Tgl Pelayanan 18-02-20

Kode Kegiatan Medik

Unit Pelayanan IGD

Pendamping Dr.Ahmad

Kategori Pasien Dewasa

Jenis Kelamin Perempuan

Isi Data Dasar Pasien Nama: Ny. M

Usia: 54th

TTL: 25-08-1965

Diagnosis CHF, AF

Tindakan Medis -

Isi Data Pelaksanaan R/:

- O2 nasal canule
- DC
- Furosemide 1 x 2 amp
- Amplodipine 10 mg
- Bisoprolol 1 x 2,5 mg

Isi Data Ringkasan Pasien datang ke IGD RSI Assyifa dengan keluhan sesak yang mulai
Penyakit dirasakan sejak 2 bulan SMRS. Awalnya sesak dirasakan hilang timbul. Sejak
2 hari SMRS keluhan dirasakan memberat, dan timbul pada saat istirahat
hingga pasien terbangun saat tidur karena sesak. Pasien mengatakan saat
tidur menggunakan 3 bantal. Ketika berjalan dari kamar hingga kamar
mandi pasien merasa lelah. Pasien mengeluh terdapat bengkak pada kedua
kakinya yang terjadi bersamaan dengan keluhan sesak. Pasien juga
mengeluhkan dada terasa berdebar-debar. Pasien memiliki riwayat
tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol, namun tidak memiliki gula
darah tinggi. Riwayat kolesterol tinggi tidak diketahui pasien. Pasien
memang pernah memiliki riwayat penyakit jantung dan sempat dirawat di
 RS beberapa kali. Pasien sering kontrol mengenai penyakit jantungnya.

TTV:

- Kes: composmentis
- GCS: 15 E4 V5 M6
- TD: 170/95 mmhg
- N: 113x/mnt irreguler
- R: 30x/mnt
- S: 36,6 C
- SpO2: 98% dengan nasal canule 2 L
Status Generalis:

- Kepala: CA -/- SI -/-

- Leher: KGB dan tiroid tidak membesar, JVP meningkat
- Thorax: SNV +/+, rh -/-, wh -/-, S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen: suple, BU(+) normal, NT (-)
- Ekstrimitas: akral hangat, CRT <2 detik, edema ekstrimitas bawah
+/+
Hasil lab

- Hb: 13,4 g/dL

- Ht: 40,2%
- Trombosit: 210.000/m3
- Leukosit: 6.780/m3
- GDS: 198
- Ureum: 20,1
- Creatinin: 0,65

EKG: Kesan Atrial fibrilasi dengan ventrikel normorespon dan LVH

Rontgen Thorax: kardiomegali

Tgl Pelayanan 18-02-20

Kode Kegiatan Medik

Unit Pelayanan IGD

Pendamping Dr.Ahmad

Kategori Pasien Dewasa

Jenis Kelamin Laki-laki

Isi Data Dasar Pasien Nama: Tn. MM

Usia: 64th

Diagnosis Atrial Fibrilasi RVR

Efusi pleura bilateral minimal

Tindakan Medis -

Isi Data Pelaksanaan R/:

- O2 nasal canule
- DC
- Levofloxacin inj 1x500 mg
- Digoxin tablet 1x1
- Lasik Inj 2x1
- Ranitidine inj 2x1
- Ondansentron inj 2x1

Isi Data Ringkasan Pasien datang ke IGD RSI Assyifa dengan keluhan sesak yang mulai
Penyakit dirasakan sejak 3 minggu SMRS. Keluhan disertai dengan nyeri ulu hati dan
perasaan berdebar. Tidak terdapat keluhan batuk lama maupun demam

TTV:

- Kes: composmentis
- GCS: 15 E4 V5 M6
- TD: 130/95 mmhg
- N: 96x/mnt irreguler
- R: 30x/mnt
- S: 36,6 C
 - SpO2: 98% dengan nasal canule 2 L
Status Generalis:

- Kepala: CA -/- SI -/-

- Leher: KGB dan tiroid tidak membesar, JVP meningkat
- Thorax: SNV +/+, rh -/-, wh -/-, S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen: suple, BU(+) normal, NT (-)
- Ekstrimitas: akral hangat, CRT <2 detik, edema ekstrimitas bawah
+/+
Hasil lab

