PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS

Jl. Raya Asembagus Telp. (0338) 451044-Telp.Fax. 452193
Email : rsudasembagus@gmail.com
SITUBONDO 68373

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS SITUBONDO
NOMOR : 445/01/431.520.1/2017
TENTANG
TIM STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS SITUBONDO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS SITUBONDO

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan di RSUD Asembagus

Situbondo dan melanjutkan akreditasi yang telah dicapai melalui program
kusus versi 2012, maka perlu dibentuknya Tim Akreditasi RSUD
Asembagus Situbondo yang menyesuaikan dengan Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 (SNARS Edisi 1)
b. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada huruf
a, perlu ditetapkan Keputusan Direktur tentang Tim Akreditasi di Rumah
Sakit Umum Daerah Asembagus Situbondo

Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah
2. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2001
tentang Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 436 /
Menkes / SK / VI / 1993 tentang Berlakunya Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Indonesia;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333 /
 Menkes /SK/XII/1999 tentang Penerapan Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
7. Keputusan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 1 Tahun 2002 tentang
Pedoman Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Daerah;
8. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Daerah Provinsi Jawa Timur;
9. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188 / 515 / KPTS / 013 / 2014
tentang Perubahan Kedua Atas Keputusan Gubernur Jawa Timur
Nomor 188 / 910 / KPTS / 013 / 2013 tentang Pedoman Kerja dan
Pelaksanaan Tugas Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2014.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Membentuk Tim khusus SNARS di lingkungan RSUD Asembagus Situbondo

dengan susunan sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini;

Kedua : Dalam melaksanakan tugasnya Tim Khusus SNARS di bawah koordinasi

dan bertanggung jawab kepada Direktur RSUD Asembagus Situbondo

Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan untuk kegiatan Tim Khusus SNARS RSUD

Asembagus Situbondo dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan

Belanja RSUD Asembagus Situbondo;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan disampaikan kepada
yang bersangkutan untuk di ketahui dan dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab
Kelima : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Asembagus
Pada tanggal : 11 Januari 2018
Direktur RSUD Aembagus

dr. ROEKMY PRABARINI ARIO, M.kes

NIP. 19700228 200212 2 001

Tembusan
Yth. 1. Kasi Terkait
2. Kepala Instalasi Terkait
3. Ketua Komite Medik
4. Ketua Komite Keperawatan
5. ketua komite Nakes Lain
6. Kepala SMF Terkait
7. Ka. Pengawas BLUD
 Lampiran I : Keputusan Direktur RSUD Asembagus Situbondo.
Nomor : 445/01/431.520.1/2018
Tanggal : 11 JANUARI 2018

I. TIM INTI AKREDITASI MEMPUNYAI TUGAS SEBAGAI BERIKUT :

1. Mempelajari, memahami, menggerakkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1
2. Melakukan koordinasi dengan pokja-pokja dalam penerapan standar
3. Memberikan keputusan dan arahan untuk penyelesaian realisasi standar
II. SUSUNAN ORGANISASI TIM INTI AKREDITASI RSUD Asembagus Situbondo
PENASEHAT : dr. ROEKMY PRABARINI ARIO, M.kes
KETUA : dr. Ida Bagus Widiarta
SEKRETARIS : Tibyani,S.ST

1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Koordinator : drg. Wina Dwi Oktavilia
Anggota
1. Imam Siddiqi S.Kep.Ners
2. Musrifatul
3. Elia Indah
4. Charrisa
5. Nantaka Resi Diniyan, S.Kep.Ners
6. Joesdy Hermany, S.Kep.Ners

