Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/I/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Pelaksana Tugas Direktur RSUD Panyabungan menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Ns. Irine Dian Septina, S.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Metro, 11 September 1980
Alamat : Jl. Medan Padang No. 145 Desa. Mompang Jae
Kec. Panyabungan Utara Kab. Mandailing Natal
Yang bersangkutan mulai bekerja sejak tanggal 01 Januari 2021 sampai dengan saat ini.
Selama melaksanakan tugas yang bersangkutan mempunyai dedikasi dan loyalitas yang baik.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya
Panyabungan, 21 Januari 2022

Plt.Direktur RSUD Panyabungan
Kabupaten Mandailing Natal
dr. M. Rusli Pulungan, Sp.THT-KL (K)

Pembina
NIP. 19720101 200212 1 010
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :812/ /RSU/XI/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. M. Rusli Pulungan, Sp.THT-KL (K)
NIP : 19720101 200212 1 010
Pangkat/Gol.Ruanga : Pembina/ IV.a
Jabatan : Plt. Direktur
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan
Kab. Mandailing Natal
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum dalam lampiran surat ini
telah nyata melaksanakan tugas terhitung mulai tanggal 17 November 2021.
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Panyabungan, 30 November 2021


Pembina
NIP. 19720101 200212 1 010
Lampiran SPMT
Nomor : 445/691/RSU/XI/2021
Tanggal : 29 November 2021
DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP ANGKATAN IV

TAHUN 2021 RSUD PANYABUNGAN
NO NAMA/NIP ASAL FK No. STR

Universitas Islam Sumatera
1 dr. Dewi Fadiyah 1221100121238588
Utara
2 dr. Hanifah Mutiara Nur Ainun Hasibuan Universitas Sumatera Utara 1221100121243461
3 dr. Gio Justisia Batubara Universitas Sumatera Utara 1211100121243664
4 dr. Haris Maulana Apriansyah Harahap Universitas Sumatera Utara 1211100121243663
5 dr. Uci Marsinulo Gohae Universitas Batam 2021100121244846
6 dr. Muhammad Farhan Natama Universitas Sumatera Utara 1211100121243893
Universitas Muhammadiyah
7 dr. Muhammad Nuzul Rahmad Nst 1211100121245088
Sumatera Utara


Pembina
NIP. 19720101 200212 1 010
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19720101 200212 1 010
Dengan ini menyatakan bahwa :

N
NAMA/NIP JABATAN KET
O
1 dr. Dewi Fadiyah Dokter Insternship
2 dr. Hanifah Mutiara Nur Ainun Hasibuan Dokter Insternship
3 dr. Gio Justisia Batubara Dokter Insternship
4 dr. Haris Maulana Apriansyah Harahap Dokter Insternship
5 dr. Uci Marsinulo Gohae Dokter Insternship
6 dr. Muhammad Farhan Natama Dokter Insternship
7 dr. Muhammad Nuzul Rahmad Nst Dokter Insternship
8 dr. Mei Lina Tanjung Dokter Insternship
9 dr. Henny Nuralita Dokter Insternship
10 dr. Fiona Shafira Rosa Dokter Insternship
11 dr. Novia Nasution Dokter Insternship
12 dr. Nurlila Pasaribu Dokter Insternship
13 dr. Aisyah Khoiriyah Dokter Insternship
14 dr. Marchatia Wulandari Sk Dokter Insternship
adalah benar Dokter Insternship yang bertugas di Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan Kabupaten
Mandailing Natal.


Pembina
NIP. 19720101 200212 1 010
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/II/2020

Nama : drg. Hj. Bidasari, MM
Nip : 19630128 198903 2 003
Pangkat/Gol.Ruanga : Pembina Tk.I/IV.b
Jabatan : Direktur
Dengan ini menerangkan bahwa :
N
NAMA/NIP JABATAN KET
O
1 dr. Muhammad Sugiono Dokter Insternship
2 dr. Nikmah Syafrani Siregar Dokter Insternship
3 dr. M. Ilham Harahap Dokter Insternship
4 dr. Fhanesya Ayu Adelia Dokter Insternship
5 dr. Muhammad Habibi Dokter Insternship
6 dr. Jaffar Hadi Lubis Dokter Insternship
7 dr. Dzakirah Zahra Dokter Insternship
8 dr. Sofwan Hadi Umry Dokter Insternship
9 dr. Sarmila Dokter Insternship
10 dr. Ayu Trisna Dewi Dokter Insternship
11 dr. Yuliana Dokter Insternship
12 dr. Muhammad Taqiyuddin Harahap Dokter Insternship
13 dr. Syah Putra Oloan Harahap Dokter Insternship
14 dr. Fakhrul Azmi Aly Dokter Insternship
adalah benar Dokter Insternship yang bertugas di Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan Kabupaten
Mandailing Natal.
Panyabungan, 10 Februari 2020

Direktur RSUD Panyabungan
drg. Hj. Bidasari, MM

Pembina Tk.I
NIP. 19630128 198903 2 003
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor :812/ /RSU/IX/2020.
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Edi.S.Pulungan, SpP, Dokter Rumah Sakit Umum
Daerah Panyabungan Kab. Mandailing Natal, dengan ini menerangkan bahwa nama nama (terlampir)
selama masa obsevasi , tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi corona virus deases (COVID-19) dan
selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT. Dan didukung dengan hasil pemeriksaan swab pada
tanggal 24 September 2020 di Fakultas Kedokteran Laboratorium Biomedik (Riset Terpadu) Pusat
Diagnostik dan Riset Penyakit Infeksi Universitas Andalas Padang dengan hasil Negatif .
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Panyabungan, 25 September 2020

Dokter Tersebut,
dr. Edi.S.Pulungan, SpP

NIP. 19750818 200312 1 003
LAMPIRAN SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN
Nomor :
Tanggal :
NO NAMA PASIEN Tanggal Lahir Alamat

Pekerjaan
1 Anita Dahrena
2 Agustiadi
3 Afrajani
4 Ade Irma Rohana Harahap
5 Evi Desvita Amg
6 Evi Wahyuni
7 Hendra Saputra
8 Murni
9 Nur Hadanah
10 Siti Shomiah Hasibuan
11 Nurul Uyun
12 Siti Khadijah Harahap
13 Yulia Sastri Chaniago
14 Satriani

Dokter Tersebut,
dr. Edi.S.Pulungan, SpP

NIP. 19750818 200312 1 003
SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK
Nama : drg. LELY

Tempat Tanggal Lahir : Padangsidimpuan, 30 Oktober 1978
Alamat : Jl. Pendidikan Gg. Budaya Sipolu-Polu Kec. Panyabungan
Benar-benar mempunyai tempat praktek di :

1. Jl. Pendidikan Gg. Budaya Sipolu-Polu Kec. Panyabungan
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
Panyabungan, 18 Juli 2020

Yang membuat pernyataan
drg. LELY
BIODATA PESERTA
PERTEMUAN PEMUTAKHIRAN DATA SDMK
TINGKAT PROVINSI SUMATERA UTARA
1. Nama Lengkap : IDA MACHRANI LUBIS

2. Tempat Tanggal Lahir : Muara Bungo, 31 Juli 1984
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. NIP : 19840731 201508 2 002
5. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I/II.d
6. Jabatan : Staf
7. Unit Kerja : RSUD Panyabungan Kab. Mandailing Natal
8. Alamat Kantor : JL. Merdeka No. 40 Panyabungan
9. No. HP : 081366237866
10. Alamat Email : a. Email Kantor : rsupanyabungan@yahoo.co.id
b. idarani3175@gmail.com
Panyabungan, 24 Oktober 2020

Peserta Kasubbag Umum dan Kepegawaian
IDA MACHRANI LUBIS SATRIANI

Nip. 19840731 201508 2 002 NIP. 19650301 198603 2 002
SURAT KETERANGAN MASIH AKTIF BEKERJA
Nomor :812/ /RSU/I/2022
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Muhammad Rusli Pulungan, Sp.THT-KL (K)

Nip : 19720101 200212 1 010
Jabatan : Plt. Direktur RSUD Panyabungan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Rezania Inayati
Nomor KTP : 1213014705850010
Alamat Rumah : Gunung Tua Panggorengan, Kec. Panyabungan
No.HP : 081383611361
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan
1. Adalah benar Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan masih aktif sampai dengan sekarang
2. Tdak sedang menjalani proses hukum pada saat pengajuan permohonan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai syarat permohonan
untuk mendapatkan kredit KMG di PT. Bank Sumut Cabang Panyabungan.

Plt. Direktur RSUD Panyabungan Hormat Kami,
Kabupaten Mandailing Natal Bendahara
dr. Muhammad Rusli Pulungan, Sp.THT-KL (K) Hendra Saputra

NIP. 19720101 200212 1 010 NIP. 19890131 201410 1 001
SURAT KETERANGAN MASIH TUGAS BEKERJA
Nomor :812/ /RSU/VI/2021

Nip : 19630128 198903 2 003
Jabatan : Direktur RSUD Panyabungan

Nama : Marlina
NIP : 19770725 200604 2 006
Alamat Rumah : Panyabungan III
No.HP : 082277875161
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan
1. Adalah benar Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan masih aktif sampai dengan sekarang
2. Tidak sedang menjalani proses hukum pada saat pengajuan permohonan.
untuk perpanjangan STR.
Direktur RSUD Panyabungan Hormat Kami,

Kabupaten Mandailing Natal Bendahara
dr. Muhammad Rusli Pulungan, Sp.THT-KL (K) Hendra Saputra

NIP. 19630128 198903 2 003 NIP. 19890131 201410 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/I/2022

Nama : Baginda Mulia Nasution, S.Farm, Apt
NIP : 19850214 201001 1 012
Pangkat/Gol.Ruanga : Penata Tk I / III.d
Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha

Nama : SAKMAR SALEH
Tempat dan Tanggal Lahir : Rumbio, 22 Maret 1989
Alamat : Desa. Rumbio Kec. Panyabungan Kab. Mandailing Natal
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut diatas sudah mengundurkan diri dari RSUD
Panyabungan terhitung mulai tanggal 04 Januari 2022.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

a.n.Direktur RSUD Panyabungan
Kepala Bagian Tata Usaha
Baginda Mulia Nasution, S.Farm, Apt

NIP. 19850214 201001 1 012
SURAT KETERANGAN

Nama : Baginda Mulia Nasution, S.Farm, Apt
NIP : 19850214 201001 1 012
Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha

Nama : ALISYA ROYANNI
Tempat dan Tanggal Lahir : Padang Laru, 16 Februari 2007
NIK : 1213035602070001
Alamat : Desa. Padang Laru Kec. Panyabungan Timur
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut diatas (ALISYA ROYANNI) masih hidup dan terjadi
kesalahan entri data pada aplikasi SIPP.