- Hb: 13,4 g/dL

- Ht: 38%
- Trombosit: 229.000/m3
- Leukosit: 7500/m3
- GDS: 198

EKG: Kesan Atrial fibrilasi RVR

Rontgen Thorax: kardiomegali dengan efusi pleura bilateral minimal

Tgl Pelayanan 19-02-20

Kode Kegiatan Medik

Unit Pelayanan IGD

Pendamping Dr. Ahmad

Kategori Pasien Anak

Jenis Kelamin Laki-laki

Isi Data Dasar Pasien Nama: An. FA

Usia: 3 bln 30 hr

TTL: 14-07-2019

Diagnosis Bronkopneumonia
Tindakan Medis -

Isi Data Pelaksanaan R/:

- Rawat inap
- Inf KAEN 3A 8 tpm
- Inj. Ampisilin 3x200 mg
- Inf Parasetamol 3x100 mg
- Bila sesak sekali puasakan
Isi Data Ringkasan Pasien datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan sesak yang
Penyakit memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus sepanjang
hari. Sebelumnya sesak dirasakan 1 minggu yang lalu. Keluhan disertai
demam naik turun sejak 1 minggu SMRS dan terdapat batuk kering tidak
berdahakdan juga pilek sejak 1 hari SMRS. Terdapat muntah 1 hari yang
lalu berisi susu namun hari ini tidak ada muntah. Saat ini pasien tidak mau
minum ASI. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit atsma. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit atsma
atau penyakit paru lain. Pasien sudah berobat ke klinik dan telah diberi
obat penurun panas, diberikan oksigen serta di uap. Pasien adalah anak
kedua dari 2 bersaudara, lahir cukup bulan secara spontan ditolong oleh
bidan, dan tidak ada penyulit saat kehamilan maupun saat persalinan.
Pasien masih minum ASI dari sejak lahir sampai saat ini. Pasien telah
mendapatkan imunisasi hepatitis B pada saat lahir, BCG saat usia 1 bulan
dan pentabio saat usia 3 bulan.

TTV:

- Kes: composmentis
- N: 142x/mnt
- R: 64x/mnt
- S: 38,5 C
- SpO2: 98%
- BB: 6,6 kg
Status Generalis:

- Kepala: CA -/- SI -/-, PCH (-)

- Leher: KGB dan tiroid tidak membesar
- Thorax: simetris, retraksi intercostal (+), SNV +/+, rh +/+, wh -/-, S1
S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen: suple, BU (+) normal
- Ekstrimitas: akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-)
Hasil lab:

- Hb: 11,6 g/dL

 - Ht: 34,9%
- Leukosit: 13.700/m3
- Trombosit: 420.000/m3
Hasil Rontgen thorax:
Cor tidak membesar
Sinus dan diafragma normal
Pulmo: hilus kanan normal, kiri tertutup bayangan jantung. Corakan
bronkovaskular bertambah. Terdapat bercak di suprahiler dan parakardial
kanan.
Kesan: menyokong bronkopneumoni. Tak tampak kardiomegali

Tgl Pelayanan 19-12-19

Kode Kegiatan Medik

Unit Pelayanan Stase 1-RS-Poli

Pendamping Dr. Lenny Hertidamai

Kategori Pasien Dewasa

Jenis Kelamin Wanita

Isi Data Dasar Pasien Nama: Ny. R

Usia: 59th

TTL: 15-10-1960

Alamat: Bakung Selatan

Diagnosis Stroke suspek SAB

Tindakan Medis -

Isi Data Pelaksanaan R/:

- Rawat inap di ruang stroke unit

- Pasang NGT
- Inf NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj dexamethasone 2x10 mg
- Inj omeprazol 2x1 gr
- Inj citicolin 2x750 mg
- Inj asam tranexamat 3x500 mg
- Inj.Ceftriaxone 1x2 gr
Isi Data Ringkasan Pasien datang dibawa oleh keluarganya dengan penurunan kesadaran sejak
Penyakit ±12 jam SMRS. Penurunan kesadaran terjadi saat pasien melakukan
aktivitas. Awalnya pasien mengeluh nyeri kepala hebat. Keluarga pasien
menyangkal adanya muntah dan juga kejang. Pasien tidak mengalami
kelemahan pada salah satu sisi tubuh, bicara tidak rero dan tidak ada mulut
mencong sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi,
kolesterol tinggi dan gula darah tinggi. Pasien juga tidak memiliki riwayat
stroke sebelumnya, riwayat penyakit jantung dan tidak sedang
mengkonsumsi obat-obatan.

