Borang IGD M

Identitas: Tn.
E, Usia 65 tahun, Jenis Kelamin L

No. RM: 347771
S= Pasien datang ke IGD RSUD Majalengka dengan keluhan demam sejak 10 hari SMRS. Demam tinggi
timbul mendadak, terus menerus, dan demam hanya turun bila diberi obat panas. Keluhan demam
disertai mual namun tidak muntah. Pasien juga mengeluhkan nyeri di ulu hatinya, terasa perih dan
panas. Sebelumnya, Pasien mengaku sudah berobat ke dokter 2x, namun dirasa belum membaik. Pasien
mengaku nafsu makannya juga menjadi menurun. Pasien juga mengeluhkan seluruh badannya ngilu dan
lemas. Mimisan (-) Gusi Berdarah (-) BAB normal dan teratur, tidak hitam. BAK tidak ada keluhan.
O= Kesadaran CM/ KU Tampak Sakit Sedang
TD 90/70 mmHg, RR 18x/menit, Suhu 39.5, Nadi 74x/m, SpO2 99%
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Pembesaran KGB: (-)
Thorax: Cor B.Jantung S1/S2 regular (+) murmur (-) gallop(-)
Pulmo: Vesikuler (+/+) Rhonki(-/-) Wheezing(-/-)
Abdomen: Datar(+) Soepel(+) B. Usus (+) menurun. Nyeri tekan ulu hati (+) Hepatomegali (-)
Splenomegali (-)
Ekstremitas: Akral Hangat (+/+) CRT<2 detik
A= Obs Febris H-10 ec. Susp. Viral Infection, dd/ Bacterial Infection
Hasil Pemeriksaan Laboratorium:

Hb 11.8 gr%
Ht 33.6%
Eritrosit 3.94
Leukosit 12.000
Trombosit 492.000
GDS 100mg%
Kolesterol Total 135mg/dl
SGOT 15 u/L
SGPT 23 u/L
Ureum 38.1 mg/dl

Creatinin 0.80 mg/d
Tubex Typhoid = 4 (Positive)
A= Typhoid Fever
Penatalaksanaan:
1. IVFD RL 20 tpm
2. PCT Inf 3x 1gr IV
3. Cefim 2x1gr
4. Panto 2x40mg iv
5. Sysmex tubex
Identitas: Ny. M, Usia 79 tahun, Jenis Kelamin P
No. RM: 347464
S= Pasien datang ke IGD RSUD Majalengka diantar oleh tetangga dan cucunya pukul 07.00 WIB tanggal
26 Juni 2019 dengan penurunan kesadaran sejak pukul 05.30 WIB pagi tanggal 26 Juni 2019. Menurut
cucunya yang tinggal satu rumah dengan pasien, sebelum pasien terjatuh dan tidak sadarkan diri, pasien
sempat muntah-muntah sebanyak 3x. Riwayat Hipertensi, DM, Penyakit Jantung tidak diketahui.
O= Kesadaran Sopor, E2V1M3.

TD 130/80 mmHg. N 67x/m. RR sulit dinilai. Suhu 36.7. SpO2 97% on NRM 10 L.
Kepala: Normocephal. Luka (-) Jejas (-)
Mata: Konungtiva Anemis (+/+) Sklera Ikterik (-/-) Pupil Bulat Isokhor (+/+) 2mm/2mm. Reflek Cahaya
Langsung (-/+) Reflek Cahaya Tidak Langsung (-/+)
Hidung: Pernapasan Cuping Hidung (-) Darah keluar (-)
Bibir: Sianosis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-) JVP tidak meningkat
Thorax: Cor S1/S1 Reguler, murmur (-) gallop(-). Pulmo VBS (+/+) Wheezing (-/-) Rhonki (-/-)
Abdomen: Datar (+) Soepel (+) Bising usus jarang.
Ekstremitas: Akral dingin (+/+) Refleks Patologis Babinsky (+/-)
A= Penurunan Kesadaran ec. Susp. Stroke Non Hemoragic dd/ Stroke Hemoragic
Hasil CT Scan:
Kesan Intraventrikel Hemorrhage pada Ventrikel Lateralis Bilateral, Ventrikel 3 dan 4. Perimesencephalic
Subarachnoid Hemorhhage. Hydrocephalus Communicans.
A= Penurunan Kesadaran ec Subarachnoid Haemorrhage dengan Hydrocephalus Communicans +

Tekanan Tinggi Intra Kranial
Penatalaksanaan:
1. Pro-ICU
2. CT Scan Kepala Non Kontras
3. IVFD NaCL 0.9% 20 tpm makrodrip
4. Manitol 3x 125 ml
5. As. Tranexamat 3x 500mg IV
6. Citicolin 2x 1 gr IV
7. Piracetam 32x 3gr IV
8. Pantoprazole 2x 40mg IV
9. Pacang DC dan NGT
Identitas: Ny. K, Usia 64 tahun, Jenis Kelamin P

No. RM: 348805
S= Pasien datang ke IGD RSUD Majalengka diantar oleh anaknya dengan penurunan kesadaran sejak
subuh 4 jam SMRS. Menurut keluarganya, pasien sulit dibangunkan, bila dibangunkan lalu kemudian
tertidur lagi. Sebelum sadarkan diri, pasien sempat muntah-muntah sebanyak 2x. Riwayat Hipertensi,
DM, Penyakit Jantung tidak diketahui. BAB Cair (+) ampas (-) lendir (-) darah (-). BAK tidak ada keluhan.
Pasien demam (+) menurut keluarganya baru demam sejak tadi pagi.
O= Kesadaran Somnolen, E3V2M4.

TD 80/50 mmHg. N 67x/m isi kurang, lemah. RR 24x/m. Suhu 40.0. SpO2 97%.
Mata: Konjungtiva Anemis (+/+) Sklera Ikterik (-/-) Pupil Bulat Isokhor (+/+) 2mm/2mm. Reflek Cahaya
Langsung (+/+) Reflek Cahaya Tidak Langsung (+/+)
Hidung: Pernapasan Cuping Hidung (-) Darah (-)
Bibir: Sianosis (-)
Abdomen: Datar (+) Soepel (+) Bising usus meningkat. Nyeri tekan tidak dapat dinilai.
Ekstremitas: Akral dingin (+/+)
A= Penurunan Kesadaran ec. Syok Hipovolemik dengan Diare Akut Dehidrasi Ringan—Sedang +
Hiperpireksia + Anemia ec (?)
Hasil Laboratorium:
Hb 6.5 g/dL
Hematokrtit 19.3%
Eritrosit 2.05
Leukosit 3.60
Trombosit 78.000
GDS 88 mg%
SGOT 19 U/L
SGPT 13 U/L
Ureum 36.7 mg/dL
Creatinin 1.18 mg/dL
Natrium 136.0 mEq/L
Kalium 4.0 mEq/L
Chlorida 99.0 mEq/L
Penatalaksanaan:
1. Fluid Challenge IVFD RL 500cc Guyur (Rehidrasi ke-1)
2. Observasi KU dan TTV Post Rehidrasi ke-1 -> Kesadaran Somnolen, TD 90/50 mmHg
3. Rehidrasi ke -2 IVFD RL 500cc Guyur
4. Observasi KU dan TTV Post Rehidrasi ke-2 -> Kesadaran Compos Mentis, TD 100/60 mmHg
5. IVFD RL 20 tpm makrodrip
6. Paracetamol 3x500mg IV (Bila demam Temp > 38 celcius)
7. Pantoprazole 2x40mg IV
8. Ondancentron 3x4mg IV
9. Curcuma 2x1 tab P.O
Identitas: Ny. S, Usia 55 tahun, Jenis Kelamin P

No. RM: 348752
S= Pasien datang ke IGD RSUD Majalengka diantar oleh keluarganya dengan penurunan kesadaran 1 jam
SMRS. Menurut keluarga pasien, Os sempat mengeluh nyeri kepala hebat (+) Mual (-) Muntah (-) Bicara
pelo (-) Kelemahan anggota gerak sebelumnya (-) Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol. Riwayat DM
dan Penyakit Jantung tidak diketahui. Riwayat trauma sebelumnya (-)

