Second Announcement

KATA SAMBUTAN
Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh,
Salam sejahtera
Alhamdulilah, segala puji bagi Allah SWT.

Acara ilmiah IACA diselenggarakan secara berkala. IACA ke-6 diselenggarakan di

Bali pada tahun 2018 lalu, selanjutnya IACA ke -7 yang dijadwalkan pada tahun
2020 tidak dapat terselenggarakan karena pandemi Covid 19.

Pada kesempatan ini, kami akan segera menyelenggarakan acara ilmiah IACA ke-7
pada tanggal 16-19 November 2022 di The ALTS Hotel Palembang. Acara ilmiah
ini terdiri dari Workshop Continous Professional Development (CPD) dan
beberapa Workshop lainnya, simposium, serta lomba ilmiah.

Kami mengundang teman sejawat untuk bersilaturahmi ke Palembang. Kami juga mengundang perusahaan farmasi
untuk mempromosikan produk-produk yang terkait dalam bidang anestesi melalui Workshop, stan pameran, dan acara
ilmiah lainnya selama acara berlangsung.

Kami menanti kehadirannya, sampai jumpa di Palembang.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

dr. Yusni Puspita, SpAn, KAKV, KIC, M.Kes

Ketua Panitia

2
SUSUNAN PANITIA

Pelindung
1. Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
2. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
3. Ketua PP PERDATIN
4. Ketua Indonesian Association of Cardiovascular Anesthesiologsts (IACA)
5. Ketua PERDATIN Cabang Sumatera Selatan

Penasehat
1. Ketua Kelompok Staf Medis Anestesiologi dan Terapi Intensif RSMH
2. Kepala Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNSRI

Panitia Pelaksana
Ketua : dr. Yusni Puspita, SpAn, KAKV, KIC, M.Kes
Wakil ketua : dr. Fredi Heru Irwanto, SpAn, KAKV
Bendahara : dr. Lovina
Sekertariat : dr. Julius Santoso
dr. M. Alhadi Haq
dr. Afprimadhona
dr. Irfan Ferdinand Tambunan
dr. Rani Iswara

SUSUNAN PANITIA
II
 SIE ACARA SIE AKOMODASI
DAN TRANSPORTASI
Ilmiah dan Simposium
dr. Rudy Humisar Siahaan
dr. M. Anugerah Yusro Ketua : Dr. Fadlylah Guruh
dr. Daniel Mandatari
Workshop dan CPD dr. Al Ma Ariz Ridhuwan
CPD dr. Lovina
dr. Ignatius Aldo Winardi SIE KONSUMSI
dr. Ahmad Perwira Kevin
dr. Agung Wicaksono
dr. Al Ma Ariz Ridhuwan Ketua : Dr. RR Marina Rizky Utama
dr. Rahmat Wijaya Anggota :
dr. Stevani dr. Stevani
dr. Khairiana
Workshop dr. Yuni Dwi Marantika
dr. Riandri Lingga Gunawan dr. Tri Utami
dr. Fuad Nasrulhaq
dr. Sendy Aditya Nugraha
dr. Awang Budi Saksono
dr. Anugerah Yusro SIE PERLENGKAPAN

Ketua : Dr. M. Anugerah Yusro

Anggota
dr. Fuad Nasrulhaq
dr. Ahmad Perwira Kevin
Ketua : Dr. Riandri Lingga dr. Ignatius Aldo Winardi
Anggota : dr. Awang Budi Saksono
SIE TEKNOLOGI INFORMASI
dr. Stevanus dr. Sendy Aditya Nugraha
dr. Victor Pulpa Seda dr. Clinton
dr. Mgs AhmadDAN REGISTRASI
Rifqi Murthado dr. Julian
dr. Ferdy

Ketua : dr. Agung Wicaksono SPONSORSHIP

Anggota : dr. Rahmat Wijaya
Ketua : Dr. Stevani
Anggota
dr. Rani Iswara
SIE PUBLIKASI, DOKUMENTASI dr. Lovina
DAN HUBUNGAN MASYARAKAT

