/c Pengelola Petemakan Sekretariat Daerah
141 MEILIA MAYANGSARI, A.Md. Bagian Umum Sekretariat
199705282022032007 I1/c Pengelola Keuangan
Daerah
NABILA TALITHA PUTRI,
142 Bagian Umum Sekretariat
A.Md.Ak. I1/c Pengelola Keuangan
199910252022032004 Daerah
NOVAN FANDRIAN
143 Teknisi Alat Elektro dan Bagian Umum Sekretariat
PREDHANA, A.Md. 11/c
Alat Komunikasi Daerah
199711092022031004
ABID THORIQUL FAIZIN,
144 Teknisi Produksi Sagian Umum Sekretariat
A.Md.Korn. 11/c
200001132022031002 Multimedia dan Web Daerah
ARINI NORMA Pengelola Sistem lnfonnasi
145 Dinas Kependudukan dan
SURYANI, A.Md. I1/c Administrasi
199411172022032007 Pencatatan Sipil
Kependudukan
BERLIANA FARAH DIBA,
146 Pranata Teknologi Dinas Kependudukan dan
A.Md.Korn. I1/c
199910052022032002 lnformasi Komputer Pencatatan Sipil

147 MUZAKI NURUS SANI, A.Md. Dinas Komunikasi dan

199007242022031001 11/c Pengelola Situs Atau Web lnformatika
148 MUHDATUN JANl'AH, A.Md.
199801212022032004 11/c Cslon Arsiparis Terampil Dinas Koperasi dan Usaha Mikro
SAUDAH ROSALIA, A.Md. Dinas Pariwisata dan
149 199701012022032009 I1/c Calon Arsiparis Terampil Kebudayaan
150 SHEA PUSPARANIE, A.Md. Dinas Pemberdayaan
199601012022032017 I1/c Calon Arsiparis Terampil Masyarakat dan Desa
151 HENI RAHMAWATI, A.Md. Pranata Teknologi
198811302022032002 I1/c lnformasi Komputer Dinas Pemuda dan Olahraga
MUHAMMAD IZUDDIN Pengelola Sarana dan
152 EFFENDI, A.Md. 11/c Prasarana Pendidikan Dinas Pendidikan
198703302022031002 Dasar
LIVIA DEWI PERMATASARI,
153 A.Md. 11/c Pengelola Keuangan Dinas Perikanan
199710042022032008
M. FAUZI RAMADHAN,
154 Dinas Perpustakaan dan
A.Md.S.I. I1/c Calon Arsiparis Terampil
199801102022031006 Kearsipan
DISTY INDAH KURNIAWATI,
155 Calon Pustakawan Dinas Perpustakaan dan
A.Md. 11/c
199706052022032007 Terampil Kearsipan

156 FIENDHY PRASTIKA, A.Md. Calon Pustakawan Dinas Perpustakaan dan

199509092022032010 11/c Terampil Kearsipan
157 AULIA DWI FITRIANI, A.Md. Calon Pustakawan Dinas Perpustakaan dan
199104132022032006 11/c Terampil Kearsipan
BINTI NURULQOMARIYAH,
158 Dinas Perpustakaan dan
A.Md. 11/c Pengelola Bahan Pustaka
199208252022032005 Kearsipan
IFA MIFTAHUL FADHILAH,
159 Dinas Perpustakaan dan
A.Md. 11/c Calon Arsiparis Terampil
199611142022032007 Kearsipan

