Bandung, 19 Agustus 2022

Yth. Ketua Program Studi

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran / RSHS
Di
Tempat

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Rangga Kusuma Wardhana
NPM : 130121210010
Semester : III (Tiga)

dengan ini mohon izin untuk tidak mengikuti kegiatan pendidikan di Departemen
Anestesiologi dan Terapi Intensif dengan alasan izin selama 4 (Empat) hari pada tanggal 22-
23 dan 29-30 Agustus 2022 karena mengikuti kegiatan Advance Life Support yang diadakan
PERDATIN Jawa Barat dan Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif RSHS Bandung
di RSIA Limijati Bandung.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan izin yang diberikan saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr. Rangga Kusuma Wardhana

Mengetahui,
Ketua Residen, Dosen Wali,

dr. Fityan Aulia Rahman dr. Ruli Herman S, Sp.An.,KIC.,KAP.,M.Kes

Penanggung jawab semester III Penanggung jawab stase

dr. Osmond Muftilov P., Sp. An, KIC, M. dr. Gezy Weita Giwangkancana, Sp.An
Kes

Catatan:
1. Yang diwarnai merah, isi disesuaikan dengan keadaan.
2. Izin atau cuti mohon dituliskan alasannya.