Kepala Bagian Tata Usaha
Baginda Mulia Nasution, S.Farm, Apt

NIP. 19850214 201001 1 012
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/X/2021

Nama : dr. M. Nazir Tambunan, Sp.B
NIP : 19770810 200904 1 003
Pangkat/Gol.Ruanga : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Dokter Bedah

Nama : ALISYA ROYANNI
Tempat dan Tanggal Lahir : Padang Laru, 16 Februari 2007
NIK : 1213035602070001
Alamat : Desa. Padang Laru Kec. Panyabungan Timur
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut diatas (ALISYA ROYANNI) masih hidup dan terjadi
kesalahan entry data di RSUD Panyabungn.

a.n Direktur RSUD Panyabungan
Dokter Yang merawat
dr. M. Nazir Tambunan, Sp.B

NIP. 19770810 200904 1 003
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/IX/2021

NIP : 19720101 200212 1 010
Jabatan : Direktur
Dengan ini menerangkan bahwa dr. Syafran Halim Harahap, Sp.PD, FINASIM adalah benar Dokter
Spesialis Ilmu Penyakit Dalam yang sudah mempunyai Sertifikat Kompetensi Fellowship Tatalaksana
Penyakit Ginjal dengan Dialisis Tahap Dasar yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Daerah
Panyabungan sejak tahun 2015 sampai dengan saat ini.


Pembina
NIP. 19720101 200212 1 010
DAFTAR NAMA SUBSPESIALIS PENYAKIT DALAM
YANG BEKERJA DI RSUD PANYABUNGAN
No Peminatan Subspesialis Nama Tahun mulai

bekerja
SURAT PERNYATAAN

Nama : dr. Syafran Halim Harahap, Sp.PD, FINASIM
Tempat / Tanggal Lahir : Padangsidimpuan, 02 Oktober 1973
Jabatan : Dokter Penyakit Dalam, penanggung jawab HD RSUD Panyabungan
Alamat : Kel. Kota Siantar Kec. Panyabungan Kab. Mandailing Natal
Menyatakan bahwa saya pernah menjalani pelatihan Hemodialisis di RSUD dr. Pirngadi Medan
periode 17 April 2017 s.d 17 Juli 2017. Lulus ujian Pemutihan Tanggal 27 November 2020.

Yang menyatakan
dr. Syafran Halim Harahap, Sp.PD, FINASIM

SURAT PERNYATAAN

Tempat / Tanggal Lahir : Padangsidimpuan, 02 Oktober 1973
NIP : 19731002 201412 1 001
Jabatan : Dokter Penyakit Dalam, penanggung jawab HD RSUD Panyabungan
Alamat Instansi : Jl. Merdeka Kel. Kayujati Kec. Panyabungan Kab. Mandailing Natal
Menyatakan bahwa saya telah menjalani Pelatihan Hemodialisis sebagai Dokter Penanggung Jawab
Hemodialisis di RSU dr. Pirngadi Medan pada tanggal 17 April 2017 sampai 17 Juli 2017 dan
dinyatakan Lulus Ujian Pemutihan pada tanggal 27 November 2020.
Surat pernyataan ini diterbitkan untuk memenuhi persyaratan pengajuan Surat Tanda Registrasi
Kualifikasi Tambahan (STR KT) Fellowship.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dengan rasa penuh
tanggung jawab.

Yang menyatakan

NIP. 19731002 201412 1 001
Yang menyatakan
dr. Syafran Halim Harahap, Sp.PD

SURAT REKOMENDASI
Nomor :812/ /RSU/I/2022

NIP : 19720101 200212 1 010
Jabatan : Direktur
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : dr. Tri Widyanti Kesuma
Tempat Tanggal Lahir : Pangkalan Brandan, 09 September 1995
Alamat : Jl. Sutomo Gg. Family No. 96 Kel. Berandan Timur Baru
Kec. Babalan Kab. Langkat
Pendidikan : Profesi Dokter
Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara
Tahun Tamat : 2019
untuk melanjutkan pendidikan dokter Spesialis (PPDS I) pada Program Studi Pulmonologi dan
Kedokteran Respirasi di Universitas Riau.
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Pembina
NIP. 19720101 200212 1 010
SURAT REKOMENDASI
Nomor :812/ /RSU/XII/2021

NIP : 19720101 200212 1 010
Jabatan : Direktur
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : NURLENI NASUTION
Tempat Tanggal Lahir : Simanguntong, 07 Maret 1987
Alamat : Desa. Simpang Gambir Kec. Lingga Bayu Kab. Mandailing Natal
Alumni : Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara / 2012
untuk melanjutkan pendidikan dokter Spesialis (PPDS I) pada Program Studi Ilmu Patologi Anatomi
di Universitas Sumatera Utara dan apabila selesai pendidikan bersedia mengabdikan diri di Kabupaten
Mandailing Natal.
Panyabungan, 04 Desember 2021


Pembina
NIP. 19720101 200212 1 010
SURAT REKOMENDASI
NIP : 19720101 200212 1 010
Jabatan : Direktur
Dengan ini memberikan rekomendasi untuk melanjutkan pendidikan dokter Spesialis (PPDS I) pada
Program Studi Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif di Universitas Riau atas :
Nama : dr. Anis Perdana Ansyari
Tempat Tanggal Lahir : Air Panas, 15 Juni 1992
Alamat : Jl. Manggal I No. 4 Ujung Batu
Alumni : Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara / 2017


Pembina
NIP. 19720101 200212 1 010
SURAT REKOMENDASI

NIP : 19720101 200212 1 010
Jabatan : Direktur
Dengan ini memberikan rekomendasi untuk melanjutkan pendidikan dokter Spesialis (PPDS I) pada
Program Studi Ilmu Radiologi di Universitas Indonesia atas :
Nama : dr. Rini Fitri Yani
Tempat Tanggal Lahir : Medan, 02 April 1994
Alamat : Jl. Merdeka No. 35 Panyabungan Mandailing Natal
Alumni : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara


Pembina
NIP. 19720101 200212 1 010
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/X/2021

NIP : 19720101 200212 1 010
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/ IV.a
Jabatan : Direktur
Nama : dr. M. Nazir Tambunan, Sp.B
NIP : 19770810 200904 1 003
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I/III.b
Bahwa nama tersebut diatas adalah benar bertugas sebagai Dokter Bedah di RSUD Panyabungan.


Pembina
NIP. 19720101 200212 1 010
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/VIII/2021

NIP : 19720101 200212 1 010
Jabatan : Direktur
Nama : dr. Dedy Mhd. Abu Bakar, Sp.PD
NIP : 19780228 200904 1 002
Adalah benar bekerja di RSUD Panyabungan sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam sampai saat ini.
Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus rawat jalan, rawat inap, konsultasi dan jumlah tindakan
yang sudah dilakukan oleh yang bersangkutan mulai Januari 2017 s.d Juli 2021.
DAFTAR JUMLAH PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANYABUNGAN

Periode Jumlah Pasien Jumlah Pasien Jumlah Jumlah
(bulan/thn s.d bulan/thn) Rawat Jalan Rawat Inap Pasien Pembacaan
Konsultasi EKG
Jan 2017 s.d Des 2017 13.334 5.693 675 198
Jan 2018 s.d Des 2018 6.709 1.400 167 98
Jan 2019 s.d Des 2019 4.598 1.600 145 92
Jan 2020 s.d Des 2020 5.423 1.568 153 98
Jan 2021 s.d Juli 2021 2.368 1.021 121 59
Surat Keterangan ini dibuat dalam rangka kegiatan P2KB IPD yang bersangkutan sebagai Spesialis
Penyakit Dalam di Komisi P2KB IPD Medan.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dipergunakan seperlunya.
Panyabungan, 20 Agustus 2021


Pembina
NIP. 19720101 200212 1 010
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/X/2021

NIP : 19720101 200212 1 010
Jabatan : Direktur
Nama : dr. Anugerah, Sp.S.M.Kes
NIP : 19770405 200801 1 004
Adalah benar bekerja di RSUD Panyabungan sebagai Dokter Spesialis Syaraf sampai saat ini.
Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus rawat jalan, rawat inap, konsultasi dan jumlah tindakan
yang sudah dilakukan oleh yang bersangkutan mulai Januari 2017 s.d Juli 2021.
DAFTAR JUMLAH PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANYABUNGAN
Periode Jumlah Pasien Rawat Jumlah Pasien
(bulan/thn s.d bulan/thn) Jalan Rawat Inap
Jan 2017 s.d Des 2017 7.200 65
Jan 2018 s.d Des 2018 7.000 78
Jan 2019 s.d Des 2019 6.200 81
Jan 2020 s.d Des 2020 4.500 42
Jan 2021 s.d Sept 2021 3.013 33


Pembina
NIP. 19720101 200212 1 010
SURAT KETERANGAN

NIP : 19720101 200212 1 010

Jabatan : Direktur
Dengan ini menerangkan bahwa benar saat ini RSUD Panyabungan memiliki 2 (Dua) orang Dokter
Anastesi.
1. dr. Sofian Hasibuan, Sp.AN

2. dr. Sutan Syarif Muda Dalimunthe, Sp. An ( MOU Terlampir)


Pembina
NIP. 19720101 200212 1 010
SURAT KETERANGAN

NIP : 19720101 200212 1 010

Jabatan : Direktur
Dengan ini menerangkan bahwa benar saat ini RSUD Panyabungan memiliki 2 (Dua) orang Dokter
Anastesi.
3. dr. Sofian Hasibuan, Sp.AN

4. dr. Sutan Syarif Muda Dalimunthe, Sp. An (MOU
Untuk saat ini kami hanya membutuhkan 1 orang dokter anastesi.