TD 170/100 mmHg. N 90x/m. RR 20x/m. Suhu 36.7 Hangat. SpO2 98%
Mata: Konungtiva Anemis (-/+) Sklera Ikterik (-/-) Pupil Bulat Isokhor (+/+) 2mm/2mm. Reflek Cahaya
Menurun (+/+)
Bibir: Sianosis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-) JVP tidak meningkat. Kaku kuduk (-)
Ekstremitas: Akral dingin (+/+) Refleks Fisiologis dan Patologis Sulit dinilai.
A= Penurunan Kesadaran ec. Susp. Stroke Hemoragic dd/ SOL (?)
Hasil CT Scan:
KesanPerimesencephalic Subarachnoid Hemorhhage. Hydrocephalus Communicans. Old Infark Cerebri
Regio Fronto-Parietalis Sinistra.
Hasil Laboratorium:
Hb 10.4 g/dL
Hematokrtit 32.0%
Eritrosit 4.10
Leukosit 15.10
Trombosit 181.000
GDS 118 mg%

SGOT 37 U/L
SGPT 30 U/L
Ureum 24.0 mg/dL
Natrium 141.0 mEq/L
Kalium 4.3 mEq/L
Chlorida 103.0 mEq/L
A= Penurunan Kesadaran ec Subarachnoid Haemorrhage dengan Hydrocephalus Communicans + Old

Infark Cerebri
Penatalaksanaan:
1. IVFD Asering 1500cc/24 jam
2. O2 4 lpm on nasal canule
3. Cefim 2x 1gr IV (Skin Test)
7. Cek Darah Lengkap dan CT Scan Kepala Non Kontras
8. Konsul dr. Tony, Sp.S, advice:
9. Manitol 4x 125cc IV
10. As. Tranexamat 4x500mg IV
12. Acc R. ICU
Identitas: Ny. N, Usia 28 tahun, Jenis Kelamin P

No. RM: 348784
S= Pasien datang rujukan dari bidan desa dengan G3P2A0 Parturien Aterm Kala 1; mengeluh sudah
mulas sejak pagi hari 8 jam SMRS. Os mengeluh sudah keluar air-air (+) dari jalan lahirnya, lendir (-)
darah (-). Os tidak mengeluhkan nyeri kepala, mual (-) muntah (-) pandangan kabur (-) kejang (-) Sesak (-)
Nyeri dada (-). Riwayat hipertensi selama kehamilan (+) saat memasuki usia 8 bulan kehamilan. Riwayat
hipertensi sebelum kehamilan (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat kejang (-) Riwayat DM (-)
Pembengkakan pada kaki (+) mulai memasuki usia kehamilan 8 bulan. Os rutin kontrol kehamilan di
bidan dan rutin mengkonsumsi tablet Fe. Selama kehamilan sudah mendpaat suntik vaksin TT sebanyak
2x. USG (+) di dokter kandungan.
O= Kesadaran Compos Mentis/Ku Sakit Sedang

TD 200/140 mmHg, N 102x/m, RR 24x/m, SpO2 99%, Suhu 36.7 Hangat
Bibir: Sianosis (-)
Thorax: Cor S1/S2 Reguler, murmur (-) gallop (-). Pulmo VBS (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen: Bising usus (+) normal. Tinggi Fundus Uteri 28 cm. Presentasi janin punggung kiri; kepala
sudah memasuki PAP. DJJ 135x/m. HIS jarang.
Ekstremitas: Akral Hangat (-/-) Edem Peritibial (+/+)
Status Genitalia: Vulva/Vagina tidak ada kelainan. Prtio tebal lunak. Pembukaan 8cm. Ketuban utuh (+)
menonjol. Presentasi kepala hodge II.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium: Protein Urin +2
A= G3P2A0 Parturien Aterm Kala I Fase Aktif dengan Pre-Eklamsia Berat
Penatalaksanaan:
1. IVFD RL 20tpm
2. MgSO4 40% 8 gram 20cc IM; masing-masing 10cc pada bokong kanan dan 10cc pada bokong kiri
3. Nifedipin 3x10mg tab P.O
4. Metildopa 3x250mg tab P.O
5. Drip Oxytocin 5 IU II kolf (bila gagal rencana SC)
6. Observasi KU/TTV/Kemajuan persalinan
Identitas: Tn. C, Usia 48 tahun, Jenis Kelamin L

No. RM: 346616
S= Pasien datang dengan keluhan nyeri dadasejak 2 jam sebelum SMRS. Nyeri yang dirasakan hilang
timbul, lamanya sekitar 30 menit, seperti tertimpa beban atau terjepit. Nyeri dada menjalar ke
punggung dan lengan kiri.Pasien juga mengeluh berkeringat dingin dan berdebar-debar sejak 3 hari yang
lalu. Mual(-), muntah (-). Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-) Riwayat kolesterol (+) Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)
O= Kesadaran CM/Sakit Sedang

Nadi 98x/menit. RR 24x/menit. Suhu 37.6. SpO2 98%.
Kepala: Normocephal
Mata: Konjungtiva Anemis(-/-) Sclera Ikterik (-/-)
Mulut: Bibir sianosis (-)
Thorax: Cor S1/S2 Reguler, murur (-) Gallop(-). Pulmo VBS (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen: Datar (+) Soepel (+) Bising Usus meningkat. Nyeri tekan epigastrik (+)
Ekstremitas: Akral Hangat (+/+) CRT<2” Edema Peritibial (-/-)
Hasil EKG : Tampak ST Eelevasi lead II, III, Avf

Kesan STEMI Inferior
A= Chest Pain ec STEMI Inferior
Penatalaksanaan:
1. IVFD RL 20 tpm
3. Ranitidine 2x50mg IV
4. ISDN 3x5mg PO
5. Aspilet 1x160mg PO
6. Clopidogrel 1x75mg PO
7. Simvastatin 1x10mg PO
Identitas: Sdr. B, Usia 20 tahun, Jenis Kelamin L

No. RM: 319265
S= Pasien datang rujukan dari Puskesmas dengan keluhan terdapat luka robek pada tangan kiri setelah
di gigit anjing 3 jam SMRS. Os sudah mendapatkan perawatan luka dan di jahit lukanya di puskesmas 1
jam SMRS. Os mengeluh tangan kirinya nyeri (+) pada luka. Os belum mendapatkan obat anti nyeri dan
anti tetanus dari puskesmas karena di puskesmas tidak ada obatnya (anti tetanus).

Nadi 90x/menit. RR 18x/menit. Suhu 36.5. SpO2 99%.
Kepala: Normocephal
Mata: Konjungtiva Anemis(-/-) Sclera Ikterik (-/-)
Mulut: Bibir sianosis (-)
Thorax: Cor S1/S2 Reguler, murur (-) Gallop (-). Pulmo VBS (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen: Datar (+) Soepel (+) Bising Usus meningkat. Nyeri tekan epigastrik (-)
Status Lokalis: Tampak luka post hecting intak a/r digiti V manus sinistra (+) dan VE a/r dorsum manus
sinistra uk +/- 3x2 cm, dasar luka bersih (+)
A= Vulnus Morsum Canis
Penatalaksaaan :
1. Post wound toilet dan hecting pada VL di Puskesmas
2. Tetagram IM
3. Cefixime 2x100 mg pc PO
4. Ranitidine 2x150mg ac PO
5. Asam Mefenamat 3x500mg pc PO
Identitas: An. A, Usia 2 Tahun, Jenis Kelamin P, BB 10 kg

No. RM: 332419
S= Pasien datang ke IGD RSUD Majalengka diantar orangtuanya dengan keluhan kejang. Lama kejang
sekitar +/- 5 menit saat 30 menit SMRS sebanyak 1 kali. Os demam sejak sore hari SMRS. Saat kejang, Os
tidak sadar, mata terbelalak ke atas tajam, kaki dan tangan kelonjotan. Riwayat kejang sebelumnya (+)
saat usia 1 tahun. Mual (-) Muntah (-) BAB Cair (-) BAK tidak ada keluhan.
O= Kesadaran CM/KU Rewel, Sakit Sedang
TD 90/60 mmHg. Nadi 148x/menit. RR 24x/menit. Suhu 37.7. SpO2 98%. BB 10 kg.
Kepala: Normocephal
Mata: Konjungtiva Anemis(-/-) Sclera Ikterik (-/-) Mata Cekung (-/-)
Mulut: Sianois (-) Bibir kering (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Cor S1/S2 Reguler, murmur (-) Gallop(-). Pulmo VBS (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen: Datar (+) Soepel (+) Bising Usus (+) normal. Nyeri tekan (-) Turgor normal.
Ekstremitas: Akral Hangat (+/+) CRT<2”
A= Kejang Demam Sederhana
Penatalaksanaan:
1. IVFD Kaen 3B 40 tpm mikrodrip
2. Paracetamol syrup 120mg 3x1 cth PO
3. Diazepam pulvus 3x3mg PO
4. O2 2 lpm + Inj. Diazepam 3mg IV (Bila Kejang)
5. Cek Sysmex, diff.count
6. Observasi kejang
Identitas: An. T, Usia 3 Tahun, Jenis Kelamin P, BB 13 kg