TTV:

- Kes: sopor
- GCS: 7 E2 V1 M4
- TD: 140/100 mmhg
- N: 112x/mnt
- R: 22x/mnt
- S: 36,8 C
- SpO2: 96%
Status Generalis:

- Kepala: CA -/- SI -/- pupil anisokor kanan > kiri

- Leher: KGB dan tiroid tidak membesar, kaku kuduk (+)
- Thorax: SNV +/+, rh -/-, wh -/-, S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen: suple, BU(+) normal
- Ekstrimitas: akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
Status Neurologi

- Rangsang meningen: Kaku kuduk (+) Bruzenski I (-) Bruzenski II (-)

Bruzenski III (-) Bruzenski IV (-)
- CN VII: sulit dinilai
- CN XII: sulit dinilai
- Motorik: tidak dapat dinilai
- Sensorik: tidak dapat dinilai
- Refleks Fisiologis: refleks patela (+/+) normal
- Refleks Patologis: babinski (-/-)
Hasil lab

- Hb: 12,9 g/dL

- Ht: 38,8%
- Trombosit: 319.000/m3
- Leukosit: 18.640/m3
- GDS: 132 mg/dL
- Ureum: 45 mg/dL
- Creatinin: 0,79 mg/dL
- Asam urat: 5,8 mg/dL
- Kolesterol total: 197 mg/dL
 - Trigliserida: 157 mg/dL

Tgl Pelayanan 20-02-20

Kode Kegiatan Medik

Unit Pelayanan IGD

Pendamping Dr. Ahmad

Kategori Pasien Dewasa

Jenis Kelamin Laki-laki

Isi Data Dasar Pasien Nama: Tn. E

Usia: 41th

TTL: 03-09-1978

Diagnosis Typhoid Fever, GEA

Tindakan Medis -

Isi Data Pelaksanaan R/:

- Inf RL 30 tpm
- Inf Paracetamol 3x500 mg
- Inj Ceftriaxone 1x2 gr
- Inj omeprazol 2x1 gr
- New diatab 3x1
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan demam sejak 7 hari SMRS. Keluhan demam
Penyakit terjadi terus menerus. Pasien tidak pernah mengukur suhu demamnya,
namun dirasakan lebih panas pada sore menjelang malam dan menurun
ketika siang hari. Keluhan disertai dengan lemas dan pegal-pegal pada
seluruh tubuh. Pasien juga mengalami mual namun tidak sampai muntah.
Pasien juga merasakan adanya sakit kepala jika sedang demam. Pasien juga
mengeluhkan adanya mencret tetapi tidak ada darah dan lendir. Keluhan
mencret sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu Pasien hanya mengkonsumsi
parasetamol, namun keluhan tidak membaik.
 TTV:

- Kes: composmentis
- GCS: 15 E4 V5 M6
- TD: 120/70 mmhg
- N: 105x/mnt
- R: 28x/mnt
- S: 38,8 C
- SpO2: 98%
Status Generalis:

- Kepala: CA -/- SI -/- typhoid tongue (-)

- Leher: KGB dan tiroid tidak membesar
- Thorax: gerakan simetris, rose spot (-), SNV +/+, rh -/-, wh -/-, S1 S2
reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen: suple, BU(+) normal, NT (-), hepatosplenomegali (-)
- Ekstrimitas: akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
Hasil lab

- Hb: 13,4 g/dL

- Ht: 38,3%
- Trombosit: 227.000/m3
- Leukosit: 17.400/m3
- S. Thyposa O: 1/320
- S. Thyposa H: negatif
- S. H Paratyphy A negatif
- S. H Paratyphy B negatif
- S. H Paratyphy C negatif
- S. O Paratyphy A negatif
- S. O Paratyphy B negatif
- S. O Paratyphy C negatif