III
SUSUNAN PANITIA
POSTER

Ketua : dr. Stevanus Eliansyah Handrawan

Anggota : dr. Mgs. A. Rifqi Murtadho
dr. Julian Aldwin
dr. Ferdy
dr. Clinton Franda

4
 SEKRETARIAT

Organizer :
Sekretariat PERDATIN CABANG PALEMBANG
KSM Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUP Dr. Moh Hoesin, Palembang
Jalan Jend. Sudirman KM 3,5 Palembang (30126)
Contact Person: dr. Stevani 0817-7020-2042,
dr. Irfan 0818-0482-0216
Email: iaca2022palembang@gmail.com

CO - Organizer :
PT. GPD Indonesia Pro
Jl. Kebalen V No. 24A, Kebayoran Baru, Jakarta 12180
Phone : 021-725 44224 / 722 9339, Fax : 021-739 6261
Contact Person : +62 811-1662-664 (Ratih) +62 811-1332-664 (Devi)
+62 818 920 664 (Desta)

5
TANGGAL PENTING
16 – 17 November 2022 15 November 2022

BATAS PENGUMPULAN ABSTRAK

E-POSTER
WORKSHOP & CPD

18 - 19 November 2022 18 - 19 November 2022

SIMPOSIUM &
PAMERAN LOMBA E-POSTER

INFORMASI LAINNYA
Tempat Kegiatan

THE ALTS HOTEL PALEMBANG

Alamat: Jl. Rajawali No.8, 9 Ilir, Kec. Ilir Tim. II, Kota Palembang,
Sumatera Selatan 30114

Pembayaran

Bank Mandiri Cab RSUP DR Moh Hoesin Palembang

Nama Akun : IACA 2022
Nomor Akun : 112 – 00 – 1857843 – 0
Kode Swift : BMRIIDJA

6
LOMBA E-POSTER EXHIBITION
Syarat Peserta
1. Lomba E-Poster dapat diikuti oleh Mahasiswa Kedokteran, Dokter Umum, Tenaga Kesehatan
lain, dan Peserta Didik Sp1 dan Sp2 Anestesiologi dan Terapi Intensif
2. Setiap E-Poster dapat mengikuti beberapa nama penulis dengan satu orang yang akan
membawakan presentasi (nama presentan dengan italic dan underlined)
3. Kategori Lomba E-Poster :
a. Kategori laporan kasus
b. Kategori penelitian
4. Peserta lomba E-Poster wajib mengikuti symposium dan atau workshop
5. Poster dikirim dengan format PDF dan JPEG dengan ukuran A2 (594mm x 420mm) dengan
resolusi minimal 300 DPI, posisi portrait terbagi menjadi dua kolom.
6. Abstrak ditulis dalam bahasa Indonesia, maksimal 300 kata dengan format Times New Roman, ukuran font 12, space
single, mencantumkan kata kunci minimal 3.

Tata Cara Pendaftaran

1. Peserta menyiapkan E-Poster dan Abstrak sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2. Peserta mengisi formulir pendaftaran dan mengirimkan E-Poster melalui https://bit.ly/posterIACA2022
3. Abstrak akan dipilih oleh panitia dan abstrak serta E-poster terpilih (pemberitahuan oleh panitia) akan dapat mengikuti
lomba E-Poster
4. Untuk Abstrak dan E-Poster dikirimkan paling lambat tanggal 15 November 2022. Peserta yang mengirimkan setelah
tanggal tersebut tidak dapat diterima oleh panitia.
5. Peserta lomba E-Poster akan mempresentasikan E-Poster didepan penguji pada tanggal 18 November 2022 sesuai
instruksi dari panitia via whatsapp
6. Pemenang lomba E-Poster akan diumumkan pada tanggal 19 November 2022 setelah penutupan acara IACA 2022.