No. RM: 317235
S= Pasien datang ke IGD RSUD Majalengka diantar orangtuanya dengan keluhan kejang. Lama kejang
sekitar +/- 5 menit saat 30 menit SMRS sebanyak 1 kali. Os demam sejak pagi hari SMRS. Saat kejang, Os
tidak sadar, mata terbelalak ke atas tajam, kaki dan tangan kelonjotan. Riwayat kejang sebelumnya (+)
sebanyak 2x, dirawat karena kejang demam (+) saat usia 1 tahun dan 2 tahun. Mual (+) Muntah (+)
sebanyak 1x. Setelah kejang, Os BAB Cair (+) seanyak 1x. BAK tidak ada keluhan.
TD 90/60 mmHg. Nadi 138x/menit. RR 24x/menit. Suhu 38.2. SpO2 98%. BB 13 kg.
Kepala: Normocephal
Thorax: Cor S1/S2 Reguler, murmur (-) Gallop (-). Pulmo VBS (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Hasil Laboratorium:
Hb 11.7 g/dL
Ht 34.0%
Eritrosit 4.70
Leukosit 20.600
Trombosit 628.000
A= Kejang Demam Sederhana dengan Bacterial Infection
Penatalaksanaan:
1. IVFD Kaen 3B 18 tpm makrodrip
2. Ampisilin 4x400mg IV
7. Observasi kejang
Identitas: Ny. A, Usia 46 tahun, Jenis Kelamin P

No. RM: 282121
S= Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bahu sampai ke lengan kanan post KLL jatuh dari motor
ditabrak oleh pengendara motor lainnya 40 menit SMRS. Os tidak mengingat posisi keika jatuh. Saat Os
jatuh, Os mengaku sempat pingsan sebentar. Muntah (-) Os mengeluh sulit menggerakan lengan
kanannya dan nyeri apabila digerakkan. Os menggunakan helm saat jatuh. Luka terbuka dibagian tubuh
lain (-)

TD 10/70mmHg. Nadi 90x/menit. RR 18x/menit. Suhu 36.5. SpO2 99%.
AIRWAY CLEAR
BREATHING CLEAR
CIRCULATION CLEAR
Kepala: Normocephal. Hematom (-) Luka (-)
Mata: Konjungtiva Anemis(-/-) Sclera Ikterik (-/-) Pupil bulat Isokor 3mm (+/+) RCL/RCTL (+/+)
Abdomen: Datar (+) Soepel (+) Bising Usus meningkat. Nyeri tekan epigastrik (-)
Status Lokalis:
Range of Movement:
Ekstremitas kanan atas sulit digerakan (+) terbatas karena nyeri (+) gerakan rotasi (-)
Ekstremitas kiri atas dalam batas normal.
Rontgen Clavicula Dextra:

Kesan Fracture 1/3 Clavicula Dextra
A= Closed Fracture Clavicula Dextra
Penatalaksaaan :
1. Imobilisasi sementara menggunakan ransel sling
2. Rontgen Clavicula Dextra
3. Konsul dr. Sp.OT : Saran dilakukan ORIF (Paisen dan keluarga menolak dengan alasan terkait
biaya)
Identitas: An. G, Usia 10 tahun, Jenis Kelamin L

No. RM: 216424
S= Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari SMRS. Demam tinggi timbul mendadak, terus
menerus, dan demam hanya turun bila diberi obat panas. Keluhan demam disertai nyeri perut (+) mual
(+) muntah (+) sebanyak lebih dari 10x dalam 24 jam. Setiap diberi makan, minum, dan obat selalu
muntah. Pasien mengaku nafsu makannya juga menjadi menurun. Pasien juga mengeluhkan seluruh
badannya ngilu dan lemas. Riwayat kejang (-). Mimisan (-) Gusi Berdarah (-) BAB normal dan teratur,
tidak hitam. BAK tidak ada keluhan.
BB 47kg
Pembesaran KGB: (-)
Abdomen: Datar(+) Soepel(+) B. Usus (+) menurun. Nyeri tekan ulu hati (+) Hepatomegali (-)
Splenomegali (-)
Rumple Leed (+)
A= Obs Febris H-2ec. Susp. Viral Infection, dd/ Bacterial Infection

Hb 11.9 gr%
Ht 34.4 %
Eritrosit 4.33
Leukosit 6.200
Trombosit 158.000
SGOT 30 u/L
SGPT 18 u/L
Natrium 136.0
Kalium 4.0
Chlorida 101.0
NS-1 Dengue: Reaktif
A= DengueHemoragic Fever grade I
Penatalaksanaan:
1. IVFD Futrolit 20 tpm
4. Paracetamol Infus 4x500mg IV (Bila demam t>38)
5. Diet BB 3x
6. Cek Sysmex, diff.count, elektrolit, NS1 Dengue
7. Edukasi banyak minum
Identitas: Ny. L, Usia 28 tahun, Jenis Kelamin P

No. RM: 349065
S= Pasien datang rujukan dari dr.Sp.OG dengan G1P0A0 Gravida 38—39 minggu dengan PEB dan IUGR;
mengeluh sudah mulas sejak pagi hari 8 jam SMRS. Saat ini Os tidak ada keluhan; keluar air-air (-), lendir
(-) darah (-). Os tidak mengeluhkan nyeri kepala, mual (-) muntah (-) pandangan kabur (-) kejang (-) Sesak
(-) Nyeri dada (-). Riwayat hipertensi selama kehamilan (+) saat memasuki usia 7 bulan kehamilan.
Riwayat hipertensi sebelum kehamilan (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat kejang (-) Riwayat DM (-)
Pembengkakan pada kaki (+) mulai memasuki usia kehamilan 8 bulan. Os rutin kontrol kehamilan di
dokter spesialis obgyn dan bidan. Os rutin mengkonsumsi tablet Fe. Selama kehamilan sudah mendapat
suntik vaksin TT sebanyak 2x. USG (+) di dokter kandungan.

Bibir: Sianosis (-)
Abdomen: Bising usus (+) normal. Tinggi Fundus Uteri 23 cm. Letak janin memanjang, punggung kiri. DJJ
150x/m. HIS (-). Penurunan kepala 5/5.
Status Genitalia: Tidak dilakukan PD

Hasil USG dari dr.SpOG: Taksiran Berat Janin 1705 gram (bayi kecil)
A= G1P0A0 38—39 Minggu dengan PEB + IUGR
Penatalaksanaan:
1. IVFD RL 20tpm
5. Dexamethasone 4x 1 amp IV
6. Drip Oxytocin 5 IU II kolf (bila gagal drip rencana SC)
Identitas: Ny. I, Usia 57 tahun, Jenis Kelamin P

No. RM: 349059
S= Pasien datang ke IGD RSUD Majalengka Rujukan dari Puskesmas, diantar oleh keluarganya dengan
penurunan kesadaran 3 jam SMRS. Menurut keluarga pasien, Os terjatuh di kamar mandi, dan
ditemukan setelah 1 jam dari kamar mandi. Os tinggal sendiri dirumahnya. Os sempat muntah
menyemprot sebanyak 3x isi cairan dan sisa makanan SMRS. Riwayat nyeri kepala sebelumnya tidak
diketahui. Bicara pelo (-) Kelemahan anggota gerak sebelumnya (-) Riwayat Hipertensi (+) tidak
terkontrol. Riwayat DM dan Penyakit Jantung tidak diketahui. Riwayat trauma sebelumnya (-)

