BORANG IGD DOK HAN

1. . Kode kegiatan :Medik S/ pasien rujukan PKM magelang dengan

Kategori pasien : Dewasa keluhan kaki kanan tidak bisa digerakkan
Jk : P setelah jatuh dari motor sejak 3,5 jam SMRS.
Data dasar : Nn. M ; 20 th; 159 cm; 47 kg Luka robek di kaki kanan (+) Perdarahan (+)
Diagnosis : ICD 10 DHF aktif. Pusing (-) pingsan (-) muntah (-).
Tindakan medis : Pasang Infus
Data penatalaksanaan : O/ KU : cukup/CM
Inf. RL 20 tpm TD : 96/61 mmHg RR : 24 x/i
Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr HR : 123 x/i T : 36,3 C
Inj. OMZ 2 x 40 mg SpO2 : 94%
Inj. Norages 2x1 amp
Po : Sucralfat Syr 3 x C2 no. I Kepala : CA (+/+) SI (-/-)pupil isokor
Rawat Sp. PD (3mm/3mm) jejas (-)
Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-)
Data ringkasan penyakit : Dada : simetris, jejas (-)
S/ pasien dengan demam sejak 6 hari SMRS. Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Mimisan (+) sejak 6 hari lalu, sehari 3 kali. BAB P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
hitam 1 kali 6 hari yll. Sakit perut (+), nyeri Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N, jejas (-)
sendi (+) mual (+)sejak 4 hari. muntah (-)BAB Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
cair (-) Batuk pilek (-) BAK dbn. ikterik (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 121/85 mmHg RR : 23 x/i SL ar femur dextra
HR : 115 x/i T : 37,3 C L : Bengkak (+), luka (-), deformitas (-)
SpO2 : 99% F : Hangat. Nyeri tekan (+)
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) lidah kotor (-) M : ROM terbatas
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) SL ar cruris Dextra
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) L : luka memar (+) Bengkak (+), deformitas (-),
Abdomen : Soepel. NT (+), BU (+) meningkat perdarahan (-)
Ext : akral dingin, CRT 2 detik, sianosis (-), F : Hangat, NT (+)
ikterik (-) petechie (-) M : ROM terbatas
A/ DHF
SL ar dorsum Pedis dextra
2. Kode kegiatan : Bedah L : Luka robek 10x3 cm, perdarahan aktif,
Kategori pasien : Dewasa deformitas (-)
Jk : Lk F : Nyeri tekan (+), akral hangat,
Data dasar : Tn. A ; 19 th; 170 cm; 70 kg M : ROM terbatas
Diagnosis : ICD 10 Multiple Fracture
Tindakan medis : Jahit Luka SL ar plantar pedis dextra
Data penatalaksanaan : L : Luka robek 3x1 cm, perdarahan (+) tidak
Inf RL guyur 1 kolf, selanjutnya 20 tpm aktif, deformitas (-)
Inj. Dexketoprofen 3 x 1 amp F : Nyeri tekan (+), hangat
Inj. Tetagam 1 amp M : ROM terbatas
Inj. Omeprazole 1 vial (ekstra)
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr RO Femur Dextra : Tampak fraktur femur 1/3
Planing OP medial dextra
Rawat Sp. OT RO Cruris Dextra: Tampak fraktur tibia fibula
1/3 medial dextra
Data ringkasan penyakit : RO Pedis Dextra : Tampak Fraktur metacarpal
 Lansoprazole 2 x 30 mg no. X
A/ open fracture pedis dextra Braxidine 3x1 tab no. X
Close Fracture femur 1/3 medial dextra
Close fracture tibia fibula 1/3 medial dextra Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan BAB cair sejak 4 hari > 5 kali.
3 . Kode kegiatan :Medik Hari ini tidak. Perut mulas. Mual (+) muntah
Kategori pasien : Anak (-), demam (-). BAB dbn
Jk : P
Data dasar : An. A ;5 bln; 60 cm; 4,9 kg O/ KU : cukup/CM
Diagnosis : ICD 10 Pneumonia TD : 143/80 mmHg RR : 20 x/i
Tindakan medis : Pasang Infus HR : 80 x/i T : 36,4 C
Data penatalaksanaan : SpO2 : 97%
02 1 lpm Kepala : CA (-/-) SI (-/-) lidah kotor (-)
Inf.KAEN 4B 350 cc/hari Leher :Pemb. KGB (-)
Inj. Ceftriaxone 2 x 200 mg Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Inj. Dexamethason 3 x ½ ampul P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Nebule combivent : Nacl 0,9% = 1:2 Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) meningkat
Po : Paracetamol drop 4x 0,5 cc Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) petechie (-)
Diet ASI PASI
Rawat Sp. A A/ Gastroenteritis Akut

Data ringkasan penyakit : 5. Kode kegiatan : Medik

S/ pasien dengan demam sejak 3 hari SMRS. Kategori pasien : Dewasa
Batuk pilek sejak 3 hari. Sesak (+), muntah (-), Jk : P
BAB cair (-). Minum asi masih mau. BAK dbn. Data dasar : Ny. M; 36 th; 150 cm; 48 kg
Diagnosis : ICD 10 Dispepsia
O/ KU : cukup Tindakan medis : pasang infus
RR : 49 x/i Data penatalaksanaan :
HR : 121 x/i T : 36,8 C Inf. Asering 20 tpm
SpO2 : 95% Inj. Omeprazole 2 x1 vial
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Inj. Ondansetron 2 x 1 amp (ekstra)
Leher :Pemb. KGB (-) Po : Sucralfat Syr 3 x C2 no. I
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Paracetamol 3 x 500 mg
P : SDV (+/+) Rh (+/+) Wh (-/-) Braxidine 3x1 tab no. X
Abdomen : Soepel, BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Data ringkasan penyakit :
ikterik (-) S/ pasien merasa sesak napas sejak 30 menit
SMRS, daa terasa sakit. Mual (+) muntah (+),
A/ Pneumonia pusing, lemas. Demam (-). Pasien tidak mau
makan sejak 1 hari. Tangan terasa kaku. BAB
4. Kode kegiatan : Medik dan BAK dbn
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P O/ KU : cukup/CM
Data dasar : Nn. N; 19 th; 155 cm; 48 kg TD : 122/72 mmHg RR : 20 x/i
Diagnosis : ICD 10 GE HR : 134 x/i T : 37,0 C
Tindakan medis : SpO2 : 99%
Data penatalaksanaan : Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Inj. Gitas 1 amp (ekstra) Leher :Pemb. KGB (-)
Inj. Ranitidine 1 amp (ekstra) Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Po : Sucralfat Syr 3 x C2 no. I P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel, NTE (+), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) petechie (-)
Kedua tangan kaku
A/ Dispepsia + histeria Kompulsif
6. Kode kegiatan : Bedah
Kategori pasien : Dewasa
Jk : L
Data dasar : Tn. M ; 41 th; 163 cm; 70 kg
Diagnosis : ICD 10 fracture
Tindakan medis : Pasang infus,fPasang DC
Data penatalaksanaan :
Inf. RL 20 tpm
Inj. Norages 2 x 1 amp
Inj. Asam tranexamat 3 x 500 mg
Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr
Inj. Ranitidine 3 x 1 amp
Pasang DC 3 way
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan batuk darah dan BAK
berdarah sejak 2 hari SMRS. Pasien dianiaya
dengan dipukul di dada kiri dan merasa diinjak
di pinggang kiri 1 minggu SMRS. Nyeri saat
menarik napas dan batuk. Mual (-) muntah (-).
O/ KU : cukup/CM
TD : 126/55 mmHg RR : 18 x/i
HR : 67 x/i T : 36,7 C
SpO2 : 97%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) jejas (-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) petechie (-)
SL ar thorax anterior :
L : jejas (+)luka memar 10 cm. Perdarahan (-)
F : NT (+) hangat, krepitasi (+)
SL ar Flank sinistra :
L : jejas (+)luka memar 10 cm. Perdarahan (-)
F : NT (+) hangat, krepitasi (+)
Ro thorax AP : Fr. Costae 6-7 sinistra
A/ Hemoptue ec fr. Costae 6-7 sinistra et
regio flank sinistra + kontusio ar flank sinistra
7. Kode kegiatan : Medik
Kategori pasien : Lansia
Jk : L
Data dasar : Tn. S ; 60 th; 170 cm; 63 kg
Diagnosis : ICD 10 Eritroderma
Tindakan medis :
Data penatalaksanaan :
Inf. RL 20 tpm
MPS 3 x 16 mg
Cetirizine 1 x 10 mg
Rawat Sp. KK
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan kulit kering dan
memerah di kedua tangan dan kaki.
Sebagian ada yang mengelupas, sehingga
tampak bersisik halus. Keluhan juga
disertai rasa gatal, gatal dirasakan hilang
timbul . Timbul bila pasien mengalami
stress. Demam (-), mual (-) muntah (-), BAB
dan BAK dbn. Riw. Keluhan yang sama sejak 2
tahun lalu namun jarang kontrol ke dokter
kulit.
O/ KU : cukup/CM
TD : 116/61 mmHg RR : 20 x/i
HR : 97 x/i T : 37,0 C
SpO2 : 96%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) jejas (-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) petechie (-)
Status dermatologis
Regio Ext. Superior :
Tampak patch eritematosa disertai skuama
halus berwarna putih, batas tegas, difus,
bilateral
Regio Ext. Inferior :
Tampak plak hiperpigmentasi, makula
eritematosa disertai skuama kasar berwarna
putih kuning, ulkus, batas tegas, difus,
bilateral
A/ Eritroderma

8. Kode kegiatan : Medikolegal
Kategori pasien : Anak
Jk : Pr
Data dasar : An. M ; 14 th; 140 cm; 50 kg
Diagnosis : ICD 10 Injury
Tindakan medis : -
Data penatalaksanaan :
Po : metamizol 3 x 500 mg no. X
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan mata kiri bengkak
setelah dipukul oleh temannya sejak 5 jam
SMRS. Nyeri (+), luka lecet (+) perdarahan (-)
muntah (-) pusing (-). Pasien datang
membawa surat permintaan visum.
O/ KU : cukup/CM
TD : 122/62 mmHg RR : 20 x/i
HR : 77 x/i T : 36,8 C
SpO2 : 79%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)pupil isokor
(3mm/3mm)
Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-)
Dada : simetris, jejas (-)
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N, jejas (-)
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
ikterik (-).
SL ar orbita sinistra
L : luka memar (+)2 cm dan luka lecet di
palpebra superior. Edema (+). Perdarahan (-)
F : Hangat. Nyeri tekan (+)
A/ Kontusio ar palpebra superior
9. Kode kegiatan : Kebidanan dan kandungan
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P
Data dasar : Ny.K ; 37 th; 160 cm; 67 kg
Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
Tindakan medis : Pasang Infus
Data penatalaksanaan :
Inf. RL 20 tpm
CTG
Amoxicillin 3 x 500 mg
Rawat Sp. OG
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien rujukan PKM Kepil 2 dengan
G3P2A0 H41 M dengan inpartu kala 1
memanjang dengan KPD. Kenceng-kenceng
sejak pukul 01.00 WIB dan sudah keluar air-air
warna jernih. Riwayat jatuh (-). HPHT :
1/4/2019 HPL : 8/1/2020
Riw HT (-) DM (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 131/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 84 x/i T : 36,9 C
SpO2 : 97%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : TFU : 31 cm, PUKI, DJJ 130 x/i
Genital : VT : Pembukaan 2 cm, ketuban (-),
jernih, perdarahan (-)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-), edema (+/+)
A/ G3P2A0 H41 M Inpartu kala I memanjang
dengan KPD
10. Kode kegiatan :Medik
Kategori pasien : Anak
Jk : P
Data dasar : An. S ; 7 th; 17 cm; 110 kg
Diagnosis : ICD 10 Demam tifoid
Tindakan medis : Pasang Infus
Data penatalaksanaan :
Inf. RL 1350 cc/24 j
Inj. Cefotaxime 3 x600 mg
Inj. Ondansetron 2 x 2 mg
Inj. Paracetamol 180 mg/6-8 jam (bila
demam)
Po : Zinc Syr 1 x cth 1 no. I
Liprolac 2 x 1 sachet
Rawat Sp.A
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan demam sejak 4 hari SMRS.
Demam terus menerus. Mual (+) Muntah
sejak 3 hari lalu. Nyeri ulu hati (+) batuk 9-)
pilek (-), mimisan (-), gusi berdarah (-) BAB
hitam (-). Makan dan minum sulit
O/ KU : cukup/CM
 RR : 29 x/i RP : -
HR : 130 x/i T : 39,2 C Kaku kuduk : -
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) lidah kotor (+) Ext. Sup : M : 5555/5222 S : +/+
Leher :Pemb. KGB (-) Ext. Inf : M : 5555/2222 S : +/+
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) CT scan : Stroke Haemoragic
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) meningkat
Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), A/ Stroke Haemoragic
ikterik (-) petechie (-)

A/ Demam Tifoid 12. Kode kegiatan :Medik

Kategori pasien : Lansia
11. Kode kegiatan :Medik Jk : P
Kategori pasien : Lansia Data dasar : Ny. M; 63 th; 155 cm; 55 kg
Jk : L Diagnosis : ICD 10 CHF dengan SNH
Data dasar : Tn. KP; 63 th; 170 cm; 80 kg Tindakan medis : Pasang infus, pasang DC
Diagnosis : ICD 10 SH Data penatalaksanaan :
Tindakan medis : Pasang infus, pasang DC Inf RL 12 tpm
Data penatalaksanaan : O2 nasal kanul 3 lpm
Inf RL 20 tpm Inj. Furosemid 1x20 mg
O2 nasal kanul 3 lpm Inj. Citicolin 2 x 250 mg
Inj. Kalnex 3 x 1 gr Inj.Mecobalamin 2 x 500 mg
Inj. Citicolin 2 x 250 mg Inj. Omeprazole 2 x 40 mg
Inj.Mecobalamin 2 x 500 mg Po : CPG 1 x 75 mg
Inj. Omeprazole 2 x 40 mg HCT 1 x 25 mg
Inj. Nicardipin 2,5 mg/jam sampai target Spironolacton 1 x 25 mg
140/90 mmHg Digoxin 1 x 0,125 mg
Po : Amlodipin 1 x 10 mg Ramipril 1 x 2,5 mg
Candesartan 1 x 16 mg Atorvastatin 1 x 20 mg

Data ringkasan penyakit : Data ringkasan penyakit :

S/ pasien dengan keluhan lemah anggota S/ pasien dengan keluhan sesak napas sejak 2
gerak kiri sejak 2 jam SMRS. Pasien tiba-tiba hari SMRS. Sesak memberat jika posisi tidur.
terjatuh saat bekerja di sawah. Sakit kepala Kedua kaki bengkak sejak 1 minggu. Pasien jg
(-), pusing (-), mual (-) muntah (-), demam (-). dengan lemah anggota gerak kanan dan sulit
Riw HT (-) DM (-) bicara sejak 4 bulan yll. Pasien sudah berobat
di RS emanuel, tapi hanya 1 kali kontrol 2
O/ KU : cukup/CM bulan yang lalu. Sakit kepala (-), pusing (-),
TD : 154/104 mmHg RR : 20 x/i mual (+) muntah (-), demam (-). Riw HT (+)
HR : 58 x/i T : 36,6 C DM (-)
SpO2 : 98%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor O/ KU : cukup/CM
(3mm/3mm) Deviasi lidah (-) TD : 150/100 mmHg RR : 30x/i
Leher :Pemb. KGB (-) HR : 82 x/i T : 36,8 C
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) SpO2 : 96%
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N (3mm/3mm) Deviasi lidah (-)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Leher :Pemb. KGB (-)
ikterik (-) Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
St. Neurologis P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
RF : + Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Genital : VT : OUE terbuka, perdarahan (+)
ikterik (-) edema kaki (+/-) tidak aktif
St. Neurologis Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
RF : + ikterik (-)
RP : -
Kaku kuduk : - A/ P1A0 PP 9 jam dengan retensi sisa plasenta
Ext. Sup : M : 4444/5555 S : +/+
Ext. Inf : M : 4444/5555 S : +/+ 14. Kode kegiatan :Medik
Kategori pasien : Dewasa
EKG : OMI Jk : L
CT scan : Brain infarct di lobus frontalis dan Data dasar : Tn. S ; 23 th; 165 cm; 70 kg
temporalis sinistra Diagnosis : ICD 10 BSK
Tindakan medis : Pasang Infus, pasang DC
A/ CHF ec Old Infarct dengan Stroke Non Data penatalaksanaan :
Haemorrhage Inf. RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
13. Kode kegiatan : Kebidanan dan Inj. Ranitidine 3x 1 amp
kandungan Inj. As. Tranexamat 3 x 500 mg
Kategori pasien : Dewasa Rawat Sp. PD
Jk : P
Data dasar : Ny.P ; 20 th; 154 cm; 58 kg Data ringkasan penyakit :
Diagnosis : ICD 10 Pregnancy S/ pasien dengan keluhan BAK berdarah sejak
Tindakan medis : Pasang Infus, 9 jam SMRS. BAK nyeri dan lebih> 10 kali.
Data penatalaksanaan : Nyeri perut bawah (+). Demam (-), mual (-)
Inf. RL 20 tpm muntah (-). Keluhan serupa pernah dialami 1
Inj. Drip metergin + oksitosin 20 tpm bulan lalu. Namun setelah berobat sembuh.
Amoxicillin 3 x 500 mg
Asam Mefenamat 3 x 500 mg O/ KU : cukup/CM
Metronidazol 3 x 500 mg TD : 150/100 mmHg RR : 20 x/i
USG HR : 89 x/i T : 36,9 C
Rawat Sp. OG SpO2 : 98%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Data ringkasan penyakit : Leher :Pemb. KGB (-)
S/ pasien rujukan PKM Batur 1 dengan P1A0 Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
PP 6 jam dengan retensi sisa plasenta. Pasien P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
partus jam 06.30 WIB di PKM, lahir bayi Lk, BB Abdomen : Soepel. NT hipogastrium (+), BU
2600 gr. Jam 13.00 WIB keluar perdarahan (+) N, NCVA (-/-)
300 cc. Pusing (-) mual (-) muntah (-) pingsan Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
(-). Pasien juga mengalami robekan perineum ikterik (-) petechie (-)
namun sudah di jahit.
Riw HT (-) DM (-) Lab :
Darah rutin : Hb 17,4
O/ KU : cukup/CM AL 18,6
TD : 146/94 mmHg RR : 20 x/i Ht 48
HR : 93 x/i T : 36,5 C AT 346
SpO2 : 100%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Ur/Cr : 32,7/0,94
Leher :Pemb. KGB (-) GOT/GPT : 28,8/234
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Urin rutin :
Abdomen : Soepel, TFU 2 jari dibawah pusat, PH : 6,0 nitrit : +1
BJ : 1025 Sedimen eritrosit : 60-69 S/ pasien dengan G2P1A0 H33 M dengan
BI : - Leukosit : 10-19 keluhan pusing (+) sejak pagi. Pandangan
Keton : +1 Epitel 5-9 kabur (-) mual (-) muntah (-) pingsan (-)
Proteinuria : +3 Kristal: (-) silinder (-) kenceng-kenceng (-) lendir darah (-) air-air (-).
Riwayat tensi tinggi sejak usia hamil 7 bulan
A/ Gross Hematuri ec dd 1. vesicolithiasis 2. pada hamil saat ini.
Nefrolithiasis 3. ISK Riw HT (-) GH (-). HPHT : 8/5/2019 HPL :
15/3/2020
15. Kode kegiatan :Medik
Kategori pasien : Lansia O/ KU : cukup/CM
Jk : L TD : 189/113 mmHg RR : 20 x/i
Data dasar : Tn. N ; 75 th; 159 cm; 60 kg HR : 75 x/i T : 36,5 C
Diagnosis : ICD 10 Retensi Urin SpO2 : 98%
Tindakan medis : pasang DC Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Data penatalaksanaan : Leher :Pemb. KGB (-)
Urinter 3 x 500 mg Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Antalgin 3 x 500 mg P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : TFU : 27 cm, PUKA, DJJ 134 x/i
Data ringkasan penyakit : Genital : VT (-), Lendir darah (-)
S/ pasien dengan keluhan tidak bisa BAK sejak Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
15 jam SMRS. Nyeri perut bawah (+) demam ikterik (-)
(-), mual (-) muntah (-). Riw HT (+) DM (-)
A/ G2P1A0 H33 M dengan PEB, BDP
O/ KU : cukup/CM
TD : 150/79 mmHg RR : 24 x/i 17. Kode kegiatan : Kebidanan dan
HR : 65 x/i T : 36,5 C kandungan
SpO2 : 95% Kategori pasien : Dewasa
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Jk : P
Leher :Pemb. KGB (-) Data dasar : Ny.E ; 29 th; 154 cm; 57 kg
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Tindakan medis : Pasang Infus, pasang DC
Abdomen : Soepel. NT hipogastrium (+), Full Data penatalaksanaan :
Blast, BU (+) N, NCVA (-/-) Inf. RL 20 tpm
Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), USG
ikterik (-) petechie (-) Rawat Sp. OG