2. Akses Ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)

Koordinator : Nofita Estiyani,A.Md.Kep
Anggota
1. Dwi Kamaratih Prayitno,A.Md.Kep
2. Iwan Kuswandono
3. Daratul Komariah,S.Kep.Ners
4. Zilviandani Maya Habibah, Amd.Kep
5. Linda Nurwahyuningsih, SST.Keb
6. Jenis Mega Dewi, A.Md.Keb
3. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Koordinator : Dwi Agus Nusantara,A.Md. Kep
Anggota
1. Siti R, A.Md. Kep
2. Khoirunisa, A.Md.Kom
3. Diah Arum Indiastuti, A.Md.Kep
4. Retno Utami, S.Kep.Ners
5. Devy Muflihatus, A.Md.Keb

4. Asesmen Pasien (AP)

Koordinator : MT. Ade Ardiana V,A.Md.AK
Anggota
1. Ines Jiana,A.Md.AK
2. Widya Sulistyo U,A.Md.Gz
3. Eka Dewi Puji Lestari,A.Md.Rad
4. Milla Kamilah,S.Kep.Ners
5. Dayu Eka Lestari,Amd.Keb
6. Dian Firdaus Al Izzati,S.ST

5. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)

Koordinator : dr. Andrianus Harry Seputra,Sp.A
Anggota
1. Luly Febriana S, A.Md.Kep
2. dr. Erik
3. May Lisa R, S.St
4. Joesdy Hermany, S.Kep Ners
5. Andika Prasetyo F,A.Md.Kep
6. Ismatul Wafiyah,Amd.Keb

6. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Koordinator : dr. Anditya Wisnuwardana,Sp.A
Anggota
1. Robith Al Fierdaus,S.Kep.Ners
2. Retno Riskiyah N,A.Md.Kep
3. Achmad Syaitullah Ali,A.Md.Kep
4. Riska Tria Herlina,S.Kep.Ners
5. Ervan Daryanto, S.Kep.Ners
6. M. Silhan, A.Md.Kep
7. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
Koordinator : Erene Nanda L. S, S. Far. Apt
Anggota
1. Nur Ulfah J, A.Md, Far
2. Dini Wijayanti, A. Md Far
3. Roselly Yulianda Kristin,S.Farm
4. Siti Fajriatul Atika,S.Kom
5. Windy Puspita Sakty, S.Kep.Ners

8. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)

Koordinator : Gesit Wira Mustapa,S.Kep.Ners
Anggota
1. Firman Setiawan,A.Md.Kep
2. Ufilatus Sa’diyah. A.Md Keb
3. Panji Darusman,A.Md.Kom
4. Chacha
5. Ayu Rosita Widyanti, A.Md.Kep

9. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Koordinator : dr. Muhammad Ujung Baehaqi,SP.PD
Anggota
1. Drg. Defi Ismet
2. Dr. Irawan S.U
3. Didik Iswandi, A.Md.Kep
4. Hendi Triwasana Atmaja,S.Kom
5. May Liza R, S.ST

10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Koordinator : Deny Frandinata, S.Kep.Ners
Anggota
1. Arlik Wulandari, A.Md.Keb
2. Handityo Pramadhana, A.Md
3. Sovin Badriya, A.Mg.Keb
4. Winda Yulianti, A.Md.Kep
5. Abdul Gafur, A.Md.Kep
11. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
Koordinator : dr. Sindiana
Anggota
1. Nofrina Nurtiwiyana, SE
2. Galuh Maulidyah F
3. Adi Wijayanto, S.KM
4. Dwi Astutik Dewi A, A.Md.Kep
5. M. Sulton

12. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Koordinator : Erwan Darmawan, S.Kep.Ners
Anggota
1. M. Soerahman
2. Ahmad Rofik Zuhri, SE
3. Rony Andika
4. Anton Prayitno
5. Farid Nur Efendi, A.Md.Kom

13. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)

Koordinator : Supatyo. S.Kep Ners
Anggota
1. Faidatul Ma’rifah
2. Dimas Wahyu Wardhana, A.Md
3. Desi Kristyawati, A.Md.Keb
4. Nuril Rohmatillah

14. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)