TD 210/110 mmHg. N 70x/m isi lemah. RR 30x/m. Suhu 37.6. SpO2 98%
Mata: Konungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-) Pupil Miosis (+/+). RCL/RCTL (-/-)
Bibir: Sianosis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-) JVP tidak meningkat. Kaku kuduk (-)
Thorax: Cor S1/S1 Reguler, murmur (-) gallop (-). Pulmo VBS (+/+) Wheezing (-/-) Rhonki (-/-)
Ekstremitas: Akral Hangat (+/+) Refleks Fisiologis dan Patologis Sulit dinilai.
A= Penurunan Kesadaran ec. Susp. Stroke Hemoragic
Hasil CT Scan:
Kesan Intracerebral Hemoragic
A= Penurunan Kesadaran ec Intracerebral Haemorrhage
Penatalaksanaan:
1. IVFD Futrolit 1500cc/24 jam
3. Cefim 2x 1gr IV (Skin Test)
7. Cek Darah Lengkap dan CT Scan Kepala Non Kontras
8. Manitol 4x 125cc IV
9. As. Tranexamat 3x500mg IV
10. Herbesser 20cc/jam on syringepump
12. Obs. Kesadaran/TTV
Identitas: Ny. E, Usia 40 tahun, Jenis Kelamin P

No. RM: 255860
S= Pasien datang dengan keluhan muntah dan BAB Cair lebih dari 10x dalam 24 jam SMRS. Keluhan
disertai nyeri perut (+) mual (+) muntah 10x isi cairan dan sisa makanan (+) lendir (-) darah (-). BAB Cair
(+) ampas (+) sedikit, lendir (-) darah (-). Demam (-). Os mengaku sebelumnya makan jajanan dipinggir
jalan yang pedas (seblak) dan rujak. Os memiliki riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu. Os rutin control dan
minum obat DM. Riwayat HT disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal.

TD 130/80 mmHg. N 100x/m. RR 22x/m. Suhu 36.7. SpO2 98%
Kepala: Normocephal.
Mata: Konungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Bibir: Sianosis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-) JVP tidak meningkat.
Abdomen: Datar (+) Soepel (+) Bising usus (+) meningkat. Nyeri Tekan epigastrik (+)
Ekstremitas: Akral Hangat (+/+) CRT<2 detik.
GDS 306 m/dl
A= GEA dengan dehidrasi ringan—sedang + DM Tipe II
Penatalaksanaan:
1. IVD RL 20 tpm
2. Pantoprazole 2x 40mg IV
3. Ondancentron 3x 4mg IV
4. Tofedex 2x50mg IV
5. New Diatab 3x2 tab (bila BAB Cair)
6. Glucodex 2x1 tab PO (ada di pasien)
7. Cek sysmex dan feses rutin
Identitas: An. R, Usia 7 Bulan, Jenis Kelamin L, BB 7 kg

No. RM: 349379
S= Pasien datang ke IGD dengan keluhan kejang sebanyak 2x SMRS. Kejang yang pertama saat pukul
06.00 pagi lama kejang -/+ 10menit. Kejang yang kedua saat pukul 08.45 pagi lama kejang -/+ 5 menit.
Saat kejang, os tidak sadar. Saat kejang berhenti, os langsung menangis. Os demam sejak tadi pagi pukul
05.00. Selain itu os mengeluh batuk (+) -/+ 1 minggu SMRS, dahak (+). Sudah berobat di bidan dan diberi
obat batuk. BAB Cair (-). BAK tidak ada keluhan. Riwayat kejang sebelumnya (-)

Nadi 142x/menit. RR 28x/menit. Suhu 38.5. SpO2 98%. BB 7 kg.
Kepala: Normocephal
Hasil Laboratorium:
Hb 9.9 g/dL
Ht 29.1%
Eritrosit 4.39
Leukosit 10.100
Trombosit 429.00
Hitung jenis segmen 81

Hitung jenis limfosit 13
Hitung jenis monosit 6
A= Kejang Demam Kompleks
Penatalaksanaan:
3. Diazepam pulvus 3x2.5mg PO
4. O2 2 lpm + Inj. Diazepam 2.5mg IV (Bila Kejang)
6. Observasi kejang
Identitas: An. K, Usia 11 Bulan, Jenis Kelamin P, BB 8.7 kg

No. RM: 332675
S= Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam hari ke-3. Demam timbul mendadak tinggi. Suhu
demam naik-turun. Demam turun bila diberi obat panas, namun suhu demam naik lagi setelah lama
tidak diberi obat. Os rewel (+) mual (+) muntah (-) Nafsu makannya menurun. Makan sedikit. Os masih
mau menyusu. BAB Cair (-). BAK tidak ada keluhan. Mimisan(-)

Nadi 132x/menit. RR 28x/menit. Suhu 37.6. SpO2 98%. BB 8.7 kg.
Kepala: Normocephal
Hasil Laboratorium:
Hb 11.2 g/dL
Eritrosit 4.50
Leukosit 24.900
Trombosit 536.000
Hitung jenis segmen 52

Hitung jenis limfosit 40
Hitung jenis monosit 8
A= Obs. Febris hari ke-3 ec. Bacterial Infection
Penatalaksanaan:
2. Paracetamol drops 3x0.9 cc PO
3. Ampicilin 4x250mg IV
Identitas: Ny. N, Usia 36 tahun, Jenis Kelamin P

No. RM: 349314
S= Pasien datang rujukan dari Puskesmas dengan post partum -/+ 2 jam SMRS namun plasentanya
belum lahir setelah kelahiran bayi 45 menit di Puskesmas. Os mengeluhkan perutnya masih terasa mulas
(+) dan masih keluar darah dari jalan lahirnya. Nyeri kepala (-) Pusing (-) Lemas (+) Sesak (-) Riwayat HT
sebelum dan selama kehamilan (-) Riwayat DM (-)

Bibir: Sianosis (-)
Abdomen: Bising usus (+) normal. Tinggi Fundus Uteri 2 Jari diatas pusat. Kontraksi Uterus baik. Tidak
teraba janin ke-2.
Ekstremitas: Akral Hangat (+/+) Edem Peritibial (-/-)
Status Genitalia: Vulva/Vagina laserasi perineum grade III. Tali pusat terjulur di jalan lahir. Perdarahan
(+)
A= P2A0 Partus Maturus Spontan dengan Retensio Plasenta
Penatalaksanaan:
1. Dilakukan Manual Plasenta di Ponek= Plasenta lahir pukul 17.05, utuh (+) plasenta tampak rapuh
dan hancur (+); dilakukan explore= bersih (+)
2. Hecting Perineum Laserasi grade III
3. Amoxicilin 3x500mg tab PO
4. Asam Mefenamat 3x500mg tab PO
5. Fe tab 1x1 PO
6. Cek TTV & Hb Post Partum
Identitas: Ny. U, Usia 54 tahun, Jenis Kelamin P

No. RM: 232100
S= Pasien datang dengan keluhan BAB hitam lengket pekat seperti aspal sejak 1 minggu SMRS. Hri ini Os
BAB Hitam sudah 2x sejak pagi SMRS. BAB hitam (+) cair—lunak, lendir (-). Keluhan disertai mual (+)
muntah (+) warna kehitaman sebanyak 1x sejak pagi SMRS. Demam (-) Nyeri perut (+) terasa seperti
panas dan perih pada ulu hati (+). Keluhan serupa sebelumnya (-) Os mengaku perutnya sering sakit dan
minum obat lambung. Os juga mengaku sering mengkonsumsi obat untuk pegal linu dari warung (+)
Riwayat minum jamu-jamuan (-) Riwayat HT (-) Riwayat DM (-)

Mata: Konjungtiva Anemis (+/+) Sklera Ikterik (-/-)
Bibir: Sianosis (-)
Leher: KGB membesar (-) JVP meningkat (-)
Abdomen: Datar (+) Supel (+) Bising usus (+) normal. Nyeri tekan (+) epigastrik.
(on call lab) Hb 4.0 gr%
A= Hematemesis Melena ec. Gastritis Erosiva + Anemiaec. Gastro Intestinal Tract Bleeding
Penatalaksanaan:
2. NaCl 0.9% 20 tpm
3. Cefotaxime 2x1 gr IV (Skin Test)
5. Asam Tranexamat 3x500mg IV
6. Tofedex 2x50mg IV
7. Sucralfate syr 3x1 C PO
8. Cek Darah Lengkap, HBsAg
9. TransfusiPRC 4 unit sampai target Hb >8 gr%
Identitas: Tn. AU, Usia 45Tahun, Jenis Kelamin L