Pembina
NIP. 19720101 200212 1 010
SURAT KETERANGAN

NIP : 19720101 200212 1 010

Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama dibawah ini adalah benar bekerja di RSUD Panyabungan.
1. Nama : dr. Toras Parlindungan P. Lubis
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruanga : -
Jabatan : Dokter Umum
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Plt. Direktur RSUD Panyabungan

Pembina
NIP. 19720101 200212 1 010
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/VII/2021

NIP : 19720101 200212 1 010

Jabatan : Direktur
Nama : Yunizar Hartati
Tempat/Tgl.Lahir : Gunung Tua, 22 Juli 1996
Alamat : Lumban Pasir
Adalah benar tenaga medis yang bertugas di Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan Kabupaten
Mandailing Natal.

Plt. Direktur RSUD Panyabungan

Pembina
NIP. 19720101 200212 1 010
\
SURAT PERSETUJUAN

NIP : 19720101 200212 1 010

Jabatan : Direktur
Nama : dr. Yuda Saidillah Ritonga
Tempat/Tgl.Lahir : Rantau Prapat, 08 Juli 1992
HP : 081283254903
Alamat Rumah : JL. Syech Abdul Fatah Desa Darussalam Kec. Panyabungan
Instansi : RSUD Panyabungan
Untuk Bekerja di di Klinik Polres Mandailing Natal di Jl. Bhayangkara Raya 01 Desa Mompang Julu
Kec. Panyabungan Utara Kab. Mandailing Natal dengan ketentuan bersedia membagi waktu dan
mengutamakan bekerja di RSUD Panyabungan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dengan
seperlunya.


Pembina
NIP. 19720101 200212 1 010
SURAT PERSETUJUAN

NIP : 19720101 200212 1 010

Jabatan : Direktur
Nama : dr. Yuda Saidillah Ritonga
Tempat/Tgl.Lahir : Rantau Prapat, 08 Juli 1992
HP : 081283254903
Alamat Rumah : JL. Syech Abdul Fatah Desa Darussalam Kec. Panyabungan
Untuk Bekerja di Praktek Pribadi Desa Mompang Julu Kec. Panyabungan Utara Kab. Mandailing Natal
dengan ketentuan bersedia membagi waktu dan mengutamakan bekerja di RSUD Panyabungan.
seperlunya.


Pembina
NIP. 19720101 200212 1 010
SURAT PERSETUJUAN

NIP : 19720101 200212 1 010

Jabatan : Direktur
Nama : dr. Juli Yanthi
Tempat/Tgl.Lahir : 03 Juli 1979
HP : 082167164520
Alamat Rumah : Desa. Panyabungan Tonga Kec. Panyabungan
Untuk membuka Praktek Mandiri di Jl. Bakti Abri Ujung Desa. Panyabungan Tonga Kec.
Panyabungan Kab. Mandailing Natal dengan ketentuqn bersedia membagi waktu dan mengutamakan
bekerja di RSUD Panyabungan.
seperlunya.


Pembina
NIP. 19720101 200212 1 010
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/V/2021

NIP : 19720101 200212 1 010

Jabatan : Direktur

Nama : dr. Tri Ebta Mayniar, Sp.O.G.
Tempat/Tgl.Lahir : Sinunukan, 01 Mei 1986
Alamat : Tanjung Sari, Medan
Adalah benar tenaga medis yang bertugas di Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan Kabupaten
Mandailing Natal.
Panyabungan, 24 Mei 2021


Pembina
NIP. 19720101 200212 1 010
SURAT KETERANGAN

Nip : 19630128 198903 2 003
Jabatan : Direktur

Nama : Rifyan Azhari Nasution, S.Sos
Nip : 19760501 199803 1 002
Jabatan : Kasi Pelayanan Instalasi dan Pemantauan Pengendalian Medis
Dengan ini menyatakan Bahwa :

1. Adalah benar Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan masih aktif sampai sekarang
2. Tidak sedang menjalani proses hukum pada saat pengajuan permohonan
untuk mendapatkan Fasilitas Kredit KMG di PT. Bank Sumut Cabang Panyabungan.
Panyabungan, 30 Maret 2020


Pembina Tk.I
NIP. 19630128 198903 2 003
SURAT PERNYATAAN
Nama : dr. Ika Sulaika, Sp.OG

Nip : 19741226 200604 2 006
Pangkat/Gol.Ruanga : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Dokter Obgyn
Menyatakan bahwasanya saya dr. Ika Sulaika, Sp.OG sedang sakit dan butuh istirahat.
Panyabungan, 21 April 2021

Hormat Saya,
dr. Ika Sulaika, Sp.OG

NIP. 19741226 200604 2 006
SURAT PERNYATAAN
Nama : dr. Ika Sulaika, Sp.OG

Nip : 19741226 200604 2 006
Jabatan : Dokter Obgyn
Menyatakan bahwasanya saya dr. Ika Sulaika, Sp.OG sedang sakit dan butuh istirahat.
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/IV/2020

Nip : 19630128 198903 2 003
Jabatan : Direktur
Memberikan persetujuan Ethical Clearance kepada dr. M.Rusli Pulungan, SpTHT-KL untuk
melakukan penelitian di RSUD Panyabungan dengan judul Nasopharyngeal Carcinoma in
Panyabungan Distric Hospital :


Pembina Tk.I
NIP. 19630128 198903 2 003
SURAT KETERANGAN

Nama : Hendra Saputra
Nip : 19890131 201410 1 001
Jabatan : Bendahara
Instansi : RSUD Panyabungan Kab. Mandailing Natal

Nama : Angellita Intan Septiastri, S.Kep, Ns
Nip : 19900903 201410 2 001
Pangkat/Gol.Ruanga : Penata Muda Tk.I / III.b
Jabatan : Perawat Pertama
adalah benar bekerja di instansi kami dengan berpenghasilan sebagai berikut :
a. Gaji Pokok : Rp. 3.550.200

b. Tunjangan : Rp. 1.200.000

Bendahara RSUD Panyabungan
Hendra Saputra
NIP. 19890131 201410 1 001
SURAT KETERANGAN

Nama : Afrida Murni Nasution
Nip : 19781029 200502 2 002
Jabatan : Kasi Diagnostik dan Logistik

Nama : Siti Khodijah
Tanggal Lahir : 19 April 1994
Alamat : Purba Baru
adalah benar Honorer yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan Kabupaten
Mandailing Natal.

Kasi Diagnostik dan Logistik
Afrida Murni Nasution

NIP. 19781029 200502 2 002
SURAT KETERANGAN

Nama : dr. Risna Chairani Nasution
Nip : 19770630 200604 2 010
Pangkat/Gol.Ruanga : Pembina/IV.a
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medis

Nama : SRI WAHYUNI
Nip : -
Jabatan : Perawat Honorer
adalah benar Paramedis yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan Kabupaten
Mandailing Natal.

Kepala Bidang Keperawatan
Evi Desvita
NIP. 19741227 199903 2 005
SURAT KETERANGAN

Nip : 19770630 200604 2 010

Nama : dr. Sofian Hasibuan, Sp.AN
Nip : 19691215 200502 1 001
Jabatan : Dokter Muda
adalah benar PNS yang masih aktif bertugas di Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan Kabupaten
Mandailing Natal.

Kepala Bidang Pelayanan Medis
dr. Risna Chairani Nasution

NIP. 19770630 200604 2 010
SURAT KETERANGAN

Nama : Yulia Sastri Caniago, S.Farm, Apt
Nip : 19790716 200604 2 004
Pangkat/Gol.Ruanga : Pembina Tk.I / IV.b
Jabatan : Kepala Intalasi Farmasi

Nama : NURHAMIDAH PULUNGAN
Alamat : Jl. Willem Iskandar No. 41 Kel. Panyabungan II
Kec. Panyabungan Kab. Mandailing Natal
adalah benar Asisten Apoteker yang bekerja di Bagian Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah
Panyabungan Kabupaten Mandailing Natal.

Kepala Intalasi Farmasi
RSUD Panyabungan
Yulia Sastri Caniago, S.Farm, Apt

NIP. 19790716 200604 2 004
SURAT KETERANGAN

Nama : Yulia Sastri Caniago, S.Farm, Apt
Nip : 19790716 200604 2 004
Pangkat/Gol.Ruanga : Pembina Tk.I / IV.b
Jabatan : Kepala Intalasi Farmasi

Nama : PUTRI RIZKIAH NASUTION
Tanggal Lahir : 26 Agustus 1986
Alamat : Jl. Abri Lingkungan IV Kel. Panyabungan II
adalah benar Asisten Apoteker yang bekerja di Bagian Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah
Panyabungan Kabupaten Mandailing Natal.

Kepala Intalasi Farmasi
RSUD Panyabungan
Yulia Sastri Caniago, S.Farm, Apt

NIP. 19790716 200604 2 004
SURAT KETERANGAN

Nip : 19770630 200604 2 010

Nama : PUTRI RIZKIAH NASUTION
Alamat : Jl. Abri Lingkungan IV Kel. Panyabungan II
Mandailing Natal dari Tahun 2007 sampai dengan sekarang.


NIP. 19770630 200604 2 010
\
SURAT KETERANGAN

Nip : 19770630 200604 2 010

Nama : ROSNIDA SIREGAR
Tanggal Lahir : 23 Oktober 1986
Alamat : Desa. Sigalapang Kec. Panyabungan
Mandailing Natal dari tanggal 04 Januari 2017 sampai dengan sekarang.


NIP. 19770630 200604 2 010
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ / RSU / V /2018

Nama : dr. Risna Chairani
Nip : 19770630 200604 2 010
Pangkat/Gol.Ruanga : Penata Tk.I/III.d
Menerangkan bahwa :
Nama : Rizky Noor Al Imran
Umur : 18 Tahun
Alamat : Cemara Madina Blok F No.27
adalah benar menderita Kardiomegali Ringan dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi kegiatan
mengikuti aktifitas Laboratorium.