PENDAFTARAN E-POSTER : https://bit.ly/posterIACA2022

INFORMASI DETAIL E-POSTER : dr. Stevanus (087795202406)

7
WORKSHOP DAN CPD
Continous Professional Development (CPD)
CPD I : Infection management
CPD II : Mechanical ventilation
CPD III : Percutaneus Dilatation Tracheostomy
CPD IV : Cardiovascular anesthesia and Cardiac Critical Care
CPD V : Thorax & Respirology
CPD VI : Regional Anesthesia

Workshop
Workshop I : Transesophageal Echocardiography
Workshop II: Hemodynamic Monitoring (1 day)
Workshop III : Akupuntur (1 day)
Workshop IV : Ultrasonography
Workshop V : Early Warning System

Note : Kuota 25-35 peserta, bila CPD dan Workshop tidak memenuhi kuota minimal, maka peserta yang
sudah mendaftar pada CPD dan Workshop tersebut berhak memilih CPD dan Workshop yang terselenggara
disesuaikan dengan harga pembayaran awal dan pilihan CPD dan Workshop yang terselenggara akan
diumumakn oleh panitia pada tanggal 3 November 2022

Day-1 Symposium IACA 7th, Friday, November 18th 2022

08.00-08.30 Registration

8
 08.30-09.00 Opening Ceremony
Plenary Lecture
09.00-09.30
Session Chair : dr. Zuswayudha Samsu, SpAn, KIC, KAKV
Ethics and Conflicts Interest in Cardiac Anesthesia Practice
09.00-09.10
dr. Andi Wahyuningsih Attas, SpAn, KIC, MARS
BPJS in Cardiothoracic Surgery: Challenge or Chance?
09.10-09.20
Prof. Dr. dr. Syafri Kamsul Arif, SpAn, KIC, KAKV
What is The Future of Cardiovascular and Thoracic Anesthesia in Indonesia?
09.20-09.30
dr. Widya Istanto Nurcahyo, SpAn, KAKV, KAR
09.30-09.40 Coffee Break
Session 1
Session Chair : dr. Widya Istanto Nurcahyo, SpAn, KAKV, KAR
Perioperative Evaluation and Management For Cardiovascular Patient
09.40-10.00 Undergoing Non-Cardiac Surgery
Dr. dr. Heru Dwi Djatmiko, SpAn, KAKV, KAP
Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO): What You Need to Know?
10.00-10.20
dr. Zuswayudha Samsu, SpAn, KIC, KAKV
Anesthetic Challenge in Minimally Invasive Cardiac Surgery
10.20-10.40
dr. Herdono Poernomo, SpAn, KAKV
10.40-10.50 Discussion
10.50-11.40 Lunch Symposium
11.40-13.00 Friday Prayer
Session 2
Session 3
Session Chair : Dr. dr. Heru Dwi Djatmiko,
Session Chair: dr. Herdono Poernomo, SpAn, KAKV
SpAn, KAKV, KAR
Whole Aspect of Sedation in Cardiac Dysfunction Patient Prosthetic Leak: When to Deal With It
13.00-13.20
dr. Yutu Solihat, SpAn, KAKV Dr. dr. I Made Adi Parmana, SpAn, KAKV
Perioperative Anticoagulant Management Protamine-Induced Coronary Graft Thrombosis
13.20-13.40
dr. Budiana Rismawan, SpAn, KAKV dr. Qodri Fauzi Tandjung, SpAn, KAKV
Perioperative Management of Uncorrected Tetralogy of
Difficult weaning of CPB
13.40-14.00 Fallot in Non-Cardiac Surgery
dr. Juni Kurniawaty, SpAn, MSc, KAKV
dr. Dian Kesumarini, SpAn, FAKV
14.00-14.20 Discussion Discussion
14.20-14.40 Coffee Break
Session 4
Session Chair : dr. Yusni Puspita, SpAn, KAKV, KIC, M.Kes
Pulmonary Hypertension in Pregnancy Undergoing Caesarian Section
14.40-15.00
dr. I Ketut Wibawa Nada, Sp. An, FAKV
Perioperative Management of Patients With Pulmonary Hypertension Undergoing Non-Cardiothoracic Surgery, Non-
15.00-15.20 Obstetric Surgery
dr. Teddy Ferdinand Indrasutanto, SpAn, KAKV
Treating Pulmonary Hypertension in The Intensive Care Unit: Beyond The Evidence
15.20-15.40
dr. Fajar Perdhana, SpAn, KAKV, KIC
15.40-16.00 Discussion