Tgl Pelayanan 20-02-20

Kode Kegiatan Medik

Unit Pelayanan IGD

Pendamping Dr. Ahmad dian

Kategori Pasien Dewasa

Jenis Kelamin Laki-laki

Isi Data Dasar Pasien Nama: Tn. RS

Usia: 27th

TTL: 15-10-1992

BB: 50 kg

Diagnosis DHF grade II

Tindakan Medis -

Isi Data Pelaksanaan R/:

- Inf RL 30 tpm
- Inf Paracetamol 3x500 mg
- Inj Ranitidin 2x1 amp
- Serial darah rutin
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Keluhan demam
Penyakit terjadi terus menerus. Pasien tidak pernah mengukur suhu demamnya,
namun demam dirasakan sangat tinggi. Pasien sudah meminum obat
paracetamol untuk penurun demam, demamnya turun namun kemudian
demamnya muncul kembali. Keluhan disertai dengan lemas dan pegal-
pegal pada seluruh tubuh dan nyeri pada sendi-sendi. Pasien juga
mengalami mual namun tidak sampai muntah. Pasien tidak mengeluhkan
adanya gusi berdarah dan tidak terdapat mimisan. Pasien menyangkal
adanya bintik-bintik merah pada tubuhnya. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

TTV:

- Kes: composmentis
- GCS: 15 E4 V5 M6
- TD: 110/70 mmhg
- N: 105x/mnt
- R: 24x/mnt
- S: 39,0 C
- SpO2: 98%
Status Generalis:

- Kepala: CA -/- SI -/-

- Leher: KGB dan tiroid tidak membesar
- Thorax: SNV +/+, rh -/-, wh -/-, S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen: suple, BU(+) normal, NT (-), pekak samping (-)
- Ekstrimitas: akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), petechiae (-)
 Hasil lab 14/01/2010

- Hb: 17,8 g/dL

- Ht: 49,8%
- Trombosit: 113.000/m3
- Leukosit: 5.2700/m3
Hasil lab 15/01/2010

- Hb: 16,9 g/dL

- Ht: 47,9%
- Trombosit: 72.000/m3
- Leukosit: 3.860/m3
Hasil lab 16/01/2010

- Hb: 17,6 g/dL

- Ht: 51%
- Trombosit: 94.000/m3
- Leukosit: 4.100/m3

Tgl Pelayanan 21-02-20

Kode Kegiatan Medik Gawat darurat

Unit Pelayanan IGD

Pendamping Dr. Ahmad

Kategori Pasien Dewasa

Jenis Kelamin Laki-laki

Isi Data Dasar Pasien Nama: Tn. M

Usia: 50th

TTL: 04-03-1969

Diagnosis UAP, HT

Tindakan Medis -

Isi Data Pelaksanaan R/:

 - Inf NaCl 0,9% 20 tpm
- Aspilet 2 tablet kunyah  Aspilet 1x80 mg (besok)
- Clopidogrel 4 tablet ditelan Clopidogrel 1x75 mg (besok)
- Simvastatin 1x20 mg
- ISDN 3x5 mg
- Arixtra 1x2,5 mg SC (2 hari)
- Ramipril 1x2,5 mg
- Laxadin 1x15 cc
- Rawat ruang biasa
- Cek enzim jantung
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 4-5 jam SMRS. Nyeri
Penyakit tersebut berlangsung lebih dari satu jam dan belum membaik hingga saat
ini. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan terasa seperti tertindih benda berat.
Pasien tidak bisa menunjukan letak nyerinya. Nyeri tersebut menjalar ke
lengan kiri dan terasa menembus sampai ke punggung. Keluhan disertai
dengan adanya keringat dingin dan sesak. Keluhan tidak membaik
meskipun diistirahatkan. Pasien pernah merasakan nyeri dada sebelumnya,
namun nyeri nya dapat menghilang setelah istirahat dan tidak berlangsung
lama. Pasien memiliki tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol. Pasien
seorang perokok berat, dalam sehari bisa menghabiskan satu bungkus
rokok. Pasien tidak memiliki riwayat gula darah tinggi, kolesterol tinggi dan
penyakit jantung.