Dokter Tersebut
NIP. 19770630 20604 2 010

SURAT PERNYATAAN

Nama : dr. Syafran Halim Harahap, Sp.PD
Nip : 19731002 201412 1 001
Pangkat/Gol.Ruanga : Penata / III.c
Jabatan : Dokter Spesialis Dalam
Menyatakan bahwa saya Mengundurkan diri berpraktek ke 2 (dua) dari RSU METTA MEDIKA
PADANGSIDIMPUAN dan hanya berpraktek di :
1. RSUD Panyabungan
2. RSU Permata Madina Panyabungan
3. Klinik Utama Halim Sehat Panyabungan
Demikian surat pernyataan ini diperbuat untuk dipergunakan seperlunya.

yang membuat pernyataan

NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT PERNYATAAN

Nama : dr. Juang Usman Rangkuti, Sp.PD
Nip : 19770707 200604 1 025
Menyatakan bahwa saya sudah habis kontrak dan mengundurkan diri berpraktek ke2 (dua) dari RSUD
dr. Husni Thamrin Natal dan hanya berpraktek di :
1. RSUD Panyabungan
2. RSU Permata Madina Panyabungan
3. Praktek Pribadi di Dalan Lidang Panyabungan

dr. Juang Usman Rangkuti, Sp.PD

NIP. 19770707 200604 1 025
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/ /2021

Nip : 19780228 200904 1 002
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan Kab. Mandailing Natal
Menerangkan bahwa :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Setelah dilakukan pengkajian yang komprehesif, layak/tidak layak* mendapatkan vaksinasi COVID-
19.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.
Panyabungan, , 2021
dr. Dedy Mhd. Abu Bakar, Sp.PD

NIP. 19780228 200904 1 002
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Syahruddin
Pekerjaan : Karyawan di PT. SMJA
Alamat : Desa. Tanobato
Nama tersebut diatas masih dalam perawatan dan pengawasan dokter. Dengan keadaan tersebut tidak
mempengaruhi kegiatan bekerja.

Dokter yang memeriksa,

NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nama : dr. Rizi Anindita Pratiwi Mtd, Sp.JP
Nip : -
Jabatan : Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah
Menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD YAQUB
Tanggal Lahir : 01 Maret 1996
Alamat : Desa. Sibanggor Julu Kec. Puncak Sorik Merapi
Nama tersebut diatas (MUHAMMAD YAQUB) telah melakukan Pemeriksaan EKG.
Dengan Kesimpulan :

dr. Rizi Anindita Pratiwi Mtd, Sp.JP

SIPD : 503/041/SIPD/DPMPPTSP/2021
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Menerangkan bahwa :
Nama : Yuni Purnomo
Tanggal Lahir : 06 Juni 1976
Alamat : Palembang
Nama tersebut diatas (Yuni Purnomo) telah melakukan Pemeriksaan EKG.
Dengan Kesimpulan : Normo EKG


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Muhammad Risqi Nasution
Tanggal Lahir : 23 Juli 1985
Alamat : Jl. Lintas Natal Kel. Kayu Laut Kec. Panyabungan Selatan
Nama tersebut diatas (dr. Muhammad Risqi Nasution ) telah melakukan Pemeriksaan EKG.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Efendi Arizal
Alamat : Bengkalis
Nama tersebut diatas (Efendi Arizal) telah melakukan Pemeriksaan EKG.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Ronal Marpaung
Tanggal Lahir : -
Alamat : -
Nama tersebut diatas (Ronal Marpaung) telah melakukan Pemeriksaan EKG.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/X/2021

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Imayanto
Alamat : Kota Kisaran
Nama tersebut diatas (Imayanto) dari hasil pemeriksaan Fhoto BNO memberi kesan Nefrolitiasis sinis dengan
batu staghorn serta ureterolitiasis sinistra pars proksimal masih dalam perawatan dan pengawasan dokter.
Sejauh ini tidak mempengaruhi aktivitas bekerja.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/I/2022

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : ZAINUL IKHSAN NASUTION
Tanggal Lahir : 08 Februari 1989
Alamat : Desa. Huta Lombang Kec. Puncak Sorik Marapi
Nama tersebut diatas (ZAINUL IKHSAN NASUTION) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan
Kardiomegali masih dalam perawatan dan pengawasan dokter. Dengan keadaan tersebut tidak
mempengaruhi kegiatan bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Saddam Husein
Tanggal Lahir : 01 Januari 1991
Alamat : Desa. Huta Tinggi
Nama tersebut diatas (Saddam Husein) dari hasil pemeriksaan EKG di dapat Hasil LVH dan dari hasil
pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Kardiomegali. Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi
kegiatan bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Saddam Husein
Nama tersebut diatas (Saddam Husein) dari hasil pemeriksaan EKG di dapat Hasil LVH dan dari hasil
pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Kardiomegali. Masih Dalam perawatan dan pengawasan dokter,
Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi kegiatan bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nama : dr. M Rusli Pulungan, Sp.THT-KL (K)
Nip : 19720101 200212 1 010
Pangkat/Gol.Ruanga : Pembina / IV.a
Jabatan : Plt. Direktur RSUD Panyabungan
Nama : NURHAMIDAH PULUNGAN
Alamat : Jl. Willem Iskandar No. 41 Kel. Panyabungan II
adalah benar PNS yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan Kabupaten Mandailing
Natal dari Tahun 2010 sampai dengan sekarang.

dr. M Rusli Pulungan, Sp.THT-KL (K)

Pembina
NIP. 19720101 200212 1 010
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : ZULHAJJI LUBIS
Alamat : Desa. Sibanggor Julu Kec. Puncak Sorik Marapi
Nama tersebut diatas (ZULHAJJI LUBIS ) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Bronchitis.
Masih dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi kegiatan
bekerja

0
NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/I/2022

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : AHMAD JUNAIDI
Alamat : Desa. Sibanggor Julu
Nama tersebut diatas (AHMAD JUNAIDI) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Pneumonia
bilateral. Masih dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi
kegiatan bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/I/2022

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : ABD MUTHOLIB
Alamat : Desa. Purba Lamo
Nama tersebut diatas (ABD MUTHOLIB ) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Pneumonia
bilateral. Masih dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi
kegiatan bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : ADE ARIFIN
Alamat : Desa. Singengu Jae Kec. Kotanopan
Nama tersebut diatas (ADE ARIFIN) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Kardiomegali.
bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : PARIDUL HAQ NASUTION
Alamat : Desa. Maga Lombang Kec. Lembah Sorik Marapi
Nama tersebut diatas (PARIDUL HAQ NASUTION) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan
Kardiomegali dan hasil pemeriksaan EKG LVH. Masih dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan
keadaan tersebut tidak mempengaruhi kegiatan bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : ZULKIFLI
Umur : 08 Oktober 1993
Alamat : Desa. Roburan Lombang Kec. Panyabungan Selatan
Nama tersebut diatas (ZULKIFLI) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan TB Paru Aktif
Dextra. Masih Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi
kegiatan bekerja.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : AHMAD RIDWAN
Umur : 24 Oktober 1997
Alamat : Desa. Bangun Purba Kec. Lembah Sorik Marapi
Nama tersebut diatas (AHMAD RIDWAN) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Total
Kolesterol 231 mg/dl, HDL 45 mg/dl,, LDL 165 mg/dl, dan Trigleserida 103 mg/dl, Masih Dalam
perawatan dan pengawasan dokter. Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi kegiatan bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/I/2022

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : ALI RAHMAN LUBIS
Umur : 05 Juni 1990
Alamat : Desa. Huta Godang Muda Kec. Siabu
Nama tersebut diatas (ALI RAHMAN LUBIS) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Total
Kolesterol 275 mg/dl. Masih Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : LAHMUDDIN RKT
Umur : 23 Juni 1972
Alamat : Desa. Huta Tinggi Kec. Puncak Sorik Marapi
Nama tersebut diatas (LAHMUDDIN RKT) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Glukosa
Puasa 267 g/dl dan hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Pneumonia bilateral + Kardiomegali.
bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : NANDA MULIA ARFAN
Tanggal Lahir : 04 Mei 1990
Alamat : Kel. Sipolu-polu Kec. Panyabungan
Nama tersebut diatas (NANDA MULIA ARFAN) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil
Glukosa Puasa 80 g/dl. Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi kegiatan bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD IHSAN
Alamat : Desa. Huta Tinggi Kec. Puncak Sorik Marapi
Nama tersebut diatas (MUHAMMAD IHSAN) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Total
Kolesterol 327 mg/dl, HDL 72 mg/dl, LDL 122 mg/dl, Trigleserida 101 mg/dl. Masih dalam perawatan dan
pengawasan dokter. Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi kegiatan bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : M. KHAIRUL IKHSAN
Alamat : Desa. Padang Sanggar Kec. Tambangan
Nama tersebut diatas (M. KHAIRUL IKHSAN) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Total


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/IV2021

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : HENRI PANRI
Alamat : Pidoli Lombang
Nama tersebut diatas (RAHMAD) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Asam Urat 8.9 mg/dl.
bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
m
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/X/2021

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : T. AMRU H SIREGAR
Tanggal Lahir : 08 Desember 1976
Alamat : Percut Sei Tuan
Nama tersebut diatas (T. AMRU H SIREGAR) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Total


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : ADENIN ISHAK SAPUTRA
Alamat : Palembang
Nama tersebut diatas (ADENIN ISHAK SAPUTRA) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Total
Panyabungan, 09 Juni 2021


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/V/2021

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Yanis
Alamat : Desa. Labuh Baru
Nama tersebut diatas (Muhammad Yanis) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Total Kolesterol
291 mg/dl. Masih dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi
kegiatan bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/V/2021

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Zunurrain
Alamat : Gresik
Nama tersebut diatas (Zunurrain) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Total Kolesterol 232
mg/dl, HDL 144 mg/dl, LDL 157 mg/dl, Trigleserida 156 mg/dl. Masih dalam perawatan dan pengawasan
dokter. Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi kegiatan bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Khaerul Anwar
Alamat : Indramayu Jawa Barat
Nama tersebut diatas (Khaerul Anwa) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Total Kolesterol
212 mg/dl, HDL 45 mg/dl, LDL 127 mg/dl, Trigleserida 200 mg/dl. Masih Dalam perawatan dan pengawasan