A/ Retensi urin Data ringkasan penyakit :

S/ pasien rujukan PKM kalikajar 2 dengan
16. Kode kegiatan : Kebidanan dan G2P1A0 H40 M dengan susp. Gemelli.
kandungan Kenceng-kenceng dirasakan sejak sore hari.
Kategori pasien : Dewasa Ketuban pecah pukul 19.00 WIB, jernih. Pukul
Jk : P 19.45 WIB pembukaan 2 cm, kepala hodge 1,
Data dasar : Ny.K ; 30 th; 152 cm; 60 kg selaput ketuban (-). Pandangan kabur (-) mual
Diagnosis : ICD 10 Pregnancy (-) muntah (-).
Tindakan medis : Pasang Infus, pasang DC Riw HT (-) GH (-). HPHT : 10/4/2019 HPL :
Data penatalaksanaan : 17/1/2020
Inf. RL 20 tpm
Nifedipin 1 x 10 mg O/ KU : cukup/CM
Rawat Sp. OG TD : 140/80 mmHg RR : 20 x/i
HR : 75 x/i T : 36,7 C
Data ringkasan penyakit : SpO2 : 98%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Data dasar : Ny. D; 30 th; 155 cm; 65 kg
Leher :Pemb. KGB (-) Diagnosis : ICD 10
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Tindakan medis : -
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Data penatalaksanaan :
Abdomen : TFU : 32 cm, DJJ sulit dinilai Inj. Ketorolac 1 amp (ekstra)
Genital : VT pembukaan 4 cm, jernih, Selaput Inj. Gitas 1 amp (ekstra)
ketuban (-) Inj. Ranitidine 1 amp (ekstra)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Po : Gitas plus 3 x 1 tab
ikterik (-) Urinter 3 x 1 tab
Bicnat 3 x1 tab
A/ G2P1A0 H39+5 M dengan inpartu kala 1
fase aktif susp. Gemelli Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan nyeri pinggang kiri
18. Kode kegiatan :Medik sejak 1 jam SMRS. mual (+) muntah (-), Sakit
Kategori pasien : Dewasa kepala (-), pusing (-),demam (-). Riw sering
Jk : P menahan BAK dan minum sedikit. Riw HT (-)
Data dasar : Ny. P; 45 th; 155 cm; 65 kg DM (-)
Diagnosis : ICD 10 Vertigo
Tindakan medis : Pasang infus O/ KU : cukup/CM
Data penatalaksanaan : TD : 134/81 mmHg RR : 20 x/i
Inf RL 20 tpm HR : 68 x/i T : 36,5 C
In j. Dipenhidramin 1 amp (ekstra) SpO2 : 100%
Inj. OMZ 2 x 40 mg Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Po : betahistin 3 x 12 mg Leher :Pemb. KGB (-)
Flunarizine 2 x 5 mg Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Data ringkasan penyakit : Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) NCVA (-/+)
S/ pasien dengan keluhan pusing berputar Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
sejak 6 jam SMRS. Lemas, telinga berdenging ikterik (-), edema (-)
(-), Sakit kepala (-), pusing (-), mual (-) muntah
(-), demam (-). Makan dan minum sulit. Riw A/ Kolik Ureter Sinistra ec dd 1. ISK 2. BSK
HT (-) DM (-)
20. Kode kegiatan :Medik
O/ KU : cukup/CM Kategori pasien : Dewasa
TD : 150/85 mmHg RR : 20 x/i Jk : L
HR : 112 x/i T : 36,5 C Data dasar : Tn. D; 44 th; 172 cm; 68 kg
SpO2 : 95% Diagnosis : ICD 10
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor Tindakan medis : -
(3mm/3mm) Data penatalaksanaan :
Leher :Pemb. KGB (-) Inj. Gitas 1 amp (ekstra)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Inj. Ranitidine 1 amp (ekstra)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Po : sucralfat syr 3 x cth 2
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N Lansoprazole 2 x 30 mg
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Diagit 3 x 1 tab
ikterik (-)
Data ringkasan penyakit :
A/ Low intake ec Vertigo S/ pasien dengan BAB cair 5 kali sejak 4 jam
SMRS. BAB darah (-). Nyeri perut (+), mual (+),
19. Kode kegiatan :Medik muntah (-), demam (-). BAK dbn
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P O/ KU : cukup/CM
 TD : 100/70 mmHg RR : 24 x/i Inf. RL 20 tpm
HR : 72 x/i T : 37,0 C O2 nasal kanul 3 lpm
SpO2 : 99% Inj. Citicolin 2x500 mg
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Inj. Piracetam 3x3 gr
Leher :Pemb. KGB (-) Inj. Mecobalamin 2x500 mg
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Inj. OMZ 1x40 mg
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N Aspilet loading 320 mg, selanjutnya 1x80 mg
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Candesartan 1x16 mg
ikterik (-), edema (-) Amlodipin 1x10 mg
Data ringkasan penyakit :
A/ Gastroenteritis akut S/ Pasien dibawa keluarga dengan bicara pelo
dan lemah anggota kanan sejak 1 hari yll. Sakit
20. Kode kegiatan : Medik kepala (-) pingsan (-) Demam (-), mual muntah
Kategori pasien : Dewasa (-).RPD : HT (+) tidak pernah minum obat
Jk : P Dm (-)
Data dasar : Ny. S ; 26 th; 160 cm; 63 kg
Diagnosis : ICD 10 Faringitis Akut O/ KU : lemah/CM
Tindakan medis : TD : 175/75 mmHg RR : 20x/i
Data penatalaksanaan : HR : 86 x/i T : 36,5 C
Alpara 3 x 1 no. X SpO2 : 96%
Cefadroxil 2 x 500 mg no. X Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
Metil Prednisolon 3 x 4 mg no. X (3mm/3mm) Deviasi lidah (-)
Omeprazole 2 x 20 mg no. X Leher :Pemb. KGB (-)
Rawat Jalan Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Data ringkasan penyakit : P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
S/ pasien dengan keluhan demam sejak 2 hari. Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Nyeri menelan (+) dan batuk tidak berdahak Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
sejak 2 hari. mual (+), muntah (-). BAB dan ikterik (-) edema (-/-)
BAK dbn. St. Neurologis
O/ KU : cukup/CM RF : +
TD : 107/82 mmHg RR : 20 x/i RP : -
HR : 92 x/i T : 36,8 C Kaku kuduk : -
SpO2 : 96% Ext. Sup : M : 4444/5555 S : +/+
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Ext. Inf : M : 4444/5555 S : +/+
Leher :Pemb. KGB (-), faring : hiperemis
Dada : simetris, jejas (-) EKG : normal
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) CT scan : Brain infarct di lobus frontalis
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NTE (-), BU (+) N A/ Stroke Non Haemorrhage
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) 22. Kode kegiatan :gawat darurat
A/ Faringitis Akut Kategori pasien : Lansia
Jk : P
21. Kode kegiatan :Medik Data dasar : Ny. P; 85 th; 152 cm; 50 kg
Kategori pasien : Lansia Diagnosis : ICD 10 SH
Jk : P Tindakan medis : Pasang infus, pasang DC,
Data dasar : Ny. P; 79 th; 150 cm; 45 kg pasang NGT
Diagnosis : ICD 10 SNH Data penatalaksanaan :
Tindakan medis : Pasang infus, pasang DC Infus RL 20 tpm
Data penatalaksanaan : O2 nasal kanul 3 lpm
Head up 30° Tindakan medis : Pasang infus
Infus mannitol loading 250 cc cito, selanjutnya Data penatalaksanaan :
4x125 cc Inf. RL 20 tpm
Inj. Kalnex 3x1 gr O2 nasal kanul 3 lpm
Inj. Citicolin 2x500 mg Inj. Citicolin 2x500 mg
Inj. Mecobalamin 2x500 mg Inj. Piracetam 3x3 gr
Inj. OMZ 1x40 mg Inj. Mecobalamin 2x500 mg
Inj. Ceftriaxone 1x2 gr
Inj.Nicardipin 5 mg/jam syringe pump dgn Aspilet loading 320 mg hari ini, selanjutnya
target 140/90 1x80 mg
Valsartan 1x160 mg
Amlodipin 1x10 mg Data ringkasan penyakit :
Valsartan 1x160 mg S/ Pasien dibawa keluarga dengan penurunan
kesadaran sejak 1 jam SMRS. Mulut agak
Data ringkasan penyakit : merot ke kiri. Mual (-) muntah (-)Sakit kepala
S/ Pasien dibawa keluarga dengan llemah (-) Demam (-)
anggota kanan diikuti sulit bicara dan RPD : HT (+) Dm (?)
penurunan kesadaran sejak 8 jam yll. muntah
(+) 1x di IGD. Sakit kepala (-) pingsan (-) O/ KU : lemah/E3M5V4
Demam (-) TD : 156/91 mmHg RR : 20x/i
RPD : HT (-) Dm (-) HR : 104 x/i T : 37,1 C
SpO2 : 92%
O/ KU : lemah/apatis E3M5Vx Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
TD : 181/109 mmHg RR : 20x/i (3mm/3mm), bibir merot ke kiri
HR : 89 x/i T : 36,5 C Leher :Pemb. KGB (-)
SpO2 : 92% Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
(3mm/3mm) Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Leher :Pemb. KGB (-) Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) ikterik (-) edema (-/-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) St. Neurologis
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N RF : +
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), RP : -
ikterik (-) edema (-/-) Kaku kuduk : -
St. Neurologis Ext. Sup : M : 5555/5555 S : +/+
RF : + Ext. Inf : M : 5555/5555 S : +/+
RP : -
Kaku kuduk : - GDS : 231 mg/dL
Ext. Sup : M : 2222/4444 S : +/+ EKG : normal
Ext. Inf : M : 2222/4444 S : +/+ CT scan : lesi hipodens

EKG : normal A/ Stroke Non Haemorrhage

CT scan : lesi hiperdens di ventrikel
24. Kode kegiatan :gawat darurat
A/ Stroke Haemorrhage Kategori pasien : Dewasa
Jk : L
23. Kode kegiatan :Medik Data dasar : Tn. P; 51 th; 160 cm; 62 kg
Kategori pasien : Lansia Diagnosis : ICD 10 SNH
Jk : P Tindakan medis : Pasang infus, pasang DC
Data dasar : Ny. S; 69 th; 155 cm; 60 kg Data penatalaksanaan :
Diagnosis : ICD 10 SNH Infus RL 20 tpm
O2 nasal kanul 3 lpm Inj. Citicolin 2x500 mg
Head up 30° Inj. Piracetam 3x3 gr
Inj. Citicolin 2x1000 mg Inj. Mecobalamin 2x500 mg
Inj. Mecobalamin 2x500 mg Inj. Nicardipin 5 mg/jam dgn target 140/90
Inf. Mannitol loading 250 cc cito, selanjutnya
125 cc/6 jam Aspilet loading 320 mg hari ini, selanjutnya
Inj. Heparin 500 unit/jam syringe pump 1x80 mg
Inj. Ceftriaxone 1x2 gr Valsartan 1x160 mg
Amlodipin 1x10 mg
Warfarin 1x2 mg
Aspilet 1x80 mg Data ringkasan penyakit :
Data ringkasan penyakit : S/ Pasien dibawa keluarga dengan lemah
S/ Pasien dibawa keluarga dengan lemah anggota gerak kanan dan bicara pelo sejak 1
anggota gerak kiri sejak 15 hr yll. Riw hr yll. penurunan kesadaran (-) Mual
penurunan kesadaran 3 hari yll. Mual muntah(+) 2x. Pusing (+) Demam (-)
muntah(-). Pusing (+) Demam (-) RPD : HT (+) Dm (-)
RPD : HT (+) Dm (-)
O/ KU : lemah/CM
O/ KU : lemah/CM TD : 224/119 mmHg RR : 20x/i
TD : 151/82 mmHg RR : 20x/i HR : 80 x/i T : 36,6 C
HR : 64 x/i T : 36,3 C SpO2 : 98%
SpO2 : 96% Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor (3mm/3mm)
(3mm/3mm) Leher :Pemb. KGB (-)
Leher :Pemb. KGB (-) Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), ikterik (-) edema (-/-)
ikterik (-) edema (-/-) St. Neurologis
St. Neurologis RF : +
RF : + RP : -
RP : - Kaku kuduk : -
Kaku kuduk : - Ext. Sup : M : 4444/5555 S : +/+
Ext. Sup : M : 5555/3333 S : +/+ Ext. Inf : M : 4444/5555 S : +/+
Ext. Inf : M : 5555/3333 S : +/+
EKG : normal
EKG : normal CT scan : lesi hipodens di lobus parietal
CT scan : brain infarct lobus parietal dextra sinistra

A/ Stroke Non Haemorrhage A/ Stroke Non Haemorrhage

25. Kode kegiatan :gawat darurat 26. Kode kegiatan :Medik

Kategori pasien : Lansia Kategori pasien : Dewasa
Jk : P Jk : L
Data dasar : Ny. W; 68 th; 150 cm; 50 kg Data dasar : Tn. A; 58 th; 170 cm; 80 kg
Diagnosis : ICD 10 SNH Diagnosis : ICD 10 SNH
Tindakan medis : Pasang infus Tindakan medis : Pasang infus,
Data penatalaksanaan : Data penatalaksanaan :
Inf. RL 20 tpm Inf. RL 20 tpm
O2 nasal kanul 3 lpm O2 nasal kanul 3 lpm
Inj. Citicolin 2x500 mg Inf. RL 20 tpm
Inj. Piracetam 3x3 gr O2 nasal kanul 3 lpm
Inj. Mecobalamin 2x500 mg Inj. Citicolin 2x500 mg
Inj. Piracetam 3x3 gr
Aspilet 1x80 mg Inj. Mecobalamin 2x500 mg
Valsartan 1x160 mg Inj. OMZ 1x40 mg

Data ringkasan penyakit : Aspilet 1x80 mg

S/ Pasien dibawa keluarga dengan bibir merot Clopidogrel 1x75 mg
sejak 3 hari SMRS. Bicara pelo sejak 1 minggu Valsartan 1x160 mg
yll. Pasien berjalan terjatuh-jatuh 4 hari yll.
Tulisan memburuk 1 minggu. Pusing (+) sejak Data ringkasan penyakit :
1 hari. Makan minum sering tersedak, sulit S/ Pasien dibawa keluarga dengan kelemahan
memegang sendok. Penurunan kesadaran (-) anggota gerak kiri sejak 2 hari SMRS. Bicara
Mual muntah (-) Demam (-) kelemahan pelo sejak 3 hari yll. Penurunan kesadaran (-)
anggota gerak (-) pusing (-) Mual muntah (-) Demam (-)
RPD : HT (+) Dm (+) dislipidemia (+) riw. RPD : HT (-) Dm (-)
Serangan jantung rawat ICU 6 bulan lalu
O/ KU : cukup/CM
O/ KU : cukup/CM TD : 143/73 mmHg RR : 20x/i
TD : 138/79 mmHg RR : 20x/i HR : 72 x/i T : 37,6 C
HR : 85 x/i T : 36,6 C SpO2 : 97%
SpO2 : 97% Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor (3mm/3mm) lateralisasi lidah ke kiri
(3mm/3mm) bibir merot Leher :Pemb. KGB (-)
Leher :Pemb. KGB (-) Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), ikterik (-) edema (-/-)
ikterik (-) edema (-/-) St. Neurologis
St. Neurologis RF : +
RF : + RP : -
RP : - Kaku kuduk : -
Kaku kuduk : - Ext. Sup : M : 5555/4444 S : +/+
Ext. Sup : M : 5555/5555 S : +/+ Ext. Inf : M : 5555/3333 S : +/+
Ext. Inf : M : 4444/5555 S : +/+
GDS : 99 mg/dL
EKG : normal EKG : normal
CT scan : lesi hipodens di lobus parietal CT scan : lesi hipodens di lobus frontal dan
sinistra parietal dextra

A/ Stroke Non Haemorrhage A/ Stroke Non Haemorrhage

27. Kode kegiatan :Medik 28. Kode kegiatan :Medik

Kategori pasien : Lansia Kategori pasien : Dewasa
Jk : L Jk : L
Data dasar : Tn. S; 79 th; 169 cm; 80 kg Data dasar : Tn. M; 34 th; 173 cm; 70 kg
Diagnosis : ICD 10 SNH Diagnosis : ICD 10 LBP
Tindakan medis : Pasang infus, Tindakan medis :
Data penatalaksanaan : Data penatalaksanaan :
Inj. Desketoprofen 1 amp (ekstra)
Inj. Ranitidine 1 amp (esktra)
Po : meloxicam 2x15 mg
Ranitidine 2x150 mg
Data ringkasan penyakit :
S/ Pasien dengan nyeri punggung sejak 2
bulan SMRS. Nyeri hilang timbul. Nyeri kepala
(+). Riwayat trauma (-). Mual muntah (-)
demam (-) pingsan (-) kelemahan anggota
gerak (-)
Amlodipin 1x10 mg
Candesartan 1x16 mg
Data ringkasan penyakit :
S/ Pasien dibawa keluarga dengan kelemahan
anggota gerak kiri sejak 2 jam SMRS. Pasien
sedang di sawah tiba tiba terjatuh-jatuh krn
lemas. Pingsan (-) sakit kepala (-) Pusing (-)
mual (-) muntah (-).

