SARAF

22/3/20
Tn. IKM; 57th; 167cm; 60kg
S : Pasien datang rujukan Puskesmas dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 2 jam yang lalu.
Dikatakan sebelumnya pasien sempat mengeluh nyeri kepala hebat kemudian muntah menyemprot.
Riwayat kejang (-)
Alergi : Tidak ada
RPD : Hipertensi tidak terkontrol
RPK : Tidak ada

O:
GCS : E3 V3 M5
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 230/100 mmHg; Nadi : 83x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor
THT : kesan tenang, mulut mencong (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+ ; Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : Distensi (-), Bising usus normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik/<2 detik
Inferior: Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik/<2 detik
Status Neurologis:
Meningeal sign (-)
Lateralisasi dan nervus cranialis sulit dievaluasi karena pasien gelisah
Reflek Patologis: Babinski dan varian (+)

A : Stroke Hemoragik
P : cek DL, GDS, BUN/SC, Elektrolit, EKG, Rontgen Thoraks bila pasien stabil
MRS
CT scan kepala
Pemasangan NGT, DC
Medikamentosa:
O2 2-4 lpm
IVFD NS 20 tpm
Citicolin 2 x 500 mg IV
Omeorazole 2 x 40mg IV
Captopril 2 x 25mg (digerus)
Sanmol flash 3 x 1gram IV
KSR 2 x 1tab (Hipokalemia)
(06/04/2020)

IDB, Laki-laki 88 tahun; TB= 166 cm; BB= 60kg

S: Pasien datang dengan keluhan pusing sejak 1 hari yang lalu. Pusing dirasakan di seluruh kepala
terasa seperti berputar. Makin berputar ditambah dengan perubahan posisi. Mual muntah juga
dikeluhkan pasien. Setelah meminum obat keluhan belum membaik.
Alergi : Tidak ada
RPD : Tidak ada
RPK : Tidak ada

O : Kesadaran Compos Mentis

GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 110/70 mmHg; Nadi : 78x/m; RR: 18x/m; Suhu: 36,9 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor
THT : Telinga : hiperemis -/-, sekret -/-
Hidung : hiperemis -/-, sekret +/+
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+ ; Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : Distensi (-), Bising usus normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik/<2 detik
Inferior: Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik/<2 detik
Status neurologis: dalam batas normal.

A : BPPV
P:
Cek DL, GDS, BUN/SC, Elektrolit, EKG, rapid test
MRS
Medikamentosa:
IVFD RL 20tpm
Betahistin HCL 2 x 12mg PO
Flunarizine 2 x 5mg PO
Ondancentron 3 x 4mg IV
Omeprazole 2 x 40mg IV
Diazepam 2 x 5mg PO
KIE : hindari faktor pemicu stress, makanan yang mengandung cokelat.
22/3/20, Ny. SP; 61th; 149cm; 48kg

S : pasien datang dengan keluhan kelemahan separuh tubuh kanan sejak 5 hari yang lalu. Tangan
dan kaki pasien sulit digerakkan. disertai sulit bicara, mual namun tidak sampai muntah. Ketika di
IGD, pasien tidak bisa mengatakan ular lari lurus. Namun, menurut keluarga pasien, suara dan
pelafalan pasien mulai berubah. BAB/BAK normal.
Alergi : Tidak ada
RPD : Tidak ada
RPK : Tidak ada

O : Kesadaran Compos Mentis

GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 180/110 mmHg; Nadi : 83x/m; RR: 20x/m; Suhu: 37 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor
THT : kesan tenang, mulut mencong (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+ ; Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : Distensi (-), Bising usus normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik/<2 detik
Inferior: Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik/<2 detik
Status Neurologis:
Meningeal sign (-)
Kesan Paresa N.VII supranuklear dan N.XII central (+)
Motorik dan sensorik: lateralisasi dekstra
Reflek Fisiologis: normoreflek
Reflek Patologis: Babinski dan varian (-), Hoffman (-), Tromner (-)

A : Complete Stroke
P : cek DL, GDS, BUN/SC, CT-Scan
MRS
Medikamentosa:
O2 2-4 lpm
IVFD NS 20 tpm
Citicolin 2 x 500 mg IV
Ondancentron IV
Mecobalamin 2 1 amp IV

KIE : hindari faktor pemicu stress

28/04/20

NWL/ 58th/ Perempuan

Keluhan utama: lemah separuh tubuh
Pasien dtg sadar mengeluh lemah separuh tubuh kanan. Kelemahan dialami kurang lebih 1 jam
SMRS. Kelemahan terjadi saat pasien bangun tidur. Kelemahan terjadi secara mendadak. Saat sore
hari 1 hari yang lalu sempat merasa kesemutan pada separuh tubuh kanannya dan mulai berbicara
pelo. Suara pelo (+), muntah (-), sakit kepala (-)
RPD: Pasien memiliki riwayat tensi tinggi dengan penggunaan obat rutin
RPO: Lupa nama obat yang biasa diminum

O:
TTV
GCS E4V5M6
TD 200/110 mmHg
HR 88x/menit
RR 20x/menit
Suhu 36,7 C

Pemeriksaan Fisik
Kepala: Normocephali
Mata: Isokor +/+, An -/-, Ik -/-
Leher: Kaku kuduk (-)
Thorax:
Cor: S1S2 tgl reg murmur (-)
Pul: Ves/Ves, Wh -/-, Rh-/-
Abd: supel, BU(+)N, NT(-)
Extremitas: Hangat +/+ , Edema -/-

