PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SONGGON
Jln. A. Yani No.65 Telp. (0333) 631818 Songgon
e-mail : puskesmassonggon@gmail.com Kode Pos 68463

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SONGGON

NOMOR : 188.4/ /429.114.15/2019

TENTANG

TIM MANAJEMEN MUTU UPTD PUSKESMAS SONGGON

KEPALA UPTD PUSKESMAS SONGGON

Menimbang : a. bahwa dalam upaya menjaga kualitas pelayanan, dalam

pelayanan dan pelaksanaan program UPTD Puskesmas
Songgon diperlukan adanya Tim Manajemen Mutu;
b. bahwa untuk mendukung perbaikan mutu dan kinerja
puskesmas yang konsisten dengan tatanilai, visi, misi, dan
tujuan puskesmas maka di perlukan tim manajemen mutu
yang bertangungjawab untuk koordinasi, monitoring, dan
kinerja secara berkesinambungan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf (a) dan (b) tersebut,maka perlu di tetapkan tim
manajemen mutu dengan keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Songgon.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2014 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama
Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74
Tahun 2016 tentang Pelayanan Kefarmasian;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 14 Tahun
2017tentang Pedoman Penyusunsn Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggaraan Pelayanan Publik.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SONGGON

TENTANG TIM MANAJEMEN MUTU.

KESATU : Tim manajemen mutu dan uraian Tugas, wewenang serta

tanggungjawab seperti yang tertera pada Lampiran Keputusan
ini.
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
dievaluasi setelah 3 tahun, apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Songgon
Pada tanggal : 01 APRIL 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS SONGGON

ARIS PRASETYO , S.Kep Ners

PENATA MUDA TK 1 / III b
NIP. 19700122 199803 1 004
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SONGGON
NOMOR : 188.4/ /429.112.15/2019
TANGGAL : 31 DESEMBER 2019

PENANGGUNGJAWAB MANAJEMEN MUTU

Ketua : Hj. SUNARSIH , Amd. Keb
Sekretaris : SITI YULIANA, Amd. Keb

1. Tim Mutu Admen: Dwi Retnowati, Amd.Keb

Anggota:
1) Rohani
2) Nurul Honimah
3) Subadi
4) Naziatul Ariani Amd.Keb
5) Endri Wahyuningsih Amd.Keb
2. Tim Mutu Program (UKM): Min Aini , SST
Anggota:
1) Linda Novitasari, Amd.Gz
2) Tri Apriliyanti Amd.Keb
3) Diani Dwi Jayanti, Amd.Keb
4) Istiyoriningsih , A.Md.Kep
5) Masruroh ,A.Md.Kep
6) Agus Wahyu J A.Md.Kep
3. Tim Mutu Klinis (UKP):
Ketua PMKP : Drg. Muhammad Arif
Sekretaris PMKP : Nurul juwariyah A,Md
a. Tim Peningkatan Mutu layanan klinis dan Perilaku Petugas
Ketua : dr.Dyah ayu K
Anggota :
1) Istiyoriningsih.,Amd.Kep
2) Ilham F Bastomi ,Amd.Kep
3) Drg.Muhammad Arif
4) SITI YULIYANA,Amd.Keb
5) Yulia kristiana Amd.Keb
6) Nurul Juwariyah Amd,K
7) Siti yuliana, Amd. Keb
8) Eni Hikmawati
9) MinAini ,Amd.Keb
10)H. sugiono

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SONGGON

ARIS PRASETYO , S.Kep Ners

PENATA MUDA TK I /IIIb
NIP. 19700122 199803 1 004

LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

 PUSKESMAS SONGGON
NOMOR : 188.4/ /429.112.15/2019
TANGGAL : 31 DESEMBER 2019

PENANGGUNGJAWAB TIM PENGENDALIAN DAN PENCEGAHAN INFEKSI

Ketua : dr. AYU DYAH ANNISHA
Sekretaris : NURUL JUWARIYAH Amd. Keb

Tim Pengendalian dan Pencegahan Infeksi

Ketua : dr. Ayu Dyah Annisha
Anggota :
1. Susetyo.,Amd.Kep
2. Nurul Juwariyah
3. Richa F, S.Kep
4. Slamet Kariyanto
5. Angga
6. Ilham fitra bastomi ,S Kep.Ns

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SONGGON

ARIS PRASETYO , S.Kep Ners

PENATA MUDA TK I /IIIb
NIP. 19700122 199803 1 004

LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

 PUSKESMAS SONGGON
NOMOR : 188.4/ /429.112.15/2019
TANGGAL : 01 APRIL 2019

PENANGGUNGJAWAB TIM KESELAMATAN PASIEN/MANAGEMEN RESIKO KLINIS

Ketua : drg. MOH. ARIF
Sekretaris : Linda Alfiatus zahro,Amb.Kes

Tim Peningkatan Mutu keselamatan pasien

Ketua : Drg. Muhammad Arif
Anggota :
1) Dr Dyah Ayu K.,
2) Dr. Ayu Dyah Annisha
3) Ilham F Bastomi ,Amd.Kep
4) Nurul Juwariyah Amd
5) MinAini,Amd.Keb
6) ENI HIKMAWATI
7) Sri Hutanti
8) Linda Novitasari,amd.Gz
9) Linda Alfiatus Z ,Amd.Kes

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SONGGON

ARIS PRASETYO , S.Kep Ners

PENATA MUDA TK I /IIIb
NIP. 19700122 199803 1 004

LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS SONGGON
 NOMOR : 188.4/ /429.114.15/2019
TANGGAL : 01 APRIL 2019

PENANGGUNGJAWAB TIM AUDIT INTERNAL

Ketua : dr. AYU DYAH ANNISHA
Sekretaris : YULIA KRISTIANA Amd. Kep

1.Tim audit admen : DWI RETNOWATI, Amd.Keb

2.Tim Audit UKM : MIN AINI Amd.Keb
3.Tim Audit UKP : DYAH AYU

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SONGGON

ARIS PRASETYO , S.Kep Ners

PENATA MUDA TK I /IIIb
NIP. 19700122 199803 1 004