Day-2 Symposium IACA 7th, Saturday, November 19th 2022

Session 5
Session Chair: Dr. dr. Reza W Sudjud, SpAn, KAKV, KIC, M.Kes
Arrythmia in Perioperative: What Should We Do?
08.00-08.20
dr. Fredi Heru Irwanto, SpAn, KAKV
Perioperative Management of Patients with a Pacemaker or Implantable Cardioverter-Defibrillator in Non-Cardiac
08.20-08.40 Surgery
dr. Jefferson Hidayat, SpAn, KAKV
Non Invasive Anesthesia Monitoring: Present and Future
08.40-09.00
dr. Aldy Heriwardito, SpAn, KAKV
09.00-09.20 Discussion
09.20-09.40 Coffee Break
Session 6
Session Chair: dr. Fajar Perdhana, SpAn, KAKV,KIC
Sepsis-Induced Cardiomyopathy: What’s The Current Update
09.40-10.00
Dr. dr. Hisbullah, SpAn, KIC, KAKV
9
 B-Type Natriuretic Peptide (BNP) Level as Heart Failure Predictor in Intensive Care Patients
10.00-10.20
Dr. dr. Reza W Sudjud, SpAn, KAKV, KIC, M.Kes
Value of Early Enteral Nutrition in Patients with Severe Heart Failure Undergoing Mechanical Ventilation
10.20-10.40
dr. Ardiyan, SpAn, KAKV, KIC
10.40-11.00 Discussion
11.00-12.30 Lunch Symposium
Session 8
Session 7
Session Chair : dr. Hanhan Djuhana Bratakoesoema, SpAn,
Session Chair : dr. Doddy Tavianto, SpAn, KAKV
KAKV
Anesthesia for Awake Video-Assisted Thoracic Surgery
ERAS Cardiac Surgery Guideline
12.30-12.50 (VATS)
Dr. dr. Cindy E. Boom, SpAn, KAKV, KAP
dr. Mujahidin, SpAn, Msc, KAKV
Pulmonary and Cardiac Contusion in Blunt Thoracic Fast Track Failure after Cardiac Surgery: is There a Long
12.50-13.10 Trauma on Emergency Surgery: Is it Possible? Term Impact on Fast Track Failure?
dr. Bhirowo Yudo Pratomo, SpAn, KAKV dr. Aries Perdana, SpAn, KAKV
Management of The Low Cardiac Output Syndrome
Anesthetic Management of Superior Vena Cava Syndrome
13.10-13.30 Following Surgery for Congenital Heart Disease
dr. Rapto, SpAn, KAKV
dr. Riza Cyntiandy, SpAn, KAKV
13.30-13.50 Discussion Discussion
13.50-14.10 Coffee Break
Session 9
Session Chair: dr. Fredi Heru Irwanto, SpAn, KAKV
Role of Regional Anesthesia for Cardiothoracic Surgery: Is It Possible?
14.10-14.30
dr. Doddy Tavianto, SpAn, KAKV
Ultrasound Parasternal Block as a Novel Approach for Cardiothoracic Surgery: Could it be The Safest Strategy?
14.30-14.50
dr. Anas Alatas, SpAn, KAKV
Persistent Pain After Cardiac Surgery: Prevention and Management
14.50-15.10
dr. Rizal Zainal, SpAn, KMN, FIPM
15.10-15.30 Discussion
15.30-Selesai Closing Ceremony and Award Recipient Announcement

KETENTUAN REGISTRASI

BIAYA PENDAFTARAN
Semua peserta, termasuk penyaji paper dan poster presentasi harus mendaftar sebagai peserta secara
penuh. Biaya pendaftaran meliputi: akses ke semua kelas ilmiah, akses ke pameran, symposium kit,
makan siang serta coffee break.