7
 JADWAL
NO NAMA/NIP GOL JABATAN PERANGKAT DAERAH PEMERIKSAAN
KESEHATAN
1 2 3 4 5 6
160 AMY SARTIKA, A.Md. Dinas Perpustakaan dan Nomor Urut 101
199705062022032008 11/c Calon Arsiparis Terampil Kearsipan s.d 199
161 MINUT FATIN, A.Md. Dinas Perpustakaan dan
199501022022032009 11/c Calon Arsiparis Terampil Kearsipan Hari Selasa
RIEZKIE PUSPANINGTY Pengelola Budidaya
162 Dinas Petemakan dan Tanggal14
AS, A.Md.P. 11/c Pengembangan Temak
199709152022032012 dan Hewan Lainnya Kesehatan Hewan Februari 2023
163 FAJRIYAH BURHAN, A.Md. Calon Penyuluh Pertanian Dinas Tanaman Pangan,
199701052022032014 11/c Terampil Hortikultura dan Perkebunan
SAFRIL ADI NUGROHO,
164 calon Penyuluh Pertanian Dinas Tanaman Pangan,
A.Md.P. 11/c
199904082022031002 Terampil Hortikultura dan Perkebunan
Pengelola Budidaya dan
165 SEFTA SUWARGIANI, A.Md. Dinas Tanaman Pangan,
11/c Pengembangan Tanaman
199409092022032008 Hortikultura dan Perkebunan
Pangan
166 DIAN SAFITRI, A.Md.P. Calon Penyuluh Pertanian Dinas Tanaman Pangan,
199901012022032009 11/c Terampil Hortikultura dan Perkebunan
RIA OKTASINDA
167 Pengelola Teknologi Dinas Tanaman Pangan,
DININGRUM, A.Md. 11/c
199910302022032006 Perbenihan Hortikultura dan Perkebunan
HELDA IRA FANTI KIRANA,
168 Calon Penyuluh Pertanian Dinas Tanaman Pangan,
A.Md. 11/c
Terampil Hortikultura dan Perkebunan
199409042022032006
RATNA NINGTYAS
169 KURNIATI, A.Md. 11/c Pengelola Keuangan Dinas Tenaga Kerja
199005262022032003
170 RADEN PERMATA, A.Md. Pranata Teknologi
199112122022031006 11/c lnformasi Komputer lnspektorat Daerah
NADYA RISKY AINI
171 Rumah Sakit Umum Daerah
NASUTION, A.Md.Kep. 11/c Calon Perawat Terampil
Kanjuruhan
199803262022032012
DESEBRI FLAVIA RIZQA
172 Rumah Sakit Umum Daerah
CAHYANTI, A.Md.Kep. 11/c Calon Perawat Terampil
199612052022032004 Kanjuruhan
ANDIFA AZIZ SATRIAWAN,
173 Rumah Sakit Umum Daerah
A.Md.Kep. 11/c Calon Perawat Terampil
Kanjuruhan
199709082022031005
NAUFAL HAIDAR
174 ALIFPANCA SADEWA, Calon Perekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah
11/c
A.Md.Kes. Tarampil Kanjuruhan
199708212022031002
EKI PRAMITHASIWI,
175 Rumah Sakit Umum Daerah
A.Md.Kep. 11/c Calon Perawat Terampil
Kanjuruhan
199903272022032006
IKE NUR FADILLAH,
176 Calon Refraksionis Rumah Sakit Umum Daerah
A.Md.RO. 11/c
199610022022032010 Optisien Terampil Kanjuruhan
DEVI RATNASARI,
177 Rumah Sakit Umum Daerah
A.Md.Kep. 11/c Calon Perawat Terampil
199203052022032006 Kanjuruhan

178 DINA FEBRIANTI, A.Md.Keb. Rumah Sakit Umum Daerah

199402182022032005 11/c Calon Bidan Terampil Kanjuruhan
ANDYKA SETYAWAN,
179 Rumah Sakit Umum Daerah
A.Md.Kap. 11/c Calon Perawat Terampil
198708192022031002 Kanjuruhan
JONI DAMIYANTO,
180 Rumah Sakit Umum Daarah
A.Md.Kep. 11/c Calon Parawat Tarampil
199205282022031001 Kanjuruhan
DITA SARTIKASARI,
181 Rumah Sakit Umum Daarah
A.Md.Keb. 11/c Calon Bidan Tarampil
Kanjuruhan
198909272022032004
182 IKA SETYOWATI, A.Md.Kap. Rumah Sakit Umum Daarah
199007102022032004 11/c Calon Parawat Tarampil Kanjuruhan
AGUNG BAYU PRASETYO,
183 Rumah Sakit Umum Daerah
A.Md.Kap. 11/c ca1on Perawat Terampil
198701062022031001 Kanjuruhan
MADE DWI MAHARANI
184 caton Perekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah
WAHYU NEGARI, A.Md.Kes. 11/c
200003072022032002 Terampil Lawang
FRANSISKA DINA SAPUTRI,
185 Rumah Sakit Umum Daerah
A.Md.Kap. 11/c Calon Perawat Tarampil
Lawang
199902242022032003
RAHEL KARTIKA SARI,
186 Rumah Sakit Umum Daerah
A.Md.Kap. 11/c Calon Parawat Terampil
Lawang
199307202022032005