No. RM: 349307
S= Pasien datang dengan keluhan muntah dan BAB cair 2 hari SMRS. Os mengeluh mual (+) muntah +)
sebanyak >5x/hari. Muntah isi cairan dan sisa makanan, hitam (-) darah (-). Bila diberi makan, Os
muntah. Selain itu BAB Cair yang dialaminya sudah >10x/hari. BAB Cair (+) ampas sedikit, lendir (-) darah
(-) hitam (-). Keluhan disertai demam sejak pagi SMRS. Os juga megeluhkan nyeri perut (+) terasa seperti
panas dan perih pada ulu hati (+) mulas (+). Keluhan serupa sebelumnya (-). Sebelumnya Os sudah
berobat ke Puskesmas dan diberi obat diare, namun keluhan dirasa belum membaik. Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)
O= Kesadaran CM/KU Sakit Sedang

TD 100/70 mmHg, N 100x/m, RR 22x/m, SpO2 99%, Suhu 37.7
Bibir: Sianosis (-)
Leher: KGB membesar (-) JVP meningkat (-)
Abdomen: Datar (+) Supel (+) Bising usus (+) meningkat. Nyeri tekan (+) epigastrik.
A= GEA Dehidrasi Ringan—Sedang
Hasil Laboratorium:
Hb 15.2 g/dL
Hematokrit 42.7%
Eritrosit 5.39 10^6/uL
Leukosit 11.60 10^6/uL
Trombosit 184.000
GDS 106 mg%

SGOT 22 U/L
SGPT 11 U/L
Ureum 53.2 mg/dL
Natrium 139.0 mEq/L

Kalium 3.8 mEq/L
Chloride 98.0 mEq/L
Penatalaksanaan:
1. IVFD RL 20 tpm
2. Ceftizoxime 2x1gr IV
5. Paracetamol tab 500mg 3x1 PO bila demam
6. Attapulgite II tab setelah setiap habis BAB
7. Cek darah lengkap
Identitas: Ny.O, Usia 69Tahun, Jenis Kelamin P

No. RM: 327788
S= Pasien datangd engan keluhan sesak 5 hari SMRS. Sesak memberat sejak pagi SMRS. Sesak
bertambah dipengaruhi oleh aktivitas. Saat malam hari, Os menggunakan 2—3 bantal agar sesaknya
dapat berkurang saat tidur. Os sering terbangun karena sesak. Bila ke kamar mandi dari kamarnya, Os
kadang sering merasa sudah capek. Keluhan disertai batuk berdahak 2 hari SMRS. Dahak berwarna hijau.
Os juga mengeluh nyeri dada dirasakan hilang timbul, menjalar (-), dapat terlokalisir. Demam (+) 3 hari
SMRS. Keluhan serupa sebelumnya (-) Riwayat HT (+) Terkontrol. Riwayat DM (-). Keluarga pasien
mengatakan bahwa Os sulit makan 1 minggu SMRS. Nafsu makan menurun. Mual (+) Muntah (-)
O= Kesadaran CM/Tampak sesak

TD 190/100 mmHg. N 130x/m. RR 32x/m. Suhu 39.1 Febris. SpO2 89%
Mata: Konjungtiva Sub-Anemis (+/+) Sklera Ikterik (-/-)
Bibir: Sianosis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-) JVP meningkat.
Thorax: Cor S1/S1 Reguler, murmur (-) gallop (-). Pulmo VBS (+/+) Wheezing (-/-) Rhonki (+/+)
Abdomen: Datar (+) Soepel (+) Bising usus (+) normal. Nyeri Tekan epigastrik (+)
Ekstremitas: Akral Hangat (+/+) Peritibial Edema (+/+) CRT<2 detik.
Hasil Laboratorium:
Hb 9.8 g/dL
Hematokrit 28.7%
Trombosit 376.000
GDS 98 mg%
SGOT 15 U/L
SGPT 5 U/L
Ureum 44.5 mg/dL
Natrium 128.0 mEq/L

Kalium 3.9 mEq/L
Chloride 93.0 mEq/L
A= Obs. Dyspnea ec. Pneumonia + CHF FC III + Hipertensi Urgensi + Low Intake
Penatalaksanaan:
1. IVFD Asering 500cc/24 Jam
2. Ceftazidime 3x1gr IV
4. Amlodipin 1x10mg tab PO
5. Bisoprolol 1x2.5mg tab PO
6. Cek Darah Lengkap
7. Ro Thorax
Identitas: Tn.U, Usia 60Tahun, Jenis Kelamin L

No. RM: 349416
S= Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan yng hilang timbul di daerah lipatan paha kanan
sejak lebih dari 1 tahun SMRS. Awalnya benjolan kecil
dan jarang timbul, namun semakin lama benjolan semakin besar dan turun semakin sering timbul.
Pasien mengatakan sejak 2 bulan terakhir benjolan tersebut mulai turun sampai ke area kemaluan.
Pasien mengatakan benjolan timbul terutama saat pasien berdiri, mengedan atau ketika mengangkat
sesuatu yang berat. Awalnya benjolan terasasedikit nyeri dan akan masuk dengan sendirinya saat pasien
beristirahat dan tiduran, namun sekarang sudah sulit dimasukan lagi. Os menyangkal adanya perut
kembung, sulit BAB. BAK tidak ada keluhan. Riwayat HT (+) Riwayat DM (-)

TD 170/100 mmHg. N 80x/m. RR 18x/m. Suhu 38.0 Febris. SpO2 98%
Bibir: Sianosis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-) JVP meningkat (-)
Abdomen: Datar (+) Soepel (+) Bising usus (+) normal. Nyeri Tekan (-)
Ekstremitas: Akral Hangat (+/+) Peritibial Edema (-/-) CRT<2 detik.
Status Lokalis:
Look: Terdapat benjolan a/r Inguinal Dextra. Benjolan berwarna sama dengan kulit sekitar; turun ke
skrotum. Batas tidak tegas.Valsava Maneuver: (+)
Auskultasi: Bising usus (+)
Feel: Nyeri tekan (+) Perabaan lunak dan licin. Tidak dapat dimasukan kembali.
Finger tip test: (+)
Transluminasi (-)
A= Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Irreponible dengan Hipertensi Stage II
Penatalaksanaan:
1. IVFD RL 20 tpm
2. Cefim 2x1 gr IV
3. Dexketoprofen 2x50mg IV
5. Paracetamol 3x1gr bila demam t>38
6. Amlodipin 10mg tab 1x1 per NGT
7. Konsul dr. Sp.B: Rencana operasi
8. Pasang NGT dan DC
9. Cek DL dan Ro Thorax, EKG persiapan OP
Identitas: An.N, Usia 2.5Tahun, Jenis Kelamin P

No. RM: 349814
S=Pasien datang ke IGD dengan keluhan kejang sebanyak 2x SMRS. Kejang yang pertama saat pukul
12.00 siang lama kejang -/+ 5 menit. Kejang yang kedua saat pukul 12.45 pagi lama kejang -/+ 3 menit.
Saat kejang, os tidak sadar. Mata mendelik ke atas, tangan dan kaki kelonjotan. Saat kejang berhenti, os
langsung menangis. Os demam sejak tadi pagi pukul 09.00. Selain itu os mengeluh batuk (+) -/+ 2 hari
SMRS, dahak (-). BAB Cair (-). BAK tidak ada keluhan. Mual (-) Muntah (-). Riwayat kejang sebelumnya (-)

Nadi 132x/menit. RR 24x/menit. Suhu 38.0. SpO2 98%. BB 17.5 kg.
Kepala: Normocephal
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sclera Ikterik (-/-) Mata Cekung (-/-)
A= Kejang Demam Kompleks
Penatalaksanaan:
1. IVFD RL 24 tpm makrodrip
2. Paracetamol syrup 120mg 3x1 1/2 cth PO
5. Cek Sysmex, diff.count > Sedang menungu hasil
6. Observasi kejang
Identitas: Ny. C, Usia 35Tahun, Jenis Kelamin P

No. RM: 349802
S= Pasien datang dengan keluhan luka-luka di wajah, tangan, dan lututnya setelah jatuh dari motor
ditabrak pengendara motor lainnya 30 menit SMRS. Tampak luka robek dan berdarah di bagian dahi dan
lutut, serta luka lecet di bagian punggung tangan. Ketika jatuh, Os dalam keadaan sadar (+) mual (-)
muntah (-). Kelemahan anggota gerak (-)

