PT.

FARMA HUSADA MILLENNIA

Jalan Srikoyo I/07,RT.001,RW.001 Kel.Bintoro,Kec.Patrang-Kab.Jember

Banyuwangi, 29 Oktober 2021

Nomor : 05/PBF/FM/X/2021 Kepada
Perihal : Permohonan Pembayaran Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo
Di
Banyuwangi

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan pengadaan bahan obat-obatan pada Puskesmas
Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi tahun anggaran 2021 sebagaimana surat pemesanan
nomor : 027/2152.1/429.112.01/2021 tanggal 1 Oktober 2021 telah selesai kami laksanakan sesuai dengan Berita
Acara Penerimaan Barang (terlampir). Selanjutnya kami mohon untuk segera dapat melakukan pencairan dana sebesar
Rp 6.405.600,- (Enam Juta Empat Ratus Lima Ribu Enam Ratus Rupiah) dengan nomor Rekening Bank Jatim
0031021677, atas Nama PT. Farma Husada Millennia. Demikian untuk menjadikan periksa, atas kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Hormat kami,

UMRON ASHOBIYAH
Direktur
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor : /PB.PPK/429.112/XI/2021

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Kami yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama : MUJITO, SKM,M.M Kes

NIP : 19690524 199203 1 003
Jabatan : Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi selaku Pejabat Pembuat Komitmen Tahun
Alamat : Anggaran 2020
Jl. Letkol Istiqlah No.42 Banyuwangi

Berdasarkan keputusan penjabat pengguna anggaran Dinas Kesehatan Kab.Banyuwangi Nomor : 188 / 1692 /429.011 /
2021 tanggal: 9 Februari 2021 tentang Perubahan kedua atas Keputusan Pejabat Pengguna Anggaran Pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyuwangi Nomor. 188 / 1110 / 429.112 / 2021 tentang Penunjukan Pejabat pembuat
komitmen (PPK) pada Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi dan Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Kesehatan
Lingkup Pusat Kesehatan Masyarakat Se-Kabupaten Banyuwangi Tahun Anggaran 202 1, telah menerima belanja obat-
obatan Puskesmas Wongsorejo Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas Wongsorejo yang diserahkan oleh :
UMRON ASHOBIYAH / PT. FARMA HUSADA MILLENIA Sesuai dengan surat pesanan Nomor: 027/2152.1/
429.112.01/ 2021 tanggal: 1 Oktober 2021 dengan rincian sebagai berikut :
NO URAIAN JUMLAH BARANG KETERANGAN

Caviplex
1. 200 Tablet Sesuai

2. Metokloperamide / Gavistal 150 Ampul Sesuai

Norages /Metamizole injeksi

3. 150 Ampul Sesuai

4. Ranitidin inj 25mg 300 Ampul Sesuai

Demikian Berita Acara Penerima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 29 Oktober 2021

Yang Menerima : Yang Menyerahkan
Penjabat Pembuat Komitmen PT. FARMA HUSADA MILLENIA

MUJITO, SKM,M.M Kes UMRON ASHOBIYAH

NIP. 1969052 199203 1 003 Direktur
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
NOMOR : 286 /PB / 2346.1 / 429.112.01/ 2021

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Kami yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama : Agus Hadi Nuryanto,Amd.Kep

NIP : 197703162014071001
Jabatan : Penyimpan Barang Medis UPTD Puskesmas Wongsorejo

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Banyuwangi tanggal 31 Mei 2021 Nomor : 188 /132 / KEP / 429.011 /
2021 tentang Penyimpan Barang Medis pada Puskesmas di Kabupaten Banyuwangi Tahun Anggaran 2021, telah
menerima belanja obat-obatan Puskesmas Wongsorejo sesuai dengan surat permintaan belanja obat obatan Kegiatan
Operasional Pelayanan Puskesmas Wongsorejo, Tanggal: 1 Oktober 2021 Nomor: 027/2152.1/429.112.01/2021
dengan rincian sebagai berikut.

NO URAIAN JUMLAH BARANG KETERANGAN

1. Caviplex 200 Tablet Sesuai

2. Metokloperamide / Gavistal 150 Ampul Sesuai

3. Norages /Metamizole injeksi 150 Ampul Sesuai

4. Ranitidin inj 25mg 300 Ampul Sesuai

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

Penyimpan Barang Medis Penjabat Pembuat Komitmen
UPTD Puskesmas Wongsorejo

Agus Hadi Nuryanto,Amd.Kep MUJITO, SKM,M.M Kes

NIP. 197703162014071001 NIP. 1969052 199203 1 003

Diperiksa
pemeriksa barang/jasa
UPTD Puskesmas Wongsorejo

SUHARTONO
NIP. 19750701 200901 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGSOREJO
Jln Raya Situbondo No.4 Telp. (0333)461486 BANYUWANGI

Nomor : 027/ /429.112.01/2021 Banyuwangi, 1 Oktober 2021

Lampiran : 1 (satu ) lembar Kepada :
Perihal : Permohonan Surat Pemesanan Yth. PT.Farma Husada Millennia
di
Jember

Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Dana Operasional Puskesmas Wongsorejo, bersama ini
kami mohon dapatnya disediakan pengadaan obat-obatan , untuk kegiatan dimaksud pada tanggal 30 Oktober
2021 ( 30 Hari Kalender ), dengan rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN

1 Caviplex Tablet 200 Tablet
2 Metoklopramid inj 5mg 150 Ampul
3 Norages inj 500mg 150 Ampul
4 Ranitidin inj 25mg 300 Ampul

Demikian atas kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.SHADIQ S.Kep.MM.Kes
NIP. 19641110 198502 1 002
 PT.FARMA HUSADA MILLENNIA
Jalan Srikoyo I/07,RT.001,RW.001 Kel.Bintoro,Kec.Patrang-Kab.Jember

Banyuwangi, 1 Oktober 2021

Nomor : 05/PT.FM/X/2021 Kepada
Perihal : Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Yth. Kepala Puskesmas Wongsorejo
Pekerjaan Di
Banyuwangi

Menjawab surat dari Kepala Puskesmas Nomor 027/2152.1/429.112.01/2021 Tanggal 1 Oktober 2021 perihal
permintaan Obat-obatan Puskesmas Wongsorejo maka dengan ini :
Menyatakan sanggup dan bersedia untuk melaksanakan kegiatan sesuai dengan surat pemesanan yang
saudara ajukan dengan rincian sebagai berikut :
HARGA
NO NAMA BARANG/ SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN TOTAL (Rp)
SATUAN (Rp)
1 Caviplex Rp 10.500,- Rp 2.100.000,-
200 Tablet

2 Metokloperamide / Gavistal 150 Ampul Rp 12.950,- Rp 1.942.500,-

3 Norages /Metamizole injeksi Rp 10.100,- Rp 1.515.000,-

150 Ampul

4 Ranitidin inj 25mg 300 Ampul Rp 2.827,- Rp 848.100,-

Total Rp 6.405.600,-

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Banyuwangi, 1 Oktober 2021

Penyedia Barang dan Jasa

UMRON ASHOBIYAH
Direktur
 RESUME
Surat Perintah Kerja / Kontrak

1. Nomor dan Tanggal DPA : 1.02.02.2.02.33. 5.1.02.01.01.0037 Tanggal 27 Oktober 2021

2. Kode Kegiatan/Sub Kegiatan/MAK : 1.02.02.2.02.33
3. Nama Kegiatan : Belanja obat obatan Operasional Pelayanan Puskesmas
4. Nomor dan Tanggal SP : 027/ 2152.1 /429.112.01/2021
Tanggal 1 Oktober 2021
5. Nama Kontraktor /Perusahaan : PT. Farmahusada Millenia
6. Alamat Kontraktor : JL. Srikoyo I/07Rt.01/RW.01 Kel.Bintoro Kec.Patrang-
Kab.Jember
8. Nilai SPK / Kontrak : Rp 6.405.600,-
9. Uraian dan Volume Pekerjaan : 1 Paket Pengadaan Obat (Caviplex, Gavistal,inj, Norages inj,
Ranitidin Inj; )
Dengan Cara Non e-Catalogue
10. Cara Pembayaran : Pembayaran dilakukan dengan cara LS
11. Jangka Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender (1 – 30 Oktober 2021)
12. Tanggal Penyelesaian Pekerjaan : 29 Oktober 2021
13. Jangka Waktu Pemeliharaan : -
Keterangan : Jika pekerjaan tidak diselesaikan dalam jangka waktu yang
telah ditetapkan karena kesalahan atau kelalaian penyedia
jasa,maka Banyuwangi, 29 Oktober
penyedia jasa 2021 untuk membayar
berkewajiban
denda kepada Pengguna Anggaran Sebesar 1/1000 (satu per
seribu)dari Kuasa Pengguna Anggaran
nilai pekerjaan.
Selaku
Pejabat Pembuat Komitmen

Mujito, SKM,M.MKes
NIP : 19690524 199203 1 003
 TANDA TERIMA / KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

UANG SEBESAR : Rp 6.405.600,- (Enam Juta Empat Ratus Lima Ribu Enam Ratus Rupiah)

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Obat-Obatan Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas Wongsorejo bulan
Oktober tahun 2021

Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02.33

Nama Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
UPTD Puskesmas Wongsorejo
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0037
Nama Rekening : Belanja Obat-Obatan
Tahun Anggaran : 2021

Banyuwangi, 29 Oktober 2021

PT FARMA HUSADA MILLENIA

UMRON ASHOBIYAH
Direktur

Lunas Dibayar,
Tgl:

Menyetujui : Disetujui :
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Bidang Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Banyuwangi Sumber Daya Kesehatan Puskesmas Wongsorejo
Selaku Selaku
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
dr. H. WIDJI LESTARIONO, M.MKes MUJITO, SKM, M.MKes Ns.H.M.Shadiq S.Kep,M.Mkes
Pembina Utama Muda Pembina Penata TK 1
NIP. 196305221989021002 NIP. 19690524 199203 1 003 NIP. 19641110 198502 1 002

Jembber, 29 Oktober 2021

Kepada yang terhormat

Tuan : Kepala UPTD Puskesmas
Wongsorejo
di
BANYUWANGI

NOTA NO. ..................

NO URAIAN HARGA SATUAN (Rp.) JUMLAH (Rp.)

1. Caviplex 200 Tablet Rp 10.500,- Rp 2.100.000,-

2. Metokloperamide / Gavistal 150 Ampul Rp 12.950,- Rp 1.942.500,-

3. Norages /Metamizole injeksi 150 Ampul Rp 10.100,- Rp 1.515.000,-

4. Ranitidin inj 25mg 300 Ampul Rp 2.827,- Rp 848.100,-

JUMLAH Rp 6.405.600,-

Yang Menerima : Yang menyerahkan

Penyimpan Barang Medis PT FARMA HUSADA MILLENIA
UPTD Puskesmas Wongsorejo

Agus Hadi Nuryanto,Amd.Kep UMRON ASHOBIYAH

NIP.197703162014071001 Direktur

Mengetahui :
Penjabat Pembuat Komitmen
 MUJITO, SKM,M.M Kes
NIP. 1969052 199203 1 003

Tanggal : 29 Oktober 2021

Kegiatan : Serah Terima obat dari PT.Farma HUsada Milenia