DEWAN PENGURUS WILAYAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSE ASSOCIATION)
JAWA TENGAH
Address : Jl. Yos Sudarso No 47-47 Genuk,Ungaran Barat
Phone : 024 7691 3574. Fax 024 7691 3575 email : ppni_jateng@yahoo.com
Website : www.ppnijateng.org

SURAT KEPUTUSAN DEWAN PENGURUS WILAYAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
PROVINSI JAWA TENGAH
NOMOR : 188/DPW.PPNI/SK/K.S/I/2017

TENTANG

PEDOMAN PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT

Menimbang : a. Bahwa dalam menjalankan praktik keperawatan, perawat wajib memiliki Surat
Tanda Registrasi (STR) yang berlaku selama 5 tahun; dan wajib diperpanjang
setelah masa berlakunya berakhir;
b. bahwa dalam rangka mendukung pendidikan keperawatan berkelanjutan dimana
setiap perawat diwajibkan mengikuti berbagai kegiatan ilmiah seperti pelatihan
seminar, workshop, simposium, lokakarya, diskusi ilmiah, sarasehan dan
lainnya, sebagai salah satu syarat untuk memperoleh atau memperpanjang Surat
Tanda Registrasi (STR);
c. bahwa setiap kegiatan ilmiah keperawatan dimaksud diterbitkan sertifikat yang
sah, legal, dapat dipertanggungjawabkan dan tidak terjadi penyalahgunaan
wewenang oleh berbagai pihak;
d. bahwa untuk mencapai tujuan dimaksud diperlukan standarisasi penerbitan
sertifikat kegiatan ilmiah keperawatan bagi perawat di Jawa Tengah.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2013 Tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan;
5. Keputusan Musyawarah Nasional IX PPNI tahun 2015 tentang Perubahan
AD/ART PPNI Nomor 06/MUNAS-IX/PPNI/2015;
6. Keputusan Musyawarah Wilayah IX PPNI Provinsi Jawa Tengah tahun 2015;
7. Keputusan Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Nomor: 017F/DPP.PPNI/SK/K/S/II/2016 tentang Perubahan Pedoman
Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Perawat Indonesia Dewan Pengurus
Pusat Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia Tahun 2016;
8. Keputusan Rapat Kerja Wilayah I PPNI Provinsi Jawa Tengah tahun 2016;
9. Rencana Strategis Persatuan Perawat Nasional Indonesia Provinsi Jawa Tengah
tahun 2015-2020.

Memperhatikan : 1. Hasil Rapat Pengurus Dewan Pengurus Wilayah PPNI Provinsi Jawa Tengah
dan Ikatan/ Himpunan Keperawatan pada 8 November 2016;
2. Hasil Rapat Pengurus Dewan Pengurus Wilayah PPNI Provinsi Jawa Tengah
pada 8 November 2016;
3. Hasil Rapat Koordinasi Dewan Pengurus Wilayah PPNI Provinsi Jawa Tengah
dan Dewan Pengurus Daerah PPNI se Jawa Tengah pada 14 Januari 2017.
 DEWAN PENGURUS WILAYAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSE ASSOCIATION)
JAWA TENGAH
Address : Jl. Yos Sudarso No 47-47 Genuk,Ungaran Barat
Phone : 024 7691 3574. Fax 024 7691 3575 email : ppni_jateng@yahoo.com
Website : www.ppnijateng.org

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Pengesahan Pedoman Perpanjangan Surat Tanda Registrasi bagi perawat di Jawa
Tengah, dengan ketentuan sebagaimana pada lampiran keputusan ini;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dan tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku, maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :Semarang
Pada tanggal : 16 Januari 2017

DEWAN PENGURUS WILAYAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
PROVINSI JAWA TENGAH
Ketua, Sekretaris,

Ns. Edy Wuryanto, M.Kep Dr. Ns. Untung Sujianto, M.Kes

NIRA: 33150005981 NIRA: 33740032309
Lampiran Surat Keputusan Nomor: 188/DPW.PPNI/SK/K.S/I/2017
Mekanisme Pengajuan Perpanjangan Surat Tanda Registrasi Perawat

Langkah-langkah Pengajuan Perpanjangan Surat Tanda Registrasi Perawat:

1. Anggota/asesi mempersiapkan surat permohonan verifikasi Satuan Kredit Profesi (SKP)
(lampiran 1: surat permohonan verifikasi), laporan evaluasi diri perawat (lampiran 2:
Laporan evaluasi diri), format isian verifikasi (lampiran 3: Format isian verifikasi), berkas
pendukung asli dan salinannya, yang dapat diserahkan langsung kepada verifikator DPD
atau verifikator DPK.
2. Verifikator DPK menerima surat permohonan verifikasi Satuan Kredit Profesi (SKP),
laporan evaluasi diri perawat, format isian verifikasi dan berkas pendukung beserta
salinannya dari perawat yang mengajukan re-registrasi SKP guna perpanjangan STR.
3. Verifikator melakukan verifikasi berkas pendukung asli/legalisasi dan salinan yang meliputi:
kegiatan praktik keperawatan professional, kegiatan ilmiah, pengembangan ilmu
pengetahuan dan pengabdian masyarakat.
4. Verifikator DPK menyerahkan berkas asli kepada verifikator DPD.
5. Verifikator DPD melakukan verifikasi terhadap berkas pendukung asli dan salinannya,
meliputi:
a. Nama, Alamat, TTL, JK, Tahun lulus pendidikan, nama PT.
b. NIRA, No STR, Tanggal berakhir STR.
c. Surat permohonan verifikasi dilengkapi dengan:
1) Salinan KTP.
2) Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI.
3) STR asli dan salinannya.
4) Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar.
5) Bukti pelunasan iuran PPNI selama 5 tahun.
6) Surat Keterangan sehat.
7) Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika moral
profesi.
8) Slip Pembayaran ke Rekening Pustanserdik, No Rek 0193-01-001-868-30-7 (tidak
boleh transfer ATM) sejumlah Rp. 100.000,-
9) Pembayaran rekomendasi perpanjangan STR sejumlah Rp. 25.000,-, dengan
pembagian 10% ke DPP, 30% ke DPW dan 60% ke DPD.
10) Asli dan salinan surat keterangan praktik profesional.
11) Asli dan salinan data kegiatan ilmiah.
12) Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetahuan.
13) Asli dan salinan data pengabdian masyarakat.
6. Berkas pendukung asli dan salinannya yang telah diverifikasi diberikan stempel dan
diberikan paraf. Berkas asli bukti fisik dikembalikan kepada asesi, sedangkan salinan berkas
bukti fisik dikumpulkan kepada verifikator.
7. Apabila hasil verifikasi kurang dari 25 SKP, maka verifikator DPD/DPK memfasilitasi asesi
untuk mencapai kecukupan 25 SKP.
8. Verifikator memfasilitasi kegiatan kemampuan evaluasi perawat melalui pengisian modul
sesuai dengan kebutuhan. (Pedoman masih dalam pembahasan).
9. Verifikator selanjutnya memverifikasi hasil penilaian kemampuan evaluasi perawat melalui
modul yang telah diisi. (Pedoman masih dalam pembahasan).
10. Setelah mencukupi 25 SKP, verifikator DPD membuat rekapitulasi hasil pengajuan SKP
perawat guna perpanjangan STR yang selanjutnya diserahkan ke DPW PPNI Provinsi
setelah terlebih dahulu ditandatangani.
11. Hasil penilaian verifikator, ditindaklanjuti DPW PPNI Provinsi untuk diberikan rekomendasi
perpanjangan Surat Tanda Registrasi (Lampiran 4: Surat Rekomendasi) sesuai dengan
peraturan organisasi tentang rekomendasi organisasi dan ditembuskan ke DPP PPNI dalam
bentuk laporan.
12. Seluruh berkas perpanjangan STR diteruskan ke MTKP oleh DPW PPNI, untuk diajukan
surat keterangan STR masih dalam proses perpanjangan.
13. Setelah STR terbit, akan diserahkan kepada anggota pengusul melalui DPD PPNI masing-
masing kabupaten/kota.

Ditetapkan di : S e m a r a n g
Pada tanggal : 17 September 2016

DEWAN PENGURUS WILAYAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
PROVINSI JAWA TENGAH
Ketua, Sekretaris,

Ns. Edy Wuryanto, M.Kep DR. Ns. Untung Sujianto, M.Kes

NIRA: 33150005981 NIRA: 33740032309
 Lampiran 1

FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota ..................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No STR :
Tanggal kadaluarsa STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Salinan KTP
2. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. STR asli dan salinannya
4. Salinan ijasah terakhir yang dilegalisir
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar
6. Surat Keterangan sehat
7. Bukti pelunasan iuran PPNI selama 5 tahun
8. Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika moral profesi
9. Slip Pembayaran ke Rekening Pustanserdik, Bank BRI, No Rekening
0193-01-001-868-30-7 (tidak boleh transfer ATM) harus setor tunai melalui teler.
10. Pembayaran rekomendasi perpanjangan STR sebesar Rp 25.000,-
11. Asli dan salinan data kegiatan praktik profesional
12. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
13. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetahuan
14. Asli dan salinan data pengabdian masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Kota, tanggal/bulan/tahun
Pemohon