AIRWAY CLEAR
BREATHING CLEAR
CIRCULATION CLEAR
Kepala: Normocephal. Hematom (-)
Thorax: Jejas (-) Cor S1/S2 Reguler, murur (-) Gallop (-). Pulmo VBS (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen: Jejas (-) Datar (+) Soepel (+) Bising Usus meningkat. Nyeri tekan epigastrik (-)
Status Lokalis:
1. Tampak Vulnus Laceratum a/r Frontalis sebanyak 2 buah.
a. Luka (I) Ukuran -/+ 2,5x0,5cm berbatas tegas, darah aktif (+) pus (-) dasar luka kulit, dasar
luka bersih
b. Luka (II) Ukuran -/+ 3x0,5cm berbatas tegas, darah aktif (+) pus (-) dasar luka kulit, dasar
luka bersih
2. Tampak Vulnus Excoriatum a/r Dorsum Manus Sinistra sebanyak 1 buah ukuran -/+ 5x3,5cm
berbatas tidak tegas, darah (-) pus (-) dasar luka kulit, dasar luka kotor. Range of Movement
tidak terbatas.
3. Tampak Vulnus Laceratum a/r Genu Sinistra ukuran -/+ 4x2x0,5 cm batas tidak tegas, darah aktif
(+) pus (-) dasar luka fascia, dasar luka bersih. Range of Motion tidak terbatas.
A= Multiple Vulnus Laceratum dan Vulnus Excoriatum

Penatalaksanaan:
1. Wound Toilet
2. Hecting pada VL
3. Tetagram 250 IU IM
4. Cefixime 2x100mg PO
5. Asam Mefenamat 3x500mg PO
6. Ranitidin 2x150mg PO
7. Edukasi untuk perawatan luka
Identitas: Ny. E, Usia 50Tahun, Jenis Kelamin P

No. RM: 349800
S= Pasien datang dengan keluhan luka di telapak kaki kanan-nya setelah tertancap paku yang dicurigai
berkarat 40 menit SMRS saat sedang beres-beres di rumahnya. Paku sudah terlepas dari telapak kakinya
saat dirumah. Os mengeluh kaki kanannya nyeri terutama bila dipakai berjalan. Os sudah membersihkan
lukanya di rumah menggunakan betadine dan menutupnya dengan kassa bersih.

AIRWAY CLEAR
BREATHING CLEAR
CIRCULATION CLEAR
Abdomen: Datar (+) Soepel (+) Bising Usus normal. Nyeri tekan (-)
Status Lokalis
Tampak Vulnus Punctum a/r Dorsum Pedis Dextra ukuran 0,5 cm, batas tegas, perdarahan aktif (-)
A= Vulnus Punctum a/r Dorsum Pedis Dextra ec. Paku
Penatalaksanaan:
1. Wound Toilet
Identitas: Tn. A, Usia 46 tahun, Jenis Kelamin L

No. RM: 349806
S= Pasien datang ke IGD RSUD Majalengka dengan keluhan luka robek pada kelopak mata kanan bawah
sejak 30 menit SMRS akibat kecelakaan lalu lintas. Os mengendarai sendiri sepeda motornya. Os bekerja
sebagai tukang ojek. Riwayat keluar darah dari kelopak mata (+), riwayat keluar cairan seperti gel dimata
(-), penurunan penglihatan (-), mata merah (+), mata berair (+), kotoran mata berlebih (-). Riwayat
penggunaan kacamata sebelumnya tidak ada riwayat keluarga hipertensi dan diabetes militus disangkal.
keluhan muntah setelah kecelakaan disangkal.

AIRWAY CLEAR
BREATHING CLEAR
CIRCULATION CLEAR
Status Lokalis
Tampak Vulnus Excoriatum pada bagian Facialis Dextra (pipi kanan) ukuran ± 3x2cm berbatas tidak tegas
Status Oftalmologis :
Oculo Dextra= Pada segmen anterior ditemukan palpebra Edema (+) hiperemis (+), tampak laserasi
palpebra inferior full thickness 2/3 lateral sepanjang ± 3 cm secara vertikal mengenai bagian margo,
secara diagonal, sekret (-). Terdapat perdarahan subkonjungtiva pada mata kanan. Pada segmen
posterior tidak ditemukan kelainan.
Oculo Sinistra= Tidak tampak kelainan
A= Vulnus Laceratum Palpebra Inferior Occulo Dextra Fullthickness dengan Vulnus Excoriatum a/r
Facialis
Penatalaksanaan:
1. Wound toilet
2. Konsul dr. Sp.M: Saran rencana hecting luka untuk repair palpebra et margo inferior okuli
dekstra dan explore okuli dekstra dalam anastesi lokal.Bila tidak setuju, dilakukan penutupan
dengan kassa.
3. Informed Consent pada pasien: Pasien dan keluarga tidak menyetujui untuk dilakukan hecting.
4. Tutup luka dengan kassa
5. Salep mata mycetine 3x1 OD
6. Sofratule
7. Ciprofloxacin 2x500mg PO
9. Edukasi untuk GV 2x1
Identitas: Tn. Y, Usia 40 tahun, Jenis Kelamin L

No. RM: 350032
S= Os datang dengan keluhan seluruh kulit di tubuhnya mengelupas kering dan melepuh sejak 3 hari
SMRS. 2 MINGGU smrs, Os Berobat patah tulang ke dukun tulang dan dapat obat dari mantri, lalu
setelah meminum obat itu timbul bentol-bentol kemerahan di seluruh tubuhnya. Os lalu berobat ke
puskesmas terdekat dan di rawat inap selama 2 hari di puskesmas, namun bentol-bentol kemerahan
ditubuhnya tidak menghilang seluruhnya. Kemudian, os pulang dari puskesmas dan pergi berobat ke
praktek dokter umum. Setelah berobat di dokter, keluhannya mulai membaik. 4 hari SMRS, Os
mengeluh BAB-nya kemerahan seperti darah segar; lalu os tidak lagi meminum obatnya karena mengira
keluhan BAB darahnya akibat dari obat yang telah ia minum. Setelah itu mulai-lah timbul lepuhan di
tubuhnya. Keluhan di tubuhnya terasa panas dan gatal.
O= Kesadaran CM/ KU Tampak Lemas
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Konjungtiva Hiperemis (+/+) Sklera Ikterik (+/+)
Bibir: Sianosis (-) Mukosa mulut kering (+) terdapat erosi (+) Daerah sekitar mulut tampak krusta (+)
Leher: Pembesaran KGB (-) JVP meningkat (-)
Abdomen: Datar (+) Soepel (+) Bising usus (+) normal. Nyeri Tekan (-) Hepatosplenomegali (-)
Ekstremitas: Akral Hangat (+/+) Peritibial Edema (-/-) CRT<2 detik.
Status Dermatologis:
Tampak ruam berupa plak eritematosa (+), terdapat erosi (+) krusta (+) purpura (+) krusta hemoragik (+)
Lokasi: Universal generalisata
Hasil Laboratorium:
Hb 12.9 g/dL
Hematokrit 37.1%
Trombosit 271.000
GDS 151 mg%

SGOT 220 U/L
SGPT 451 U/L
Ureum 134.4 mg/dL
Creatinin 2.1 mg/dL
Natrium 126.0 mEq/L
A= Syok Hipovolemik ec Low Intake + Steven’s Johnson Syndrome + AKI
Penatalaksanaan:
1. Rehidrasi cairan: Loading RL 1000 cc
2. Obs. KU TTV post rehidrasi
3. Bila syok teratasi, IVFD RL : D5% 1500cc/24jam
5. Konsul dokter Sp.KK
6. Dexamethasone 15 mg IV (Pagi) dan Dexamethasone 10mg IV sore
7. Kenalog in oralbase dan bibir
8. Kompres daerah yang terdapat krusta hemoragik dengan menggunakan kassa steril 3 lapis,
celupkan ke dalam larutan NaCL 0.9%, kemudian di peras sampai tidak ada cairan yang menetes,
tempelkan pada krusta basah 5—10 menit. Lakukan kompres selama 1 jam 2x sehari.
9. Furosemide 2x40mg IV
10. Paracetamol 3x500mg IV bila demam
11. Cek Darah Lengkap
Identitas: Tn. J, Usia 39 tahun, Jenis Kelamin L

No. RM: 350090
S= Pasien datang dengan keluhan luka robek di bagian betis kaki kanannya dan di bagian tangan
kanannya setelah terkena gurinda 30 menit SMRS saat sedang bekerja memperbaiki jendela di
rumahnya. Perdarahan aktif (+) Nyeri (+) Os masih bisa berjalan.