JENIS PENDAFTARAN
Email / Fax Para peserta harus mengisi dan menyerahkan formulir pendaftaran Sebagaimana disyaratkan.
Setelah pengajuan pendaftaran diterima, peserta selanjutnya mengirimkan bukti pembayaran. Pernyataan
pendaftaran akan diabaikan setelah 14 hari tanpa pembayaran. Onsite Para peserta dapat mendaftar
dengan cara onsite di lokasi acara dengan pembayaran secara tunai. Tidak ada pengembalian uang
pendaftaran jika terjadi pembatalan.
PEMBAYARAN REGISTRASI
Semua biaya pendaftaran harus dibayarkan melalui bank transfer. Biaya transfer di tanggung oleh peserta.
Peserta tidak akan di konfirmasi sebelum menyerahkan bukti transfer kepada panitia.
KONFIRMASI PENDAFTARAN
Setelah menerima formulir pendaftaran dan biaya yang sesuai bukti penerimaan dan pendaftaran
konfirmasi resmi akan dikirim. Mohon tunjukkan konfirmasi pendaftaran di meja pendaftaran untuk
mendapatkan tanda identitas peserta dan symposium kit.

PEMBATALAN PENDAFTARAN
1. Pembatalan diajukan secara tertulis dan akan ditindak lanjuti setelah Acara selesai
2. Pembatalan tertulis yang diterima sebelum: 1 Oktober 2022 pengembalian dana sebesar 50%, dan
setelah 1 Oktober 2022 tidak ada pengembalian. (Administrasi pengajuan dana pengembalian
maksimal 2 Minggu setelah acara selesai)
10
KETENTUAN AKOMODASI

KEBIJAKAN HOTEL
Karena volume pemesanan kamar hotel yang cukup tinggi selama kongres berlangsung, panitia menyarankan untuk
melakukan pemesanan sedini mungkin. Layanan pemesanan kamar hotel bergantung pada ketersediaan kamar hotel.
RESERVASI HOTEL
Layanan pemesanan hotel dilakukan berdasarkan “first come first serve”. Pemesanan dilakukan melalui aplikasi
formulir pemesanan akomodasi yang disediakan. Untuk semua travel agent, sponsor ataupun pribadi WAJIB reservasi
akomodasi melalui panitia (hal ini untuk menghindari “double reservasi”)
TARIF KAMAR
Semua harga diberlakukan dalam Rupiah per malam termasuk sarapan. Disarankan melakukan pemesanan kamar
melalui panitia untuk menjamin perolehan tarif yang diinginkan.
REGULASI AKOMODASI
Check-in dilakukan pukul 15.00 dan check-out pada pukul 12.00 waktu setempat. Persetujuan early check-in dan late
check-out merupakan kebijaksanaan pihak hotel :
1. Reservasi tidak dapat dilakukan tanpa deposit penuh sejumlah malam pemesanan berdasarkan ketersediaan
kamar.
2. Perubahan dan pembatalan wajib disampaikan kepada panitia secara tertulis sekurang - kurangnya 48 jam
sebelum kedatangan. Pembatalan setelah waktu yang ditentukan tetap dikenakan biaya untuk 1 malam.
3. No show akan diterapkan pada malam pertama penundaan dan akan berakibat hilangnya deposit 1 malam
4. Untuk layanan hotel yang tidak termasuk dalam paket, akan dikenakan biaya pribadi ketika check-out oleh
pihak hotel.
PEMBAYARAN AKOMODASI
Seluruh biaya pendaftaran dibayar melalui transfer bank. Pendaftar harus menanggung semua biaya bank.
Pendaftaran tidak akan dikonfirmasi sampai biaya pendaftaran masing masing telah diterima oleh panitia.
AKOMODASI PEMBATALAN DAN PENGEMBALIAN
I. Pembatalan tertulis sebagaimana disyaratkan akan diproses setelah kongres selesai.
II. Pemberitahuan pembatalan disampaikan selambat-lambatnya 1 Oktober 2022 (Administrasi pengajuan
dana pengembalian maksimal 2 Minggu setelah acara selesai)
11
 FORMULIR REGISTRASI & AKOMODASI
SCAN QR
CODE