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : AHMAD SUWARDI
Alamat : Hutanamale
Nama tersebut diatas (AHMAD SUWARDI) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil HBsAg +
(Positif), SGOT 31 u/l, SGPT 47 u/l. Masih Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan
tersebut tidak mempengaruhi kegiatan bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Riono
Tanggal Lahir : 10 September 1990
Alamat : SUM-SEL
Nama tersebut diatas (Gunawan) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil SGPT 75 u/l, 137 u/l,
Gamma GT 57 u/l dan Total Kolesterol 389 mg/dl, HDL 59 mg/dl, LDL 208 mg/dl, Trigleserida 320 mg/dl.
Masih Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi kegiatan
bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/III/2021

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Nazli
Alamat : Duri Riau
Nama tersebut diatas (Nazli) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil SGPT 46 u/l. Masih Dalam


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/I/2021

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Syahrul Fadli
Alamat : Sibanggor Jae
Nama tersebut diatas (Syahrul Fadli) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Urin Rutin Darah
Positif (+). Masih Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi
kegiatan bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : SADDAM HUSEIN
Alamat : Desa. Purba Lamo Kec. Lembah Sorik Merapi
Nama tersebut diatas (SADDAM HUSEIN) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Bronchitis.
bekerja.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : SADDAM HUSEIN
Alamat : Desa. Purba Lamo Kec. Lembah Sorik Merapi
Nama tersebut diatas (SADDAM HUSEIN) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Bronchitis.
bekerja.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Mara Sakti Siregar
Alamat : Kota Medan
Nama tersebut diatas (Mara Sakti Siregar) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Bronchitis.
bekerja.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Dolan Pasitdo Marbun
Alamat : Bengkalis
Nama tersebut diatas (Dolan Pasitdo Marbun) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan
Pneumonia bilateral. Masih Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : SYAHRUL
Alamat : Desa. Huta Lombang Kec. Puncak Sorik Marapi
Nama tersebut diatas (SYAHRUL) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Pneumonia bilateral
dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Kolesterol 250 mg/dl. Masih Dalam perawatan dan
pengawasan dokter. Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi kegiatan bekerja.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD RASIDIN NASUTION
Alamat : Desa. Tano Bato Kec. Panyabungan Selatan
Nama tersebut diatas (MUHAMMAD RASIDIN NASUTION) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi
kesan Bronchitis + Kardiomegali. Masih Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut
tidak mempengaruhi kegiatan bekerja.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : AHMAD PAISAL
Alamat : Desa. Aek Badak Jae Kec. Sayur Matinggi Kab. Tapanuli Selatan
Nama tersebut diatas (AHMAD PAISAL) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Pneumonia
bilateral. Masih Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi
kegiatan bekerja.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/X/2021

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : SALMON SITOMPUL
Alamat : Medan Labuhan
Nama tersebut diatas (SALMON SITOMPUL) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan
Pneumonia. Masih Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : M. Yunus Rkt
Tanggal Lahir : 19 November 1982
Alamat : Dalan Lidang
Nama tersebut diatas (M. Yunus Rkt) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Pneumonia
kegiatan bekerja.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : AGUS DAHYAR
Alamat : Desa. Margamukti Kec. Pangalengan Kab. Bandung
Nama tersebut diatas (AGUS DAHYAR) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Lekosit 8.400
/mm3 dan Total Kolesterol 2299 mg/dl, HDL 36 mg/dl, LDL 173 mg/dl, Trigleserida 100 mg/dl. Masih Dalam


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Wahdini Sahlan
Alamat : Desa. Laru Bolak Kec. Tambangan Kab. Mandailing Natal
Nama tersebut diatas (Wahdini Sahlan) telah selesai pengobatan dan dengan keadaan ini tidak mempengaruhi
aktifitas belajar.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Hasan Basri
Alamat : Desa. Sibanggor Tonga Kec. Puncak Sorik Marapi
Kab. Mandailinga Natal
Nama tersebut diatas (Hasan Basri) benar berobat dan konsultasi ke Dokter Penyakit Dalam. Dengan
keadaan tersebut tidak mempengaruhi kegiatan bekerja.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Paino
Alamat : Desa. Dukuh Jompong
Nama tersebut diatas (Paino) benar berobat dan konsultasi ke Dokter Penyakit Dalam. Dengan keadaan
tersebut tidak mempengaruhi kegiatan bekerja.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Sunedi
Alamat : Indramayu
Nama tersebut diatas (Sunedi) benar berobat dan konsultasi ke Dokter Penyakit Dalam. Dengan keadaan


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Zulfarizal
Alamat : Kel. Panyabungan III
Nama tersebut diatas (Zulfarizal) benar berobat dan konsultasi ke Dokter Penyakit Dalam. Dengan


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/I/2021

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Mujiono
Alamat : Jateng
Nama tersebut diatas (Mujiono) benar berobat dan konsultasi ke Dokter Penyakit Dalam. Dengan keadaan


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/I/2021

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Irwan
Alamat : Duri
Nama tersebut diatas (Irwan) benar berobat dan konsultasi ke Dokter Penyakit Dalam. Dengan keadaan


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/I/2021

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Asran
Alamat : Desa. Hutanamale
Nama tersebut diatas (Asran) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Pneumonia paracardial
kegiatan bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Andi Yusuf
Alamat : Desa. Sibanggor Jae
Nama tersebut diatas (Andi Yusuf) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Pneumonia bilateral.
bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Syarief Husein Hrp
Nama tersebut diatas (Syarief Husein Hrp) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Suspek
Pneumonia paracardial sinistra. Masih Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut
tidak mempengaruhi kegiatan bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Ahmad Waddi
Alamat : Huta Lombang
Nama tersebut diatas (Ahmad Waddi) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Kolesterol Total
247 mg/dl, Masih Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi
kegiatan bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Ahmad Waddi
Nama tersebut diatas (Ahmad Waddi) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Kolesterol Total
247 mg/dl, Masih Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi
kegiatan bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Isya Nasution
Alamat : Desa. Huta Lombang
Nama tersebut diatas (Ahmali Daebi) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Pneumonia
Paracardial dextra. Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Evin Ibnu Arif
Alamat : Pagar Alam Utara
Nama tersebut diatas (Evin Ibnu Arif) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Lekosit
15.000 /mm3. Masih Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : JONNY E.C. SIMANJUNTAK
Alamat : Desa. Marubun Jaya Kec. Tanah Jawa Kab. Simalungun
Nama tersebut diatas (JONNY E.C. SIMANJUNTAK ) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil
Hemoglobin 17.3 gr%, Leukosit 12.400 /mm3.Masih Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/X/2021

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Saptono
Alamat : Kebayoran Baru
Nama tersebut diatas (Saptono) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Leukosit 13.500 /mm3.
bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Leli Astuti
Alamat : Desa. Rantobi
Nama tersebut diatas (Leli Astuti) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Leukosit 13.200 /mm3.
bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Jerry Benhard Halomoan
Alamat : Pematang Siantar
Nama tersebut diatas (Jerry Benhard Halomoan) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil
Leukosit 13.200 /mm3. Masih Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Supriyadi
Tanggal Lahir : 33 Tahun
Alamat : Indramayu
Nama tersebut diatas (Supriyadi) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Leukosit 11.000 /mm3.
bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Zul Ilmi
Nama tersebut diatas (Muhammad Zul Ilmi) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Leukosit


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/I/2021

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Agus Firmansyah
Alamat : Cimanggis Depok
Nama tersebut diatas (Agus Firmansyah) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Leukosit


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/I/2021

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Abraham Julianza
Alamat : Jambi
Nama tersebut diatas (Abraham Julianza) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Lekosit


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Ahmad Fauzi
Nama tersebut diatas (Ahmad Fauzi) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Lekosit 15.800
/mm3. Masih Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi
kegiatan bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : M. Sukri Nasution
Alamat : Puncak Sorik Marapi
Nama tersebut diatas (M. Sukri Nasution) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Lekosit
11.300 /mm3, Dan dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Kardiomegali. Masih Dalam perawatan
dan pengawasan dokter. Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi kegiatan bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/X/2021

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : SALMON SITOMPUL
Alamat : Medan Labuhan
Nama tersebut diatas (SALMON SITOMPUL) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Infeksi
paru dan Kardiomegali ringan. Masih Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Khairul Anwar
Alamat : Purba Lamo
Nama tersebut diatas (Khairul Anwar) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Lekosit
12.200/mm3. Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi kegiatan bekerja.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Mustopa
Nama tersebut diatas (Mustopa) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Lekosit 11.100/mm3.
Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi kegiatan bekerja.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Goffar
Nama tersebut diatas (Goffar) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Lekosit 11.100/mm3.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Faisal
Alamat : Desa. Siantona
Nama tersebut diatas (Muhammad Faisal) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Lekosit


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Jakfar
Nama tersebut diatas (Jakfar) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Lekosit 14.000/mm3.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Amsal Hidayat
Alamat : Sibanggor Julu
Nama tersebut diatas (Amsal Hidayat) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Lekosit


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Boni Marojahan
Alamat : Babussalam
Nama tersebut diatas (Boni Marojahan) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Lekosit


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Timbul Hot Buan Siahaan
Tanggal Lahir : 08 September
Alamat : Jambi
Nama tersebut diatas (Timbul Hot Buan Siahaan) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Suspek
Pneumonia bilateral, efusi pleura sinistra minimal dan Kardiomegali. Masih Dalam perawatan dan


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Abdan
Alamat : Sibanggor Tonga
Nama tersebut diatas (Muhammad Abdan) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Kardiomegali.
Dalam perawatan dan pengawasan dokter. Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi kegiatan bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Syarif Husein Hrp
Alamat : Sibanggor Julu
Nama tersebut diatas (Syarif Husein Hrp) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Suspek
Pneumonia paracardial sinistra. Masih Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut
tidak mempengaruhi kegiatan bekerja
Demikian surat keteranga
n ini diperbuat untuk dipergunakan seperlunya.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Andi Yusuf
Nama tersebut diatas (Andi Yusuf) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Suspek Pneumonia
kegiatan bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Rasyd
Alamat : Desa. Sibanggor
Nama tersebut diatas (Muhammad Rasyd) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Kardiomegali,
dianjurkan untuk kontrol perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi
kegiatan bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Yulizar
Alamat : Palembang
Nama tersebut diatas (Yulizar) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil SGPT 75 u/l. Dengan


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Hasan Basri
Alamat : Pasar Maga
Nama tersebut diatas (Hasan Basri) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Kolesterol total 287
mg/dl. Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi kegiatan
bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : BUKHORI MUHIM
Alamat : Jl. M. Nawi Harapan No. 7
Nama tersebut diatas (BUKHORI MUHIM) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Kolesterol
total 247 mg/dl, HDL 45 mg/dl, LDL 168 mg/dl, Trigleserida 169 mg/dl dan Leukosit pada Urine Rutin 7-10
Lpb, Darah + (Positif). Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Ahmad Solih
Nama tersebut diatas (Ahmad Solih) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Kolesterol total 272
mg/dl dan Asam Urat 8,2. Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Ahmad Sobar
Nama tersebut diatas (Ahmad Sobar) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Kolesterol total 386
mg/dl dan Gula Puasa 513 g/dl dan gula 2 Jam PP 415 g/dl . Dalam perawatan dan pengawasan dokter .