St. Neurologis:
motorik 5555/5555
5555/5555
Sensorik N/N
N/N
BPR ++/++
TPR ++/++
N. Cranialis N VII, N XII SN
Hoffman (-/-), Tromner (-/-)
Babinski (-/-), Chadok (-/-)
Openheim (-/-), Gordon (-/-)

Skor Siriraj: -1

Lab:
DL: WBC 10.4, HGB 12.1, HCT 36.3, PLT 312
Bun 22, SC 0.90, GDS 145, Elektrolit
EKG
Ro Thorax
CT-Scan  tidak tampak adanya perdarahan

Ass:/ Stroke Non Haemorage

Th/ UGD:
- IVFD nacl 0,9%~20 tpm
- Citicoline 2x500 mg iv
- Paracetamol Flash 3x1000 mg iv
- Mecobalamin 1x1amp
- Asetosal 320mg  1x80mg (PO)

JANTUNG

18/3/20
SPS/ 60th/ Perempuan
Pasien datang sadar dengan keluhan nyeri pada ulu hati. Nyeri pada ulu hati dialami sejak 2 hari yang
lalu. Nyeri seperti tertusuk-tusuk dan terasa terbakar. Nyeri tidak tembus ke punggung dan tidak
menjalar ke rahang ataupun tangan kiri. Pasien jarang mengalami keluhan nyeri pada ulu hati. Pasien
sering mengalami sesak yang hilang timbul dan membaik dengan istirahat. Saat ini pasien juga
mengeluh mual dan muntah setiap kali pasien makan dan minum obat. Pasien sudah sulit makan
sejak 2 hari yang lalu. Sesak (+), Batuk (+), DOE (+), PND (-), bengkak pada kaki (-).
RPD: Pasien memiliki riwayat penyakit jantung sejak 2 tahun lalu. Pasien memiliki riwayat CAD post
UAP + HHD. Pasien control terakhir tgl 12-3-20 dengan obat dirumah furosemide, spironolactone,
CPG, Simvastatin, BSP, Ramipril, revolver, Ambroxol.

O
St Present
Kes: CM
KU: Lemah
TD: 110/70 mmHg
N: 56 x/mnt
RR: 28 x/mnt
Temp: 36.3
St General
Kepala: Normocepali
Mata: an -/-, ikt -/-, RP +/+ isokor
THT: kesan tenang
Leher: PKGB (-)
Thorax
Cor: S1S2 tunggal regular murmur (-)
Pul: Ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen: BU (+) N, Dist (-), NT (+) Epigastrium
Ekst: Hangat +/+

Lab:
DL: WBC 7.8, HGB 15.6, HCT 47.3, PLT 288
CKMB 32, Bun 73, SC 1.29, GDS 111, Elektrolit
EKG
Ro Thorax

A:
UAP
P:
- O2~3lpm NC
- IVFD NaCl 8tpm
- Asetosal 1x80mg (PO)
- BSP 1x5mg tunda
- CPG 1x75mg (PO)
- Diazepam 3x5mg (PO)
- ISDN 3x5mg (PO) K/P
- Laxadyn 3x10cc (PO)
- Simvastatin 0-0-20mg (PO)
- Ramipril 1x2,5mg (PO)
- Lovenox 1x0,6ml (SC)
P/Mx: Cek lipid profil, EKG @hari, Bed rest

12/4/20

Ny. NWR 86th; 155cm; 47kg

S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu, memberat sejak 3 jam. PND(+),
DOE (+), orthopneu (+). Pasien biasanya tidur dengan 3 bantal untuk meredakan sesaknya. Nyeri
dada (-). Edema pitting (+), kaki sering bengkak hilang timbul. Pernah diberikan furosemide namun
tidak rutin kontrol jantung.
Alergi : Tidak ada
RPD : Hipertensi dan jantung
RPK : Tidak ada

O : Kesadaran Compos Mentis .

GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 160/90 mmHg; Nadi : 68x/m; RR: 28x/m; Suhu: 37 0C; SpO2: 87% NC

PEMERIKSAAN FISIK:
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor
THT : Kesan tenang
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, murmur (+) ICS IV PSL sinistra
Pulmo : Vesikuler +/+ ; Wheezing -/- ; Rhonki +/+
Abdomen : Distensi (-), Bising usus meningkat, nyeri tekan uluhati (+), turgor kulit kembali lambat
Ekstremitas : Superior : Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT >2 detik/>2 detik
Inferior: Hangat +/+ ; Edema +/+; CRT >2 detik/>2 detik
A : ADHF profil B + anemia ringan hipo mikro

P:
Consul dr. Sp.JP
Cek DL, BUN/SC, Elektrolit, GDS, Rontgen Thoraks, EKG, lipid profil
Pemasangan dower cateter

Medikamentosa:
O2 2-4 Lpm nasal canule
IVFD NaCl 8tpm
Furosemide 40mg IV bolus ~ drip 5mg/jam
Spironolactone 1 x 25mg
Ramipril 1 x 2,5mg po
Clopidogrel 1 x 75mg po
Simvastatin 0-0-20mg
ISDN 5m SL k/p

KIE : monitoring produksi urin dan volume minum

BEDUM/BEDOT

13/4/20
IKRK; 10th; 129cm; 35kg
S: Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan luka pada telapak kaki kanan setelah kerkena
paku. Dikatakan pada waktu itu pasien sedang bekerja di ladang kemudian menginjak paku.
Perdarahan aktif (-) paku dikatakan berkarat. Tidak ada riwayat penyakit dahulu. Riwayat alergi tidak
ada. Riwayat keluarga tidak ada.