https://bit.ly/regisIACA2022
Ketentuan :
1. Batas akhir pendaftaran CPD / WS pada tanggal 3 november 2022, panitia akan mengumumkan CPD / WS
yang memenuhi kuota serta jumlah peserta pada masing-masing workshop untuk diselenggarakan
2. Untuk CPD / WS yang pesertanya tidak memenuhi kuota yang ditentukan panitia, maka CPD / WS tersebut
ditiadakan. Para peserta CPD/WS yang telah terdaftar memilih CPD/WS yang terselenggara. (harga
menyesuaikan)

12
 3. Pembatalan diajukan secara tertulis sebelum tanggal 1 Oktober 2022 sebesar 50%, setelah tanggal 1
Oktober tidak ada pengembalian.
4. Bukti Registrasi akan dikirimkan melalui email yang telah disubmit.
5. Contact Person dapat menghubungi :
Telepon : +62 811-1662-664 (Ratih) +62 811-1332-664 (Devi) +62 818 920 664 (Desta)
Email : iaca2022palembang@gmail.com

FORMULIR REGISTRASI

13
Mo h o n Dile n g ka p i :
Na m a Le n g ka p ( De n g a n Ge la r) :
In s t itu s i / Ru m a h Sa kit :
Em a il :
No . Te lp o n ( Mo b ile ) :
Sp o n s o r :
Em a il Sp o n s o r :
No , Te lp o n ( Mo b ile ) Sp o n s o r :
Mo h o n Ta n d a i ( √ ) u n tu k d ip ilih
Ha rg a
NO Wo rks h o p
< 16 Ag u s t u s 20 22 > 16 Ag u s t u s 20 22
1 C PD I : In fe c t io n m a n a g e m e n t Rp 4 .0 0 0 .0 0 0 Rp 4 .5 0 0 .0 0 0
2 C PD II : Me c h a n ic a l ve n tila tio n Rp 4 .0 0 0 .0 0 0 Rp 4 .5 0 0 .0 0 0
3 C PD III : Pe rc u ta n e u s Dila ta tio n Tra c h e o s to m y Rp 4 .0 0 0 .0 0 0 Rp 4 .5 0 0 .0 0 0
4 C PD IV : C a rd io va s c u la r An e s th e s ia a n d C a rd ia c C ritic a l C a re Rp 4 .0 0 0 .0 0 0 Rp 4 .5 0 0 .0 0 0
5 C PD V : Th o ra x & Re s p iro lo g y Rp 4 .0 0 0 .0 0 0 Rp 4 .5 0 0 .0 0 0
6 C PD VI : Re g io n a l An e s th e s ia Rp 4 .0 0 0 .0 0 0 Rp 4 .5 0 0 .0 0 0
7 WORKSHOP I : Tra n s e s o p h a g e a l Ec h o c a rd io g ra p h y Rp 4 .0 0 0 .0 0 0 Rp 4 .5 0 0 .0 0 0
8 WORKSHOP II : He m o d yn a m ic Mo n ito rin g Rp 2.5 0 0 .0 0 0 Rp 3.0 0 0 .0 0 0
9 WORKSHOP III : Aku p u n tu r Rp 2.5 0 0 .0 0 0 Rp 3.0 0 0 .0 0 0
10 WORKSHOP IV : Ultra s o n o g ra p h y Rp 4 .0 0 0 .0 0 0 Rp 4 .5 0 0 .0 0 0
11 WORKSHOP V : Ea rly Wa rn in g Sys te m Rp 4 .0 0 0 .0 0 0 Rp 4 .5 0 0 .0 0 0
To t a l Wo rks h o p Rp .
Ha rg a
NO SIMPOSIUM
< 16 Ag u s tu s 20 22 16 Ag u - 15 No v 20 22 > 15 No ve m b e r 20 22
1 Do kt e r Sp e s ia lis Rp 3.5 0 0 .0 0 0 Rp 4 .0 0 0 .0 0 0 Rp 4 .5 0 0 .0 0 0
2 Do kt e r Um u m Rp 2.0 0 0 .0 0 0 Rp 2.5 0 0 .0 0 0 Rp 3.0 0 0 .0 0 0
3 Pe ra wa t Rp 1.5 0 0 .0 0 0 Rp 1.75 0 .0 0 0 Rp 2.0 0 0 .0 0 0
4 Ma h a s is wa Rp 1.0 0 0 .0 0 0 Rp 1.25 0 .0 0 0 Rp 1.5 0 0 .0 0 0
To t a l Sym p o s iu m Rp .
Pe m b a y a ra n : Ta n d a Ta n g a n
Ba n k : Ba n k Ma n d iri :
Ca b a ng : RSUP DR Mo h Ho e s in Pa le m b a n g :
No m o r Aku n : 112 - 0 0 - 18 5 78 4 3 - 0 :
Na m a Aku n : IACA 20 22 :
Ko d e Swift : BMRIIDJ A :
Fo rm u lir re g is tra s i d ike m b a lika n a ta u d ikirim ke : Ph o n e : 0 21- 725 4 4 224 / 722 9 3 3 9 , Fa x : 0 21- 73 9 6 26 1
Co n ta c t Pe rs o n : Ra tih ( 0 8 11 16 6 2 6 6 4 ) , De s ta ( 0 8 18 9 20 6 6 4 ) , De v i ( 0 8 111 3 3 2 6 6 4 ) Em a il: ia c a 20 22p a le m b a n g @ g m a il.c o m