Koordinator : Rinif Putri Serly Kartika, SST
Anggota
1. Lusi Novita Sari,S. Tr. Keb
2. Budi Harianto, S.Kom
3. Artatik Lina Hasanah
4. Indariyani, S.Kep
5. Firman Kholid Sumartono
6. Fadilatul Fitria
15. Program Nasional
Koordinator : dr. Shofia Ulfa,SP.OG
Anggota
1. Dr. Novita Dwi Anggraeni
2. Roihana, A.Md.Keb
3. Winarni, A.Md.Keb
4. Khoirun Nisa, A.Md Keb
5. Riskiyana, Amd.Keb
6. Ufilatus Sa’diyah,A.Md.Keb
7. Defirina Pitaloka,A.Md.Keb
8. Eva Liana D, A.Md.Keb
9. Erike Mei Anggraeni, A.Md.Keb

Asembagus, 11 Januari 2018

Direktur
RSUD Asembagus

dr. ROEKMY PRABARINI ARIO, M.kes

NIP. 19700228 200212 2 001
 Lampiran I : Keputusan Direktur RSUD Asembagus Situbondo.
Nomor : 445 / 01/ 431.520 / 2017
Tanggal : 02 JANUARI 2017

TIM KOORDINTOR AKREDITASI

PIMPINAN KOORDINATOR
ANGGOTA
1. KETUA AKREDITASI
2. KOORDINATOR AREA
3. KETUA PELAKSANA PROGRAM AKREDITASI/ :
KEPALA INSTALASI PENGENDALI MUTU
4. PENANGGUNGJAWAB IMPLEMENTASI
5. PENANGGUNGJAWAB DOKUMEN
6. PENANGGUNGJAWAB BAB AKREDITASI
7. TIM PENYEMPURNAAN DOKUMEN
8. TIM IMPLEMENTASI
9. TIM MONITORING DAN EVALUASI
: dr. ROEKMY PRABARINI ARIO, M.kes
: dr. Ida Bagus Widiarta
: drg. Defi Ismet
dr. M. Ujung Baehaqi, Sp.PD
: Gesit Wira Mustafa, S. Kep. Ners
: Supatyo, A.Md. Kep
: Tibyani, S.ST
: MT. Ade Ardiana V, A.Md. AK,
Luly Febriana S, A.Md. Kep
: dr. Novita Dwi Anggraeni
: Erene Nanda L. S, S. Far. Apt
Roihanah, A. Md. Keb