Nama lengkap
NIRA
 Lampiran 2
LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : ................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................
NIRA PPNI aktif : ................................................................
No. STR lama : ................................................................
Tgl/Bln/Thn. STR : ................................................................
Alamat Rumah : ................................................................
No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi : ................................................................
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : ................................................................
No. Telp./ Fax tempat kerja : ................................................................

A. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2012 2013
1. Pengalaman kerja Salinan surat 1 1
mengelola pasien keterangan atasan yang
berwenang
2. Pengalaman sebagai Salinan surat 1 1
dosen pembimbing keterangan sebagai
klinik pembimbing klinik dari
pimpinan institusi
3. Pengalaman sebagai Salinan surat 1 1
pengelola pelayanan keterangan atasan yang
keperawatan berwenang
4. Pengalaman sebagai 0 0
praktisi praktik Salinan SIPP
mandiri keperawatan

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya.
B. Data Kegiatan Ilmiah
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
1. Seminar/ 1. Salinan Sertifikat
Temu .......................
Ilmiah 2. Salinan Sertifikat
.......................
3. Salinan Sertifikat
.......................
4. Salinan Sertifikat
.......................
5. Dst
2. Workshop 1. Salinan Sertifikat
/ .......................
Lokakarya 2. Salinan Sertifikat
.......................
3. Salinan Sertifikat.......................
4. Salinan Sertifikat.......................
5. Dst
3. Pelatihan 1. Salinan Sertifikat
.......................
2. Salinan Sertifikat
.......................
3. Salinan Sertifikat
.......................
4. Salinan Sertifikat
.......................
5. Dst

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
C. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
1. Meneliti Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani atasan
pelayanan atau ..............................
penyelesaian
masalah di
pelayanan)
2. Publikasi
1. Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal
Internasional internasional
.......................
2. Salinan cover jurnal
internasional
.......................
2. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional
terakreditasi.....................
..
2. Salinan cover jurnal
nasional
terakreditasi.....................
..
3. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
tidak nasional tidak
terakreditasi terakreditasi ....................
2. Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi ....................
3. Buku
1. Menulis buku 1. Salinan cover buku ....
2. Salinan isi buku ..........
2. Menerjemahkan 1. Salinan cover buku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
3. Menyunting 1. Salinan cover buku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
4. Presentasi oral 1. Salinan cover prosiding
seminar
2. Salinan jadual seminar ...
3. Salinan
abstrak/manuskrip
seminar
Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
D. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Tahun
No Komponen Berkas pendukung
1. Kegiatan sosial1. Salinan surat keputusan /surat
masyarakat, tugas
memberikan 2. Salinan laporan kegiatan yang
penyuluhan disyahkan penanggung jawab
2. 1. Salinan surat keputusan /surat
Penanggulangan tugas
bencana 2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
3. 1. Salinan surat keputusan /surat
Pokja tugas
keprofesian 2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
4. Daerah Terpencil
Perbatasan Salinan Surat keputusan atau surat
Kepulauan tugas dari atasan
(DTPK)
Khusus bagi yang pengurus PPNI sesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
MUSKOM/ Konggres yang diselenggarakan PPNI dtau Badan Kelengkapan PPNI.

Kota, Tanggal/ bulan/ tahun

Verifikator DPD PPNI Pemohon/ Verifikator DPK PPNI

Kabupaten/Kota

ditandatangani ditandatangani

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIRA: NIRA:

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPK dan DPD PPNI
 Lampiran 3
FORMULIR ISIAN VERIFIKASI
PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
NOMOR: ..................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................
NIRA : .....................................................................
Verifikator DPD : .....................................................................

Menerangkan bahwa:
Nama : .....................................................................
NIRA : .....................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................
Ruangan/Unit : .....................................................................
Komisariat PPNI : .....................................................................