*semua harga yang tertera dihitung dari tanggal pembayaran

FORMULIR AKOMODASI
14
 Mohon Dilengkapi :
Nama Lengkap (Dengan Gelar) :
Institusi / Rumah Sakit :
Email :
No. Telpon (Mobile) :
Sponsor :
Email Sponsor :
No, Telpon (Mobile) Sponsor :
Mohon Tandai (?) untuk dipilih
Harga
NO Hotel Tipe Kamar
< 16 Agustus 2022 16 Agt - 31 Okt 2022 > 01 November 2022

1 Superior Rp. 800.000 Rp. 1.000.000 Rp. 1.300.000

2 Deluxe Rp. 950.000 Rp. 1.150.000 Rp. 1.450.000
3 The ALTS Hotel Palembang Deluxe Premier Rp. 1.100.000 Rp. 1.300.000 Rp. 1.600.000
4 Deluxe Cabana Rp. 1.300.000 Rp. 1.500.000 Rp. 1.800.000
5 Junior suite Rp. 2.100.000 Rp. 2.300.000 Rp. 2.600.000
Tanggal Check in : Tanggal Check out :
Total Akomodasi
Total :
Pembayaran : Tanda Tangan
Bank : Bank Mandiri :
Cabang : RSUP DR Moh Hoesin Palembang :
Nomor Akun : 112 - 00 - 1857843 - 0 :
Nama Akun : IACA 2022 :
Kode Swift : BMRIIDJA :
Formulir registrasi dikembalikan atau dikirim ke : Phone : 021-725 44224 / 722 9339, Fax : 021-739 6261
Contact Person : Ratih (0811 1662 664), Desta (0818 920 664), Devi (08111 332 664) Email: iaca2022palembang@gmail.com

*semua harga yang tertera dihitung dari tanggal pembayaran

15
16