AIRWAY CLEAR
BREATHING CLEAR
CIRCULATION CLEAR
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sclera Ikterik (-/-)
Abdomen: Datar (+) Soepel (+) Bising Usus normal. Nyeri tekan (-)
Status Lokalis
Tampak Vulnus Laceratum a/r Cruris Dextra sebanyak 2 buah. Luka (I) ukuran 4x3x2,5 cmbatas tegas,
perdarahan (+) dasar luka musculus. Luka (II) ukuran 3x2x0,5 cm batas tegas, darah (+) dasar luka
musculus (+)
Tampak Vulnus Laceratum a/r Plantar Manus sebanyak 1 buah. Ukuran 3x1x0,5 cm batas tegas, darah
(+) dasar luka fascia (+)
A= Multiple Vulnus Laceratum
Penatalaksanaan:
1. Wound Toilet
Identitas: An. MRE, Usia 2.5 tahun, Jenis Kelamin L

No. RM: 350562
S= Pasien datang diantar orangtuanya dengan keluhan pada mata kiri terdapat luka setelah terkena
ranting cengkeh saat sedang bermain bersama temantemannya 40 menit SMRS. Os mengeluh pada
matanya nyeri dan pandangan gelap sebagian.

BB 12 kg. N 118x/m. Suhu 36.5 afebris. R 18x/m. SpO2 98%
Status Generalis:
Airway Clear
Breathing Clear
Circulation Clear
Status Lokalis:
Bentuk kedua mata kanan-kiri simetris
Okulo Sinistra: Conjungtiva Bulbi: Injeksi Silier (+), Cornea: Corneal Perforation (+), Iris Prolaps (+),
Lensa Katarak (+) Darah (-)
Okulo Dextra: Tidak ada kelainan
A= Corneal Perforation + Prolaps Iris + Katarak Traumatika Occulo Sinistra
Penatalaksanaan:
1. Konsul dr, Sp.M Pro-Explore + Hecting Corneal Perforation + Reposisi Iris + Vitrektomi Anterior
Occulo Sinistra dalam NU
2. Informed Consent kepada Pasien untuk dilakukan tindakan > Orangtua pasien menolak
3. Lfx Eye Drops 6 x1 gtt OS
4. Lyteers Eye Drops 6x1 gtt OS
Identitas: Sdr. S, Usia 25 tahun, Jenis Kelamin L

No. RM: 350650
S= Pasien datang ke IGD RSUD Majalengka dengan keluhan demam sejak 7 hari SMRS. Demam tinggi
timbul mendadak, demam naik turun. Biasanya bila diberi obat panas, demam turun, kemudian naik lagi.
Keluhan demam disertai mual namun tidak muntah. Pasien juga mengeluhkan nyeri di ulu hatinya,
terasa perih dan panas. Sebelumnya, Pasien sudah dirawat di Puskesmas selama 2 hari, namun dirasa
belum membaik. Pasien mengaku nafsu makannya juga menjadi menurun. Pasien juga mengeluhkan
badannya ngilu dan lemas. Mimisan (-) Gusi Berdarah (-) BAB dalam 7 hari belakangan ini hanya 1x dan
konsistensinya sedikit lembek, tidak hitam. BAK tidak ada keluhan.

Pembesaran KGB: (-)
Abdomen: Datar(+) Soepel(+) B. Usus (+) normal. Nyeri tekan ulu hati (+) Hepatomegali (-) Splenomegali
(-)
A= Obs Febris H-7 ec. Viral Infection dd/ Bacterial Infection

Hb 11.1 gr%
Ht 34.2%
Eritrosit 4.500
Leukosit 9.500
Trombosit 91.000
GDS 162 mg%
SGOT 111 u/L
SGPT 81 u/L
Widal Salmonella typhi H 1/320
A= Typhoid Fever
Penatalaksanaan:
1. IVFD RL 20 tpm
2. Cefim 2x1 gr IV
4. Paracetamol 3x500mg bila demam
5. Cek sysmex, Widal
Identitas: Ny. Y, Usia 36 tahun, Jenis Kelamin P

No. RM: 351025
S= Pasien datang rujukan dari dr.Sp.OG dengan G2P1A0 Gravida 35—36 minggu; mengeluh belum terasa
mulas. Saat ini Os tidak ada keluhan; keluar air-air (-), lendir (-) darah (-). Os tidak mengeluhkan nyeri
kepala, mual (-) muntah (-) pandangan kabur (-) kejang (-) Sesak (-) Nyeri dada (-). Riwayat hipertensi
selama kehamilan (-). Riwayat hipertensi sebelum kehamilan (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat
kejang (-) Riwayat DM (-) Pembengkakan pada kaki (+) mulai memasuki usia kehamilan 7 bulan. Os rutin
kontrol kehamilan di dokter spesialis obgyn dan bidan. Os rutin mengkonsumsi tablet Fe. Selama
kehamilan sudah mendapat suntik vaksin TT sebanyak 2x. USG (+) di dokter kandungan. Taksiran
persalinan menurut USG tanggal 15-09-2019. Hpht 24-11-2018. TP 21-08-2019.

Bibir: Sianosis (-)
Abdomen: Bising usus (+) normal. Tinggi Fundus Uteri 28 cm. Letak janin memanjang, punggung kanan.
DJJ 140x/m. HIS (-). Penurunan kepala 5/5. Taksiran Berat Janin 2625gr menurut USG.
Status Genitalia: Vulva/Vagina=tidak tampak kelainan. Tidak dilakukan PD
A= G2P1A0 35—36 Minggu dengan PEB
Penatalaksanaan:
1. IVFD RL 20tpm
2. MgSO4 40% 8 gram drip IV
4. Dexamethasone 2x 2 amp IV
5. Rencana konservatif kehamilan
Identitas: Ny. I, Usia 21 tahun, Jenis Kelamin P
No. RM: 350738
S= Pasien datang rujukan dari puskesmas dengan G1P0A0 Parturien Aterm Kala I Fase Laten, mengeluh
sudah mulas sejak pukul 03.00 WIB dini hari 6 jam SMRS disertai sudah keluar air-air (+) sejak pukul
03.30 dini hari 5,5 jam SMRS, keluar lendir (+) darah (-). Os tidak mengeluhkan nyeri kepala, mual (-)
muntah (-) pandangan kabur (-) kejang (-) Sesak (-) Nyeri dada (-). Riwayat hipertensi selama kehamilan
(-). Riwayat hipertensi sebelum kehamilan (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat kejang (-) Riwayat DM
(-) Pembengkakan pada kaki (-). Os rutin kontrol kehamilan di bidan puskesmas. Os rutin mengkonsumsi
tablet Fe. Selama kehamilan sudah mendapat suntik vaksin TT sebanyak 2x. USG (+) di puskesmas.

Bibir: Sianosis (-)
Abdomen: Bising usus (+) normal. Tinggi Fundus Uteri 29 cm. Letak janin memanjang, punggung kiri. DJJ
135x/m. HIS (+) jarang. Penurunan kepala 3/5. Taksiran berat janin menurut USG 2635 gr.
Ekstremitas: Akral Hangat (-/-) Edem Peritibial (-/-)
Status Genitalia: Vulva/Vagina= tidak ada kelainan. Portio tebal lunak. Pembukaan 2 cm. Ketuban (-)
Bagian terendah kepala hodge 2.
A= G1P0A0 Parturien Aterm Kala I Fase Laten dengan Pre-Eklamsia + KPD 6 jam
Penatalaksanaan:
1. IVFD RL 20tpm
5. Drip Oxytocin 5 IU II kolf (bila gagal drip rencana SC) pukul 21.00 WIB
No. RM: 278694
Identitas: Ny. L, Usia 20 tahun, Jenis Kelamin P