O:
Kesadaran: Compos Mentis (GCS 15)
Vital Sign: TD: 120/80mmHg; Nadi: 90x/m; RR: 20x/m; Suhu: 37oC
Pem Fisik:
- Mata: anemis -/-, ikt -/-, refleks pupil +/+ isokor
- THT: kesan tenang
- Leher: Pembesaran KGB (-)
- Thorax: Cor: S1S2 tunggal, murmur (-); Pulmo: Ves +/+, rh -/-, wh -/-
- Abdomen: Distensi (-), Bising usus (+) normal, NT (-)
- Ekstremitas: Akral Hangat (+), edema (-)
- Ekstremitas bawah: tampak vulnus ictum regio plantar pedis dekstra.

A: Vulnus Ictum plantar pedis D

P:
Rawat luka
Explorasi luka
Injeksi Tetagam 1 ampul IM
Paracetamol 3 x 500mg
Cefixime 2 x 100mg obat dihabiskan

KIE: tidak terkena air terlebih dahulu, rutin kontrol 3 hari berikutnya

26/4/20
IWS/ 17thn/L/50kg/159cm

S: pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah sejak 1 hari smrs. Awalnya terasa
nyeri pada uluhati kemudian pindah ke perut kanan bawah. Nyeri dikatakan seperti tertusuk-tusuk.
Riwayat demam (-), ma/mi (-/+) menurun, mual/muntah (+/+) bab (-) sejak kemarin , bak(+), flatus
(+). Riwayat demam kemarin
Riwayat sering makan pedas-pedas.
Riwayat penyakit dahulu: -

O:
TD : 110/70
ND : 100
RR : 20
TAX : 36,3

St general: dbn

St lokalis:
Regio abdomen"
I: jejas -, distensi -, massa (-)
A: BU (+) normal
P: timpani
P: defans muskular(-) masa (-)
NT mc burney (+), rebound tendernes (+) rovsing sign (-),
Pemeriksaan lain:
Obturator sign (-) psoas sign (-)

RT:
TSA (+), nyeri tekan (-) arah jam 9-12.
feses (+) warna kuning, darah (-)

DL: WBC 15.0, HGB 15.0, HCT 44.4

UL

Mantrels score : 9

Ass: susp apendisitis akut

P : usul
Mrs
Ivfd RL 20 tpn
Ketorolac 3x1 iv
Ranitidine 2x50 mg iv
USG CITO
12/6/2020

DWA; 69th; 173cm; 70kg

S: Pasien datang diantar dengan keluhan sulit berkemih sejak pagi tadi. Pasien mengatakan ketika
mengeluarkan urin seperti ada yang tertahan. Pasien juga mengatakan nyeri pada simfisis nya.
Demam dikatakan sumer-sumer, nyeri pinggang (-), seperti berpasir (-), berbuih (-). Riwayat
penggunaan selang urin dan dilepas 5 hari yang lalu.

Alergi : Tidak ada

RPD : BPH
RPK : Tidak ada

O:

Kesadaran: Compos Mentis (GCS 15)

Vital Sign: TD: 120/80mmHg; Nadi: 90x/m; RR: 20x/m; Suhu: 37oC

Pem Fisik:

- Mata: anemis -/-, ikt -/-, refleks pupil +/+ isokor

- THT: kesan tenang

- Leher: Pembesaran KGB (-)

- Thorax: Cor: S1S2 tunggal, murmur (-); Pulmo: Ves +/+, rh -/-, wh -/-

- Abdomen: Distensi (-), Bising usus (+) normal, NT (+) region simfisis pubis; blas penuh (+), nyeri
ketok CVA -/-

- Ekstremitas: Hangat atas dan bawah

Pemeriksaan Rectal Touche: TSA (+) nyeri (+), skibala (-), darah (-)

Pemeriksaan Penunjang:

DL: WBC: 11.000; Hb: 11; PLT: 223

UL: Bakteri (+), leukosit 2-4

A: Retensi Urin e.c BPH

P:

Pemasangan Dower Cateter : produksi urin 1000cc

Paracetamol 3 x 500mg
Cefixime 2 x 100mg

KIE: mengenai penggunaan cateter agar tidak ditarik-tarik, kontrol poli bedah

15/6/20
NMS/P/15 thn/48kg/156cm

S: keluhan utama: digigit ular

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tangan kiri sejak tadi pagi. Nyeri setelah tergigit ular.
Warna ular tidak diketahui oleh pasien. Kesemutan (+), bengkak (+), muntah (-), mual (-). ma/mi
(+/+), bab (+) bak(+)
Riwayat penyakit dahulu: -

O:
TD : 110/70 mmhg
ND : 86x/menit
RR : 18x/menit
TAX : 36,6 C
St general: dbn

St lokalis:
Regio manus digiti IV (s)
I: fang mark (+), eritema (+), bengkak (+) bula (-), nekrosis (-)
P: nyeri tekan (+), edema (-), hangat (-)