8
 JADWAL
NO NAMA/ NIP GOL JABATAN PERANGKAT DAERAH PEMERIKSAAN
KESEHATAN
1 2 3 4 5 6
RISQA NURFATIKA UYUN, Nomor Urut 101
187 Rumah Sakit Umum Daerah
A.Md.Kep. 11/c Calon Perawat Terampil s.d 199
199807122022032011 Lawang
APRILIA RESTIANA, Hari Selasa
188 Rumah Sakit Umum Daerah
A.Md.Keb. 11/c Calon Bidan Terampil
Lawang
199704302022032008 Tanggal 14
NADIA KUSUMA DEWI, Februari 2023
189 Rumah Sakit Umum Daerah
A.Md.Kep. 11/c Calon Perawat Terampil
Lawang
199703222022032004
190 NUR FAUZIAH, A.Md.Keb. Rumah Sakit Umum Daerah
199703122022032004 11/c Calon Bidan Terampil Lawanq
DIANESTY TRISUCIYANI,
191 Calon Teknisi Elektromedis Rumah Sakit Umum Daerah
A.Md.TEM. 11/c
199412062022032008 Terampil Lawang
MASYAHJID BRAMANTYO Calon Pranata
192 Rumah Sakit Umum Daerah
PUTRA, A.Md.A.K 11/c Laboratorium Kesehatan
Lawang
199111082022031002 Terampil
VICI PRATAMA
193 Rumah Sakit Umum Daerah
SURYADINDA, A.Md.Kep. 11/c Calon Perawat Terampil
Lawang
199802172022032007
PUTRI AYU HANNY
194 Rumah Sakit Umum Daerah
SETIAWATI, A.Md.Kep. 11/c Calon Perawat Terampil
Lawang
199903012022032008
TRIANA WIJAYANTI,
195 Calon Perekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah
A.Md.Kes. 11/c
Terampil Lawang
199711172022032005
FRISKA DANASTRI
196 Rumah Sakit Umum Daerah
IMAWATI, A.Md.Keb. 11/c Calon Bidan Terampil
Lawang
199508102022032010
MINING NURLINDA SARI,
197 Rumah Sakit Umum Daerah
A.Md.Keb. 11/c Calon Bidan Terampil
Lawang
199907252022032003
198 ANA ISTIQOMAH, A.Md. Calon Teknisi Elektromedis Rumah Sakit Umum Daerah
199706102022032008 11/c Terampil Lawanq
INTANIA DWI MAYANG
199 Rumah Sakit Umum Daerah
SARI, A.Md.Kes. 11/c Calon Sanitarian Terampil
199706112022032009 Lawang

SADAN KEPEGAWAIAN DAN

1-Mt'ill.aNGAN SUM BER DAYA MANUSIA,

N RAMDANSYAH S.H. M.Hum.

Pembina Utama Muda
NIP. 196701041992031008

9
Lampiran 3

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Berwama
Ukuran4x6
Berlatar
Belakang
WamaMerah

I. KETERANGAN PERORANGAN

dr. FENY DAMAYANTI

1. Nama Lengkap (beserta gelar)
199106012022032008
2. NIP
Dokter Ahli Pertama / III-b
3. Pangkat dan Golongan Ruang
Lumajang / 01 Juni 1991
4. Tempat Lahir/Tgl. Lahir