I. URAIAN TUGAS TIM KOORDINTOR AKREDITASI RSUD. ASEMBAGUS SITUBONDO

1. KETUA AKREDITASI

Memastikan seluruh proses persiapan dan pelaksanaan akreditasi berjalan dengan baik,
tepat waktu dan dapat lulus akreditasi
2. KOORDINATOR AREA :
a. Bertanggung jawab memastikan jumlah dan kualifikasi serta distribusi SDM sesuai
standar Akreditasi
b. Bertanggung jawab memastikan seluruh dokumen kebijakan, prosedur dan petunjuk
teknis telah dibuat
c. Bertanggung jawab terhadap penyebarluasan informasi tentang Akreditasi
d. Bertanggung jawab untuk melakukan perencanaan anggaran untuk kebutuhan-
kebutuhan
yang berkaitan dengan proses persiapan dan pelaksanaan akreditasi di area
tanggungjawabnya
e. Bertanggung jawab memastikan ketersediaan anggaran yang mendukung
terlaksananya
pelayanan sesuai standar Akreditasi
f. Bertanggung jawab memastikan fasilitas tersedia di area tanggungjawabnya
 g. Bertanggung jawab memastikan kebutuhan SDM dan pelaksanaan pendidikan SDM
sesuai
standar Akreditasi
h. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Pelatihan Akreditasi dalam rangka persiapan
implementasi Akreditasi
i. Bertanggung jawab memastikan pelaksanaan penelitian sesuai standar Akreditasi
j. Bertanggung jawab memastikan kegiatan pendidikan mahasiswa terintergrasi
dengan
pelayanan di rumah sakit
k. Bertanggung jawab memastikan pelayanan medik terlaksanan sesuai standar Akreditasi
l. Bertanggung jawab memastikan pelayanan medik selalu bisa diakses oleh pasien
m. Bertanggung jawab memastikan pelayanan keperawatan terlaksanan sesuai
standar Akreditasi
3. KETUA PELAKSANA PROGRAM AKREDITASI / KEPALA INSTALASI PENGENDALI
MUTU
a. Bertanggung jawab atas pelaksanaan di tingkat harian untuk seluruh proses persiapan
dan
pelaksanaan Akreditasi
b. Mengupayakan solusi dengan berkoordinasi dengan wakil pimpinan program dan
ketua
Kelompok untuk semua kebutuhan yang diperlukan dari setiap area persiapan
dan pelaksanaan Akreditasi
c. Melakukan pengelolaan dokumentasi seluruh kegiatan yang dikoordinir oleh Ketua
Kelompok
dalam persiapan dan pelaksanaan Baru
d. Melakukan Evaluasi terhadap seluruh kegiatan dalam persiapan dan
implementasi
AKREDITASI
4. PENANGGUNGJAWAB IMPLEMENTASI
a. Membuat perencanaan kegiatan implementasi standar akreditasi
b. Membuat jadwal kunjungan dalam rangka membantu melancarkan penerapan
standar akreditasi di satuan kerja
c. Membuat petunjuk pelaksanaan implementasi
d. Membuat ceklist kunjungan
e. Membuat catatan perkembangan implementasi
f. Membuat laporan kepada Pimpinan Program
5. PENANGGUNGJAWAB DOKUMEN
a. Membuat perencanaan kegiatan dokumen standar akreditasi
 b. Membuat jadwal penyelesaian dokumen dalam rangka membantu melancarkan
proses
pembuatan dokumen sesuai standar akreditasi
c. Melakukan koordinasi dengan satuan kerja terkait penyelesaian dokumen
d. Membuat catatan perkembangan penyelesaian dokumen
e. Membuat ceklist dokumen sesuai bab
f. Membuat laporan kepada Pimpinan Program
6. PENANGGUNGJAWAB BAB AKREDITASI
a. Membuat penyelesaian dokumen sesuai dengan bab
b. Memastikan dokumen sudah mendapat pengesahan dari Direktur RSUD Asembagus
Situbondo
c. Membuat daftar dokumen sesuai dengan bab
d. Membuat daftar implementasi sesuai dengan bab
e. Melakukan sosialisasi dokumen akreditasi ke satuan
7. TIM PENYEMPURNAAN DOKUMEN
a. Bersama-sama dengan Penanggungjawab Bab menyelesaikan dokumen akreditasi
b. Menyiapkan draft dokumen akreditasi yang sudah siap untuk disahkan
c. Menyerahkan draft dokumen kepada Instalasi Pengendali Mutu
d. Memantau proses pengesahan dokumen akreditasi
e. Ikut serta dalam sosialisasi dokumen akreditasi bersama anggota brigadenya
8. TIM IMPLEMENTASI
a. Bersama-sama dengan Penanggungjawab Implementasi melakukan kunjungan dalam
rangka membantu melancarkan penerapan standar akreditasi di satuan kerja
b. Melakukan kunjungan dengan berpedoman pada ceklist implementasi
c. Membuat dokumentasi hasil kunjungan
d. Membuat laporan hasil kunjungan kepada Penanggungjawab Implementasi melalui
Ketua Brigade
e. Memantau proses pengesahan dokumen akreditasi
f. Ikut serta dalam sosialisasi dokumen akreditasi bersama anggota brigadenya
9. TIM MONITORING DAN EVALUASI
a. Melakukan monitoring terhadap implementasi dan dokumen akreditasi tersosialisasi
dengan baik di satuan kerja
b. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan implementasi dan sosialisasi akreditasi di
satuan kerja
c. Membuat laporan terstruktur untuk diberikan kepada Ketua Pelaksana