No. RM: 350897
S= Pasien datang rujukan dari praktek dokter dengan G1P0A0 Gravida 31 minggu dengan KPD dan PEB,
mengeluh belum terasa mulas namun sudah disertai keluar air-air dari jalan lahir (+) sejak pukul 05.00
dini hari 7 jam SMRS, keluar lendir (+) darah (-). Os tidak mengeluhkan nyeri kepala, mual (-) muntah (-)
pandangan kabur (-) kejang (-) Sesak (-) Nyeri dada (-). Riwayat hipertensi selama kehamilan (-). Riwayat
hipertensi sebelum kehamilan (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat kejang (-) Riwayat DM (-)
Pembengkakan pada kaki (-). Os rutin kontrol kehamilan di bidan puskesmas. Os rutin mengkonsumsi
tablet Fe. Selama kehamilan sudah mendapat suntik vaksin TT sebanyak 2x. USG (+) di dokter spesialis.
Taksiran Persalinan di USG 25-09-2019. Pasien lupa kapan HPHT.
Bibir: Sianosis (-)
Abdomen: Bising usus (+) normal. Tinggi Fundus Uteri 22 cm. Letak janin memanjang, punggung kanan.
DJJ 140x/m. HIS (-). Penurunan kepala 3/5. Taksiran berat janin menurut USG 1395 gr.
Ekstremitas: Akral Hangat (-/-) Edem Peritibial (-/-)
Status Genitalia: Vulva/Vagina= tidak ada kelainan. PD tidak dilakukan
A= G1P0A0 Parturien Preterm 31 minggu Kala I Fase Laten dengan PEB + KPD 7 jam
Penatalaksanaan:
1. IVFD RL 20tpm
2. MgSO4 40% drip IV
4. Ceftizoxime 2x1 gr IV
5. Drip Oxytocin 5 IU II kolf (bila gagal drip rencana SC)
Identitas: Tn. MR, Usia 20 tahun, Jenis Kelamin L

No. RM: 350220
S= Pasien datang ke IGD dengan keluhan terdapat luka berdarah dan nyeri pada kaki kiri akibat
kecelakaan lalu lintas terjatuh dari motornya 1 jam sebelum masuk rumah sakit karena ditabrak
oleh pengendara motor lainnya. Pasien langsung dibawa ke RS oleh saksi yang melihat kejdian
tersebut. Saat terjatuh kaki pasien sebelah kiri yang terlebih dahulu tertimpa motor dan hal
tersebut terjadi sangat kencang dan cepat. Keluhan terasa nyeri disertai dengan kesulitan
menggerakan pergelangan kaki kiri. Pasien dalam keadaan sadar saat terjatuh. Tidak dikeluhan
pusing, mual maupun muntah. Riwayat konsumsi obat anti nyeri sebelumnya (-), konsumsi
minuman keras saat berkendara (-). Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes mellitus (-)
O= Kesadaran Compos Mentis

TD100/70 mmHg, Nadi84 x/menit, regular, kuat, isi cukup, R 20x/m. Suhu 36.7 Afebris
VAS Score: 7/10 (Moderate Pain)
Status Generalis
Primary Survey Clear
Status Lokalis
Regio Cruris Sinistra
Look : Eritem (-), Hematom (-), Deformitas (+), Edema (+) Tampak luka terbuka ukuran 1 cm,
darah (+)
Feel : Suhu kulit lebih panas, Nyeri tekan (+). Sensoris dalam batas normal. Pulsasi a. Dorsalis
pedis (+) Krepitasi (+)
Move:Aktif : Pasien tidak dapat menggerakan kaki kirinya
Pasif : Pasien merasa nyeri bila kakinya digerakan oleh pemeriksa.
Power : Kekuatan otot grade I
Pemeriksaan Penunjang:
Rontgen Cruris Sinistra AP/Lat
Kesan: Tampak fraktur 1/3 Medial Os Fibula Sinistra dan tampak fraktur 1/3 Medial Os Tibia
Sinistra
A= Open Fracture 1/3 Medial Os. Fibula-Tibia Sinistra
Penatalaksanaan
1. Informed Consent di IGD RSUD Majalengka kepada pasien dan keluarga pasien bahwa
pada pergelangan kaki pasien terdapat patah tulang dan disarankan untuk operasi →
Keluarga pasien menolak untuk dilakukan tindakan operasi dan hendak pergi ke Tukang
Urut Khusus Tulang saja. Keluarga pasien menandatangani surat pernyataan pulang
paksa saat itu juga.
2. Ketorolac 30mg extra IV
3. Ranitidin 50mg extra IV
4. Injeksi Tetagam 250 IU IM
5. Pemasangan Balut—Bidai
6. Pemberian Obat Pulang: Cefixime 2x100mg PO, Analtram tab 3x1 PO, Ranitidine
2x150mg PO

Borang IGD M

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang IGD M

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Identitas: Tn.

E, Usia 65 tahun, Jenis Kelamin L

Hasil Pemeriksaan Laboratorium:

Ureum 38.1 mg/dl

Tubex Typhoid = 4 (Positive)

O= Kesadaran Sopor, E2V1M3.

A= Penurunan Kesadaran ec Subarachnoid Haemorrhage dengan Hydrocephalus Communicans +

Identitas: Ny. K, Usia 64 tahun, Jenis Kelamin P

O= Kesadaran Somnolen, E3V2M4.

Identitas: Ny. S, Usia 55 tahun, Jenis Kelamin P

O= Kesadaran Sopor, E2V2M3.

A= Penurunan Kesadaran ec. Susp. Stroke Hemoragic dd/ SOL (?)

GDS 118 mg%

A= Penurunan Kesadaran ec Subarachnoid Haemorrhage dengan Hydrocephalus Communicans + Old

Identitas: Ny. N, Usia 28 tahun, Jenis Kelamin P

O= Kesadaran Compos Mentis/Ku Sakit Sedang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium: Protein Urin +2

A= G3P2A0 Parturien Aterm Kala I Fase Aktif dengan Pre-Eklamsia Berat

Identitas: Tn. C, Usia 48 tahun, Jenis Kelamin L

O= Kesadaran CM/Sakit Sedang

Hasil EKG : Tampak ST Eelevasi lead II, III, Avf

A= Chest Pain ec STEMI Inferior

Identitas: Sdr. B, Usia 20 tahun, Jenis Kelamin L

O= Kesadaran CM/Sakit Sedang

A= Vulnus Morsum Canis

Identitas: An. A, Usia 2 Tahun, Jenis Kelamin P, BB 10 kg

A= Kejang Demam Sederhana

Identitas: An. T, Usia 3 Tahun, Jenis Kelamin P, BB 13 kg

A= Kejang Demam Sederhana dengan Bacterial Infection

Identitas: Ny. A, Usia 46 tahun, Jenis Kelamin P

O= Kesadaran CM/Sakit Sedang

Rontgen Clavicula Dextra:

A= Closed Fracture Clavicula Dextra

Identitas: An. G, Usia 10 tahun, Jenis Kelamin L

A= Obs Febris H-2ec. Susp. Viral Infection, dd/ Bacterial Infection

Hasil Pemeriksaan Laboratorium:

NS-1 Dengue: Reaktif

A= DengueHemoragic Fever grade I

Identitas: Ny. L, Usia 28 tahun, Jenis Kelamin P

O= Kesadaran Compos Mentis/Ku Sakit Sedang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium: Protein Urin +2

A= G1P0A0 38—39 Minggu dengan PEB + IUGR

Identitas: Ny. I, Usia 57 tahun, Jenis Kelamin P

O= Kesadaran Sopor, E1V2M3.

A= Penurunan Kesadaran ec. Susp. Stroke Hemoragic

A= Penurunan Kesadaran ec Intracerebral Haemorrhage

Identitas: Ny. E, Usia 40 tahun, Jenis Kelamin P

O= Kesadaran CM/Sakit Sedang

GDS 306 m/dl

A= GEA dengan dehidrasi ringan—sedang + DM Tipe II

Identitas: An. R, Usia 7 Bulan, Jenis Kelamin L, BB 7 kg

O= Kesadaran CM/KU Rewel, Sakit Sedang

Hitung jenis segmen 81

A= Kejang Demam Kompleks

Identitas: An. K, Usia 11 Bulan, Jenis Kelamin P, BB 8.7 kg

O= Kesadaran CM/KU Rewel, Sakit Sedang

Hitung jenis segmen 52

A= Obs. Febris hari ke-3 ec. Bacterial Infection

Identitas: Ny. N, Usia 36 tahun, Jenis Kelamin P

O= Kesadaran Compos Mentis/Ku Sakit Sedang

A= P2A0 Partus Maturus Spontan dengan Retensio Plasenta

Identitas: Ny. U, Usia 54 tahun, Jenis Kelamin P

O= Kesadaran Compos Mentis/Ku Sakit Sedang