TTV:

- Kes: composmentis
- GCS: 15 E4 V5 M6
- TD: 140/70 mmhg
- N: 98x/mnt
- R: 25x/mnt
- S: 36,7 C
- SpO2: 98%
Status Generalis:

- Kepala: CA -/- SI -/-

- Leher: KGB dan tiroid tidak membesar, JVP tidak meningkat
- Thorax: SNV +/+, rh -/-, wh -/-, S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen: suple, BU(+) normal, NT (-)
- Ekstrimitas: akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
Hasil lab

- Hb: 12 g/dL
- Ht: 36,7%
 - Trombosit: 205.000/m3
- Leukosit: 7.780/m3
- GDS: 96
- Ureum: 16,3
- Creatinin: 0,98
- CKMB: 15

EKG: sinus bradikardi, T inversi pada lead I, aVL

Kesan: iskemik pada lateral wall

Tgl Pelayanan 21-02-20

Kode Kegiatan Medik

Unit Pelayanan IGD

Pendamping Dr.Ahmad

Kategori Pasien Dewasa

Jenis Kelamin Perempuan

Isi Data Dasar Pasien Nama: Ny. I

Usia: 45th

TTL: 10-06-1974

Diagnosis CHF, HT, DM

Tindakan Medis -

Isi Data Pelaksanaan R/:

- O2 via nasal canule 2 L

- Venflon
- Inj furosemid 2x1 amp
- Inj omeprazol 2x1 amp
- Captopril 3x12,5 mg
- Nitrokaf R 1x25 mg
- Miniaspi 1x1
 - Concor 1x2,5
- Simvastatin 1x20mg
- Rawat ruang biasa
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 bulan SMRS. Sesak
Penyakit napas semakin memberat sejak 4 jam SMRS. Sesak terjadi saat pasien
melakukan aktifitas sedang seperti jalan ke kamar mandi, jalan ±5 meter
susah sesak. Sesak akan berkurang jika posisi pasien duduk. Pasien sering
terbangun pada malam hari karena sesak. Saat tidur pasien tidak bisa
menggunakan satu bantal, dan lebih enak jika tidur dengan 2 bantal. Pasien
juga mengeluhkan adanya bengkak pada kedua kaki. Pasien memiliki
riwayat tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol, gula darah tinggi.
Riwayat kolesterol tinggi tidak diketahui pasien.

TTV:

- Kes: composmentis
- GCS: 15 E4 V5 M6
- TD: 140/100 mmhg
- N: 123x/mnt
- R: 26x/mnt
- S: 36,8 C
- SpO2: 96%
Status Generalis:

- Kepala: CA -/- SI -/-

- Leher: KGB dan tiroid tidak membesar, JVP tidak meningkat
- Thorax: SNV +/+, rh -/-, wh -/-, S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen: suple, BU(+) normal, NT (-)
- Ekstrimitas: akral hangat, CRT <2 detik, pitting edema di ekstrimitas
bawah +/+
Hasil lab

- Hb: 15 g/dL
- Ht: 42,1%
- Trombosit: 220.000/m3
- Leukosit: 5.780/m3
- GDS: 207
- Ureum: 22,1
- Creatinin: 0,71

EKG: sinus rythm, S (V2)+R (V5) >35

Kesan: LVH
 Rontgen Thorax: kardiomegali

Tgl Pelayanan 19-11-20

Kode Kegiatan Medik

Unit Pelayanan Stase 1-RS-Poli

Pendamping Dr. Lenny Hertidamai

Kategori Pasien Dewasa

Jenis Kelamin Laki-laki

Isi Data Dasar Pasien Nama: Tn. W

Usia: 45th

TTL: 06-08-1974

Alamat: Dsn. Krajan

Diagnosis CKD on HD, hipertensi renal, anemia renal

Tindakan Medis -

Isi Data Pelaksanaan R/:

