PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO
Jl. Sidodadi No. 2 Surabaya 60144
Telp. (031) 3767735

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440/A.III.SP.0001.01/436.7.2.21/2017

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB TIM MANAJEMEN MUTU
DI UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang

berkualitas dan mampu memberikan kepuasan bagi
masyarakat merupakan kewajiban yang harus dilakukan
oleh pemerintah;
b. bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus
sebagai tolak ukur pelayanan publik di bidang
kesehatan, merupakan salah satu pilar dalam
memenuhi tuntutan reformasi birokrasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan
Penetapan Penanggung Jawab Tim Manajemen Mutu
UPTD Puskesmas Sidotopo tahun 2017;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116
tambhan lembara Nrgara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (lembaran Negara tahun 2009 Nomor
112);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahu
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun
 2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional (Lembaran
Negara Repubilk Indonesia Tahun 2013 Nomor 29)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presidan
Nomor 111 tahun 2013 (Lembran Negara Republik
Indonesia Tahu 2013 Nomor 255);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 1400);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 nomor 1676);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Mandiri Dokter Gigi;

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO

TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB TIM
MANAJEMEN MUTU DI UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO.

KESATU : Penetapan Penanggung Jawab Tim Manajemen Mutu

Puskesmas Sidotopo sebagaimana tercantum dalam
lampiran ini telah disesuaikan dengan kebutuhan di UPTD
Puskesmas Sidotopo;
KEDUA : Penetapan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat
kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal 20 Januari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO

dr. ITA MARDIANA PRIMAWATI

Pembina
NIP. 196404091997032003

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO
Nomor : 440/A.III.SP.0001.01/436.7.2.21/2017
 Tanggal : 20 Januari 2017

STRUKTUR PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

PUSKESMAS SIDOTOPO

KEPALA PUSKESMAS
dr. Ita Mardiana Primawati

Ketua Tim Mutu

dr. Fariziyah Dwi Safitri

Audit Internal Sekretaris

Koordinator : drg. Esti Wuryaningtyas Koordinator : Suparwoto.
Anggota: Nihayatus., S.Kep Ns Sholehuddin Al Ayubi
Dony Ardiyanto Dony Ardiyanto
Alfu Fitriyah, Amd.keb
Istiqomah, S.ST, M.Kes
Ika Nurbani, S.Farm, Apt

Koordinator PMKP Koordinator Mutu Koordinator Mutu Koordinator Mutu

Drg. Nieken A UKP UKM Admen
dr. Fredo Santana Nurul Huda, S.Sos Diki Kandi, S.KM

Manajemen complain Manajemen Resiko Manajemen survey

Penanggung jawab: Penanggung jawab: Penanggung jawab:
Istiqomah, S.ST, M.Kes Nella Febrilia, Amd. An Kes Bombang S, Amd.Gizi

Anggota: Anggota: Anggota:

1. Ely Cahyani, Amd.Keb 1. Ely Cahyani, Amd.Keb 1. Sunaimah
2. Putri Dwi J, Amd.Kesgi 2. Putri Dwi J, Amd.Kesgi 2. Herdyawan
3. Bombang S, Amd.Gizi 3. dr. Irma Seliana 3. dr. Fredo Santana
4. dr. Irma Seliana 4. Barra R, Amd.Kesling 4. Sholehuddin Al Ayubi
5. Barra R, Amd.Kesling 5. Ahyani Prihatini, S.Sos 5. Alfu Fitriyah, Amd.Keb
6. Nella F, Amd.AnKes 6. Indra Nur M, Amd.RMIK 6. Putri Dwi J, Amd.Kesgi
7. Indra N.M, Amd.RMIK 7. Ika Nurbani, S.Farm, Apt 7. Andi Tabah, An.Kes

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOTOPO

dr. ITA MARDIANA PRIMAWATI

Pembina
NIP. 196404091997032003