Lab:
DL: WBC 8.9, HGB 13.1, HCT 38.6, PLT 288
Elektrolit, Bun 18, SC 0.67, GDS 86

*Ass:
Snake bite

P:
Terapi IGD
Ivfd RL~18 tpm
Wound toilet
Inj. Tetagam
Inj. Dexametason 1 amp
Inj. Dipenhidramin 1 amp
Inj. Ranitidine 1amp
Inj. Ketorolak 3x30mg (IV)
Cefotaxime 2x1gr (IV)

4/5/2020’
INS/ 17 thn/50kg/158cm

S: keluhan utama: digigit ular

pasien datang dengan keluhan nyeri pada jari tengah tangan kiri tadi 10.30 wita. Tergigit ular dengan
warna tidak diketahui di sawah. Kesemutan (+) muntah (-), mual (-), sesak (-) ma/mi (+/+), bab (+)
bak(+)
Pasien menarik tangannya ketika digigit ular.

Riwayat penyakit dahulu: hipertensi tidak terkontrol

O:
TD : 180/100 mmhg
ND : 84x/menit
RR : 20x/menit
TAX : 36,3 C

St general: dbn

St lokalis:
Regio digiti III manus sinistra
I: fang mark (+), eritema (-), bengkak (+) bula (-), nekrosis (-)
P: nyeri tekan (+), edema (-)

Lab:
DL: WBC 8.9, HGB 13.1, HCT 38.6, PLT 288
Elektrolit, Bun 18, SC 0.67, GDS 86

*Ass:
Snake bite digiti III manus sinistra

P:
Terapi IGD
Wound toilet
Ivfd NaCl 0,9%~18 tpm
Cefotaxim 3x1gr
Inj. Ketorolac 3x30mg
Inj. Ranitidin 1 amp
Inj. Tetagam 1 amp
Inj. Dexametason 1 amp
Inj. Dipenhidramin 1 amp

15/6/20
NNR/12th/perempuan
S: Pasien datang sadar diantar oleh keluarganya. Pasien dikeluhkan bengkak dan ada penonjolan
pada bahu sejak tadi pagi. Keluhan dikatakan muncul mendadak setelah terjatuh dari sepeda gayung
tadi pagi. MOI: Pasien terjatuh dari sepeda dan bahu membentur tiang listrik.

O:
GCS E4V5M6, KU baik
TD: 110/70
N: 92x/menit
RR: 20x/menit
S: 36C
Kepala: normocephali
Mata: an -/-, ikt-/-,
THT: dalam batas normal
Thorax:
Cor= S1 S2 tgl, reg, murmur (-)
Po= ves +/+, rh -|- , whz -/-
Abd: dist (-), BU(+) normal, nyeri tekan (-) epigastric
Ext: hangat +/+, edema -/-

Status Lokalis
R. Femur at genu (S)
Look: Deformitas (+), Edema (+), Perdarahan aktif (-)
Feel: Krepitasi (+) , Nyeri tekan (+)

Ro’Clavicula (D): tampak fraktur pada 1/3 medial clavicula

A: Periimplant fracture

P: Tindakan operasi ORIF PS

PENYAKIT DALAM
(06/05/2020)

INB, Laki-laki 48 tahun; TB= 169 cm; BB= 62kg

S : Saat ini pasien mengeluh demam 6 hari hilang timbul, disertai sakit kepala, nyeri sendi. Mual dan
muntah disangkal. nafsu makan berkurang, mulut terasa pahit. Riw perdarahan spontan (-). Kemarin
sempat ke RS namun menolak untuk dirawat inap.

Pasien berasal dari serokadan.

Alergi : Tidak ada

RPD : Tidak ada

RPK : Tidak ada

O : Kesadaran Compos Mentis

GCS : E 4 V 5 M 6

VITAL SIGN : Tekanan Darah : 90/60 mmHg; Nadi :78x/m; RR: 18x/m; Suhu: 37 0C

PEMERIKSAAN FISIK:

Mata : anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor

THT : Telinga : Membran timpani kiri hiperemis, sekret -/-

Hidung : Mukosa hidung hiperemis, sekret +/+

Tenggorokan : Faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax : Cor : S1S2 tunggal, murmur (-)

Pulmo : Vesikuler +/+ ; Wheezing -/- ; Rhonki -/-

Abdomen : Distensi (-), Bising usus normal, nyeri tekan (-), hepatospleenomegali (-)

Ekstremitas : Superior : Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik/<2 detik

Inferior: Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik/<2 detik

Rumple leed test: (-)

P/ DL (Trombositopenia, peningkatan HCT), Widal, SGOT/SGPT, BUN/SC

A : dengue fever grade I

Terapi IGD :

Loading IVFD asering 700cc  90/70  loading 500cc  100/60 mmHg

Paracetamol Fl 3x1g KP jika demam

Dehaf 3x1 sachet

Konsul dr. Janu Sp. PD

Terapi:

Asering:gelafusal ~ 30 tpm

Metil prednisolon 2x62,5 mg iv

Esomeprazol 2x40 mg iv

Paracetamol 3x1 gr iv

Curcuma 3x1 po

Dehaf 3x1

Cek DL/24jam

KIE : minum yang cukup, istirahat yang cukup.

27/5/2020
KAD;P; 17th; 165cm; 55kg

S: Pasien datang sadar dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, dikatakan naik turun, sudah
sempat berobat namun belum membaik. Sekitar 3 jam yang lalu pasien sudah sempat minum obat
penurun panas. Pasien juga mengeluh nyeri kepala, serta nyeri perut bagian atas sejak tadi pagi.
Pasien sempat mual namun tidak muntah. BAB/BAK normal. Mimisan dan gusi berdarah disangkal.
Alergi : Tidak ada
RPD : Tidak ada
RPK : Tidak ada

O:
GCS : E4 V5 M6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 100/60 mmHg; Nadi : 88x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36,9 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor
THT : kesan tenang
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+ ; Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : Distensi (-), Bising usus normal, nyeri tekan (+) epigastrium
Ekstremitas : Superior : Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik/<2 detik
Inferior: Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik/<2 detik

Pemeriksaan penunjang:
DL: WBC = 6,1 (103); Hb= 15,6; RBC = 5,76 (juta); PLT = 60 (10 3)
GDS = 81mg/dL
BUN/SC = 19/0,76 mg/dL

A : Febris H-III e.c. DHF grade 1

P:
MRS
Medikamentosa:
Diit TKTP
IVFD Asering 20 tpm
Omeprazole 2 x 40mg IV
Paracetamol 3 x 1gram IV
Imboost force 2 x 1 PO
Becom C 3 x 1 tab

KIE: Monitoring DL tiap hari, banyak makan, hindari makanan asam.

14/4/20

An. IPSW L 5 th; 120cm; 22kg. asma attack / spo2 90/ nebul combivent

S: pasien datang dengan keuhan sesak nafas sejak malam hari. Dikatakan nafas berbunyi ngik-ngik,
membuat anak sulit untk tidur. Batuk berdahak juga dikatakan sejak 1 hari yang lalu
Alergi: debu
RPD: Asma
RPK: Ibu pasien memiliki riwayat penyakit asma

O : Kesadaran Compos Mentis .

GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : - ; Nadi : 105x/m; RR: 28x/m; Suhu: 37 0C; SpO2: 91%

PEMERIKSAAN FISIK:
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor
THT : Kesan tenang
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, murmur (+) ICS IV PSL sinistra
Pulmo : Vesikuler +/+ ; Wheezing +/+ ; Rhonki -/-
Abdomen : Distensi (-), Bising usus meningkat, nyeri tekan (-),
Ekstremitas : Superior : Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT >2 detik/>2 detik
Inferior: Hangat +/+ ; Edema +/+; CRT >2 detik/>2 detik
A : Asma attack

P:
O2 2-4 Lpm nasal canule
Nebulizer combivent ½ ampul

Medikamentosa:
Cetirizine sirup 1 x 5cc
Ambroxol sirup 3 x 5cc
Dexamethasone 3 x 0,5mg obat puyer

KIE : hindari anak dari faktor pencetus, rutin mengganti seprei di kamar anak seminggu sekali agar
tidak berdebu.

13/3/20
Ny. DA; 69t;h; 155cm; 50kg
S : Pasien datang diantar keuarga dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari yang lalu, dikatakan sudah
sebanyak 8 kali hingga pagi ini. BAB cair disertai lender dan berbuih. Pasien juga mengeluh sulit
makan dan merasa mual. Saat ini pasien merasa lemas.
Alergi : Tidak ada
RPD : Tidak ada
RPK : Tidak ada

O : Kesadaran Compos Mentis .

GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 100/60 mmHg; Nadi : 98x/m; RR: 22x/m; Suhu: 36,5 0C

PEMERIKSAAN FISIK:
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor, mata cowong +/+
THT : Telinga : hiperemis -/-, sekret +/+
 Hidung : hiperemis -/-, sekret +/+
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+ ; Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : Distensi (-), Bising usus meningkat, nyeri tekan uluhati (+), turgor kulit kembali lambat
Ekstremitas : Superior : Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT >2 detik/>2 detik
Inferior: Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT >2 detik/>2 detik
A : GEA dehidrasi ringan-sedang

P:
Cek DL, BUN/SC, Elektrolit, GDS
Medikamentosa:
IVFD RL 20tpm
Ondansentron IV
Omepreazole IV
Diatab 2x2 tablet
Oralit tiap habis BAB cair
Observasi pasien hingga stabil
KIE : usahakan banyak minum, makan makanan yang lembek, dan kurangi makanan berbumbu.

23/3/20
Jkm/66TH/Laki-laki
Pasien datang dengan keluhan BAB Darah sebanyak 1 kali kurang lebih 1.5 jam SMRS berwarna
hitam seperti aspal. Muntah darah (+) sebanyak 3 kali terakhir jam 20.30 wita (9/4/20) dengan
volume kurang lebih 1 gelas air mineral. Makan minum (+) menurun, BAK normal, flatus (+) lemas (+)
RPD: hipertensi tidak terkontrol sejak 10th terakhir, GA, CKD st IV
Status present
TD: 110/70 mmhg
N: 80 x/menit
RR: 18 x/menit
Tax:36.6 C
BB : 50kg
Nyeri tekan epigastrium (+) VAS 2
GCS: E4V5M6
Status general
Mata: Anemis +/+, ikterus -/-, RP +/+ isokor
THT: kesan tenang
Thorax: Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur(-)
Pulmo: ves + |+ Rhonki - | - Whz - | -
+|+ - |- - |-
+|+ - |- -|-
Abdomen: BU (+) normal
Ekstremitas: Hangat + | + Edema -|-
-| - -|-
Status lokalis
RT: sphincter ani (+) kuat, nyeri (+), mukosa baik (+)
Post RT : darah (+) kehitaman
Ass/
- Hematemesis melena ec peptic ulcer dd Gastropathy
- Anemia Berat Normo-normo ec Acute Bleeding + ACD
- AKI dd/ ACKD on CKD st IV