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan, terhitung sejak bulan ................. tahun
..................... sampai dengan bulan .......................... tahun ........., memperoleh .....................
satuan kredit profesi, dengan rincian sebagai berikut:
A. SATUAN KREDIT PROFESI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
Tahun Bobot Total
Berkas
No Komponen maksimal/ tahun x
pendukung
tahun bobot
1. Pengalaman aktif
Salinan surat
sebagai perawat
keterangan
yang memberikan
atasan yang
pelayana langsung
berwenang
kepada pasien
2. Salinan surat
keterangan
Pengalaman sebagai
sebagai dosen pembimbing
pembimbing klinik klinik dari
pimpinan
institusi
3. Pengalaman Salinan surat
sebagai pengelola keterangan
pelayanan atasan yang
keperawatan berwenang
4. Pengalaman
sebagai praktisi
Salinan SIPP
praktik mandiri
keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
B. SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH
Kategori Peruntukan Berkas Tahun Total
No Kegiatan
SKP pendukung nilai
1. Seminar/ 1. Lokal/ Peserta
Salinan
Temu Nasional Narasumber/
Sertifikat
Ilmiah Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Internasion Peserta
Salinan
al Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Workshop 1. Lokal/ Peserta
Salinan
/ Nasional Narasumber/
Sertifikat
Lokakarya Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Internasion Peserta
Salinan
al Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
3. Pelatihan 1. Lokal/ Peserta
Salinan
Nasional Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Internasion Peserta
Salinan
al Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH
C. SATUAN KREDIT PROFESI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
Peruntukan Berkas Tahun Total
No Kegiatan
SKP pendukung nilai
1. Meneliti Peneliti
(pengembangan utama Laporan
pelayanan atau penelitian yang
penyelesaian Anggota ditandatangani
masalah di atasan
pelayanan)
2. Publikasi
1. Jurnal Penulis
Internasional utama Salinan cover
dan manuskrip
Penulis jurnal
anggota
2. Jurnal Nasional Penulis
terakreditasi utama Salinan cover
dan manuskrip
Penulis jurnal
anggota
3. Jurnal Nasional Penulis
tidak utama Salinan cover
terakreditasi dan manuskrip
Penulis jurnal
anggota
3. Buku
1. Menulis buku Nasional Cover dan
Internasional salinan isi buku
2. Menerjemahkan Nasional Salinan cover
buku Internasional dan manuskrip
jurnal
3. Menyunting Nasional Salinan cover
buku Internasional dan manuskrip
jurnal
4. Presentasi oral 1. Salinan
Nasional cover
prosiding
seminar
2. Salinan
Internasional jadual
seminar
3. Salinan
abstrak/manu
skrip
seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
D. SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT
Tahun Total
No Komponen Berkas pendukung
Nilai
1. 1. Salinan surat keputusan
Kegiatan sosial
/surat tugas
masyarakat,
2. Salinan laporan kegiatan
memberikan
yang disyahkan
penyuluhan
penanggung jawab
2. 1. Salinan surat keputusan
/surat tugas
Penanggulangan
2. Salinan laporan kegiatan
bencana
yang disyahkan
penanggung jawab
3. 1. Salinan surat keputusan
/surat tugas
Pokja
2. Salinan laporan kegiatan
keprofesian
yang disyahkan
penanggung jawab
3.
Daerah
Terpencil
Salinan Surat keputusan atau
Perbatasan
surat tugas dari atasan
Kepulauan
(DTPK)
4. 1. Salinan surat
keputusan
sebagai Pengurus
pengurus inti
dalam 1
periode
Pengurus PPNI
kepengurusan
sesuai
2. Salinan surat
tingkatannya
tugas
(DPP, DPW,
mengikuti Pengurus
DPD, DPK,
kegiatan rapat bidang
DPLN, Ikatan,
kerja/Munas/
Himpunan)
Muswil/Musda
dalam 1 periode
/Konggres
kepengurusan
yang
diselenggaraka
n oleh PPNI Anggota
atau badan pengurus
kelengkapan
PPNI
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
 REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR

Total nilai
No Komponen Keterangan
diperoleh
1. Kegiatan praktik profesional keperawatan
2. Kegiatan ilmiah
3. Pengembangan ilmu pengetahuan
4. Pengabdian masyarakat
TOTAL

Kota, Tanggal/ bulan/ tahun

Verifikator DPW PPNI Verifikator DPD PPNI

Provinsi Jawa Tengah Kabupaten/Kota .............

ditandatangani ditandatangani

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIRA: NIRA:

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPD dan DPW PPNI
SURAT PERNYATAAN PATUH KODE ETIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Asal Perguruan Tinggi :
NIRA :

Menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia
yang dikeluarkan oleh PPNI.

., ..
Yang menyatakan

Materai

(Nama Lengkap)