BORANG ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

SUNATAN MASSAL TBM TRIGEMINUS 2017

Minggu, 8 Januari 2017
Nama :
Usia :
Alamat :
Anamnesis
1. Riwayat keluarnya kencing dari atas/bawah kemaluan (bukan dari ujung kemaluan)

2. Riwayat gangguan hemostasis dan kelainan darah (misalnya riwayat perdarahan yg lama
atau sulit berhenti, riwayat serupa pada keluarga)

3. Riwayat alergi obat, khususnya zat anestesi lokal, antibiotik, maupun obat lainnya
(misalnya timbul gatal atau ruam kulit)

4. Penyakit yang pernah/sedang diderita, misalnya demam, sakit jantung, asma

Pemeriksaan fisik
KU/ Kes
Vital Sign
HR
RR
S
Status generalis
Tanda stres fisik
Kelainan jantung dan paru
Status lokal
Hipospadia
Epispadia
Tanda radang lokal
Kelainan kongenital lainnya