- O2 10-15 L via NRM

- Inf Kidmin/24 jam
- Inj lasix 2x1 amp
- Inj Omeprazole 2x1 amp
- Asam folat 3x1 tab
- CaCO3 3x1 tab
- Candesartan 1x16 mg
- Transfusi PRC 2 labu
- Co dr Sp.PD untuk rencana HD
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 7 hari yang lalu dan
Penyakit memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak ada
perubahan dalam posisi duduk maupun berbaring. Sesak dirasakan masih
ada ketika pasien beristirahat. Pasien juga mengeluhkan adanya bengkak
pada kedua tungkai bawah, bengkak dirasakan terus menerus. Keluhan
disertai dengan mual dan lemas badan. Pasien memiliki riwayat tekanan
darah tinggi yang tidak terkontrol. Pasien menyangkal memiliki gula darah
 tinggi dan penyakit jantung. Pasien memiliki riwayat penyakit ginjal dan
sering melakukan cuci darah rutin 2x dalam satu minggu. Biasanya setelah
pasien melakukan cuci darah keluhan sesak membaik, namun lemas masih
dirasakan.

TTV:

- Kes: composmentis
- GCS: 15 E4 V5 M6
- TD: 170/110 mmhg
- N: 110x/mnt
- R: 26x/mnt
- S: 36,8 C
- SpO2: 91%
Status Generalis:

- Kepala: CA +/+ SI -/-

- Leher: KGB dan tiroid tidak membesar, JVP tidak meningkat
- Thorax: SNV +/+, rh -/-, wh -/-, S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen: suple, BU(+) normal, NT (+) di epigastrik
- Ekstrimitas: akral hangat, CRT <2 detik, pitting edema tungkai +/+
Hasil lab

- Hb: 7,5 g/dL

- Ht: 22,6%
- Trombosit: 172.000/m3
- Leukosit: 8.180/m3
- GDS: 90
- Ureum: 120,6
- Creatinin: 11,06

Tgl Pelayanan 24-02-20

Kode Kegiatan Bedah

Unit Pelayanan IGD

Pendamping Dr. AHMAD

Kategori Pasien Dewasa

Jenis Kelamin Laki-laki

Isi Data Dasar Pasien Nama: Tn. Y

Usia: 47th

TTL: 04-09-1972

Diagnosis COLIC ABDOMEN SUSP Kolelithiasis

Tindakan Medis -

Isi Data Pelaksanaan R/:

- Inf Futrolit 20 tpm

- Inj Ceftriaxone 2x1 gr
- Inj Ketorolax 2x1 amp
- Inj Ranitidine 2x1 amp

Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 3 tahun
Penyakit SMRS namun bertambah berat sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan
muncul secara tiba-tiba dan berlangsung kurang lebih selama 1 jam.
Nyeri kadang-kadang menjalar sampai punggung atau bahu kanan.
Keluhan disertai dengan nyeri dan terasa panas pada dada sebelah
kanan. Keluhan memburuk ketika pasien menarik nafas dalam,
berubah posisi ke sisi kanan dan ketika batuk. Pasien menyangkal
adanya demam, perubahan air kencing menjadi lebih pekat, atau
perubahan warna tinja menjadi seperti dempul. Pasien juga
menyangkal adanya perubahan warna menjadi kuning pada mata
dan kulitnya.

TTV:

- Kes: composmentis
- GCS: 15 E4 V5 M6
- TD: 120/70 mmhg
- N: 104x/mnt
- R: 18x/mnt
- S: 36,7 C
Status Generalis:

- Kepala: CA -/- SI -/-

- Leher: KGB dan tiroid tidak membesar, JVP tidak meningkat
- Thorax: SNV +/+, rh -/-, wh -/-, S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen: suple, BU(+) normal, nyeri tekan (+) di kuadran kanan
atas, murphy sign (+)
 - Ekstrimitas: akral hangat, CRT <2 detik
Hasil lab

- Hb: 14,4 g/dL

- Ht: 42,1%
- Trombosit: 188.000/m3
- Leukosit: 4.750/m3
- BT: 2
- CT: 11
- GDS: 123
- Bilirubin total: 0,65
- Bilirubin direct: 0,21
- Bilirubinindirect 0,44
- Ureum: 15,8
- Creatinin: 1,15

Rontgen thorax:

Pulmo dan cor dalam batas normal

Hasil EKG:

Sinus rythm

Tgl Pelayanan 25-02-20

Kode Kegiatan Medik

Unit Pelayanan IGD

Pendamping Dr. Ahmad

Kategori Pasien Dewasa

Jenis Kelamin Laki-laki

Isi Data Dasar Pasien Nama: Tn. T

Usia: 53th
 TTL: 14-06-1966

Diagnosis TB paru putus obat, DM tipeII

Tindakan Medis -

Isi Data Pelaksanaan R/:

- O2 2-5 lpm
- Inf NaCl 0,9% + Aminofilin 1/2amp /12 jam
- Inj Ceftazidim 2x1 gr
- Inj Omeprazole 2x1 amp
- Nebu combiven /8 jam
- NAC 3x200 mg
- 4 FDC 1x3 tab
- Teosal 2x1/2 tab
- Humalog mix 14-0-14
- Co Sp.P dan Sp.PD
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 4 minggu SMRS dan
Penyakit memberat 2 hari terakhir. Keluhan disertai dengan adanya batuk
berdahak yang hilang timbul mulai dari 1 bulan yang lalu. Adanya
batuk darah disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal adanya
demam, keringat malam dan nyeri dada. BB pasien turun sebesar 5kg
dalam 2 minggu terakhir. Pasien juga mengeluhkan tidak nafsu
makan. Pada tahun 2019 pasien sebelumnya pernah menjalani
pengobatan TB namun tidak tuntas dan hanya menjalani selama 4
bulan. Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi tetapi memiliki
riwayat gula darah tinggi dan jarang meminum obat.

TTV:

- Kes: composmentis
- GCS: 15 E4 V5 M6
- TD: 110/70 mmhg
- N: 110x/mnt
- R: 32x/mnt
- S: 36,5 C
Status Generalis:

- Kepala: CA -/- SI -/-

- Leher: KGB dan tiroid tidak membesar, JVP tidak meningkat
- Thorax: SNV +/+, rh +/+, wh -/-, S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen: suple, BU(+) normal
- Ekstrimitas: akral hangat, CRT <2 detik
 Hasil lab

- Hb: 11,4 g/dL

- Ht: 35,9%
- Trombosit: 370.000/m3
- Leukosit: 5.260/m3
- GDS: 318
- Ureum: 20,4
- Creatinin: 0,61
Hasil TCM: MTB detected

Rontgen Thorax:

Pulmo:

Kanan: hilus melebar, corakan bronkovaskular bertambah, bagian apex dan

basal terdapat perselubungan

Kiri: hilus melebar, corakan bronkovaskular bertambah, bagian apex dan

basal terdapat perselubungan

Kesan: TB paru

Tgl Pelayanan 02-02-20

Kode Kegiatan Medik

Unit Pelayanan IGD

Pendamping Dr. Ahmad

Kategori Pasien Anak

Jenis Kelamin Laki-laki

Isi Data Dasar Pasien Nama: An. DG

Usia: 7th

BB: 29kg

TTL: 11-09-2012
Diagnosis Hepatitis A

Tindakan Medis -

Isi Data Pelaksanaan R/:

- Inf 2A 18 tpm
- Inj Ranitidin 2x30 mg
- Inj Paracetamol 3x300 mg
- Curcuma 1x1 cth
- Co Sp.A
Isi Data Ringkasan Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari SMRS. Demam
Penyakit terjadi hilang timbul, lebih tinggi apabila malam hari. Keluhan disertai
dengan adanya mual, muntah sebanyak 4x berisi makanan, sakit
kepala dan nyeri pada ulu hati. Nafsu makan pasien menjadi
menurun, dan air kencing pasien berwarna kuning pekat ketika BAK.
BAB tidak ada kelainan. Pasien dan keluarga pasien tidak menyadari
perubahan pada mata dan kulit yang menjadi kuning. Sepupu dan
juga teman sekelas pasien memiliki gejala yang sama dengan pasien.

