Death Case

SEORANG LAKI-LAKI 57 TAHUN

DENGAN INFARK MIOKARD AKUT DAN SYOK
KARDIOGENIK

Oleh:
Andyka Prima Pratama G 99152085
Norma Mukti Bimacahya G 99152086
Desvian Adi Nugraha
G 99152088
Pembimbing:
dr. Aminan Sp. JP (K), FIHA
KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI & KEDOKTERAN VASKULER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN
2016

ANAMNESIS
Identitas
Nama : Tn. S
Umur: 57 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Alamat : Tisan RT 9 RW 3 Sukodono, Sragen
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
No. Rekam Medis : 377xxx
Tanggal Masuk : 19 September 2016 (18.10)
Tanggal Meninggal
: 20 September 2016 (07.50)

Keluhan Utama
Pingsan

Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien datang ke ruang ICCU RSUD Sragen untuk
menjenguk salah seorang pasien di ICCU RSUD
Sragen.

Pasien tiba tiba pingsan di ruangan pukul 18.10.

Pasien mengeluarkan keringat dingin, muntah lalu
kondisi pasien lemah dan pucat. Pasien tidak
kejang
Kurang lebih 5 menit kemudian pasien sadar dan
mengeluh nyeri dada. Nyeri dada sebelah kiri
dirasakan terus menerus. Nyeri terasa tajam dan
menjalar. Pasien juga mengeluhkan sesak napas.
Sesak dirasakan pasien terus menerus dan terasa
ampeg. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

 Riwayat
(-)
Riwayat
Riwayat
(-)
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

penyakit jantung

hipertensi
:(-)
diabetes melitus
:
dislipidemia
:(-)
asma
:(-)
gastritis
:(-)
alergi
:(-)

Riwayat
Penyakit Dahulu

Riwayat
)
Riwayat
Riwayat
)
Riwayat
Riwayat

penyakit jantung

:(-

hipertensi
:(-)
diabetes melitus
:(dislipidemia
:(-)
asma
:(-)

Riwayat
Penyakit
Keluarga

 Riwayat merokok : (-)

Riwayat olah raga : Jarang
Riwayat konsumsi alkohol :
(-)

Riwayat
Kebiasaan

Pasien adalah seorang

wirausaha. Pasien
merupakan peserta
BPJS. Pasien tinggal
bersama dengan istri
dan anaknya

Riwayat Sosial
dan Ekonomi

Pemeriksaan FISIK
STATUS GENERALIS

Keadaan umum pasien tampak sakit

sedang , compos mentis GCS E4V5M6
TANDA VITAL
Tekanan darah
: 74/ 56 mmHg
Frekuensi nafas
: 28 kali /menit.
Frekuensi nadi
: 63 kali /menit.
Suhu
: 36 C.

Thoraks : Simetris (+),

retraksi (-)
Cor
I : Iktus cordis tak tampak
P : Iktus cordis tak kuat
angkat
P : Batas jantung kesan
normal.
A : BJ I-II intensitas normal,
reguler, bising (-)
Pulmo :
Suara dasar vesikuler
(+/+)
Ronkhi Basah Halus
(+/+) di seluruh
lapang paru,
Ronkhi Basah Kasar
(-/-)
Slight hemiparese sinistra (+)

Mata :
Konjungtiva anemis
(-/-)
Sklera ikterik (-/-)

Leher : JVP normal

Abdomen
I : Dingding perut sejajar
dinding dada
A : Bising usus (+) normal
P : Timpani
P : Supel, nyeri tekan (-),
hepar dan lien tak teraba

Oedem (-/-)
Cold acral (+/+)

Hasil Laboratorium Darah (19 September

2016)
Jenis
pemeriksaan

Hasil

NilaiRujukan

Hemoglobin

11,6 g/dL

12,2-18,1 g/dL

Eritrosit

4,24 juta/ L 4,04-6,13 juta/L

Hematokrit

33,5 %

37,7 53,7%

Indeks Eritrosit:

Jenis

Neutrofil

64,1 %

37-80%

Limfosit

25,9 %

19-48%

SGOT

13 U/I

< 31 U/I

12 U/I

<32 U/I

12

< 25U/l

GDS

125 mg/dL

< 200 mg/dL

Ureum

96,7 mg/dL

10-50 mg/dL

Kreatinin

0,57 mg/dL

Fungsi Hati:

79,0 fL

80-97 fL

SGPT

MCH

27,4 pg

27-31,2 pg

Enzim Jantung

MCHC

34,6 g/dL

31,8-35,4 g/dL

CK-MB

Leukosit

11,6 ribu/L 4,5-10,2 ribu/L

386 ribu/L

150-450 ribu/L

NilaiRujukan

Hitung Jenis :

MCV

Trombosit

Hasil

pemeriksaan

Kimia Klinik:

0,60-0,90
mg/dL

Hasil Elektrokardiografi
19 September 2016 1 jam post pemberian streptokinase
KESIMPULAN
Irama: Sinus
Heart rate : 63 x/menit
Axis
: Normoaxis
Hipertrofi : (-)
Morfologi : Kompleks ST elevasi lead
V1, V2, V3, V4
Infark miokard akut anteroseptal
Kesan
: Sinus ritmis dengan frekuensi
63x/menit dan infark miokard
akut anteroseptal

Hasil Elektrokardiografi
19 September 2016 6 jam post pemberian streptokinase
KESIMPULAN
Irama: Sinus
Heart rate : 63 x/menit
Axis
: Normoaxis
Hipertrofi : (-)
Morfologi : Kompleks ST elevasi lead
V1, V2, V3, V4
Infark miokard akut anteroseptal
Kesan
: Sinus ritmis dengan frekuensi
63x/menit dan infark miokard
akut anteroseptal

Resume
Pasien datang ke ruang ICCU RSUD Sragen tiba tiba

pingsan di ruangan pukul 18.10. Pasien mengeluarkan

keringat dingin, muntah lalu kondisi pasien lemah dan
pucat. Pasien tidak kejang. Kurang lebih 5 menit
kemudian pasien sadar dan mengeluh nyeri dada.
Nyeri dada sebelah kiri dirasakan terus menerus. Nyeri
terasa tajam dan menjalar. Pasien juga mengeluhkan
sesak napas. Sesak dirasakan pasien terus menerus
dan terasa ampeg. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Pada pemeriksaan paru-paru ditemukan adanya

suara tambahan ronki basah halus di kedua lapang
dada. Pada pemeriksaan ekstremitas terdapat akral
dingin. Hasil pemeriksaan EKG tanggal 19
September 2016 menunjukan terdapatnya infark
miokard akut anteroseptal.

Diagnosis
Diagnosis etiologi : Penyakit jantung koroner
Diagnosis anatomi : Oklusi LAD
Diagnosis.fungsional : Acute Coronary

Syndrome NYHA IV

Terapi
Infus RL 20 tpm mikro
O2 2-3 lpm
Injeksi streptokinase 1500000 IU habis dalam

1 jam
Injeksi ranitidine 2 x 50 mg
Clopidogrel tab 1 x 300 mg
Aspilet 1 x 320 mg
Atorvastatin 1 x 20 mg

Evaluasi
Evaluasi keadaan umum dan tanda vital
Evaluasi keluhan utama (nyeri dada)
Evaluasi sesak
EKG
Output cairan

Planing
Rawat ICCU
Pemeriksaan elektrolit
Pemeriksaan profil lipid
Rontgen thorax
Echokardiografi

Prognosis
Ad Vitam
: dubia ad malam
Ad Sanam
: dubia ad malam
Ad Fungsionam : dubia ad malam

PROGRESS NOTE
ICCU/ICVCU
19 Juli 2016
Pukul 18.10
Pasien tiba-tiba pingsan di ruang ICCU.
KU lemah, keringat dingin, akral dingin, pucat, anemis,
muntah.
5 menit kemudian sadar dan mengeluh sakit dada.
Melapor ke dokter Joko Daryanto. Konsul dr Aminan,
Sp.Jp(K)
Advis: Infus RL 20 tpm. Streptokinase 1500000 IU habis
dalam 1 jam. Injeksi
ranitidin 250 mg. CPG 1x300
mg. Aspilet 1x320 mg. Atrovastatin 1x20 mg.

PROGRESS NOTE
ICCU/ICVCU
Pukul 19.30
Streptase masuk. Tensi 130/73. Nadi 65. RR 27
Pukul 19.35
Pasien muntah. Injeksi ondansentron 1 amp (ekstra)
Pukul 20.55
Streaptase habis
Pukul 21.55
EKG post streptase 1 jam

PROGRESS NOTE
ICCU/ICVCU
20 Juli 2016
Pukul 02.55
EKG post streptase 6 jam
Pukul 07.30
KU Coma.Tensi 40/30.Pupil midriasis(+) gambaran
stroke(+)
Pukul 07.35
Pasien henti nafas. Lakukan RJP
07.50
+ di depan petugas dan keluarga

Terimakasih