RPD : HT (-) Dm (-) RPD : HT (-) Dm (-)

O/ KU : cukup/CM
TD : 123/81 mmHg RR : 20x/i O/ KU : cukup/CM
HR : 88 x/i T : 37,0 C TD : 154/104 mmHg RR : 20x/i
SpO2 : 98% HR : 58 x/i T : 36,5 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor SpO2 : 98%
(3mm/3mm) Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
Leher :Pemb. KGB (-) (3mm/3mm)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Leher :Pemb. KGB (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
ikterik (-) edema (-/-) Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
St. Neurologis ikterik (-) edema (-/-)
RF : + St. Neurologis
RP : - RF : +
Kaku kuduk : - RP : -
Ext. Sup : M : 5555/5555 S : +/+ Kaku kuduk : -
Ext. Inf : M : 5555/5555 S : +/+ Ext. Sup : M : 5555/2222 S : +/+
Ext. Inf : M : 5555/2222 S : +/+
A/ LBP
EKG : normal
29. Kode kegiatan :Gawat Darurat CT scan : lesi hiperdens di ventrikel lateral
Kategori pasien : Lansia sinistra
Jk : P
Data dasar : Tn. P; 63 th; 175 cm; 69 kg A/ Stroke Haemorrhage
Diagnosis : ICD 10 SH
Tindakan medis : Pasang infus, pasang DC 30. Kode kegiatan :Medik
Data penatalaksanaan : Kategori pasien : Lansia
Infus RL 20 tpm Jk : L
O2 nasal canul 3 lpm Data dasar : Tn. P; 67 th; 172 cm; 64 kg
Head up 30° Diagnosis : ICD 10 SNH
Infus mannitol loading 250 cc, selanjutnya 125 Tindakan medis : Pasang infus,
cc per 6 jam Data penatalaksanaan :
Inj. Kalnex 3x1 gr Inf. RL 20 tpm
Inj. Citicolin 2x500 mg O2 nasal kanul 3 lpm
Inj. Mecobalamin 2x500 mg Inj. Citicolin 2x500 mg
Inj. OMZ 1x40 mg Inj. Piracetam 3x3 gr
Inj. Nicardipin 2,5 mg/jam sampai target Inj. Mecobalamin 2x500 mg
140/90 Inj. OMZ 1x40 mg
 Inj. Citicolin 2x500 mg
Aspilet 1x80 mg Inj. Mecobalamin 2x500 mg
Clopidogrel 1x75 mg Inj. OMZ 1x40 mg
Valsartan 1x160 mg Inj. Nicardipin 5 mg/jam sampai target 140/90

Data ringkasan penyakit : Amlodipin 1x10 mg

S/ Pasien dibawa keluarga dengan bicara pelo Candesartan 1x16 mg
dan kelemahan anggota gerak kiri sejak 2 hari
SMRS. Pingsan (-) sakit kepala (-) Pusing (-) Data ringkasan penyakit :
mual (-) muntah (-). S/ Pasien dengan penurunan kesadaran sejak
pukul 08.00 WIB. Muntah 2x di rumah, 2x di
RPD : riw. Stroke 5 th yll, HT (+) Dm (-) igd. Pingsan (-) sakit kepala (-) Pusing (-) mual
(-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 144/95 mmHg RR : 24x/i RPD : riw. HT (+) tidak terkontrol
HR : 75 x/i T : 36,2 C
SpO2 : 97% O/ KU : lemah/E3VxM5
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor TD : 266/111 mmHg RR : 20x/i
(3mm/3mm) HR : 113 x/i T : 36,8 C
Leher :Pemb. KGB (-) SpO2 : 97%
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) (3mm/3mm)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N Leher :Pemb. KGB (-)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
ikterik (-) edema (-/-) P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
St. Neurologis Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
RF : + Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
RP : - ikterik (-) edema (-/-)
Kaku kuduk : - St. Neurologis
Ext. Sup : M : 5555/4444 S : +/+ RF : +
Ext. Inf : M : 5555/4444 S : +/+ RP : -
Kaku kuduk : -
EKG : normal Motorik dan sensorik sulit dinilai, kesan
CT scan : lesi hipodens di lobus parietal dextra lateralisasi kanan

A/ Stroke Non Haemorrhage EKG : LVH

CT scan : lesi hiperdens di lobus frontal dan
31. . Kode kegiatan : Gawat Darurat parietal sinistra
Kategori pasien : Lansia
Jk : P A/ Stroke Haemorrhage
Data dasar : Ny. H; 71 th; 150 cm; 48 kg
Diagnosis : ICD 10 SH 32. Kode kegiatan : Medik
Tindakan medis : Pasang infus, pasang DC, Kategori pasien : Lansia
pasang NGT Jk : P
Data penatalaksanaan : Data dasar : Ny. B; 78 th; 154 cm; 50 kg
Infus RL 20 tpm Diagnosis : ICD 10 NSTEMI
O2 nasal canul 3 lpm Tindakan medis : Pasang infus
Head up 30° Data penatalaksanaan :
Infus mannitol loading 250 cc, selanjutnya 125 Inf Asering 16 tpm
cc per 6 jam Posisi 1/2 duduk
Inj. Kalnex 3x1 gr O2 3 ltr/mnt
Pantoprazole 1X40 mg ISDN 3 x 5 mg
Arixtra 1X2.5 mg
Ntg 10 mcg/mnt (syr pump) Data ringkasan penyakit :
Po; Pasien mengeluh nyeri dada. Nyeri tembus
CPG 1X75 mg punggung. Mual (+) muntah (-), Demam (-),
Miniaspi 1X80 mg sesak (+) sejak 3 hari. batuk (+)
Sucralfat 4X1 C
Candesartan 1X16 mg RPD : HT (+), Dm (+) kolesterol (+)
Atorvastatin 1X20 mg
O/ KU : cukup/CM
Data ringkasan penyakit : TD : 142/69 mmHg RR : 20x/i
S/ Pasien mengeluh nyeri dada sejak 2 jam HR : 84 x/i T : 36,6 C
SMRS. Nyeri tidak menjalar. Mual (+) muntah SpO2 : 98%
(-), Demam (-), sesak (-) Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
(3mm/3mm)
RPD : HT (-), Dm (-) Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
O/ KU : cukup/CM P : SDV (+/+) Rh (+/+) Wh (-/-)
TD : 170/70 mmHg RR : 20x/i Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N
HR : 61 x/i T : 36,6 C Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
SpO2 : 98% ikterik (-) edema (-/-)
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
(3mm/3mm) Lab :
Leher :Pemb. KGB (-) Kol. Total : 237
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) TGA : 234
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N EKG : Lateral Iskemik
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Troponin I : normal
ikterik (-) edema (-/-)
A/ Obs. Dyspneu ec CHF
EKG : Anterior Iskemik UAP
Hipertensi
A/ UAP dd NSTEMI DM tipe 2

33. Kode kegiatan : Medik 34. Kode kegiatan : Medik

Kategori pasien : Lansia Kategori pasien : Lansia
Jk : P Jk : P
Data dasar : Ny. P; 61 th; 153 cm; 48 kg Data dasar : Ny. M; 64 th; 154 cm; 50 kg
Diagnosis : ICD 10 CHF Diagnosis : ICD 10 UAP
Tindakan medis : Pasang infus, Pasang DC Tindakan medis : Pasang infus
Data penatalaksanaan : Data penatalaksanaan :
02 3 lpm Inf RL 12 tpm
Posisi 1/2 duduk Pantoprazole 1X40 mg
Inf. RL 10 tpm Arixtra 1X2.5 mg
Inj. OMZ 2x1A Loading aspilet tab 2 CPG tab 4
Inj. Furosemid 2x1A Po;
Inj. Ondancetron 2x1A Cpg 1X75 (besok)
Sucralfat syr 4x1C Aspilet 1X80
Ambroxol syr 3x1C Concor 1X1.25
Atorvastatin 1x20 mg Isdn 3X5 mg
Metoclopramid 3 x 1 tab Candesartan 1X8 mg
Atorvastatin 1X20 mg HR : 121 x/i T : 36,5 C
Data ringkasan penyakit : SpO2 : 97%
S/ Pasien mengeluh nyeri dada sejak 3 hari Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
SMRS. Nyeri Seperti terbakar, tidak menjalar. Leher :Pemb. KGB (-)
Mual (+) muntah (-), Demam (-), sesak (-) Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, murmur sistolik (+)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
RPD : HT (+) teratur minum obat, Dm (-) Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
O/ KU : cukup/CM ikterik (-) edema (-/-)
TD : 127/77 mmHg RR : 20x/i
HR : 113 x/i T : 37,1 C EKG : complete LBBB
SpO2 : 97%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor A/ CHF dengan old infarct
(3mm/3mm)
Leher :Pemb. KGB (-) 36. Kode kegiatan : Medik
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Kategori pasien : Lansia
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Jk : PR
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N Data dasar : Ny. L; 70 th; 151 cm; 49 kg
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Diagnosis : ICD 10
ikterik (-) edema (-/-) Tindakan medis :
Data penatalaksanaan :
EKG : anterolateral iskemik 02 2 lpm
Troponin I : normal Atorvastatin 1 x 40 mg

A/ UAP Data ringkasan penyakit :

S/ Pasien mengeluh nyeri dada sejak 30 menit
35. Kode kegiatan : Kegawatdaruratan SMRS. Nyeri Seperti dicengkram tidak
Kategori pasien : Dewasa menjalar. Mual (-) muntah (-), sesak (+)
Jk : Lk demam (-)
Data dasar : Tn. M; 40 th; 170 cm; 80 kg RPD : HT (+) teratur minum obat, Dm (-)
Diagnosis : ICD 10 CHF dengan old Infarct RPO : Candesartan 1x 8 mg
Tindakan medis : Pasang infus HCT 1x 25 mg
Data penatalaksanaan : Concore 1 x 2,5 mg
Inf RL 16 tpm
Inj. Pantoprazole 2X40 mg O/ KU : cukup/CM
Inj. Furosemide 1X20 mg TD : 98/58 mmHg RR : 24x/i
Po: HR : 81 x/i T : 36,4 C
Candesartan 1X16 mg SpO2 : 98%
Notisil 1X2 mg Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Sucralfat 4X1 C Leher :Pemb. KGB (-)
Concor 1X1.25 mg Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, murmur sistolik (+)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Data ringkasan penyakit : Abdomen : Soepel. NTE (-), BU (+) N
S/ Pasien mengeluh nyeri dada sejak 3 hari Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
SMRS. Nyeri Seperti tertindih, tidak menjalar. ikterik (-) edema (-/-)
Mual (+) muntah (+), sesak (+) berkeringat (+),
batuk EKG : sinus aritmia
RPD : HT (+) Dm (-)
A/ UAP
O/ KU : cukup/CM
TD : 100/71 mmHg RR : 26x/i
37. Kode kegiatan : Gawat darurat 38. Kode kegiatan : Medik
Kategori pasien : Lansia Kategori pasien : Dewasa
Jk : L Jk : L
Data dasar : Tn. I; 85 th; 174 cm; 60 kg Data dasar : Tn. S; 58 th; 165 cm; 70 kg
Diagnosis : ICD 10 Diagnosis : ICD 10
Tindakan medis : Pasang infus, pasang DC, Tindakan medis : Pasang infus, pasang DC
pasang NGT Data penatalaksanaan :
Data penatalaksanaan : Inf RL 12 tpm
Inf RL 12 tpm Furosemide 1X20 mg
Posisi 1/2 duduk OMZ 2X40 mg
O2 4 ltr/mnt Heparin loading 4000 unit lanjut 750 unit/jam
Pantoprazole 1X40 mg (syr pump)
Arixtra 1X2.5 mg Antibiotik--->sesuai SpB
Po: Posisi 1/2 duduk
Concor 1X1.25 mg Extra fargoxin 1/2 amp dlm 15 mnt
Isdn 3X5 (bila TDS >90 mmHg) Po:
Captopril 3X6.25 mg Cilostazol 2X50 mg
NAC 2X200 mg Allopurinol 1X300 mg
Cpg 1X75 Atorvastatin 1X40 mg
Sucralfat 3X1 C Concor 1X1.25 mg
Miniaspi 1X80
Rawat ICCU Data ringkasan penyakit :
S/ Pasien dengan kulit di tangan kiri tiba tiba
Data ringkasan penyakit : melepuh sejak 2 hari setelah minum obat.
S/ Pasien rujukan pkm kaliwiro post dekom, Tidur sesak dengan 2 bantal sejak 2 tahun.
mengeluh nyeri dada dan sesak sejak 7 SMRS. berkeringat banyak, berdebar-debar. nyeri
Nyeri tidak menjalar. Mual (-) muntah (-) dada (-) Mual (-) muntah (-) demam (-)
demam (-)
RPD : HT (-) Dm (-)
RPD : HT (-) Dm (-)
O/ KU : cukup/CM
O/ KU : cukup/CM TD : 106/66 mmHg RR : 24x/i
TD : 90/60 mmHg RR : 41x/i HR : 153 x/i T : 36,1 C
HR : 110 x/i T : 36,4 C SpO2 : 93%
SpO2 : 86% Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Leher :Pemb. KGB (-)
Leher :Pemb. KGB (-) Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, murmur sistolik (+)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, murmur sistolik (+) P : SDV (+/+) Rh (+/-) Wh (-/-)
P : SDV (+/+) Rh (+/-) Wh (-/-) Abdomen : Soepel. NTE (-), BU (+) N
Abdomen : Soepel. NTE (-), BU (+) N Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), ikterik (-) edema (-/-)
ikterik (-) edema (-/-)
EKG : Infarct anterolateral, Atrial Fibrilasi
EKG : Old infarct inferior + PVC couplet
multiform A/ CHF, Atrial Fibrilasi & Ischemic Heart
Disease
A/ unstable angina dd nstemi, old inferior
infarct, PVC couplet multiform
39. Kode kegiatan : Medik 40. Kode kegiatan : Medik
Kategori pasien : Dewasa Kategori pasien : Lansia
Jk : P Jk : L
Data dasar : Ny S; 56 th; 157 cm; 55 kg Data dasar : Tn. S; 77 th; 168 cm; 62 kg
Diagnosis : ICD 10 Diagnosis : ICD 10
Tindakan medis : Pasang infus, pasang DC Tindakan medis : Pasang infus, pasang DC
Data penatalaksanaan : Data penatalaksanaan :
Inf Asering 12 tpm Inf RL 12 tpm
Furosemide 2X20 mg O2 3 ltr
Isosorbide 3 mg/jam syr pump Posisi 1/2 duduk
Omz 2X40 mg Inj. Furosemide extra amp II lanjut 2X20 mg
Extra ketorolac fl 1 Inj. Omz 2X40 mg
Po: Drip Fargoxin 1 amp dalam 10 menit
Candesartan 1X16 mg Po:
Metformin 3X500 mg Candesartan 1X8 mg
Herbesser CD 1X100 mg Simarc 1X2 mg
Flunarizine 2X5 mg HCT 1X25 mg
Allopurinol 1X300 mg Spironolactone 1X25 mg
Simvastatin 1X20 mg
Proneurin 1X1 tab (malam) Data ringkasan penyakit :
S/ Pasien dengan sesak dan mual sejak 1
Data ringkasan penyakit : minggu SMRS. Nyeri dada sejak 5 hari.
S/ Pasien dengan pusing sejak 1 minggu. Nyeri Demam (-). Bengkak seluruh tubuh sejak 2
ulu hati (+) Mual muntah (+) 6 kali sejak jam minggu.
11.00 demam (-) sesak (-)
RPD : HT (+) Dm (-)
RPD : HT (+) Dm (+)
O/ KU : lemas/CM
O/ KU : lemas/CM TD : 148/66 mmHg RR : 28 x/i
TD : 230/150 mmHg RR : 22 x/i HR : 167 x/i T : 36,7 C
HR : 121 x/i T : 36,1 C SpO2 : 92%
SpO2 : 93% Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Leher :Pemb. KGB (-)
Leher :Pemb. KGB (-) Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, murmur sistolik (+)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, murmur sistolik (+) P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)Retraksi
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) substernal
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) edema (-/-) ikterik (-) edema (-/-)

GDS : 271 mg/dL EKG : old infarct anterior, AF rapid

Kol. Total : 221
As. Urat : 11,2 mg/dL A/ CHF
old anterior infarct
EKG : RBBB, iskemik inferior AFRVR

A/ CHF
HT urgency
DM tipe II
 Sucralfat syr 3 x cth 2
41. Kode kegiatan : Medik Rawat Sp. PD
Kategori pasien : anak
Jk : P Data ringkasan penyakit :
Data dasar : An. L ; 4 th; 72 cm; 11 kg S/ pasien dengan keluhan nyeri perut sejak 1
Diagnosis : ICD 10 DCA minggu SMRS. Mual (-) muntah (-) demam (-).
Tindakan medis : Pasang infus BAB sedikit sudah 1 minggu. Makan dan
Data penatalaksanaan : minum sulit. Perut membesar sejak 3 bulan
Inf. KAEN 3B 1000cc/24 j SMRS. Riw HT (-) DM (-) Riwayat pengobatan
Inj. Cefotaxime 3 x 400 mg Ca hepar
Inj. Ondansetron 2 x 2 mg
PO : Zink Syr 1 x cth 1 O/ KU : lemah/CM
Liprolac 1 x 1 sachet RR : 26 x/i
Paracetamol 3 x cth 1 HR : 90 x/i T : 36,6 C
Rawat Sp. A SpO2 : 96%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Data ringkasan penyakit : Leher :Pemb. KGB (-)
S/ pasien dengan keluhan BAB cair sejak 7 hari Dada : simetris, jejas (-)
> 10 x SMRS. Mual (+) muntah (+) sejak 7 hari Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
SMRS. Saat ini sudah tidak diare dan muntah. P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Demam (+) sejak 7 hari, batuk (-) pilek (-). BAK Abdomen : Asites (+) BU (+) N, NTE (-), hepar
dbn tidak teraba
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
O/ KU : cukup/CM ikterik (-) edema (-)
RR : 28 x/i
HR : 140 x/i T : 36,6 C A/ kolik abdomen dengan low intake ec susp.
SpO2 : 98% Ca hepar dd sirosis hepatis
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)pupil isokor
(3mm/3mm) mata cekung (-) 43. Kode kegiatan : Medik
Leher :Pemb. KGB (-) Kategori pasien : Dewasa
Dada : simetris, jejas (-) Jk : L
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Data dasar : Tn. J ; 45 th; 168 cm; 80 kg
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Diagnosis : ICD 10 DHF
Abdomen : Soepel. BU (+) N Tindakan medis :-
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-), Data penatalaksanaan :
ikterik (-) Paracetamol 3 x 500 mg
Cefixime 2 x 200 mg
A/ Diare Cair Akut + vomitus dengan observasi
febris H7 ec Demam tifoid Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan demam sejak 5 hari
42. Kode kegiatan : Medik SMRS. Demam terus menerus. Mual (-),
Kategori pasien : Lansia muntah (-), diare (-), pusing (-) mimisan (-)
Jk : P BAB hitam (-). BAK dbn
Data dasar : Ny. N ; 77 th; 151 cm; 47 kg
Diagnosis : ICD 10 ca hepar O/ KU : cukup/CM
Tindakan medis : Pasang infus TD : 102/67 mm Hg RR : 23 x/i
Data penatalaksanaan : HR : 1`5 x/i T : 37,2 C
Inf. Asering 15 tpm SpO2 : 96%
Inj. OMZ 2 x 40 mg Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Inj. norages 1 amp (ekstra) Leher :Pemb. KGB (-)
PO : curcuma 3x 1 tab Dada : simetris
 Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Data penatalaksanaan :
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Inj. Ranitidine 1 amp (ekstra)
Abdomen : Soepel. BU (+) N Inj. Ondansetron 1 amp (ekstra)
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-), Po : Paracetamol 3 x 500 mg
ikterik (-), ruam (-) Ranitidine 2 x 150 mg
Vit B6 2 x 1 tab
Lab : IgM anti Dengue : Positif
HT : 112.000 Data ringkasan penyakit :
AL : 2300 S/ pasien dengan keluhan demam sejak 4 hari
SMRS. Pasien mengaku hamil 4 bulan. Nyeri
A/ obs. Febris H5 ec DHF ulu hati (+) Mual (-), muntah (-), diare (-),
pusing (-) mimisan (-) BAB hitam (-). BAK dbn
44. Kode kegiatan : Medik
Kategori pasien : anak O/ KU : cukup/CM
Jk : Lk TD : 113/82 mm Hg RR : 20 x/i
Data dasar : An. G ; 14 th; 140 cm; 42 kg HR : 128 x/i T : 36,5 C
Diagnosis : ICD 10 Dispepsia SpO2 : 99%
Tindakan medis : Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Data penatalaksanaan : Leher :Pemb. KGB (-)
Antasida syr 3 x cth 1 Dada : simetris
Lansoprazole 2 x 30 mg Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Paracetamol 3 x 500 mg P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. BU (+) N, NTE (+)
Data ringkasan penyakit : Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
S/ pasien dengan keluhan sesak dan nyeri ulu ikterik (-), ruam (-)
hati sejak 2 jam SMRS. Pasien post sinkop pagi
tadi di sekolah karena tidak sarapan. Pusing A/ obs. Febris H4 dengan Dispepsia
(+) Mual (-) muntah (-) demam (-) BAB dan
BAK dbn. 46. Kode kegiatan : Medik
Kategori pasien : anak
O/ KU : cukup/CM Jk : L
TD : 113/74 mmHg RR : 20 x/i Data dasar : An. A ; 9 th; 90 cm; 26 kg
HR : 78 x/i T : 36,7C Diagnosis : ICD 10 DT
SpO2 : 98% Tindakan medis : Pasang infus
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Data penatalaksanaan :
Leher :Pemb. KGB (-) Inf. KAEN 3B 12 tpm
Dada : simetris, jejas (-) Inj. PCT 250 cc (ekstra)
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Paracetamol syr forte 4 x cth1
Abdomen : Soepel. BU (+) N, NTE (+) Rawat Sp. A
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan demam sejak 6 hari
A/ Dispepsia SMRS. Pusing (+) mual (-) muntah (-) BAB dan
BAK dbn.
45. Kode kegiatan : Medik RPO : Tiamfenikol syr 3 x cth 1,5
Kategori pasien : Dewasa PCT syr forte 4 x cth 1
Jk : P
Data dasar : Ny. S ; 40 th; 150 cm; 54 kg O/ KU : cukup/CM
Diagnosis : ICD 10 DHF RR : 20 x/i Spo2 : 98%
Tindakan medis :- HR : 120 x/i T : 37,0 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)pupil isokor 48. Kode kegiatan : Medik
(3mm/3mm) mata cekung (-) Kategori pasien : Lansia
Leher :Pemb. KGB (-) Jk : L
Dada : simetris, jejas (-) Data dasar : Tn. K ; 70 th; 165 cm; 70 kg
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Diagnosis : ICD 10 Dispepsia
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Tindakan medis :pasang infus
Abdomen : Soepel. BU (+) N NT (-) Data penatalaksanaan :
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-), Inf. Asering 20 tpm
ikterik (-) Inj. OMZ 2 x 40 mg
Inj. Norages 2x 1 amp
Lab : IgM Salmonella : Positif Inj. Ranitidine 2 x 1 amp
A/ obs. febris H6 ec Demam tifoid Po : Sucralfat syr 3 x cth 2

47. Kode kegiatan : Medik Data ringkasan penyakit :

Kategori pasien : Dewasa S/ pasien dengan keluhan demam sejak 4 hari
Jk : Pr SMRS. Nyeri perut (+) mual (+) muntah (-)
Data dasar : Ny. P ; 52 th; 159 cm; 55 kg diare (-). Nafsu makan menurun, mulut pahit,
Diagnosis : ICD 10 Dispepsia dada terasa panas. BAK dbn
Tindakan medis :-
Data penatalaksanaan : O/ KU : cukup/CM
Inj. Norages 1 amp (ekstra) TD : 105/51 mmHg RR : 22 x/i
Inj. Ranitidine 1 amp (ekstra) HR : 101 x/i T : 37,0C
Po : Sucralfat syr 3 x cth 2 SpO2 : 95%
Omeprazole 2 x 20 mg Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Paracetamol 3 x 500 mg Leher :Pemb. KGB (-)
Ciprofloxacine 2 x 500 mg Dada : simetris, jejas (-)
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Data ringkasan penyakit : P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
S/ pasien dengan keluhan nyeri dada sejak Abdomen : Soepel. BU (+) N, NTE (+)
pagi hari. Sesak (+) mual (+) muntah (-). Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
Demam sejak 2 hari. Pusing (+). BAB dan BAK ikterik (-)
dbn
EKG : Normal
O/ KU : cukup/CM
TD : 122/73 mmHg RR : 26 x/i A/ obs febris H4 ec dd 1. Demam Tifoid 2. DHF
HR : 110 x/i T : 37C
SpO2 : 96% 48. Kode kegiatan : Kebidanan dan
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) kandungan
Leher :Pemb. KGB (-) Kategori pasien : Dewasa
Dada : simetris, jejas (-) Jk : P
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Data dasar : Ny.P; 37 th; 155 cm; 58 kg
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
Abdomen : Soepel. BU (+) N, NTE (+) Tindakan medis : Pasang Infus,
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-), Data penatalaksanaan :
ikterik (-) Inf. RL 20 tpm
Inj. Ampicillin 3 x 1 gr
EKG : Normal Nifedipin 1 x 10 mg
Rawat Sp. OG
A/ obs febris H2 dengan Dispepsia
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien rujukan PKM kertek 1 dengan
G2P1A0 H38+5 M dengan KPD BDP riwayat HT
(+). Keluhan keluar air-air sejak pukul 02.00
WIB. Kenceng-kenceng (-)lendir darah (-).
Pusing (+) Pandangan kabur (-) mual (-)
muntah (-).
Riw HT (+) sudah 14 tahun.DM (-)
HPHT : 22/4/2019 HPL : 29/1/2020
O/ KU : cukup/CM
TD : 143/102 mmHg RR : 20 x/i
HR : 96 x/i T : 36,5 C
SpO2 : 97%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : TFU : 33 cm, DJJ 142x/i, Puki
Genital : VT pembukaan 1 cm, Selaput
ketuban (-), keruh
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
A/ G2P1A0 H38+5 M dengan KPD 9 jam, BDP
HT
49. Kode kegiatan : Medik
Kategori pasien : Lansia
Jk : L
Data dasar : Tn. A ; 61 th; 171 cm; 70 kg
Diagnosis : ICD 10
Tindakan medis : Pasang infus
Data penatalaksanaan :
Inf. RL 15 tpm
Inj. OMZ 2 x 40 mg
Inj. Norages 2x 1 amp
Inj. Mecobalamin 2 x 500 mg
Inj. Ampicillin 3 x 1 gr
Po : Sucralfat syr 3 x cth 2
Metformin 3 x 500 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
MPS 3 x 16 mg
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan demam sejak 4 hari
SMRS. Nyeri ulu hati (+) sejak 2 hari. mual (+)
muntah (-) diare (-). Tangan kanan pasieng
bengkak sejak 15 hari SMRS. BAK dbn. Riw. HT
(+) DM (-) gout (+)
RPO : Meloxicam 2 x 15 mg
MPS 3 x 16 mg
Ranitidine 2 x 150 mg
O/ KU : cukup/CM
TD : 173/88 mmHg RR : 22 x/i
HR : 108 x/i T : 37,4C
SpO2 : 97%
Kepala : CA (+/+) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : simetris, jejas (-)
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. BU (+) N, NTE (+)
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) edema pitting di tangan kanan
GDS : 327 mg/dL
EKG : Normal
A/ obs febris H4 dengan gout arthritis
HT stage 2
DM Tipe 2
50. Kode Kegiatan : Bedah
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P
Data dasar : Ny. I ; 45 th; 155 cm; 49 kg
Diagnosis : ICD 10 Trauma Kuku
Tindakan medis : Bedah Minor
Data penatalaksanaan :
Ekstraksi Kuku
Jahit luka
Asam mefenamat 3 x 500 mg no. X
Amoxicillin 3 x 500 mg no. X
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan kuku ibu jari tangan
kiri terlepas sebagian setelah terkena arit 30
menit yll. Perdarahan (+) aktif. Nyeri (+).
O/ KU : cukup/CM
TD : 135/82 mmHg RR : 20 x/i
HR : 100 x/i T : 36.5 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
St lokalis ar digiti I manus sinistra
L : kuku patah sebagian, perdarahan (+) aktif.
Luka robek 0,5x0,5 cm.
F : NT (+), hangat
M : ROM aktif
A/ Trauma Kuku digiti I manus sinistra +
Vulnus laceratum ar digiti I manus sinistra
55. Kode kegiatan : Kebidanan dan
kandungan
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P
Data dasar : Ny.M; 25 th; 160 cm; 50 kg
Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
Tindakan medis : -
Data penatalaksanaan :
SF 1 x 1 tab
Kalk 1 x 1 tab
Rawat Sp. OG
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dibawa warga ke IGD dengan kondisi
tidak sadarkan diri. Pasien ditemukan tidak
sadar di jalan diduga akibat jatuh. Saat pasien
sadar, pasien tidak ingat kejadian. Pusing (-)
mual (-) muntah (-) luka (-). Pasien dicurigai
dalam kondisi hamil namun tidak mengaku
O/ KU : cukup/CM
TD : 117/77 mmHg RR : 20 x/i
HR : 85 x/i T : 36,5 C
SpO2 : 97%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) jejas (-)
Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-)
Dada : jejas (-) Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : TFU : 1 jari dibawah pusat. DJJ
154x/i
Gen : perdarahan (-)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-), jejas (-)
USG abdomen : ditemukan Janin, tunggal,
hidup, DJJ 154X/i
A/ G1P0A0 hamil 15 minggu post jatuh
56. Kode Kegiatan : Bedah
Kategori pasien : Anak
Jk : P
Data dasar : An. L ; 14 th; 153 cm; 42 kg
Diagnosis : ICD 10 CKR
Tindakan medis : pasang infus
Data penatalaksanaan :
Inf. RL 20 tpm
Inj. Citicolin 2 x 500 mg
Inj. Mecobalamin 2 x 500 mg
Inj Ondansetron 2 x 1 amp
Po : Paracetamol 3 x 500 mg
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien rujukan PKM Kalikajar 2 dengan
muntah 5 kali post KLL jatuh dari motor 2 jam
SMRS. Pingsan (+) 10 menit. Pasien tidak ingat
kejadian. Perdarahan dari hidung (+) dan nyeri
bila ditekan. Bengkak di kepala (+).
O/ KU : cukup/CM
TD : 122/87 mmHg RR : 20 x/i
HR : 84 x/i T : 36.5 C SpO2 : 99%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
(3mm/3mm)
SL ar capitis : hematom di parietal
sinistra d : 5 cm. Luka (-)
SL ar nasal : deformitas (+),
perdarahan (+) tidak aktif, NT (+)
Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-)
Dada :jejas (-) Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel, jejas (-) NTE (+), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-), jejas (-)
A/ CKR + susp. Close Fracture nasal
57. Kode Kegiatan : Bedah
Kategori pasien : Dewasa
Jk : L
Data dasar : Tn. A ; 17 th; 155 cm; 50 kg
Diagnosis : ICD 10 VE
Tindakan medis : -
Data penatalaksanaan :
Rawat luka
Asam mefenamat 3 x 500 mg no. X
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan luka lecet di lengan
kiri dan kaki kiri setelah jatuh dari motor 2
jam SMRS. Tangan dan kaki bisa digerakkan.
Pusing (-) mual (-) muntah (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 116/77 mmHg RR : 20 x/i SpO2 :
98%
HR : 84x/i T : 36.5 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) jejas (-)
Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-)
Dada :jejas (-) Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel, jejas (-) NT (-), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
St lokalis ar antebrachii sinistra
L : luka lecet 5 x 2 cm, perdarahan (+) tidak
aktif. Deformitas (-)
F : NT (-), hangat
M : ROM aktif
St lokalis ar genu sinistra
L : luka lecet 2 x 1 cm, perdarahan (+) tidak
aktif. Deformitas (-)
F : NT (-), hangat
M : ROM aktif
A/ Vulnus Ekskoriatum ar antebrachii sinistra
et genu sinistra
58. Kode kegiatan :Medik
Kategori pasien : Lansia
Jk : L
Data dasar : Tn. M ; 65 th; 163 cm; 62 kg
Diagnosis : ICD 10 ISK Dispepsia
Tindakan medis : -
Data penatalaksanaan :
Inj. Norages 1 amp (ekstra)
Inj. Ranitidine 1 amp (ekstra)
Po : Paracetamol 3 x 500 mg
Urinter 3 x 500 mg
Sucralfat syr 3 x cth 2
Omeprazole 2 x 20 mg
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan nyeri perut bawah
sejak 4 jam SMRS. BAK terakhr 4 jam SMRS.
BAK lancar namun nyeri. Demam (-), mual (+)
muntah (
+) 2 kali sejak pagi. BAB dbn. Riw HT (-) DM (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 172/94 mmHg RR : 22 x/i
HR : 56 x/i T : 36,6 C
SpO2 : 98%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NTE (+), NT hipogastrium
(+), BU (+) N, NCVA (-/-)
Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) petechie (-)
A/ Abdominal pain ec ISK dengan Dispepsia
59. Kode kegiatan :Medik
Kategori pasien : Bayi
Jk : P
Data dasar : By. Ny . D ; 0 hr; 51 cm; 1500 gr
Diagnosis : ICD 10 BBLR
Tindakan medis : Pasang Infus, pasang NGT
Data penatalaksanaan :
O2 1 lpm
Inf. D10% 100 cc/24 jam
Inj. Cefixime 3 x 300 gr
Diet ASI/PASI 6-8 cc/hari
Pasang OGT
Rawat Sp. A
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien rujukan klinik dokter spesialis
dengan BBLR, KB, SMK spontan AS 7/9..
Pasien perempuan, BB 1500 gr, PB 51 cm,
baru dilahirkan secara spontan di klinik pukul
30 menit SMRS dari ibu dengan umur
kehamilan 31 minggu, KPD, ketuban jernih.
O/ KU : cukup
RR : 40 x/i BB : 1500 gr
HR : 140 x/i PB : 51 cm
T : 35,9 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel, BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
 Data dasar : An. R ; 14 th; 156 cm; 47 kg
Lab : Diagnosis : ICD 10 CKR
GDS : 56 mg/dL Tindakan medis : pasang infus
Data penatalaksanaan :
A/ BBLR, KB, SMK Spontan Inf. RL 20 tpm
Inj. Citicolin 2 x 500 mg
60. Kode Kegiatan : kegawatdaruratan Inj. Mecobalamin 2 x 500 mg
Inj Ondansetron 2 x 1 amp
Kategori pasien : Lansia
Jk : L Po : Paracetamol 3 x 500 mg
Data dasar : Tn. S ; 65 th; 160 cm; 55 kg
Diagnosis : ICD 10 CKB Data ringkasan penyakit :
Tindakan medis : pasang infus, pasang DC S/ pasien dengan keluhan muntah post jatuh
Data penatalaksanaan : dari motor 2 jam SMRS. Muntah 3 kali, pusing
O2 2 lpm (+) Pingsan (+) kejang (+) 2 kali selama 1
Pasang colar neck menit. Pasien tidak mengingat kejadian. Luka
Inf. RL 20 tpm lecet di bahu kiri. Perdarahan (-), sesak (-)
Inj. Citicolin 2 x 500 mg
Inj. Mecobalamin 2 x 500 mg O/ KU : cukup/CM
Inj. Piracetam 1 x 3 gr TD : 130/87 mmHg RR : 20 x/i
Inj Omeprazole 2 x 40 mg HR : 90 x/i T : 36.5 C SpO2 : 98%
Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
(3mm/3mm), jejas (-)
Data ringkasan penyakit : Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-)
S/ pasien rujukan PKM dengan keluhan Dada :jejas (-) Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
penurunan kesadaran post jatuh dari tebing 4 P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
jam SMRS. Luka robek dikepala (+) sudah Abdomen : Soepel, jejas (-) NTE (+), BU (+) N
dijahit. muntah darah 1 kali di IGD. Tangan Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
kanan dan kaki kanan pasien kesan tidak bisa ikterik (-), jejas (-)
bergerak.
CT Scan : Lesi hiperdens di lapisan epidural
O/ KU : lemah/E2M2V1 A/ Epidural Haemorrhage
TD : 166/87 mmHg RR : 20 x/i
HR : 69 x/i T : 36.5 C SpO2 :
100% 62. Kode Kegiatan : Bedah
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
(3mm/3mm) Kategori pasien : Dewasa
SL ar capitis : luka robek sudah dijahit Jk : L
5 cm. Deformitas (-) Data dasar : Tn. K; 21 th; 162 cm; 50 kg
Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-) Diagnosis : ICD 10 VL
Dada :jejas (-) Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Tindakan medis : Jahit luka
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Data penatalaksanaan :
Abdomen : Soepel, jejas (-) BU (+) N Jahit luka
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Asam mefenamat 3 x 500 mg no. X
ikterik (-), jejas (-). Kesan lateralisasi dextra Cefadroxil 2 x 500 mg no. X

A/ Cedera Kepala Berat Data ringkasan penyakit :

S/ pasien dengan keluhan luka robek di ibu
61. Kode Kegiatan : Bedah jari kaki kiri setelah jatuh terpeleset dan
terkena pecahan kaca 8 jam SMRS. Pusing (-)
Kategori pasien : Anak mual (-) muntah (-) pingsan (-). Luka lecet di
Jk : L jari manis kaki kiri.
 O/ KU : cukup/CM
O/ KU : cukup/CM RR : 20 x/i Spo2 : 98%
TD : 125/77 mmHg RR : 20 x/i SpO2 : HR : 160 x/i T : 37,0 C
98% Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
HR : 97x/i T : 36.5 C Leher :Pemb. KGB (-)
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) jejas (-) Dada : simetris, jejas (-)
Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-) Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Dada :jejas (-) Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) P : SDV (+/+) Rh (+/-) Wh (-/-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Abdomen : Soepel. BU (+) N
Abdomen : Soepel, jejas (-) NT (-), BU (+) N Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), ikterik (-)
ikterik (-)
A/ bronkhitis + obs. febris H7 ec susp.
St lokalis ar digiti 1 Pedis Sinistra Demam tifoid
L : luka robek 3 x 1 cm, perdarahan (+) tidak
aktif. Deformitas (-) 64. . Kode kegiatan :Medik
F : NT (+), hangat Kategori pasien : Lansia
M : ROM aktif Jk : P
Data dasar : Ny. N; 79 th; 156 cm; 48 kg
St lokalis ar digit 4 pedis sinistra Diagnosis : ICD 10 SNH
L : luka lecet 1 cm, perdarahan (-). Deformitas Tindakan medis : Pasang infus
(-) Data penatalaksanaan :
F : NT (-), hangat Inf. RL 20 tpm
M : ROM aktif O2 nasal kanul 3 lpm
Inj. Citicolin 2x500 mg
A/ Vulnus Laceratum ar digiti 1 Pedis sinistra Inj. Piracetam 3x3 gr
Vulnus Ekskoriatum ar digiti 4 Pedis sinistra Inj. Mecobalamin 2x500 mg

Aspilet loading 320 mg hari ini, selanjutnya

63. Kode kegiatan : Medik 1x80 mg
Kategori pasien : anak Valsartan 1x160 mg
Jk : Lk Data ringkasan penyakit :
Data dasar : An. M ; 3 th; 70 cm; 11,8 kg S/ Pasien dibawa keluarga dengan kelemahan
Diagnosis : ICD 10 bronkhitis anggota gerak kiri sejak 3 hari SMRS. Mual (-)
Tindakan medis : Pasang infus muntah (-)Sakit kepala (-) Demam (-)
Data penatalaksanaan : RPD : HT (-) Dm (-)
Inf. KAEN 3B 1000cc/hr
Inj. PCT 4 x 150 cc O/ KU : lemah/E3M5V4
Inj. Cefotaxime 3 x 400 mg TD : 144/91 mmHg RR : 23x/i
Inj. Dexamethasone 3 x ½ ampul HR : 96 x/i T : 36,5 C
Nebule 2x/ hari : Combivent 1 amp : NaCl SpO2 : 93%
0,9% 2 cc Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
Po : Vostrin syr 3 x ½ cth (3mm/3mm), deviasi lidah (-) bibir merot (-)
Diet bubur nasi 3 x 1 porsi Leher :Pemb. KGB (-)
Rawat Sp. A Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Data ringkasan penyakit : Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
S/ pasien dengan keluhan demam sejak 7 hari Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
SMRS. Batuk pilek sejak 1 minggu. muntah (-) ikterik (-) edema (-/-)
BAB dan BAK dbn. St. Neurologis
RF : +
RP : - Jk : P
Kaku kuduk : - Data dasar : Ny. S; 21 th; 156 cm; 59 kg
Ext. Sup : M : 5555/2222 S : +/+ Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
Ext. Inf : M : 5555/2222 S : +/+ Tindakan medis : Pasang Infus
Data penatalaksanaan :
GDS : 172 mg/dL Inf. RL 20 tpm
EKG : normal Rencana USG
CT scan : lesi hipodens Rawat Sp. OG

A/ Stroke Non Haemorrhage Data ringkasan penyakit :

65. Kode kegiatan : Kebidanan dan
kandungan
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P
Data dasar : Ny.Y; 19 th; 155 cm; 58 kg
Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
Tindakan medis : Pasang Infus,
Data penatalaksanaan :
Inf. RL 20 tpm
Pro SC emergensi
Rawat Sp. OG
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien rujukan klinik dokter spesialis
dengan G1P0A0 H41M dengan DKP. Kenceng-
kenceng (+) sejak kemarin. Keluhan ketuban
pecah pukul sejak pukul 09.30 WIB. lendir
darah (+). Pusing (-) Pandangan kabur (-) mual
(-) muntah (-).
Riw HT (-) DM (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 119/60 mmHg RR : 20 x/i
HR : 95 x/i T : 36,2 C
SpO2 : 97%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : TFU : 28 cm, DJJ 136x/i, Puka
Genital : VT pembukaan 4 cm, Selaput
ketuban (-), jernih
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) edema (-)
A/ G1P0A0 H41 M dengan DKP
66. Kode kegiatan : Kebidanan dan
kandungan
Kategori pasien : Dewasa
S/ pasien rujukan PKM kejawaran dengan
G1P0A0 H37-38M. Pasien tidak merasakan
gerak janin sejak semalam. Kenceng-kenceng
(-), Keluar air-air (-) lendir darah (-). Pusing (-)
Pandangan kabur (-) mual (-) muntah (-).
Pasien baru saja dipijat 2 hari lalu.
Riw HT (-) DM (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 100/71 mmHg RR : 20 x/i
HR : 110 x/i T : 37,2 C
SpO2 : 97%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : TFU : 23 cm, DJJ tidak terdeteksi,
Puki
Genital : VT pembukaan : -, Selaput ketuban
(+)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) edema (-)
A/ G1P0A0 H37+5 M dengan susp. IUFD, BDP
67. Kode kegiatan : Medik
Kategori pasien : Dewasa
Jk : L
Data dasar : Tn. M ; 43 th; 165 cm; 70 kg
Diagnosis : ICD 10 hematemesis
Tindakan medis : Pasang infus, pasang NGT
Data penatalaksanaan :
Inf. Asering 20 tpm
Inj. OMZ 2 x 40 mg
Inj. Ondansetron 3 x 1 amp
Po : Sucralfat syr 3 x cth 2
Fucoida syr 3x cth 2
Pasang NGT -> Dekompresi. Jika merah bilas
lambung
Puasa
Data ringkasan penyakit : Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
S/ pasien dengan keluhan muntah bercampur ikterik (-) edema (-)
darah 2 kali sejak kemarin pagi. Muntah-
muntah sejak 3 hari. Mual (+) BAB hitam (-) A/ GERD
mencret (-) batuk (-) sesak (-) . makan minum DM Tipe 2
sulit. Riw HT (-) DM (-) Hipertensi

O/ KU : cukup/CM 69. Kode kegiatan : Kebidanan dan

TD : 114/82 mmHg RR : 22=0 x/i kandungan
HR : 98 x/i T : 36,5C Kategori pasien : Dewasa
SpO2 : 97% Jk : P
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Data dasar : Ny.I; 18 th; 154 cm; 59 kg
Leher :Pemb. KGB (-) Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
Dada : simetris Tindakan medis : Pasang Infus
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Data penatalaksanaan :
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Inf. RL 20 tpm
Abdomen : Soepel. BU (+) N, NTE (+) CTG
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-), Rawat Sp. OG
ikterik (-) edema (-)
Data ringkasan penyakit :
A/ obs. Hematemesis ec dd 1. Gastritis erosif S/ pasien rujukan bidan dengan G1P0A0
2. Sirosis hepatis H38M dengan kala II memanjang. Kenceng-
kenceng (+) sejak pukul 16.00 WIB. Sehari
68. Kode kegiatan : Medik sebelumnya datang ke bidang pukul 02.45
Kategori pasien : Lansia WIB dengan pembukaan 2 cm. Keluhan
Jk : L ketuban pecah pukul sejak pukul 19.30 WIB
Data dasar : Tn. P; 67 th; 167 cm; 59 kg pembukaan lengkap. Kala 1 15 jam. Dipimpin
Diagnosis : ICD 10 GERD HT DM persalinan 19.30-20.30. lendir darah (+).
Tindakan medis : pasang infus Muntah >10x. Pusing (-) Pandangan kabur (-)
Data penatalaksanaan : Riw HT (-) DM (-)
Inf. Asering 20 tpm
Inj. Omeprazole 2 x 40 mg O/ KU : cukup/CM
Inj. Ondansetron 3 x 1 amp TD : 127/99 mmHg RR : 20 x/i
Po : Sucralfat Syr 3 x cth 2 HR : 90 x/i T : 36,8 C
SpO2 : 97%
Data ringkasan penyakit : Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
S/ pasien dengan keluham muntah >5x sejak Leher :Pemb. KGB (-)
sore tadi. Mual (+) demam (-) pusing (-). BAB Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
dan BAK kurang lancar. Riw. HT (+) DM (+) P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Riw. Stroke 7 tahun lalu. Nyeri pinggang kanan Abdomen : TFU : 32 cm, DJJ 138x/i, Puki, his
(+) tidak adekuat
Genital : VT pembukaan lengkap, Hodge III
O/ KU : cukup/CM Selaput ketuban (-), jernih
TD : 138/82 mmHg RR : 20 x/i Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
HR : 107 x/i T : 36,4 C ikterik (-) edema (-)
SpO2 : 98%
Kepala : CA (+/+) SI (-/-) A/ G1P0A0 H38 M dengan Kala II memanjang
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel, NTE (+), BU (+) N
70. Kode kegiatan : Kebidanan dan Inj. Gitas 1 amp (ekstra)
kandungan Po : Sucralfat syr 3 x cth 2
Kategori pasien : Dewasa Lansoprazole 2 x 30 mg
Jk : P Diagit 3 x 1 tab
Data dasar : Ny.I; 34 th; 153 cm; 58 kg
Diagnosis : ICD 10 Pregnancy Data ringkasan penyakit :
Tindakan medis : Pasang Infus S/ pasien dengan keluhan BAB cair 5 kali sejak
Data penatalaksanaan : 4 jam SMRS. Darah (-). Nyeri perut (+) mual (-)
Inf. RL 20 tpm muntah (-) demam (-). BAK dbn.
O2 3 lpm
MgSO4 4 gr bolus O/ KU : cukup/CM
Nifedipin 1 x 10 mg SL TD : 100/70 mmHg RR : 24x/i
CTG HR : 72 x/i T : 37,0C
Rawat Sp. OG SpO2 : 97%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Data ringkasan penyakit : Leher :Pemb. KGB (-)
S/ pasien rujukan PKM kalikajar dengan Dada : simetris
G3P1A1 H30M dengan PEB. Kenceng-kenceng Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
(-). Keluar air-air (+) darah segar (+) sampai di P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
RS. Pusing (+) sejak semalam. Pandangan Abdomen : Soepel. BU (+) N, NTE (+)
kabur (-) mual (+) muntah (+). Sesak jika ada Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
gerakan janin. Diare 10 x sejak semalam. Kaki ikterik (-) edema (-)
bengkak sejak 2 bulan. Kulit tampak kuning.
Riw HT (-) DM (-) A/ GEA

O/ KU : cukup/CM 72. Kode kegiatan : Medik

TD : 190/120 mmHg RR : 20 x/i Kategori pasien : Dewasa
HR : 103 x/i T : 36,9 C Jk : L
SpO2 : 93% Data dasar : Tn. A; 56 th; 168 cm; 72 kg
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Diagnosis : ICD 10 GEA
Leher :Pemb. KGB (-) Tindakan medis : Pasang infus
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Data penatalaksanaan :
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Inf. RL 20 tpm
Abdomen : TFU : 21 cm, DJJ 107x/i irreguler, Inj. Ranitidine 1 amp (ekstra)
Puki Inj. Omeprazole 2 x 40 mg
Genital : VT tidak dilakukan. Perdarahan (+). Inj. Gitas 1 amp (ekstra)
Kulit : Ikterik Po : Sucralfat syr 3 x cth 2
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Diagit 3 x 1 tab
ikterik (-) edema (+/+) Rawat Sp. PD

A/ G3P1A1 H30 M dengan PEB, Fetal Distress Data ringkasan penyakit :

PPROM S/ pasien dengan keluhan BAB cair 20 kali
sejak 10 jam SMRS. Darah (-). Nyeri perut (+)
71. Kode kegiatan : Medik mual (+) muntah (+) 1 kali 30 menit SMRS.
Kategori pasien : Dewasa demam (-). BAK sedikit. Sulit makan dan
Jk : L minum.
Data dasar : Tn. A; 44 th; 166 cm; 70 kg
Diagnosis : ICD 10 GEA O/ KU : cukup/CM
Tindakan medis : TD : 100/70 mmHg RR : 20x/i
Data penatalaksanaan : HR : 69 x/i T : 36,5C
Inj. Ranitidine 1 amp (ekstra) SpO2 : 97%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : simetris
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. BU (+) N, NTE (+)
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) edema (-)
A/ Low intake ec GEA dengan dehidrasi
73. Kode kegiatan : Kebidanan dan
kandungan
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P
Data dasar : Ny.P; 32 th; 156 cm; 60 kg
Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
Tindakan medis : Pasang Infus
Data penatalaksanaan :
Inf. RL 20 tpm
CTG
Rawat Sp. OG
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien rujukan PKM Sapuran dengan
G4P2A2 H39-40M dengan inpartu kala I fase
aktif + riwayat perdarahan post partum pada
kehamilan ke 2. Kenceng-kenceng (+) sejak
sore. Keluar air-air (+). Pusing (-) Pandangan
kabur (-) mual (-) muntah (-)
Riw HT (-) DM (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 151/90 mmHg RR : 20 x/i
HR : 80 x/i T : 36,5 C
SpO2 : 98%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : TFU : 31 cm, DJJ 136x/i , Puki
Genital : VT: pembukaan 7 cm. Ketuban pecah
(+) lendir darah (+)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) edema (-/-)
A/ G4P2A2 H39 M dengan inpartu kala I fase
aktif + GH
74. Kode kegiatan : Bedah
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P
Data dasar : Ny. S ; 57 th; 157 cm; 58 kg
Diagnosis : ICD 10 VL
Tindakan medis : Jahit luka
Data penatalaksanaan :
Hecting
Po : Asam mefenamat 3 x 500 mg no. X
Amoxicillin 3 x 500 mg no. XV
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan luka di ibu jari
tangan kanan terkena arit 20 menit
sebelumnya. Nyeri (+) Perdarahan tidak aktif.
O/ KU : cukup/CM
TD : 137/84 mmHg RR : 20 x/i
HR : 72 x/i T : 36.5 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
St lokalis ar digiti I manus dextra
L : luka robek (+) d: 1x0,5 cm, perdarahan (+)
tidak aktif
F : NT (+), Krepitasi (-),hangat
M : ROM aktif
A/ Vulnus Laceratum ar digiti I Manus Dextra
75. Kode kegiatan : Bedah
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P
Data dasar : Tn. B ; 23 th; 173 cm; 64 kg
Diagnosis : ICD 10 VL
Tindakan medis : Jahit luka
Data penatalaksanaan :
Hecting
Po : Asam mefenamat 3 x 500 mg no. X
Amoxicillin 3 x 500 mg no. XV
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan luka di ibu jari kaki
kiri setelah terjatuh dari motor 30 menit
sebelumnya. Nyeri (+) Perdarahan tidak aktif.
O/ KU : cukup/CM
TD : 143/84 mmHg RR : 20 x/i
HR : 80 x/i T : 36.5 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
 P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N A/ CHF, IHD, Susp. Lung edema, CKD stage II
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) 77. Kode kegiatan : Kegawatdaruratan
St lokalis ar digiti I pedis sinistra Kategori pasien : Dewasa
L : luka robek (+) d: 3x1 cm, perdarahan (+) Jk : Pr
aktif Data dasar : Ny. N; 37 th; 150 cm; 45 kg
F : NT (+), Krepitasi (-),hangat Diagnosis : ICD 10
M : ROM tidak aktif Tindakan medis : Pasang infus
A/ Vulnus Laceratum ar digiti I Pedis Sinistra Data penatalaksanaan :
O2 NRM 8 lpm
76. Kode kegiatan : Kegawatdaruratan Posisi duduk
Kategori pasien : Dewasa Inf Tutofusin 12 tpm
Jk : Lk Drip Paracetamol 1 fls
Data dasar : Tn. M; 40 th; 171 cm; 81 kg Inj. Omeprazole 2X40 mg
Diagnosis : ICD 10 CHF IHD CKD Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Tindakan medis : Pasang infus, pasang DC Po:
Data penatalaksanaan : Sucralfat 3X cth 2
Inf Asering 12 tpm Digoxine 1 x 0,125 mg
Posisi ½ duduk
Inj. Omeprazole 2X40 mg Data ringkasan penyakit :
Inj. Furosemide 2X20 mg S/ Pasien rujukan PKM Batur dengan keluhan
Isosorbid 1 mg/jam (syr pump) sesak napas sejak 7 hari SMRS. Sesak
Po: bertambah ketika berbaring. Batuk (+) 2
Telmisartan 1X80 mg minggu, demam sejak 5 hari SMRS, mual (-)
Digoxin 1X0,125 mg muntah (-) benjolan di leher kanan dan kiri
CPG 1X75 mg sejak 10 bulan yll, namun menolak di operasi.
HCT 1X25 mg RPD : HT (+) Dm (-)
N-Ac 2x200 mg
Bicnat 1x1 tab O/ KU : lemah/CM
TD : 125/54 mmHg RR : 42x/i
Data ringkasan penyakit : HR : 160 x/i T : 38,5 C
S/ Pasien mengeluh sesak sejak 3 hari SMRS. SpO2 : 98% dengan O2 NRM 8 lpm
Mual (+) muntah (-) demam (-) BAB dan BAK Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
tidak ada keluhan. Batuk (+) 3 hari. Leher :massa solid ukuran 10 x 20 ar colli
dextra, massa solid ukuran 8 x 5 cm ar colli
RPD : HT (+) Dm (-) sinstra
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, murmur sistolik (+)
O/ KU : cukup/CM P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
TD : 166/125 mmHg RR : 28x/i 1/3 lap. Paru bawah bilateral :
HR : 125 x/i T : 36,7 C vesikuler menurun, Fokal Fremitus menurun
SpO2 : 98% Abdomen : Soepel. NTE (-), BU (+) N
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Leher :Pemb. KGB (-) ikterik (-) edema (-/-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, murmur sistolik (+)
P : SDV (+/menurun) Rh (-/-) Wh (-/-) Lab :
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N HB : 14,0
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), AL : 15000
ikterik (-) edema (-/-) AT : 49000
HCT : 40 %
EKG : complete LBBB GDS : 188 mg/dL
Ur : 31, 8 79. Kode kegiatan : Medik
Cr : 0,74 Kategori pasien : Dewasa
SGOT : 602 Jk : L
SGPT 188 Data dasar : Tn. M; 41 th; 170 cm; 65 kg
HbsAg : negatif Diagnosis : ICD 10 Faringitis Akut Dispepsia
Tindakan medis : -
Ro Thorax : Efusi Pleura Bilateral Data penatalaksanaan :
Paracetamol 3 x 500 mg
A/ Dyspneu ec efusi pleura bilateral Cefadroxil 2 x 500 mg
Massa colli bilateral N-AC 3 x 1
Febris H5 dengan trombositopenia Omeprazole 2 x 20 mg

78. Kode kegiatan : Medik Data ringkasan penyakit :

Kategori pasien : Anak S/ pasien dengan keluhan demam sejak 3 hari
Jk : P SMRS. Mual (+) muntah (+) 2 kali. Batuk pilek
Data dasar : An. A; 9 th; 100 cm; 22,5 kg sejak 3 hari. Nyeri menelan (+). BAB dan BAK
Diagnosis : ICD 10 GEA tidak ada keluhan
Tindakan medis :
Data penatalaksanaan : O/ KU : cukup/CM
Rehidrasi Plan B RL 2000 cc dalam 6 jam TD : 100/60 mmHg RR : 20x/i
selanjutnya 12 tpm makro HR : 100 x/i T : 37,0 C
Inj. Cefotaxim 3 x 750 mg SpO2 : 98%
Inj. Omeprazole 2 x 20 mg Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Inj. Ondansteron 3 x 3 mg Leher :Pemb. KGB (-) faring hiperemis (+)
Po : sucralfat syr 3 x cth 1 Dada : simetris
Zink syr 1 x cth 1 Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Diet nasi 3 x 1 porsi P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. BU (+) N, NT (-)
Data ringkasan penyakit : Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
S/ pasien rujukan dr. Spesialis dengan BAB cair ikterik (-) edema (-)
dan muntah. Muntah > 10 kali sejak 2 hari.
Mual (+). BAB cair 2 kali sejak 2 hari lalu. Lab : HB : 16,2
Pasien tampak lemas dan merasa haus. AL : 7,0
Ht : 48
O/ KU : cukup/CM At : 261
RR : 21x/i
HR : 122 x/i T : 37,4 C A/ obs febris H3 ec Faringitis Akut
SpO2 : 95% Dispepsia
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-) 80. Kode kegiatan : Medikolegal
Dada : simetris Kategori pasien : Anak
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Jk : Pr
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Data dasar : An. F ; 15 th; 140 cm; 50 kg
Abdomen : Soepel. BU (+) N, NTE (+) Diagnosis : ICD 10
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-), Tindakan medis : -
ikterik (-) edema (-) Data penatalaksanaan :
Visum
A/ Vomitus dehidrasi tidak berat
Susp. ISK Data ringkasan penyakit :
Gastritis Akut S/ Pasien datang dibawa keluarga membawa
surat permintaan visum atas tindak pidana
persetubuhan atau pencabulan terhadap
anak. Pasien mengaku bersetubuh dengan 6
orang pria. Sebelumnya pasien diberikan
minuman keras agar mabuk. Pasien tidak
ingat kejadian setelah sadar. Luka (-).
O/ KU : cukup/CM
TD : 122/79 mmHg RR : 20 x/i
HR : 98 x/i T : 36,6 C
SpO2 : 99%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) jejas (-)
Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-)
Dada : simetris, jejas (-)
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N, jejas (-)
Genitalia : Keputihan (+). Alat kelamin tidak
tampak kelainan. Selaput dara : tidak tampak
sisa selaput dara. Luka (-), darah (-), liang
senggama dan mulut rahim tidak diperiksa.
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
ikterik (-). Jejas (-)
A/ P0A0 post sexual abuse
81. Kode kegiatan : Medikolegal
Kategori pasien : Anak
Jk : Pr
Data dasar : An. W ; 3ISK th; 140 cm; 55 kg
Diagnosis : ICD 10
Tindakan medis : -
Data penatalaksanaan :
Visum
Data ringkasan penyakit :
S/ Pasien datang dibawa keluarga membawa
surat permintaan visum atas tindak pidana
persetubuhan atau pencabulan terhadap
anak. Pasien mengaku bersetubuh dengan 4
orang pria. Sebelumnya pasien diberikan
minuman keras agar mabuk. Pasien tidak
ingat kejadian setelah sadar. Luka (-).
O/ KU : cukup/CM
TD : 108/75 mmHg RR : 21 x/i
HR : 96 x/i T : 36,6 C
SpO2 : 99%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) jejas (-)
Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-)
Dada : simetris, jejas (-)
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N, jejas (-)
Genitalia : Keputihan (+). Alat kelamin tidak
tampak kelainan. Selaput dara : tampak
robekan arah jam 3 dan 9, darah (-). liang
senggama dan mulut rahim tidak diperiksa.
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) jejas (-)
A/ P0A0 post sexual abuse
82. Kode kegiatan : Medik
Kategori pasien : Dewasa
Jk : Lk
Data dasar : Tn. E; 40 th; 167 cm; 70 kg
Diagnosis : ICD 10 Angina Pectoris Stabil
Tindakan medis : -
Data penatalaksanaan :
Pasien menolak rawat inap
Inj. Ranitidine 1 amp (ekstra)
Aspilet 1 x 80 mg
CPG 1 x 75 mg
Sucralfat syr 3 x cth 2
OMZ 2 x 20 mg
ISDN 3 x 1 (k/p)
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan dada berdebar
sejak 2 jam SMRS. Dada terasa panas. Mual (-)
muntah (-) nyeri dada (-) batuk (-) BAB dan
BaK tidak ada keluhan. Riw. Sering minum
kopi.
O/ KU : cukup/CM
RR : 21x/i
HR : 122 x/i T : 37,4 C
SpO2 : 95%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : simetris
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. BU (+) N, NTE (+)
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) edema (-)
EKG : ST depresi lead II III AVF
A/ Angina pectoris Stabil
 Mual (+) Pusing berputar sejak 2 jam SMRS.
83. Kode kegiatan :Medik Perdarahan (-) Pusing (+) Pandangan kabur (-)
Kategori pasien : Dewasa demam (-)
Jk : Lk Riw HT (-) DM (-) asma (+)
Data dasar : Tn. S; 35 th; 160 cm; 65 kg
Diagnosis : ICD 10 O/ KU : cukup/CM
Tindakan medis : - TD : 125/80 mmHg RR : 24 x/i
Data penatalaksanaan : HR : 80 x/i T : 36,5 C
Inj. Ketorolac 1 amp (ekstra) SpO2 : 98%
Inj. Gitas 1 amp (ekstra) Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Inj. Ranitidine 1 amp (ekstra) Leher :Pemb. KGB (-)
Po : Gitas plus 3 x 1 tab Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Urinter 3 x 1 tab P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Bicnat 3 x1 tab Abdomen : TFU : 3 jari dibawah pusat, DJJ (+)
Genital :perdarahan (-)
Data ringkasan penyakit : Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
S/ pasien dengan keluhan nyeri pinggang ikterik (-) edema (-/-)
kanan sejak 1 jam SMRS. mual (+) muntah (-),
Sakit kepala (-), pusing (-),demam (-). Riw A/ G1P0A0 hamil 15 + 3 M dengan Dispepsia
sering menahan BAK dan minum sedikit. Riw dan vertigo
HT (-) DM (-)
85. . Kode kegiatan : Medik
O/ KU : cukup/CM Kategori pasien : Lansia
TD : 143/81 mmHg RR : 20 x/i Jk : P
HR : 72 x/i T : 36,5 C Data dasar : Ny. W; 60 th; 155 cm; 50 kg
SpO2 : 99% Diagnosis : ICD 10 GERD HT
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Tindakan medis : -
Leher :Pemb. KGB (-) Data penatalaksanaan :
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Inj. Ranitidine 1 amp (ekstra)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Po : Sucralfat Syr 3 x cth 2
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) NCVA (+/-) Omeprazole 2 x 20 mg
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Amlodipin 1 x 10 mg
ikterik (-), edema (-)
Data ringkasan penyakit :
A/ Kolik Ureter Dextra ec dd 1. ISK 2. BSK S/ pasien dengan keluhan nyeri ulu hati sejak
sore tadi. Dada terasa panas. Mual (+) muntah
84. Kode kegiatan : Kebidanan dan (-) demam (-) pusing (-). BAB dan BAK dbn
kandungan Riw. HT (+) DM (+).
Kategori pasien : Dewasa O/ KU : cukup/CM
Jk : P TD : 160/90 mmHg RR : 20 x/i
Data dasar : Ny.N; 21 th; 156 cm; 60 kg HR : 90 x/i T : 36,5 C
Diagnosis : ICD 10 Pregnancy SpO2 : 98%
Tindakan medis : - Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Data penatalaksanaan : Leher :Pemb. KGB (-)
Dimenhidrinat 2 x 1 tab Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Sucralfat syr 3 x 2 cth P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Omeprazole 2 x 20 mg Abdomen : Soepel, NTE (+), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
Data ringkasan penyakit : ikterik (-) edema (-)
S/ pasien G1P0A0 hamil 15 minggu datang
dengan keluhan sesak sejak 2 jam SMRS. EKG : LVH
A/ GERD + Hipertensi sesak (+) muntah (-) demam (-) pusing (-).
BAB dan BAK dbn Riw. HT (+) DM (+).
86. . Kode kegiatan : Medik O/ KU : cukup/CM
Kategori pasien : Lansia TD : 155/75 mmHg RR : 20 x/i
Jk : L HR : 70 x/i T : 36,7 C
Data dasar : Tn. M; 60 th; 155 cm; 50 kg SpO2 : 97%
Diagnosis : ICD 10 HT Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Tindakan medis : - Leher :Pemb. KGB (-)
Data penatalaksanaan : Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Amlodipin 1 x 10 mg P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
HCT 1 x 25 mg Abdomen : Soepel, NTE (+), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
Data ringkasan penyakit : ikterik (-) edema (-)
S/ pasien dengan keluhan pusing sejak 2 jam
SMRS. Mual (-) muntah (-) demam (-) EKG : normal
kelemahan anggota gerak (-) BAB dan BAK
dbn Riw. HT (+) DM (-) tidak rutin berobat A/ HT stage 2
Dispesia
O/ KU : cukup/CM
TD : 165/100 mmHg RR : 20 x/i 88. Kode kegiatan :Medik
HR : 89 x/i T : 36,5 C Kategori pasien : Dewasa
SpO2 : 97% Jk : Lk
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Data dasar : Tn. S; 35 th; 160 cm; 65 kg
Leher :Pemb. KGB (-) Diagnosis : ICD 10
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Tindakan medis : -
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Data penatalaksanaan :
Abdomen : Soepel, NT (-), BU (+) N Inj. Desketoprofen 1 amp (ekstra)
Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), Inj. Gitas 1 amp (ekstra)
ikterik (-) edema (-) Po : Gitas plus 3 x 1 tab
Urinter 3 x 1 tab
A/ Hipertensi stage 2 Bicnat 3 x1 tab

87. Kode kegiatan : Medik Data ringkasan penyakit :

Kategori pasien : Lansia
Jk : P
Data dasar : Tn. S; 68 th; 159 cm; 60 kg
Diagnosis : ICD 10 HT Dispepsia
Tindakan medis : -
Data penatalaksanaan :
Inj. Norages 1 amp (ekstra)
Inj. Ranitidine 1 amp (ekstra)
Inj. Ondansetron 1 amp (ekstra)
Po : Sucralfat Syr 3 x cth 2
Ondansetron 3 x 4 mg
Lansoprazole 2 x 30 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan nyeri ulu hati sejak
2 jam SMRS. Dada terasa panas. Mual (+)
S/ pasien dengan keluhan nyeri perut bawah
dan pinggang kanan sejak 5 jam SMRS.
demam (-) mual (-) muntah (-), Sakit kepala
(-), pusing (-). BAK sedikit warna agak coklat.
Riw sering menahan BAK dan minum sedikit.
Riw HT (-) DM (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 177/98 mmHg RR : 20 x/i
HR : 63 x/i T : 36,5 C
SpO2 : 99%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NT hipogastirum (+), BU
(+) NCVA (+/-)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), S/ pasien dengan keluhan nyeri ulu hati
ikterik (-), edema (-) (+)sejak 3 jam SMRS. Mual (+) muntah (-)
A/ Kolik Ureter Dextra ec dd 1. ISK 2. BSK Dada terasa panas (-) demam (-) pusing (-)
89. Kode kegiatan : Medik sesak (-). BAB dan BAK dbn Riw. HT (+) DM (-).
Kategori pasien : Lansia O/ KU : cukup/CM
Jk : P TD : 158/88 mmHg RR : 22 x/i
Data dasar : Ny. S; 68 th; 158 cm; 65 kg HR : 89 x/i T : 36,5 C
Diagnosis : ICD 10 Dispepsia SpO2 : 98%
Tindakan medis : - Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Data penatalaksanaan : Leher :Pemb. KGB (-)
Inj. Ranitidine 1 amp (ekstra) Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Inj. Ondansetron 1 amp (ekstra) P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Po : Sucralfat Syr 3 x cth 2 Abdomen : Soepel, NTE (+), BU (+) N
Domperidone 3 x 1 tab Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
Lansoprazole 2 x 30 mg ikterik (-) edema (-)

Data ringkasan penyakit : EKG : normal

S/ pasien dengan keluhan muntah 5 kali sejak
3 hari SMRS. nyeri ulu hati (+) Dada terasa A/ Dispesia + HT stage 2
panas (-) demam (-) pusing (-). BAB dan BAK
dbn Riw. HT (+) DM (-). 91. Kode kegiatan : Medik
O/ KU : cukup/CM Kategori pasien : Dewasa
TD : 149/80 mmHg RR : 22 x/i Jk : P
HR : 64 x/i T : 36,2 C Data dasar : Ny. S; 21 th; 155 cm; 49 kg
SpO2 : 94% Diagnosis : ICD 10 Dispepsia
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Tindakan medis : -
Leher :Pemb. KGB (-) Data penatalaksanaan :
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Inj. Ranitidine 1 amp (ekstra)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Inj. Ondansetron 1 amp (ekstra)
Abdomen : Soepel, NTE (+), BU (+) N Inj. Gitas 1 amp (ekstra)
Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), Po : Sucralfat Syr 3 x cth 2
ikterik (-) edema (-) Antasida syr 3 x cth 1
Lansoprazole 2 x 30 mg
EKG : normal
Data ringkasan penyakit :
A/ Dispesia S/ pasien dengan keluhan muntah 6 kali sejak
6 jam SMRS. Mual (+) nyeri ulu hati (+) Dada
90. Kode kegiatan : Medik terasa panas (-) demam (-) pusing (-). BAB dan
Kategori pasien : Lansia BAK dbn Riw. Gastritis (+)
Jk : L
Data dasar : Tn. S; 63 th; 170 cm; 65 kg O/ KU : cukup/CM
Diagnosis : ICD 10 Dispepsia TD : 122/85 mmHg RR : 20 x/i
Tindakan medis : - HR : 126 x/i T : 36,6 C
Data penatalaksanaan : SpO2 : 100%
Inj. Ranitidine 1 amp (ekstra) Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Inj. Ondansetron 1 amp (ekstra) Leher :Pemb. KGB (-)
Po : Sucralfat Syr 3 x cth 2 Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Lansoprazole 2 x 30 mg P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Amlodipin 1 x 5 mg Abdomen : Soepel, NTE (+), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
Data ringkasan penyakit : ikterik (-) edema (-)
 PCT syr 4 x cth 1
A/ Dispesia
92. Kode kegiatan : Medik Data ringkasan penyakit :
Kategori pasien : Dewasa S/ pasien dengan keluhan kejang sejak 30
Jk : P menit SMRS. Kejang 1 kali di seluruh tubuh.
Data dasar : Ny. U; 36 th; 158 cm; 49 kg Demam sejak 2 hari SMRS. Muntah >10x. BAB
Diagnosis : ICD 10 Hymenoptera cair (-) BAK dbn. Riw kejang sebelumnya (-)
Tindakan medis : -
Data penatalaksanaan : O/ KU : cukup
Inj. Diphenhidramin 1 amp (ekstra) RR : 30 x/i
Inj. Dexamethason 1 amp (ekstra) HR : 115 x/i T : 37,6 C
SpO2 : 99%
Po : Na Diclofenac 2 x 50 mg Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Cetirizine 1 x 10 mg Leher :Pemb. KGB (-)
Dexamethasone 2 x 0,5 mg Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Data ringkasan penyakit : Abdomen : Soepel, NTE (+), BU (+) N
S/ pasien dengan keluhan nyeri di ujung jari Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
tengah tangan kanan sejak 30 menit SMRS ikterik (-)
setelah tersengat lebah. Bengkak (+). Sesak (-)
ruam (-) A/ Kejang demam simpleks dengan vomitus

O/ KU : cukup/CM 94. Kode Kegiatan : Bedah

TD : 124/74 mmHg RR : 20 x/i
HR : 122 x/i T : 36,6 C Kategori pasien : Dewasa
SpO2 : 99% Jk : L
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Data dasar : Tn. A; 30 th; 160 cm; 65 kg
Leher :Pemb. KGB (-) Diagnosis : ICD 10 CKR
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Tindakan medis : pasang infus
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Data penatalaksanaan :
Abdomen : Soepel, NTE (+), BU (+) N Inf. RL 20 tpm
Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), Inj. Citicolin 2 x 500 mg
ikterik (-) edema (-) Bengkak di digiti III manus Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
dextra. Inj. Piracetam 2 x 3 gr
Inj. Ceftriaxone 4 x 1 gr
A/ Hymenoptera
Data ringkasan penyakit :
93. Kode kegiatan : Medik S/ pasien dengan luka robek di belakang
Kategori pasien : Anak kepala post jatuh tertabrak mobil 30 menit
Jk : P SMRS. Penurunan kesadaran (+) kejang (+ ) 1
Data dasar : An. D; 10 bln; 65 cm; 9 kg kali. Muntah (-)
Diagnosis : ICD 10 KDS
Tindakan medis : pasang infus O/ KU : cukup/GCS E3V4M6
Data penatalaksanaan : TD : 141/113 mmHg RR : 22 x/i
Inf. KAEN 4B 900cc/24 j HR : 81 x/i T : 36.5 C SpO2 : 98%
Inj.Ondansetron 3 x 1 mg Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
Inj. Ranitidine 2 x 10 mg (3mm/3mm)
Inj. PCT 10 cc (ekstra) SL ar parietal dextra : luka robek 3 x 1
Inj. Cefotaxim 3 x 300 mg cm. NT (+)
Bila kejang : Inj. Fenobarbital 20 mg Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-)
Po : Zink syr 1 x cth 1 Dada :jejas (-) Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel, jejas (-) NT (-), BU (+) N S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), sejak 3 hari ini, nyeri dirasakan seperti
ikterik (-), jejas (-) berputar. Selain itu pasien juga mengeluhkan
perutnya sakit, kembung dan mual. Riwayat
A/ CKR + Vulnus Laceratum ar capitis
HT (+), DM (-)
95. Kode kegiatan : Medik
Kategori pasien : Anak
O/ KU : cukup/CM
Jk : P
TD : 147/90 mmHg RR : 22 x/i
Data dasar : An. K; 4 th; 70 cm; 14 kg
HR : 85 x/i T : 37,2 C
Diagnosis : ICD 10 Otitis Eksterna Difusa
SpO2 : 95%
Tindakan medis : -
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
Data penatalaksanaan :
(3mm/3mm)
Kloramphenicol 3 x 1 tetes telinga kanan
Leher :Pemb. KGB (-)
Paracetamol syr 3 x cth 1 ½
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Data ringkasan penyakit :
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N
S/ pasien dengan keluhan nyeri telinga kiri
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
sejak 30 menit SMRS. Batuk pilek (+) demam
ikterik (-)
(-). Keluar cairan (-) Ibu pasien merasa pasien
memasukkan cotton bud.
A/ Vertigo
O/ KU : cukup
97. Kode kegiatan :Medik
RR : 22 x/i
Kategori pasien : Dewasa
HR : 103 x/i T : 36,6 C
Jk : L
SpO2 : 99%
Data dasar : Tn. A; 47th; 163cm; 74kg
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Diagnosis : ICD 10
Telinga : Auricula dex : hiperemis. Liang
Tindakan medis : bedah minor
edema, MT intake. Massa (-)
Data penatalaksanaan :
Leher :Pemb. KGB (-)
1. Insisi luka
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
2. Explore corpus alineum
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel, NT (-), BU (+) N 3. Wound Toilet
Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), 4. Hecting luka
ikterik (-) 5. Tetagam 250 IU IM
Po : Cefixime 2x100mg PO
A/ Otitis Eksterna Difusa Ranitidine 2x150mg PO
Asam Mefenamat 3x500mg PO
96. Kode kegiatan :Medik
Kategori pasien : Lansia Data ringkasan penyakit :
Jk : P S/ Pasiendatang dengan keluhan nyeri pada
Data dasar : Tn.M; 80th; 165cm; 70kg lengan kanan setelah tertusuk serpihan kayu
Diagnosis : ICD 10 Vertigo di sawah 30 menit SMRS. Serpihan kayu
Tindakan medis : - tersebut berhasil di cabut dari lengan, namun
Data penatalaksanaan :
sebagian dari serpihan kayu masih tertinggal
In j. Dipenhidramin 1 amp (ekstra)
Po : betahistin 3 x 12 mg dibawah kulit lengan. Kelemahan anggota
Flunarizine 2 x 5 mg gerak (-)
Omeprazole 2 x 20 mg
O/ KU : cukup/CM
Data ringkasan penyakit : TD : 140/90 mmHg RR : 20 x/i
 HR : 88 x/i T : 36,9 C
SpO2 : 98%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
SL ar antebrachii dextra
L : Tampak corpus alineum dibawah
permukaan kulit, edema (+) hiperemis (+)
F : NT (+)
A/ Corpus alineum ar antebrachii dextra
98. Kode kegiatan :Medik
Kategori pasien : Dewasa
Jk : L
Data dasar : Ny. T; 30th; 155cm; 70kg
Diagnosis : ICD 10 dhf
Tindakan medis : -
Data penatalaksanaan :
Inf. RL 20 tpm
Inj. Omeprazole 2 x 40 mg
Drip paracetamol 1 fls (ekstra)
Inj. Norages 3 x 1 amp
Data ringkasan penyakit :
S/ Pasien datang dengan keluhan demam
sejak 2 hari SMRS. Demam tinggi timbul
mendadak, terus menerus. muntah (-). Setiap
diberi makan, minum, dan obat selalu
muntah. Pasien mengaku nafsu makannya
juga menjadi menurun. Pasien juga
mengeluhkan seluruh badannya ngilu dan
lemas. Mimisan (-) Gusi Berdarah (-) BAB
normal dan teratur, tidak hitam. BAK tidak
ada keluhan.
O/ KU : cukup/CM
TD : 90/60 mmHg RR : 22 x/i
HR : 120 x/i T : 38,9 C
SpO2 : 99%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
(3mm/3mm)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) petechie (+)
A/ Obs Febris H2 ec. DHF
99. . Kode kegiatan : kegawatdaruratan
Kategori pasien : Lansia
Jk : P
Data dasar : Ny. K; 64th; 156cm; 50kg
Diagnosis : ICD 10 syok
Tindakan medis : pasang infus, kateter
Data penatalaksanaan :
Fluid Challenge IVFD RL 500cc Guyur
(Rehidrasi ke-1). Observasi KU dan TTV Post
Rehidrasi ke-1 -> Kesadaran Somnolen, TD
90/50 mmHg
Rehidrasi ke -2 IVFD RL 500cc Guyur.
Observasi KU dan TTV Post Rehidrasi ke-2 ->
Kesadaran Compos Mentis, TD 100/60 mmHg
IVFD RL 20 tpm
Drip Paracetamol 1 fls (ekstra)
Inj. Omeprazole 2 x 40 mg
Inj. Ondansetron 3 x 4 mg
Inj. Gitas 3 x 1 amp
Inj. Norages 3 x 1 amp
Data ringkasan penyakit :
S/ Pasien datang diantar oleh anaknya dengan
penurunan kesadaran sejak 4 jam SMRS.
Menurut keluarganya, pasien sulit
dibangunkan, bila dibangunkan lalu kemudian
tertidur lagi. Sebelum sadarkan diri, pasien
sempat muntah-muntah sebanyak 2x. BAB
Cair (+)lendir (-) darah (-). BAK tidak ada
keluhan. Pasien demam (+) sejak 1 hari SMRS.
Kelemahan anggota gerak (-) Riwayat HT (-)
DM (-)
O/ KU : lemah/E3V2M4
TD : 80/50 mmHg RR : 24 x/i
HR : 67 x/i T : 40.0 C
SpO2 : 97%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
(3mm/3mm)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N
Ext : akral dingin, CRT >2 detik, sianosis (-), TD : 130/80 mmHg RR : 22 x/i
ikterik (-) petechie (-) HR : 90 x/i T : 36,9 C
SpO2 : 99%
Hasil Laboratorium: Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Hb 6.5 g/dL Leher :Pemb. KGB (-)
Hematokrtit 19.3% Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Eritrosit 2.05 P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Leukosit 3.60 Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N
Trombosit 78.000 Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
GDS 88 mg%
SGOT 19 U/L SL ar dorsum manus sinistra
SGPT 13 U/L L : Tampak luka post hecting di digiti V manus
Ureum 36.7 mg/dL sinistra + luka lecet di dorsum manus sinistra
Creatinin 1.18 mg/dL uk 3 x 2 cm
Natrium 136.0 mEq/L F : NT (+)
Kalium 4.0 mEq/L
Chlorida 99.0 mEq/L A/ Vulnus Morsum Canis

A/ Penurunan Kesadaran ec. Syok 101. Kode kegiatan :Medik

Hipovolemik dengan Diare Akut Dehidrasi Kategori pasien : Dewasa
Ringan—Sedang + Hiperpireksia dengan Jk : P
anemia Data dasar : Ny. J ; 34 th; 154 cm; 65 kg
Diagnosis : ICD 10 Asma
100. Kode kegiatan :bedah Tindakan medis :
Kategori pasien : Dewasa Data penatalaksanaan :
Jk : L Nebule Ventolin: nacl : 1:1
Data dasar : Tn. B; 20th; 170cm; 63kg MPS 2 x 4 mg no. X
Diagnosis : ICD 10 Salbutamol 2 x 4 mg no X
Tindakan medis : - Amlodipin 1 x 5 mg no. X
Data penatalaksanaan : Data ringkasan penyakit :
Post wound toilet dan hecting pada VL di S/ pasien dengan keluhan sesak sejak 2
Puskesmas minggu sebelumnya. Napas berbunyi ngik-
Inj. Tetagam IM 1 amp ngik. Perubahan posisi tidak mengurangi
Po : Cefixime 2x100 mg pc PO sesak. Batuk pilek (-) demam (-), nyeri ulu hati
Ranitidine 2x150mg ac PO (-) mual muntah (-). Nyeri tengkuk. Riw. HT (+)
Asam Mefenamat 3x500mg pc PO Riw. Asma (+)

Data ringkasan penyakit : O/ KU : cukup/CM

S/ Pasien datang rujukan dari Puskesmas
dengan keluhan terdapat luka robek pada
tangan kiri setelah di gigit anjing 3 jam SMRS.
Pasien sudah mendapatkan perawatan luka
dan di jahit lukanya di puskesmas 1 jam SMRS.
Pasien mengeluh tangan kirinya nyeri (+) pada
luka. Pasien belum mendapatkan anti tetanus
dari puskesmas karena di puskesmas tidak ada
obatnya).
TD : 137/77 mmHg RR : 24 x/i
HR : 72 x/i T : 36.5 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (+/+)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
A/ Asma