TTV:

- Kes: composmentis
- GCS: 15 E4 V5 M6
- TD: 100/70 mmhg
- N: 105x/mnt
- R: 24x/mnt
- S: 38,7 C
Status Generalis:

- Kepala: CA -/- SI +/+

- Leher: KGB dan tiroid tidak membesar, JVP tidak meningkat
- Thorax: SNV +/+, rh -/-, wh -/-, S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen: suple, BU(+) normal, hepar teraba 3 cm dibawah arcus
costarum.
- Ekstrimitas: akral hangat, CRT <2 detik, kulit jaundice
Hasil lab

- Hb: 13 g/dL
- Ht: 37%
- Trombosit: 224.000/m3
- Leukosit: 10.360/m3
- GDS: 68
- SGOT: 1.590
- SGPT: 2.281
TINDAKAN BEDAH MINOR CIRCUMSISI

R/

- Paracetamol syr 3x1 cth prn

- Amoxcicilin syr 3x1 cth

- curcuma syr 1x1 cth

sebelumnya dilakukan pembersihan smegma setelah di anestesi menggunakan lidocaine, , kemudian

melakukan tindakan circumsisi dengan cauter, dan menjahit luka bekaus cauter

Pasien datang diantar oleh orang tuanya ke IGD RSI Assyifa untuk melakukan khitan. Tidak ada keluhan
terhadap BAK. Tidak ada riwayat penyulit seperti lubang pipis yang berada diatas penis ataupun dibawah
penis. Tidak ada riwayat perdarahan sulit dihentikan

A/ circumcision

TINDAKAN EKSTRAKSI KUKU

R/

- Gentamisin salep 3 dd ue
- Asam mefenamat tablet 3x500 mg
- Lansoprazole tablet 2x30 mg
- Amoxciciln tablet 3x500 mg
- Kontrol setelah 3 hari untuk mengganti verban, edukasi perawatan luka

sebelumnya melakukan tindakan aseptik, kemudian melakukan anestesi lokal dengan lidocaine 2 amp,
setelah tidak terasa nyeri dilakukan ekstraksi kuku komplit

S/ Pasien datang ke IGD RSI Assyifa dengan keluhan nyeri pada bagian jempol kuku kaki sebelah kanan
sejak 2 hari SMRS. Pasien mengatakan sebelumnya jempol terkena benda tumpul yang berat, awalnya
jempol bengkak dan merah, setelah dua hari kemudian keluar nanah dan rasanya sangat nyeri sampai
pasien sulit untuk tidur. Riwayat DM disangkal. Riwayat pengobatan –
1. Tanggal : 4 November 2019
Identitas : Ny.R / 28 tahun
Alamat : Kebon mangga
S : pasien datang dengan keluhan mual dan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 1 hari
yang lalu. Nyeri ulu hati bertambah hebat ketika pasien makan. Nyeri berkurang ketika
pasien beristirahat. Mual terjadi bersamaan dengan nyeri ulu hati, namun pasien
mengatakan tidak terdapat muntah. Keseharian pasien bekerja di pabrik dan sering
terlambat makan. Sehari sebelum keluhan muncul pasien mengatakan banyak
mengkonsumsi makanan yang pedas. Pasien sering mengalami keluhan serupa. Pasien
menyangkal adanya diare dan terasa panas pada bagian dada. Pasien mengatakan belum
mengonsumsi obat apapun.
Riwayat Penyakit Dahulu
Alergi (-)
Gastritis (+)
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada
O:
KU Compos Mentis, GCS 15
TD 100/80 mmHg
N 80x/menit
R 20x/menit
S 36,7
Conjungtiva anemic -/-
Nyeri tekan epigastric (+)
Thorax retraksi dinding dada (-)
Pulmo VBS +/+, rochi -/-, wheezing -/-
Jantung S1S2 murni regular
Abdomen bising usus (+) normal
CRT < 2 detik
A : Gastritis
P:
Inj Ranitidine 50 mg 1x1 amp
Inj Ondansentrone 40 mg
Obat Pulang :
Lansoprazole tablet 2x30 mg ac
Ondansentrone tablet 2x4 mg
Edukasi untuk makan setiap 30 menit sekali (makan ringan), menghindari makanan yang
asam dan pedas
KASUS VERTIGO

S/ pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 4 jam SMRS. Pusing berputar
bertambah hebat apabila pasien berubah posisi. Pusing berputar disertai dengan adanya
mual dan muntah. Selain itu pasien mengeluhkan adanya nyeri ulu hati. Riwayat vertigo
+. Riwayat tekanan darah tinggi –
Pasien sudah menggunakan obat mertigo namun kondisi tidak membaik.