5. Jenis Kelamin Pria/Wanita *)

Islam
6. Agama

7. Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)

a. Jalan Jalan Kauman gang 3 no 9

b. Keluraha/Desa Talok

c. Kecamatan/Kota Turen

8. Alamat Rumah
d. Kabupaten/Kota Kabupaten Malang

e. Kade Pos 65175

a. Jalan Ahmad Yani no 68

b. Keluraha/Desa Pamotan

c. Kabupaten/Kota Kabupaten Malang

d. Kade Pos 65181

9. Alamat Kantor
e. No. Telp./e-mai/ (0341) 8591117

10. No. HP dan e-mail pribadi 081331674728 / fenyjuny@gmail.com

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan Luar Negeri

STTB / ljazah Gelar

Nama Sekolah / Pejabat
No Tingkat Akreditasi Tempat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan
1.Dasar SD Negeri Harjokuncaran A Malang (KAB) DN.05Dd0310658 25-06-2003 Achmad Sirad Drs.
02
2.Menengah Madrasah Tsanawiyah A Malang (KAB) 20-06-2006 Moch. Sodiq M.Ag
Negeri Harjokuncaran Mts.26552/14.07/PP.01
.1/091/2006
3.Atas SMA Negeri 1 TUREN A Malang DN-05 Ma 0009210 13-06-2009 Fatheh M.Pd
4.Perguruan Univ. Islam Malang B Malang 12-1-17515 25-02-2014 Surahmat Prof. Dr. M.Si, S.ked
Tinggi Drs. H.
5.Perguruan Univ. Islam Malang B Malang 071027.11901.2016.02 25-10-2016 Maskuri Prof. Dr. M.Si
Tinggi 09 dr.

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Tanggal Mulai Tanaaal Selesai Nomor Tempat lnstitusi Penyelenggara
1. Pelatihan Fasilitator Pengendalian 22 Agustus 2022 25 Agustus 2022 042756/DL.03.01/PL/ Semarang Kementrian Kesehatan Republik
faktor Resiko penyakit tidak menular 2022 Indonesia
2. Advanced Cardiac Life Support 11 Januari 2019 13 Januari 2019 350012140/01/2019 Malang PERKI Malang

Ill. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No lnstansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Pejabat
Tanggal Mulai Gaji Pokok Nomor Tanggal Penandatangan
Selesai
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan Tahun
No Nomor Tanggal Nama Negara/ lnstansi yang memberikan
Penghargaan Perolehan

V. KETERANGAN KELUARGA
1. lstri/Suami
No NIK NIP* Nama Tempat, Pekerja Perusahaan / Status Akte Nikah / Tanggal Status
Tanggal an / lnstitusi Perkawinan Akte Cerai Menikah Hidup
Lahir Posisi / Cerai I
Jabatan Meninaaal
1. 350709 - Dimas Malang (Kab), Karyawan PT.PINDAD Menikah 0120/120/I/2017 30-01-2017 Hidup
020891 Rosidana 02-08-1991 BUMN
0003
2. Anak
No NIK NIP* Nama Tempat, Pekerjaan I Perusahaan / Status Hidup
Tanaaal Lahir Posisi Jabatan lnstitusi
1 350709640 - Nadhifa Arnetha Rosidana Malang, 24 April HIDUP
4180001 2018
2 350709180 - Rexy Mahavir Rosidana Malang, 18 HIDUP
9210001 September 2021

3. Orang Tua Kandung

No NIK NIP* Nama Tempat, Pekerjaan I Posisi Perusahaan / Status Hidup
Tanggal Lahir Jabatan lnstitusi
1. 350704090 196305091 BASUKI RAKHMAD IRWANTO Malang, 09 MEI Pensiunan PNS PemerintahKabupaten Hidup
5630001 987031022 1963 Malang
2. 350704440 TATIK HAERONIK Lumajang, 04 Wirausaha - Hidup
1700001 Januari 1970
 4. Saudara Kandung
No NIK NIP* Nama Tempat, Pekerjaan / Posisi Perusahaan / Status Status Hidup
Tanggal Lahir Jabatan lnstitusi Perkawinan
1. 350704240 Sandi Dwi kuncahyo Lumajang, 24 Dokter kawin Hidup
3960001 Maret 1996

5. Bapak/lbu Mertua
No NIK NIP* Nama Tempat, Pekerjaan / Posisi Perusahaan I Status Status Hidup
Tanggal LAhir Jabatan lnstitusi Perkawinan
1 350709680 Yeti Rochayati Bandung, 28 Pensiunan BUMN PT PINDAD CERAI MATI HIDUP
6670009 Juni 1967
VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Mulai Selesai

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh lnstansi Pemerintah.
Malang, 11 Februari 2023
Yang membuat

PERHATIAN:
(dr. Feny Damayanti)
1. Diketik font arial 12
2. Pada Bagian *) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS