PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUT I
Jl Raya Kayuambua, Desa Tiga, Susut, Bangli
Telp. (0361) 5501067, Email : puskesmassusut1@gmail.com

FORM MONITORING TINDAKAN ANESTESI DAN BEDAH

Nama Pasien : ................................... Tanggal : ....................
Umur : ........ th No. RM : ....................
Jenis Kelamin :L/P
Alamat : ...................................

Pre Anestesi dan Durante Anestesi dan Post Anestesi dan

Pembedahan Pembedahan Pembedahan
GCS :........... Tindakan: GCS :...........
TD :............ TD :............
N :............ N :............
RR :............ RR :............
Tax :............. Lokasi: Tax :.............
Tindakan: ............ Tindakan: ............
Lokasi : ............ Lokasi : ............

Petugas/Paramedis

..............................