PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOMULYO
Jln. Jend.Sudirman No.123 Telp (0428) 51829 Wonomulyo

SURAT KETERANGAN
NO. 1.14/ / PKM-WONO/11/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter, menerangkan bahwa :

Nama : Hj. KURNIATI

Tempat / Tanggal Lahir : POLMAS, 05 MEI 1959
Alamat : Banua Baru Kecamatan Wonomulyo
Pekerjaan : Pensiunan

Tidak dilakukan pemberian vaksin / Tunda dikarenakan, dalam Kondisi sedang mengonsumsi
obat lensa dan dalam pemeriksaan kesehatan dokter tidak memenuhi syarat untuk divaksin, surat
keterangan ini hanya berlaku selama 7 hari atau 1 minggu, terhitung mulai tanggal terbit surat
keterangan ini, 30 NOVEMBER 2021 .

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Wonomulyo, 30 NOVEMBER 2021

Dokter Puskesmas Wonomulyo

dr. INDRIANI HIKMATUL MAFTUKHAH

Sip :
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOMULYO
Jln. Jend.Sudirman No.123 Telp (0428) 51829 Wonomulyo