Terapi di UGD
- IVFD NaCl 0.9% 20tpm
- Esomeprazole 80mg IV bolus --> maintenance 8mg/jam
- NGT --> GC tiap 6 jam (stolsel)
- Puasa
- Pasang DC
- Sucralfate 3xC1 (bila GC jernih)
- Antasida 3xC1 (bila GC jernih)
Cefotaxime 2 x 1 gr iv
Lactulase 3 x 10 cc
Transfusi prc dg premed diphenhidramin 2 cc im dan furosemid 10 mg iv

ANAK

27/3/20
An. IKAP; L7bln; 90cm; 10,5kg

S : Pasien datang dikeluhkan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu. Sesak terdengar seperti suara grok-
grok. Sebelumnya dikatakan sempat batuk berdahak sudah berobat dan membaik 1 hari yang lalu.
Namun saat ini anak masih dikeluhkan sesak. Makan minum anak masih baik. Riwayat demam juga
dikeluhkan sejak 3 hari yang lalu.
Alergi : Tidak ada
RPD : Tidak ada
RPK : Tidak ada

O:
GCS : E4 V5 M6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : -; Nadi : 130x/m; RR: 50x/m; Suhu: 37,4 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor
THT : kesan tenang, nafas cuping hidung (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+ ; Wheezing -/- ; Rhonki +/+
Abdomen : Distensi (-), Bising usus normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik/<2 detik
Inferior: Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik/<2 detik
WBC 15
HGB 12
PLT 255

GDS 60

A : Bronkiolitis dd/ Bronkopneumoni

P:
MRS
Medikamentosa:
O2 2-4 lpm
IVFD D5 ¼ NS 10 tpm
Nebulizer ventolin 1 ampul + 2cc Nacl tiap 12 jam
Ceftriaxone 2 x 500mg IV
Dexamethasone 3 x ½ ampul IV
Paracetamol 15cc IV k/p demam > 38,5

20/5/20

IMS ; 2th; 10kg; 99cm

Pasien dtg sadar dgn keluhan tidak bisa kencing sejak tadi pagi dan mengeluh kesakitan. Pasien
dikatakan kencing terakhir kemarin malam jam 8.
Keluhan batuk pilek demam (-).

St present:
TDE tde
N 94x/menit
RR 26x/menit
Tax 36.2 C

St general
- mata: anemis -/- rp +/+ isokor
- tht: kesan tenang
- thorax cor: s1s2 tunggal reguler murmur (-) Pulmo: ves +/+ rh -/- whz -/-
- abdomen: bu (+) normal, distensi (+) min regional simfisis
- eks: hangat +/+ edema -/-

St lokalis
Regio genitalia
Look: tampak penis menggelembung, kemerahan (+), OUE tidak tampak
Feel: NT (+)

DL
WBC 8.1
HGB 11.2
PLT 204
BT 2MENIT
CT 8 MENIT
RAPID TEST NR

Ass/ phimosis

Terapi
- planning sirkumsisi di ruang operasi
- IVFD D51/2 NS 15tpm makro
- cefotaxim 3x300mg IV
- parasetamol 3x12cc IV

25/05/20

By. NKW; 1hari; 2500gr; 49cm

Bayi lahir secara SC atas indikasi Partus Kala II lama dengan gawat janin. Bayi lahir tidak segera
menangis, dengan aktivitas tonus refleks (ATR) dan tangis tidak kuat dan kulit kebiruan.

St. Present
AS 3-4
RR 29x/menit
Tax 36
HR 80x/menit
SpO2 80%

St general
Kepala: normocephali
Mata: anemis -/- ikterus -/-
Tht: kk (-) pkgb (-)
Thorax: cor: s1s2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo: bves +/+ rh+/+ whz-/-
Abd: tak tampak PD besar
Eks: hangat (+) edema (-)
Genitalia: anus (+) penis (+) skrotum (+)
Kuku: mencapai ujung jari
kelainan bawaan (-)

DL
WBC 11
HGB 11
PLT 254

GDS 45

Ass/
NCB + SMK + Asfiksia Berat
Terapi
- Resusitasi Neonatus ~ protap
- IVFD D10% 8tpm mikro
- Puasa
- Pemasangan OGT
- Observasi inkubator, perawatan rutin neonatus

10/4/20

An. NLPR; p 6hari; 50cm; 3kg

S : Pasien datang dikeluhkan bayi kuning yang baru dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Kuning
dikatakan pada mata dan badan. Demam disangkal. Minum ASI seperti biasa, minum susu formula
disangkal. BAB/BAK normal. Riwayat persalinan pervaginam di RS (2/4/20) dan lahir segera
menangis.
Alergi : Tidak ada
RPD : Tidak ada
RPK : Tidak ada

O:
GCS : E4 V5 M6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : -; Nadi : 130x/m; RR: 30x/m; Suhu: 36 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Mata : anemis -/-, ikterus +/+
THT : kesan tenang,
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+ ; Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : Distensi (-), Bising usus normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik/<2 detik
Inferior: Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik/<2 detik
Status Lokalis: Pemeriksaan Kramer: 4