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Rahmad Saleh
Alamat : Handel
Nama tersebut diatas (Rahmad Saleh) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Kolesterol total 367
mg/dl. Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi kegiatan
bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Saparuddin
Alamat : Huta Tinggi
Nama tersebut diatas (Saparuddin) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Bronchitis Kronis
dan Kardiomegali. Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/V/2021

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Abdul Rahim
Alamat : Panyabungan
Nama tersebut diatas (Abdul Rahim) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Gula Puasa 180
g/dl, dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Pneumonia Paracardial Bilateral. Dalam perawatan
dan pengawasan dokter. Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi kegiatan bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad
Alamat : Purba Baru
Nama tersebut diatas (Muhammad) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Pneumonia
Paracardial Bilateral dan Kardiomegali. Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan
tersebut tidak mempengaruhi kegiatan bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Riswan Abadi Hrp
Alamat : Tapanuli Selatan
Nama tersebut diatas (Riswan Abadi Hrp) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Tb Paru aktip
bilateral , efusi pleura bilateral minimal dan dari Hasil Sputum (BTA) Negatif. Dalam perawatan dan


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Abdi Nst
Nama tersebut diatas (Muhammad Abdi Nst) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Tb Paru
aktip bilateral terutama dextra dan dari Hasil Sputum (BTA) Negatif. Dalam perawatan dan pengawasan


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Amirhan Lubis
Alamat : Hutanamale
Nama tersebut diatas (Amirhan Lubis) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Tb Paru aktip
bilateral, kardiomegali, dan dari Hasil Sputum (BTA) Negatif. Dalam perawatan dan pengawasan dokter .


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Mara Sakti Siregar
Alamat : Kota Medan
Nama tersebut diatas (Mara Sakti Siregar) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Gula Darah
Puasa 176 g/d dan Trigeserida 22l mg/dl, dianjurkan untuk kontrol. Dalam perawatan dan pengawasan dokter .


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Rahmad Gunawan
Alamat : Maga Dolok
Nama tersebut diatas (Rahmad Gunawan) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Pulmo Tak
Tampak Kelainan Dan Besar Cor Normal.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/I/2021

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Aman Makmur
Nama tersebut diatas (Aman Makmur) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Bronchitis. Dalam


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : SAMSUDDIN
Nama tersebut diatas (SAMSUDDIN) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Suspek
Pneumonia paracardial bilateral dan Kardiomegali. Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : SUTONO
Umur : 45 Tahun
Alamat : Tanjung Mulia Medan Deli
Nama tersebut diatas (SUTONO) benar berobat dan konsultasi ke Dokter Penyakit Dalam. Dengan


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/I/2021

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Heru Triyono
Alamat : Jawa Timur
Nama tersebut diatas (Heru Triyono) benar berobat dan konsultasi ke Dokter Penyakit Dalam. Dengan


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : AGUS PURNOMO
Alamat : Jl. Abd Majid 107 01/02 Pakisjajar PakisMalang
Nama tersebut diatas (AGUS PURNOMO) dari hasil pemeriksaan USG Abdomen memberi kesan Fatty Liver.
bekerja


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Kholis Ardi Ratmiko
Alamat : Boyolali
Nama tersebut diatas (Kholis Ardi Ratmiko) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil pemeriksaan
Urine Rutin di dapat Protein + (Positif) dan Silinder Leukosit + (Positif). Dalam perawatan dan pengawasan
dokter. Dengan keadaan tersebut tidak mempengaruhi kegiatan bekerja.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/I/2021

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Rusmani
Alamat : Cilegon Banten
Nama tersebut diatas (Rusmani) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Gula Darah Puasa 171
dan Gula Darah 2 Jam PP 319 g/dl, dan pada pemeriksaan Urine Rutin di dapt Glukosa + (Positif). Dalam


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Siddik Nasution
Alamat : Desa. Huta Baringin
Nama tersebut diatas (Siddik Nasution) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Gula Darah
Puasa 136 dan Gula Darah 2 Jam PP 258 g/dl, dianjurkan untuk kontrol. Dalam perawatan dan pengawasan


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Asmar Sihombing
Alamat : Lumban Huayan
Nama tersebut diatas (Asmar Sihombing) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Gula Darah 2
Jam PP 238 g/dl, kolesterol total 268 mg/dl dan trigleserida 326 mg/dl. Dalam perawatan dan pengawasan


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Sul Pahmi Rangkuti
Alamat : Desa. Hutabaringin Julu
Nama tersebut diatas dianjurkan untuk kontrol perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Ikhsan
Nama tersebut diatas (Muhammad Ikhsan) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Bronchitis
kegiatan bekerja.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Alwi Nur
Alamat : Desa. Roburan Dolok
Nama tersebut diatas (Alwi Nur) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Bronchitis kronis,
kegiatan bekerja.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Miskuddin
Alamat : Desa. Huta Julu
Nama tersebut diatas (Miskuddin) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Bronchitis dan
Kardiomegali dianjurkan untuk kontrol perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Roland Maulana
Alamat : Padang Utara
Nama tersebut diatas dianjurkan untuk kontrol perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Ujang Supriatna
Alamat : Garut Jawa Barat
Nama tersebut diatas (Ujang Supriatna) dari hasil pemeriksaan Laboratorium di dapat Hasil Kolesterol Total
225 mg/dl, LDL 158 mg/dl. Masih Dalam perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut tidak


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Rahmad Gunawan
Alamat : Desa. Maga Dolok
Nama tersebut diatas (Rahmad Gunawan) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Suspek
pneumonia sinistra, dianjurkan untuk kontrol perawatan dan pengawasan dokter . Dengan keadaan tersebut


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/X/2020

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : MAKHRUL HAMDI
Dengan Catatan : Kesimpulan EKG (sinus takhikardia)
Nama tersebut diatas benar Berobat dan Konsultasi ke Bagian Penyakit Dalam. Dengan keadaan


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : SULHAN TORO
Alamat : -


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/X/2020

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Marsudi
Alamat : Trenggalek


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/X/2020

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Reky mahfilindo
Alamat : Sumatera Selatan


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/X/2020

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Edi Sudi Hartono
Alamat : Pangkalan Brandan


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/X/2020

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Ulif Fasoni
Umur : 48 Tahun
Alamat : Kudus


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nama : dr. Ely Juli Suryani Nst, Sp.P
Nip : 19680731 200904 2 001
Jabatan : Dokter Spesialis Paru
Menerangkan bahwa :
Nama : Kliwon
Alamat : Medan Denai
Nama tersebut diatas benar Berobat dan Konsultasi ke Bagian Poli Paru. Dengan keadaan tersebut tidak

dr. Ely Juli Suryani Nst, Sp.P

NIP : 19680731 200904 2 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/X/2020

Nama : dr. Edi S. Pulungan, Sp.P
Nip : 19750818 200312 1 003
Menerangkan bahwa :
Nama : Mannar Bakara
Alamat : Bukit Tinggi
Nama tersebut diatas benar Berobat dan Konsultasi ke Dokter Paru. Dengan keadaan tersebut tidak

dr. Edi S. Pulungan, Sp.P

NIP : 19750818 200312 1 003
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/X/2020

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Saipuddin Pulungan


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/X/2020

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Ahmad Sulaiman Batubara


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/X/2020

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Aswar Anas


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Zainul Ikhsan Nst


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Darwin
Alamat : Desa. Roburan


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Syahrul


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU /VI/2020

Nama : dr. Juang Usman Rangkuti, Sp.PD
Nip : 19770707 200604 1 025
Menerangkan bahwa :
Nama : SYAHRIL
Tempat Tanggal Lahir : Langsa, 02 Februari 1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa. Air Jambu Kec. Mandau Kab. Bengkalis
Nama tersebut diatas masih dalam keadaan sehat dan tidak mempengaruhi kegiatan bekerja.

dr. Juang Usman Rangkuti, Sp.PD

NIP. 19770707 200604 1 025
SURAT KETERANGAN

Nip : 19780228 200904 1 002
Pangkat/Gol.Ruanga : Penata/III.c
Menerangkan bahwa :
Nama : Syafran Halim Hrp
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Dan berpendapat bahwa nama tersebut diatas (Muslim) dalam keadaan Sehat.

dr. Dedy Mhd. Abu Bakar, Sp.PD

NIP. 19780228 200904 1 002
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Ismail Hasan
Tempat Tanggal Lahir : Sibanggor Tonga, 10 September 1995
Agama : Islam
Alamat : Desa. Sibanggor Tonga
Yang nama tersebut diatas (Ismail Hasan) dari hasil pemeriksaan Rongen Dada memberi kesan Infeksi
Paru, dengan keadaan tersebut dianjurkan untuk konsultasi ke Dokter Spesialis Paru.


NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19770630 200604 2 010
Jabatan : Ketua PIE Covid-19
Menerangkan bahwa :
Nama : Toguan
No KTP : 1213061207620005
Alamat : Desa. Huta Puli
Nama tersebut diatas Benar di rawat di RSUD Panyabungan dengan Status ODP (Orang Dalam
Pemantauan) sehubungan dengan hasil pemeriksaan dan instruksi Dokter Spesialis Penyakit Dalam
sudah bisa pulang isolasi Mandiri dirumah dan berobat jalan dan kontrol kembali tanggal 17 April
2020.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ketua PIE Covid-19 RSUD Panyabungan

NIP. 19770630 200604 2 010
SURAT KETERANGAN
Nomor :812 / / RSU / XII / 2013
Nama : drg. Hj. Bidasari

Nip : 19630128 198903 2 003
Jabatan : Direktur
Menerangkan bahwa :
Pemasangan lampu operasi untuk OK1, OK2 dan CIC di ICU belum bisa dipasang karena perlu adanya
perbaikan dan pembenahan konstruksidi ruang kamar operasi dan ICU RSUD Panyabungan.
Kami mengharapkan agar saudara Pimpinan PT. Fondaco dapat kembali mengirimkan teknisi ke
RSUD Panyabungan di bulan Januari 2013.
Demikian kami sampaikan atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Panyabungan, Desember 2012

drg. Hj. Bidasari

Penata Tk I
NIP. 19630128 198903 2 003
SURAT KETERANGAN PENERIMAAN / PENGIRIMAN JENAZAH
Nomor :812 / / RSU / V / 2017
Pada hari Jum’at tanggal 21 April 2017 pukul 20.10 wib diterima mayat di kamar Instalasi
Jenazah RSUD Panyabungan yang dibawa dengan ambulance dari Puskesmas Manisak Kec. Ranto
Baek Kab. Mandailing Natal dengan Identitas Mayat :
Nama : Mr. X
Dikamar Instalasi Jenazah RSUD Panyabungan tidak dilakukan Visum Luar karena hanya
transit dengan memakai Ambulance RSUD Panyabungan yang langsung dibawa ke Rumah Sakit
Bayangkara Medan pada pukul 20.25 Wib.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan kami
ucapkan terima kasih.
Penanggung Jawab Ambulance Petugas Instalasi Penanggung Jawab Instalasi

RSUD Panyabungan Kamar Jenazah Jenazah RSUD Panyabungan
Kabupaten Mandailing Natal RSUD Panyabungan Kab. Mandailing Natal
MUHAMMAD EFRIZAL, SST PARMIN dr. H. Ahmad Suheyri Nst

NIP. 19820411 200604 1 008 NIP. 19620816 19820 3 005 NIP. 19850620 201101 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/I/2017
1. Direktur RSUD Panyabungan Kabupaten Mandailing Natal, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : dr. Ahmad Suheyri
NIP : 19850620 201101 1 006
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / III.d
Benar nama tersebut diatas adalah Pegawai Negeri Sipil RSUD Panyabungan Kabupaten
Mandailing Natal yang pada saat ini bertugas di Ruangan IGD dan suami dari :
Nama : Winda Rezkinta Lubis

Tempat/Tgl.Lahir : Padang Sidimpuan/26 Nopember 1990
2. Surat Keterangan ini dibuat untuk kelengkapan administrasi Sdri. Winda Rezkinta Lubis untuk
Pendaftaran Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI).
3. Demikian surat keterangan ini dibut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.


Penata Tk I
NIP. 19630128 198903 2 003
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/V/2017

Nip : 19731002 201412 1 001
Pangkat/Gol.Ruangan : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Dokter Pemerintah

Menerangkan bahwa :
Nama : SITI UMIATIN
Umur : 57 Tahun
Alamat : Jl. Setia Kel. Panyabungan II
adalah benar ibu tersebut telah berusia lanjut dan butuh pendamping untuk melaksanakan ibadah haji.

Dokter Tersebut

NIP. 19691015 200701 2 033
SURAT KETERANGAN

Nama : dr. Edi S. Pulungan, Sp.P
Nip : 19750818 200312 1 003
Menerangkan bahwa :
Nama : Nanang Kosim
Alamat : Jl. Bermula II Kel. Sipolu-polu Kab. Mandailing Natal
Adalah benar sehat dan layak untuk Bekerja Kembali.

Dokter yang Merawat
dr. Edi S. Pulungan, Sp.P

NIP. 19750818 200312 1 003
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/ III /2017

Nama : dr. ANUGRAH, Sp.S
Nip : 19780304 201412 1 001
Jabatan : Dokter Spesialis Syaraf
Menerangkan bahwa :
Nama : Syahrul Nasution
Alamat : Kel. Kayu Jati Kec.Panyabungan
Adalah benar sehat dan layak untuk melakukan perjalanan naik pesawat.

Dokter yang Merawat
dr. ANUGRAH, Sp.S

NIP. 19780304 201412 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/I/2020

Nama : dr. Kholidah Nst, Sp.A
Nip : 19750831 200312 2 001
Jabatan : Dokter Spesialis Anak
Menerangkan bahwa :
Nama : Sarah Qolbiah
Alamat : Desa. Purba Baru
Adalah benar sehat dan tidak ada kelainan pada bagian mata kiri.

Dokter yang Merawat
dr. Kholidah Nst, Sp.A

NIP. 19750831 200312 2 001
SURAT KETERANGAN

Nama : dr. Kholidah Nst, Sp.A
Nip : 19750831 200312 2 001
Jabatan : Dokter Spesialis Anak
Menerangkan bahwa :
Nama : Naufal
Alamat : Desa. Huta Godang
Adalah benar sehat dan layak untuk melakukan perjalanan naik pesawat.

Dokter yang Merawat
dr. Kholidah Nst, Sp.A

NIP. 19750831 200312 2 001
SURAT KETERANGAN

Nama : Murni
Nip : 19641125 199103 2 002
Jabatan : Kasi Pelayanan Keperawatan
Menerangkan bahwa :
No Nama Tempat/Tgl.Lahir Pendidikan Terakhir

1 Wahyu Pratama Nasution, S.Kep Simpanggambir, 17 Juli 1992 DIII Keperawatan
2 Ns.Robiatul Adawiyah,S.Kep Padang Bujur, 14 Agustus 1989 DIII Keperawatan
3 Adelina Hasanah, AMK Panyabungan II, 20 Mei 1993 DIII Keperawatan
4 Fernando Hercules, AMK Panyabungan, 29 Maret 1987 DIII Keperawatan
5 Ahmad Khoyr Lubis, AMK Mompang Julu, 09 Pebruari 1991 DIII Keperawatan
6 Sukron, AMK Muara Botung, 24 April 1990 DIII Keperawatan
7 Hadi Marzuki, AMK Sinonoan, 09 April 1988 DIII Keperawatan
8 Iswar Suadi, AMK Tapus, 06 April 1994 DIII Keperawatan
9 Yasfi Hakim, AMK Hutasiantar, 24 Desember 1991 DIII Keperawatan
Nama-nama tersebut diatas benar Tenaga Honor (SK Honor dalam Pengurusan) yang bertugas di
Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan Kabupaten Mandailing Natal terhitung dari tanggal 01
Januari 2017.

Kasi Pelayanan Keperawatan
Murni
Pembina
NIP. 19641125 199103 2 002
SURAT KETERANGAN

Nip : 19630128 198903 2 003
Jabatan : Direktur
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
No.STR :
Alamat :
adalah benar Tenaga Medis yang bertugas di Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan Kabupaten
Mandailing Natal.


Pembina Tk.I
NIP. 19630128 198903 2 003
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/X/2021

Nip : 19720101 200212 1 010
Pangkat/Gol.Ruanga : Pembina /IV.a
Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Toras Parlindungan P. Lubis
Tempat Tanggal Lahir : Tombang Bustak, 04 Januari 1992
Alamat : Tombang Bustak, Kec. Kotanopan, Kab. Mandailing Natal
Mandailing Natal.

dr. Muhammad Rusli Pulungan, Sp.THT-KL (K)

Pembina
NIP. 19720101 200212 1 010
SURAT KETERANGAN

Nip : 19630128 198903 2 003
Jabatan : Direktur
Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Juli Yanthi
Nip : 19790703 200904 2 001
Jabatan : Dokter Ahli Madya
Mandailing Natal.


Pembina Tk.I
NIP. 19630128 198903 2 003
SURAT KETERANGAN

Nip : 19630128 198903 2 003
Jabatan : Direktur
Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Suyenci Limbong, SpOT
No.STR : 3521103419014225
NPA IDI : 0906.105556
Mandailing Natal.
Panyabungan, 02 September2019


Pembina Tk.I
NIP. 19630128 198903 2 003
SURAT KETERANGAN
Nomor :812/ /RSU/I/2020

Nip : 19630128 198903 2 003
Jabatan : Direktur
Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Desy Arisanti, M.Ked (Clin.Path), Sp.PK
Nip : 19821208 200904 2 001
Pangkat/Gol.Ruanga : Penata/III.c
Jabatan : Dokter Ahli Muda
Mandailing Natal.


Pembina Tk.I
NIP. 19630128 198903 2 003
SURAT KETERANGAN

Nama : Satriani
Nip : 19650301 198603 2 002
Jabatan : Kasubbag Umum & Kepegawaian
Menerangkan bahwa :
Nama : Leli Purnamasari Lubis, AMK
Nip : 19871209 201903 2003
Pangkat/Gol.Ruanga : Pengatur/II.c
Jabatan : Perawat Terampil
adalah benar Tenaga Paramedis (PNS) yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan
Kabupaten Mandailing Natal.

Kasubbag Umum & Kepegawaian
Satriani
NIP. 19650301 198603 2 002
Nomor :812/ /RSU/V/2021

Nama : Siti Suhaimah
Nip : 19730329 199503 2 001
Jabatan : Kasi Pelayanan dan Pengendalian Medis
Menerangkan bahwa :
Nama : Edwin Karim Arrasyid Lubis
Tempat/Tgl.Lahir : Hapesong, 12 Maret 1990
Jabatan : Staf
adalah benar Tenaga Radiografer (Honorer) yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan
Kabupaten Mandailing Natal sejak tahun 2013 sampai sekarang.

Satriani
NIP. 19650301 198603 2 002
SURAT PERNYATAAN

Nip : 19630128 198903 2 003
Jabatan : Direktur
Menyatakan bahwa :
Nama : Taisir
NIP : 19740227 201212 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Juru Muda Tk.I / I.b
Jabatan : Staf
adalah benar PNS yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan Kabupaten Mandailing
Natal dan mempunyai Penghasilan sebesar Rp.648.800/bulan.


Pembina Tk.I
NIP. 19630128 198903 2 003
SURAT KETERANGAN AKTIF KERJA
Nomor :812/ /RSU/I/2022

Nama : Evi Desvita
Nip : 19741227 199903 2 005
Pangkat/Gol.Ruanga : Penata Tk.I/ III.d
Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan
Menerangkan bahwa :
Nama : Venny Alfriani Siagian, AMK
NIP : 19780131 200904 2 001
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk.I / III.b
adalah benar aktif bertugas sebagai Tenaga Paramedis di Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan
Kabupaten Mandailing Natal.

Evi Desvita
NIP. 19741227 199903 2 005
SURAT PERSETUJUAN

Nama : Evi Desvita
Nip : 19741227 199903 2 005
Dengan ini menyetujui bahwa sebenarnya yang bernama tersebut dibawa ini :
Nama : Fitri Ariyanti Siregar
Tempat/Tgl.Lahir : Panyabungan, 12 Juli 1983
Alamat Praktek : Jl. Bilah No. 242, Panggorengan, Panyabungan
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Evi Desvita
NIP. 19741227 199903 2 005
SURAT KETERANGAN AKTIF TUGAS

Nama : Satriani
Nip : 19650301 198603 2 002
Menerangkan bahwa :
Nama : Juriston Siregar
Tempat/Tgl.Lahir : Tebing Tinggi, 03 September 1981
Jabatan : PNS
Kabupaten Mandailing Natal sejak Tahun 2010 sampai dengan sekarang.

Satriani
NIP. 19650301 198603 2 002
SURAT KETERANGAN AKTIF TUGAS
Nomor :812/ /RSU/I/2022

Nama : Evi Desvita
Nip : 19741227 199903 2 005
Menerangkan bahwa :
Nama : Siti Aisyah, Am.Keb
Tempat/Tgl.Lahir : Panyabungan, 27 April 1980
Jabatan : PNS
Kabupaten Mandailing Natal sejak Tahun 2017 sampai dengan sekarang.

Evi Desvita
NIP. 19741227 199903 2 005
Nomor :812/ /RSU/I/2022

Nama : Evi Desvita
Nip : 19741227 199903 2 005
Menerangkan bahwa :
Nama : Siti Aisyah, Am.Keb
Tempat/Tgl.Lahir : Panyabungan, 27 April 1980
Jabatan : PNS
adalah benar Tenaga Paramedis di Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan Kabupaten Mandailing
Natal sejak Tahun 2017 sampai dengan sekarang.

Evi Desvita
NIP. 19741227 199903 2 005
SURAT PERNYATAAN
Nomor :812/ /RSU/X/2021

Nama : Evi Desvita
Nip : 19741227 199903 2 005
Menerangkan bahwa :
Nama : ELY YUSNIATI
Tempat/Tgl.Lahir : Bonan Dolok, 12 Oktober 1974
Jabatan : PNS
adalah benar Bekerja sebagai Tenaga Paramedis di Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan
Kabupaten Mandailing Natal sejak tahun 2007 sampai dengan sekarang.

Evi Desvita
NIP. 19741227 199903 2 005
SURAT PERSETUJUAN

Nama : Evi Desvita
Nip : 19741227 199903 2 005
Dengan ini menyetujui bahwa sebenarnya yang bernama di bawah ini :
Nama : ELY YUSNIATI
Jabatan : PNS
Untuk membuka Praktek Mandiri di Bonan Dolok dengan ketentuan bersedia membagi waktu dan
mengutamakan bekerja di RSUD Panyabungan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dengan seperlunya.
.

Evi Desvita
NIP. 19741227 199903 2 005
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Nama : ELY YUSNIATI
Alamat Rumah : Desa. Bonan Dolok Kec. Siabu Kab. Mandailing Natal
Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktek mandiri dengan alamat sebagai berikut :
Alamat Praktek : Bonan Dolok
Kecamatan : Siabu
Kabupaten : Mandailing Natal
Demikian surat ini dibuat dan dipergunakan dengan seperlunya.
Yang membuat pernyataan
ELY YUSNIATI
SURAT PERNYATAAN

Nama : dr. Rahmat Feryadi
Tempat Tanggal Lahir : Padang, 21 Februari 1990
Alamat : Jl. Pancing Komplek IAIN No. 07/11 Medan
Alumni : Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang / 2015
Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya selesai melaksanakan Pendidikan Dokter Spesialis
Anastesi dan Terapi Intensif di Fakultas Kedokteran Universintas Riau bersedia mengabdikan diri di
RSUD Panyabungan Kabupaten Mandailing Natal.
Medan , 16 November 2021

dr. Rahmad Feryadi

dr. Rahmad Feryadi
SURAT KETERANGAN

Nama : Evi Desvita
Nip : 19741227 199903 2 005
Menerangkan bahwa :
Nama : Fitrah Hidayah
Nip : -
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Petugas Genset RSUD Panyabungan
adalah benar Petugas Genset RSUD Panyabungan yang ditugaskan untuk membeli Minyak untuk
keperluan Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan Kabupaten Mandailing Natal terhitung dari tahun
2015 sampai sekarang.
Demikian surat keterangan ini diperbuat atas kerjasamanya kami ucapakan terima kasih.

Evi Desvita
NIP. 19741227 199903 2 005
SURAT KETERANGAN

Nip : 19630128 198903 2 003
Jabatan : Direktur
Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Zulfahri Lubis, M.Ked (Oph) Sp.M
Nip : 19840320 200904 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III.c
adalah benar PNS yang bertugas di Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan Kabupaten Mandailing
Natal.
Panyabungan, November 2020


Pembina Tk.I
NIP. 19630128 198903 2 003
SURAT KETERANGAN

Nama : Satriani
Nip : 19650301 198603 2 002
Menerangkan bahwa :
Nama : ZAKIYAH DARAJAH LUBIS, S.Kep
Nip : 19791009 200604 2 010
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Perawat Muda
Natal.

Satriani
NIP. 19650301 198603 2 002
SURAT KETERANGAN

Nama : Apris, SST
Nip : 19800410 200904 1 003
Jabatan : Kasi Asuhan Keperawatan
Menerangkan bahwa :
Nama : Santi Sardi, AMK
Nip : 19790710 200604 2 022
Jabatan : Perawat Penyelia
Natal.
Panyabungan, 10 Nopember 2020

Kasi Asuhan Keperawatan
Apris, SST
NIP. 19800410 200904 1 003
SURAT KETERANGAN

Nama : Magdalena Hutauruk
Nip : 19640925 198603 2 008
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Kepala Instalasi Laboratorium
Menerangkan bahwa Mesin CD4 Mobile dengan Merk/Tipe/Spesifikasi ALERE TECHNOLOGIES

GMBH/PIMA ANALYSER-GERMANY masih dalam kondisi baik.
Mengetahui, Panyabungan, 26 Agustus 2017

a.n. Direktur RSUD Panyabungan
Kabupaten Mandailing Natal Kepala Instalasi Laboratorium
Kepala Bidang Pelayanan Medis RSUD Panyabungan
dr. Risna Chairani Nasution Magdalena Hutauruk

NIP.19770630 200604 2 010 NIP. 19640925 198603 2 008
SURAT KETERANGAN

Nama : dr. Desy Arisanti, M.Ked (Clin.Path), Sp.PK
Nip : 19821208 200904 2 001
Jabatan : Dokter Spesialis Patologi Klinik
Menerangkan bahwa :
Nama : Atika Azmi Utammi
Alamat : Huta Baringin TB Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal
adalah benar sudah dilakukan Swab Tes di Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan Kabupaten
Mandailing Natal pada tanggal 04 September 2020, dan masih menunggu hasil dari Pusat Diagnostik
dan Riset Penyakit Infeksi FK UNAND Padang.

Dokter tersebut
dr. Desy Arisanti, M.Ked (Clin.Path), Sp.PK

NIP. 19821208 200904 2 001
SURAT KETERANGAN

Nip : 19731002 201412 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : H.AHMAD RIVAI RANGKUTI
Umur : 67 Tahun
adalah benar berobat di Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan Kabupaten Mandailing Natal sejak
pada tanggal 14 Desember 2016 dan dinyatakan layak Melakukan Perjalanan Dengan menggunakan
Pesawat Terbang
Dengan Diagnosa :

Dokter tersebut

NIP. 19731002 201412 1 001
SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Nama : Abdul Basir Hasibuan
Umur : 52 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Kel. Kota Siantar Kec. Panyabungan
Orang tua/ wali dari Anak :
Nama : MHD IKROM HSB
Tempat Tanggal Lahir : Hutasiantar, 27 Juli 2002
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kel. Kota Siantar Kec. Panyabungan
Dengan ini saya menyatakan dengan sadar mengizinkan anak saya untuk mendaki gunung takamau.
Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dipergunakan sebagaimana mestinya
Orang Tua
Abdul Basir Hasibuan

Surat Keterangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN

Nomor :812/ /RSU/I/2022

Panyabungan, 21 Januari 2022

dr. M. Rusli Pulungan, Sp.THT-KL (K)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Panyabungan, 30 November 2021

dr. M. Rusli Pulungan, Sp.THT-KL (K)

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP ANGKATAN IV

NO NAMA/NIP ASAL FK No. STR

Panyabungan, 30 November 2021

dr. M. Rusli Pulungan, Sp.THT-KL (K)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Panyabungan, 30 November 2021

dr. M. Rusli Pulungan, Sp.THT-KL (K)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Panyabungan, 10 Februari 2020

drg. Hj. Bidasari, MM