Lab
Bil Total 11,67
Bil direct 1,05
DL
WBC 8,2
HGB 16,4
PLT 258
A : Icterus Neonatorum e.c. Breastmilk Jaundice dd/ Breastfeeding Jaundice
P:
Co. Dr. Sp.A
Medikamentosa:
Observasi bayi
Fototerapi 2 x 24 jam
ASI on demand

17/06/20

An. IGL; 2th; 10kg; 89cm

Pasien datang sadar dikeluhkan mengalami kejang dirumah sebanyak 1 kali dan di perjalanan ke RS
sebanyak 1 kali dgn posisi tangan dan kaki menghentak-hentak dan mata mendelik keatas selama
kurang lebih 2 menit dan 5 menit, stelah kejang pasien menangis. Pasien dikatakan sedang demam
sejak 1 hari yang lalu.

Riwayat kejang (+) umur 4 bulan dan diopname di RS. BMC.

Riwayat imunisasi ~ lengkap sesuai usia
Riwayat tumbang ~ normal sesuai usia

St. Present
RR 30x/menit
Tax 38
HR 143x/menit
SpO2 99%

St general
Kepala: normocephali
Mata: anemis -/- ikterus -/-
Tht: kk (-) pkgb (-)
Thorax: cor: s1s2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo: bves +/+ rh-/- whz-/-
Abd: tak tampak PD besar, BU (+) normal
Eks: hangat (+) edema (-)

DL
WBC 10.2
HGB 13
PLT 300

GDS 89

Ass/
Kejang Demam Kompleks
Terapi
- IVFD D51/4NS 10tpm mikro
- Cefotaxime 2x200mg iv
- Dexamethasone 3x1/3 ampul IV
- Observasi
- Parasetamol 4x10cc IV
- Diazepam iv kp kejang
-Diazepam 3x1mg pulv
- o2 sungkup 3lpm

OBSGYN
19/5/20
3Ny. DAMS; 25th; 158cm; 70kg

S: Pasien datang ke RS bersama suaminya dengan keluhan sakit perut hilang timbul sejak
pukul 20.00 WITA, disertai keluar lendir darah, riwayat keluar air juga dirasakan pasien.
Gerak janin (+) baik. Keluhan lain seperti mual, muntah, nyeri kepala, demam, sesak
disangkal oleh pasien.

Riwayat Menstruasi: Menarche umur ± 13 tahun. Siklus 28-30 hari dengan lama 7 hari.
mengganti pembalut sebanyak 2-3 kali dalam sehari, volume + 50 cc.
HPHT: 9/7/2019, Tafsiran persalinan: 16/04/2020.
Riwayat Pernikahan: Pasien pertama kali menikah saat umur 23 tahun, menikah sebanyak
satu kali
Riwayat ANC: Pada kehamilan ini pasien memeriksakan kehamilannya di dokter kandungan
sebanyak 1 kali. Pasien sudah pernah melakukan pemeriksaan USG 1 kali di dokter spesialis
kandungan dan hasil pemeriksaan didapatkan janin tunggal hidup dengan keadaan baik.
Selain itu pasien biasanya kontrol rutin di bidan.
Riwayat Kehamilan/Persalinan:
1. 2th; aterm; perempuan; psptb; 3400gr
2. Hamil ini
Riwayat Kontrasepsi: Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi.
Riwayat Penyakit Dahulu: (-)
Riwayat Penyakit Keluarga: (-)
Riwayat Alergi: (-)
Riwayat Pengobatan dan Operasi: (-)
Riwayat Ginekologi: (-)
O:
Vital sign: TD: 120/80mmg; N: 88x/mnt; R: 24x/mnt; S: 36,6

Status General
Mata           : Anemis -/-
THT           : Kesan normal
Cor            : S1S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo       : Vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-
Mammae  : Hiperpigmentasi areola mammae, mammae tampak tegang
Abdomen : Sesuai status obstetri
Ekstremitas   : Akral Hangat  dan tidak ada edema

Status obstetri:
Pemeriksaan luar
- Inspeksi : Tampak perut membesar ke depan, linea nigra (+), Tidak tampak luka bekas
operasi
- Palpasi : Tinggi fundus uteri 3 jari bawah proc. xiphoideus       
Pemeriksaan Leopold
I.      Teraba bagian besar, bulat dan lunak, kesan bokong
II.     Teraba tahanan keras dan memanjang pada sisi kiri, kesan punggung. Teraba bagian
kecil pada sisi kanan, kesan ekstremitas
III.    Teraba bagian bulat, keras dan melenting, kesan kepala
IV.Teraba bagian terbesar kepala sudah masuk pintu atas panggul (konvergen)
His (+) 3-4x/10 menit, durasi selama 35-40 detik
- Auskultasi: Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kiri bawah umbilicus
dengan frekuensi 123x/menit.

Pemeriksaan dalam ( 18 April 2020 / 21.00 WITA)

- Inspeksi: Blood slym (+) air ketuban (-)
- VT: Pembukaan serviks lengkap, effacement 75%,
Teraba kepala, penurunan Hodge III, tidak teraba bagian kecil atau tali pusat,

Pemeriksaan laboratorium
DL: WBC 12,4; RBC 6,42; HGB 12,1; HCT 41,4; PLT 267
Faal Hemostasis: BT 1’30”; CT 8’00”
HbsAg: Negatif
Anti HIV: Non Reactive
Golongan darah: B/+

A:
G2P1001 UK 41 minggu, Tunggal/Hidup + Persalinan Kala II + Post Date

P:
Tx      : Ekspektatif pervaginam
KIE     : Pasien dan keluarga tentang keadaan ibu dan janin serta rencana tindakan, risiko
tindakan, dan komplikasi dari tindakan yang akan dilakukan.
Pukul 23.10 pimpin persalinan
Pukul 23.21 Lahir bayi perempuan, segera menangis. Apgar score 7-8, BBL 2700gram, PB
49cm, LK/LD 3 cm/33cm, Anus (+), Kelainan (-). Selanjutnya Management Aktif Kala III
(peregangan tali pusat, oxytocin 10mg IM) selanjutnya hecting robekan perineum grade II
Pukul 22.30 Pemantauan Kala IV;
- Paracetamol 3 x 500mg
- Amoxicillin 3 x 500mg
- Sulfas Ferosus 1 x 1
- Laktavit 2 x 1

14/04/20
AO/P/26th/BPJS

S. Pasien datang mengatakan sakit perut seperti mau melahirkan semakin keras sejak pukul 06.30
wita. Riwayat keluar air (+). Lendir darah (+) gerak anak (+) baik. ANC (+) USG (+). Riwayat partus
pertama dengan vacum ekstrasi.
Riw. Obs:
1. 5,5 tahun. Perempuan. Spt vacum. Berat Janin: 3000gr
2. Hamil ini
Riwayat KB (+) pil kurang lebih 1 tahun

O.
KU: baik Kesadaran: CM
TD: 110/70 N: 80x/menit
S: 36.5 C. Rr: 16x/menit

Palp:
TFU 3 jari BPX
MCD: 30 cm
TBJ: 2945gr
Djj: 130x/menit
His: 2x/10~25menit

Vt: v/v normal, Po lunak, eff 25%. Pembukaan 3cm, ket (+) merembes, teraba kepala penurunan H1.
Ttbk/tp. Blood slym (+). Lakmus tes (+)

A. G2P1001 uk 39-40 mgg t/h puki preskep pk 1 fase laten + RKA + resti Umur

P. observasi dan evaluasi 4 jam.

Jam 10.20 wita

S. Ibu ingin meneran
O. Evaluasi status obstetri
Abdomen: his 4-5x/10~50”
DJj: 140x/menit
VT: v/v pembukaan lengkap. Ketuban (-). Teraba kepala penurunan hodge 3, ttbk/tp
A. G2p1001 uk 39-40mgg t/h puki preskep PK 1 fase laten +RKA+resti umur+ Riwayat vacum extraksi
5 tahum yang lalu

P. Exp. pervaginam

Lahir secara spontan belakang kepala, segera menangis A/S: 7/8, JK: laki-laki, belitan (+), BB: 3450gr.
PB: 50cm. LK/LD 33/34 cm. Mekonium (+)

Dilakukan MAK III.

-inj. Oksitosin
-peregangan tali pusat terkendali
-masase fundus uteri

10.35 wita
Plasenta belum lahir
Dilakukan inj. Oksitosin ke-2

10.50 wita
Plasenta belum lahir

10.55 wita
Dilakukan Manual plasenta (+). Plasenta lahir lengkap (+), hematom (-), kalsifikasi (-).

Evaluasi
-kontraksi uterus (+) baik
-luka episiotomi grd 3 —> hecting (+)
-perdarahan aktif (+)

Persalinan selesai

A. P2002 pp hari 0 + laserasi perineum grade 3

P.
- hecting situasional
- Observasi post partum 2 jam.

12/4/20

KPRS/25th/P/BPJS
Pasien datang diantar keluarga melalui IGD dengan keluhan nyeri pada kelamin sejak 2 hari yll
diserta mual (-) , muntah (-) , nyeri abdomen (-), riwayat anyang-anyangan 5 hari yll, riwayat demam
5 hari yll. Riwayat keputihan (+) 5 hari yll setelah minum daun sirih. Riwayat minum obat
ciprofloxacin 2x1 dan paracetamol 3x1.
Pasien sudah pernah koitus 1 tahun yang lalu.
O:
KU : baik , kesadaran :CM
TD : 110/70
N : 80x/m
RR : 20x/m
S : 36.5 C
Palpasi abd : nyeri tekan (-) mobile (-) , setinggi pusat

Inspeksi genital
Bengkak pada labia mayora dextra, warna kemerahan, keputihan (-)

Palpasi:
Nyeri tekan labia mayora dekstra, teraba massa keras (+), mobile (-)

VT : tidak dilakukan

A : Bartolinitis

Lab:
WBC : 13.6
HGB : 12,6
HCT : 34,7
PLT : 271

Hasil UL
Makroskopik
Warna : kuning
Kejernihan : keruh
Leukosit : +3
Keton : -
Urobilin : -
Eritrosit : +2
Bilirubin : (-)
Protein : +1

Sedimen
Eritrosit : 15-20
Leukosit : banyak
Sel epitel : 0-2
Bakteria : +

P/
Co. Sp.OG
Advice dr. Sayang Sp.OG
- Ciprofloxacin 2x500 mg
- Paracetamol 3x500 mg
- KIE: hindari berhubungan sexual, kultur urin besok (13/04/20) sebelum kontrol poli
15/04/20