O/ KU : cukup/CM
102. Kode kegiatan :Medik TD : 207/122 mmHg RR : 22 x/i
Kategori pasien : Anak HR : 101 x/i T : 37,3 C
Jk : Pr SpO2 : 98%
Data dasar : An. B ; 8 th; 95 cm; 20 kg Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Diagnosis : ICD 10 Tonsilitis akut Leher :Pemb. KGB (+)
Tindakan medis :- Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Data penatalaksanaan : P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Po : Amoxicillin syr 3 x cth 1,5 no. I Abdomen : Soepel, NTE (+), BU (+) N
Paracetamol Syr 3x cth 2 Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
MPS 4 mg tab no. V ikterik (-) edema (-)
VIT C tab no. I
EKG : normal
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan demam sejak 2 hari. nyeri A/ Abses peritonsil dengan Hipertensi urgensi
tenggorokan sejak 3 hari. Batuk pilek (-), mual
muntah (-), mencret (-). BAK dbn 104. Kode kegiatan : Kebidanan dan
O/ KU : cukup/CM kandungan
RR : 20 x/i Kategori pasien : Dewasa
HR : 110 x/i T : 37,5 C Jk : P
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Data dasar : Ny.Y; 24 th; 156 cm; 57 kg
Leher :Pemb. KGB (-), faring : hiperemis, tonsil Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
T2-T2, hiperemis Tindakan medis : Pasang Infus,
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Data penatalaksanaan :
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Inf. RL 20 tpm
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N Inj. Ampicillin 3 x 1 gr
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Rawat Sp. OG
ikterik (-)
A/ Tonsilitis Akut Data ringkasan penyakit :
S/ pasien rujukan bidan dengan G1P0A0 H38
M dengan KPD 9 jam. Keluhan keluar air-air
103. Kode kegiatan : Medik (+) . Kenceng-kenceng (+ )lendir darah (+).
Kategori pasien : Dewasa Pusing (-) Pandangan kabur (-) mual (-)
Jk : L muntah (-).
Data dasar : Tn. M; 40 th; 172 cm; 68 kg
Diagnosis : ICD 10 Abses peritonsil HT O/ KU : cukup/CM
Tindakan medis : pasang infus TD : 124/75 mmHg RR : 20 x/i
Data penatalaksanaan : HR : 106 x/i T : 36,5 C
Inf. RL 20 tpm SpO2 : 98%
Inj. Omeprazole 2 x 40 mg Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Inj. Ondansetron 2 x 1 amp Leher :Pemb. KGB (-)
Inj. Norages 3 x 1 amp Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Inj. Ceftriaxone 4 x 1 gr P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Po : Candesartan 1 x 16 mg Abdomen : TFU : 30 cm, DJJ 155x/i, Puki
Amlodipin 1 x 5 mg Genital : VT pembukaan : -, Selaput ketuban
(-),
Data ringkasan penyakit : Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
S/ pasien dengan keluhan sulit menelan sejak ikterik (-)
2 hari SMRS. Demam sejak 4 hari. Mual (+)
muntah (+) sejak 2 hari. Pusing (+) sesak (-). A/ G1P0A0 H38 M dengan KPD 11 jam, BDP
BAB dan BAK dbn Riw. HT (+) DM (-).
O/ KU : cukup/CM
105. kode kegiatan :Medik
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P
Data dasar : Nn. V; 18 th; 159 cm; 49 kg
Diagnosis : ICD 10 Vertigo
Tindakan medis : -
Data penatalaksanaan :
In j. Dipenhidramin 1 amp (ekstra)
Po : betahistin 3 x 12 mg
Flunarizine 2 x 5 mg
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan pusing berputar
sejak 1 jam SMRS. telinga berdenging (-), Sakit
kepala (-), pusing (-), mual (-) muntah (-),
demam (-). Riw HT (-) DM (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 132/92 mmHg RR : 20 x/i
HR : 96 x/i T : 37,1C
SpO2 : 96%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
(3mm/3mm)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
A/ Vertigo
106. Kode kegiatan : Bedah
Kategori pasien : Anak
Jk : L
Data dasar : An. D ; 10 th; 109 cm; 35 kg
Diagnosis : ICD 10 VL
Tindakan medis : Jahit luka
Data penatalaksanaan :
Hecting
Po : Asam mefenamat 3 x 500 mg no. X
Cefadroxil 2 x 500 mg no. X
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan luka di ibu jari kiri
setelah terkena jari-jari sepeda 30 menit
sebelumnya . Nyeri (+) Perdarahan (+) tidak
aktif,
O/ KU : cukup/CM
RR : 24b x/i
HR : 110 x/i T : 36.5 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
St lokalis ar digiti I pedis Sinistra
L : luka robek 2 x 1 cm, perdarahan (+) tidak
aktif
F : NT (+), Krepitasi (-),hangat
M : ROM aktif
A/ Vulnus Laceratum ar digiti I pedis Sinistra
107. Kode kegiatan : Bedah
Kategori pasien : Anak
Jk : L
Data dasar : An. S ; 5 th; 100 cm; 15 kg
Diagnosis : ICD 10 VL
Tindakan medis : Jahit Luka
Data penatalaksanaan :
Hecting
Po : Paracetamol syr 3 x cth 1 ½
Amoxicillin syr 3 x cth 1
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan luka di dahi setelah
menabrak tembok saat bermain 30 menit
sebelumnya . Nyeri (+) Perdarahan (+) tidak
aktif. Luka ditempat lain (-). Pingsan (-)
muntah (-)
O/ KU : cukup/CM
RR : 25 x/i
HR : 115 x/i T : 36.5 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) jejas (-)
Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-0
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel, BU (+) N, jejas (-)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) jejas (-)
St lokalis ar frontal
L : luka robek 3 x 1 cm, perdarahan (+) tidak
aktif
F : NT (+), Krepitasi (-),hangat
A/ Vulnus Laceratum ar frontal
108. Kode Kegiatan : Bedah
Kategori pasien : Dewasa
Jk : L
Data dasar : Tn. E ; 17 th; 154 cm; 50 kg
Diagnosis : ICD 10 VE
Tindakan medis : -
Data penatalaksanaan :
Rawat luka
Asam mefenamat 3 x 500 mg no. X
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan luka lecet di lengan
kanan dan lutut kanan setelah jatuh dari
motor 30 menit SMRS. Tangan dan kaki bisa
digerakkan. Pusing (-) mual (-) muntah (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 117/78 mmHg RR : 20 x/i SpO2 :
98%
HR : 85x/i T : 36.5 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) jejas (-)
Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-)
Dada :jejas (-) Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel, jejas (-) NT (-), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
St lokalis ar antebrachii dextra
L : luka lecet 4 x 2 cm, perdarahan (+) tidak
aktif. Deformitas (-)
F : NT (-), hangat
M : ROM aktif
St lokalis ar genu dextra
L : luka lecet 3 x 2 cm, perdarahan (+) tidak
aktif. Deformitas (-)
F : NT (-), hangat
M : ROM aktif
A/ Vulnus Ekskoriatum ar antebrachii dextra
et genu dextra
109. Kode Kegiatan : Bedah
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P
Data dasar : Ny. P; 35 th; 156 cm; 60 kg
Diagnosis : ICD 10 CKR
Tindakan medis : pasang infus
Data penatalaksanaan :
Inf. RL 20 tpm
Inj. Citicolin 2 x 500 mg
Inj. Mecobalamin 2 x 500 mg
Inj Ondansetron 2 x 1 amp
Po : Paracetamol 3 x 500 mg
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan muntah post jatuh
setelah tertabrak mobil 1 jam SMRS. Muntah
4 kali, pusing (+) Pingsan (-) kejang (-). Pasien
tidak mengingat kejadian. Luka robek di
kepala. Perdarahan (+).
O/ KU : cukup/CM
TD : 148/87 mmHg RR : 20 x/i
HR : 92 x/i T : 36.5 C SpO2 : 98%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
(3mm/3mm), luka robek di regio oksipital 3x
0,5 cm. Perdarahan (+) aktif.
Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-)
Dada :jejas (-) Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel, jejas (-) NTE (+), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-), jejas (-)
A/ CKR + Vulnus laceratum ar oksipital
110. Kode kegiatan : Bedah
Kategori pasien : Dewasa
Jk : Lk
Data dasar : Tn. C ; 24 th; 170 cm; 67 kg
Diagnosis : ICD 10 Injury
Tindakan medis : pasang infus
Data penatalaksanaan :
Inf RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
Inj. Ranitidine 3 x 1 amp
Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan dada kanan nyeri
sejak 2 jam SMRS setelah terjatuh dari motor.
Sesak saat menarik napas dan batuk. luka
lecet (+) di lengan kanan. perdarahan (+) tidak
aktif. muntah (-) pusing (-) pingsan (-) pasien
mengingat kejadian.
O/ KU : cukup/CM
TD : 145/71 mmHg RR : 20 x/i
 HR : 122 x/i T : 36,8C
SpO2 : 95%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)pupil isokor
(3mm/3mm) jejas (-)
Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-)
Dada : simetris, jejas (-)
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N, jejas (-)
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
ikterik (-).
SL ar thorax anterior :
L : jejas (+)luka memar 8 cm. Perdarahan (-)
F : NT (+) hangat, krepitasi (+)
St lokalis ar antebrachii dextra
L : luka lecet 3x 2 cm, perdarahan (+) tidak
aktif. Deformitas (-)
F : NT (-), hangat
M : ROM aktif
Ro thorax AP : Fr. Costae 7-10 Dextra
A/ fr. Costae 7-10 Dextra + Vulnus
Ekskoriatum ar antebrachii dextra
111. Kode kegiatan : Medik
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P
Data dasar : Ny. F; 47 th; 156 cm; 60 kg
Diagnosis : ICD 10 Dispepsia HT VES
Tindakan medis : -
Data penatalaksanaan :
Po : Sucralfat Syr 3 x cth 2
Ondansetron 3 x 4 mg
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan dada terasa berat
(+) sejak 3 hari SMRS. pusing (+) sesak (+).
Mual (+) muntah (-) demam (-) BAB dan BAK
dbn.
Riw. HT (+) sejak 2 tahun lalu teratur berobat.
Riw. DM (-).
O/ KU : cukup/CM
TD : 159/86 mmHg RR : 19 x/i
HR : 71 x/i T : 36,5 C
SpO2 : 98%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel, NTE (-), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) edema (-)
EKG : VES
A/ Dispepsia + HT stage 2 + VES
112. Kode kegiatan : Kebidanan dan
kandungan
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P
Data dasar : Ny.E; 22 th; 153 cm; 55 kg
Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
Tindakan medis : Pasang Infus,
Data penatalaksanaan :
Inf. RL 20 tpm
CTG
Rawat Sp. OG
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien rujukan bidan dengan G3P0A2 H41
M dengan letak memanjang, inpartu kala 1
memanjang. Ketuban pecah 5 jam SMRS.
Bukaan 4 sejak 2 jam SMRS. Keluhan keluar
air-air (+) . Kenceng-kenceng (+) lendir darah
(+). Pusing (-) Pandangan kabur (-) mual (-)
muntah (-).
Riw. Abortus 2 kali pada tahun 2017 tidak
dikuret.
O/ KU : cukup/CM
TD : 124/75 mmHg RR : 20 x/i
HR : 102 x/i T : 36,5 C
SpO2 : 97%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : TFU : 35 cm, DJJ 145 x/i,
Genital : VT pembukaan 4 cm, Selaput
ketuban (-), jernih
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
A/ G3P0A2 H41 M dengan letak memanjang,
inpartu kala 1 memanjang
113. Kode kegiatan : Bedah
Kategori pasien : Dewasa
Jk : L
Data dasar : Tn. D ; 32 th; 170 cm; 68 kg
Diagnosis : ICD 10 VL
Tindakan medis : Jahit luka
Data penatalaksanaan :
Hecting
Inf. RL 20 tpm (ekstra)
Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr (ekstra)
Inj. Ketorolac 1 amp (ekstra)
Inj. Ranitidine 1 amp(ekstra)
Inj. ATS 1 amp (ekstra)
Po : Asam mefenamat 3 x 500 mg no. X
Cefadroxil 2 x 500 mg no. X
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan luka di kaki kanan
setelah terkena mesin gerindal 30 menit
sebelumnya . Nyeri (+) Perdarahan (+). Kaki
masih bisa digerakkan.
O/ KU : cukup/CM
TD : 92/64 mmHg RR : 20 x/i
HR : 92 x/i T : 36.5 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) jejas (-)
Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N, jejas (-)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) jejas (-)
St lokalis ar cruris dextra
L : luka robek 3 x 1 cm, perdarahan (+)
deformitas (-)
F : NT (+), Krepitasi (-),hangat
M : ROM aktif
A/ Vulnus Laceratum ar cruris dextra
114. kode kegiatan :Medik
Kategori pasien : Anak
Jk : P
Data dasar : An. N; 13 th; 145 cm; 37 kg
Diagnosis : ICD 10
Tindakan medis : -
Data penatalaksanaan :
Po : paracetamol 3 x 500 mg
Ondansetron 3 x 4 mg
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan demam sejak 1 hari
SMRS. Mual (+) muntah (-) nyeri ulu hati (+
batuk (-) pilek (-). BAB dan BAK dbn.
O/ KU : cukup/CM
TD : 108/73 mmHg RR : 20 x/i
HR : 120 x/i T : 37,7C
SpO2 : 100%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
(3mm/3mm)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
A/ Obs. Febris H1 dengan dispepsia
115. Kode kegiatan :Medik
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P
Data dasar : Ny. K ; 30 th; 160 cm; 70 kg
Diagnosis : ICD 10 Sindrom nefrotik
Tindakan medis : Pasang Infus, pasang DC
Data penatalaksanaan :
Inf. RL 20 tpm
Inj. Furosemid 2 x 20 mg
Inj. Omeprazole 2 x 40 mg
Inj. Ondansetron 2x 8 mg
Inj. MPS 2 x 125 mg
Rawat Sp. PD
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan kedua kaki bengkak
sejak 3 hari SMRS. Muntah (+) 4 kali sejak
pagi. Pusing (+) demam (+) sesak (-). BAB dan
BAK tidak ada keluhan
O/ KU : cukup/CM
TD : 186/118 mmHg RR : 20 x/i
HR : 135 x/i T : 36,5 C
SpO2 : 96%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) edema periorbita (+/+)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel, NTE (-), BU (+) N, NCVA
(-/-)
Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) edema pitting (+/+)
 Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Lab : P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Darah rutin : Abdomen : Soepel, BU (+) N
Hb 11, 1 Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
AL 9,5 ikterik (-)
Ht 33
AT 75 A/ Kejang demam simpleks dengan vomitus
GDS 98
Kol total : 206 117. Kode kegiatan : Bedah
TGA : 188 Kategori pasien : Anak
Ur/Cr : 35,4/0,96 Jk : L
GOT/GPT : 27,6/15,9 Data dasar : An. N ; 5 th; 102 cm; 15 kg
Albumin : 2,2 Diagnosis : ICD 10 fracture
Na/K/Cl : 137/3,0/ 109 Tindakan medis : pasang infus
Urin rutin : Data penatalaksanaan :
PH : 7,0 nitrit :- Pasang Spalk
BJ : 1015 Sedimen: eritrosit : 10-15 Inf. RL 1250 cc/24 j
eritrosit : +2 Leukosit : 5-8 Inj. Ketorolac 3 x ½ amp
Bil. Urin : - Epitel 30-35 Rawat Sp. OT
Proteinuria : +3 Silinder (-)
Urobilin : N Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan nyeri tangan kanan
A/ Sindrom Nefrotik setelah terjatuh saat bermain sepeda 1 jam
sebelumnya . Perdarahan (-). Luka ditempat
116. Kode kegiatan : Medik lain (-), Pingsan (-) muntah (-).
Kategori pasien : Anak
Jk : L O/ KU : cukup/CM
Data dasar : An. M; 1 thn; 65 cm; 7 kg RR : 24 x/i
Diagnosis : ICD 10 KDS HR : 120 x/i T : 36.5 C
Tindakan medis : pasang infus Kepala : CA (-/-) SI (-/-) jejas (-)
Data penatalaksanaan : Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-)
Inf. KAEN 3B 700cc/24 j Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Inj.Ondansetron 3 x 1 mg (k/p) P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Inj. PCT 4 x 9 cc Abdomen : Soepel, BU (+) N, jejas (-)
Inj. Cefotaxim 3 x 250 mg Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Inj. Fenobarbital 2 x 15 mg ikterik (-) jejas (-)
Po : Zink syr 1 x cth 1 St lokalis ar Antebrachii Sinistra
L : Deformitas (+) perdarahan (-)
Data ringkasan penyakit : F : NT (+), Krepitasi (-),hangat
S/ pasien dengan keluhan kejang sejak 30 M : ROM terbatas
menit SMRS. Kejang 1 kali di seluruh tubuh.
Demam sejak 1 hari SMRS. Muntah 2x. BAB Ro Antebrachii sinistra : Close Fracture Radius
cair (+) 1 kali. Batuk (-) pilek (-) BAK dbn. Riw 1/3 distal sinistra
kejang sebelumnya (-)
A/ Close Fracture Radius 1/3 distal sinistra
O/ KU : cukup
RR : 45 x/i
HR : 113 x/i T : 38,5 C
SpO2 : 97%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
118. Kode kegiatan : Kebidanan dan
kandungan
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P
Data dasar : Ny.M; 37 th; 153 cm; 55 kg
Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
Tindakan medis : Pasang Infus,
Data penatalaksanaan :
Inf. RL 20 tpm
Rawat Sp. OG
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien rujukan PKM sapuran dengan
G3P2A0 H37 M dengan inpartu kala 1 fase
aktif memanjang. Ketuban belum pecah.
Kenceng-kenceng (+) sejak 1 hari. lendir darah
(+) air-air (+). Pusing (-) Pandangan kabur (-)
mual (-) muntah (-). Pembukaan 5 cm.
Riw. HT (-) DM (-) Asma (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 133/75 mmHg RR : 26 x/i
HR : 100 x/i T : 37,2 C
SpO2 : 97%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : TFU : 33 cm, DJJ 143 x/i,puki
Genital : VT pembukaan 5 cm, Selaput
ketuban (+), jernih
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
A/ G3P2A0 H37 M dengan inpartu kala 1 fase
aktif memanjang
119. Kode kegiatan : Bedah
Kategori pasien : Anak
Jk : L
Data dasar : An. G ; 14 th; 145 cm; 50 kg
Diagnosis : ICD 10 fracture
Tindakan medis : pasang infus
Data penatalaksanaan :
Pasang Spalk
Inf. RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
Inj. Ranitidine 3 x 1 amp
Rawat Sp. OT
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan nyeri kaki kanan
post jatuh saat bermain futsal. Kaki kanan
sulit digerakkan. Luka (-) pingsan (-) muntah
(-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 136/88 mmHg RR : 20 x/i
HR : 70 x/i T : 36.5 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) jejas (-)
Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel, BU (+) N, jejas (-)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) jejas (-)
St lokalis ar cruris dextra
L : luka (-) Deformitas (+) perdarahan (-)
F : NT (+), Krepitasi (-),hangat
M : ROM terbatas
Ro cruris dextra : Close Fracture Tibia 1/3
medial dextra
A/ Close Fracture Tibia 1/3 medial dextra
120. kode kegiatan :Medik
Kategori pasien : Anak
Jk : P
Data dasar : An. N; 1 th; 70 cm; 9,8 kg
Diagnosis : ICD 10 Diare
Tindakan medis : pasang infus
Data penatalaksanaan :
Inf. RL 1000 cc/hr
Inj. Ranitidine 2 x 10 mg
Po : paracetamol drop 4 x 1 ml
Lbio 1 x 1 sachet
Zink Syr drop 2 x 1 ml
Diet BN 3 x 1 porsi
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan diare 5 kali sejak
tadi pagi. Muntah > 10 kali. Demam (-) BAK
dbn.
O/ KU : cukup
RR : 28 x/i
HR : 120 x/i T : 36,5C
SpO2 : 100%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. BU (+) meningkat
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
A/ Diare akut resiko dehidrasi dengan vomitus
121. Kode kegiatan : Medik
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P
Data dasar : Nn. J ; 21 th; 160 cm; 65 kg
Diagnosis : ICD 10 tifoid
Tindakan medis :
Data penatalaksanaan :
Po : ciprofloksasin 2 x 500 mg
Paracetamol 3 x 500 mg
Domperidone 3 x 1 tab
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan demam sejak 3 hari
SMRS. Demam tinggi saat malam hari. BAB
cair 3x sejak 2 hari SMRS. Muntah setiap
makan. Nafsu makan menurun. Mimisan (-)
BAB hitam (-) BAK dbn
O/ KU : cukup/CM
TD : 131/93 mmHg RR : 17 x/i
HR : 97 x/i T : 37,0C
SpO2 : 97%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : simetris,
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. BU (+) N, NTE (+)
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
A/ obs febris H3 ec dd 1. Demam Tifoid 2. DHF
122. Kode kegiatan : Kegawatdaruratan
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P
Data dasar : Nn. L ; 20 th; 151 cm; 45 kg
Diagnosis : ICD 10 SVT
Tindakan medis :pasang infus
Data penatalaksanaan :
Inf. RL 20 tpm
Inj. Pantoprazole 2 x 40 mg
Vagal manuver, bila gagal inj. Fargoxin 1 amp
dalam 10 menit. Evaluasi 15 menit, bila HR
>150 x/i inj. Amiodarone 150 mg dalam 15
menit.
Po : concor 1 x 2,5 mg
Alprazolam 1 x 0,25 mg
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan lemas dan dada
berdebar-debar sejak 1 hari SMRS. Keringat
dingin (+), Nyeri dada (-) mual (-) muntah (-)
diare (-). BAK dbn
O/ KU : lemah/CM
TD : 105/51 mmHg RR : 28 x/i
HR : 170 x/i T : 37,0C
SpO2 : 95%
Kepala : CA (+/+) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-) peningkatan JVP (-)
Dada : simetris, jejas (-)
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (+/+) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. BU (+) N, NTE (+)
Ext : akral dingin, CRT>2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
EKG : SVT
A/ SVT dengan syok kardiogenik
123. Kode kegiatan :Medik
Kategori pasien : Lansia
Jk : P
Data dasar : Ny. N; 63 th; 155 cm; 60 kg
Diagnosis : ICD 10 Vertigo
Tindakan medis : Pasang infus
Data penatalaksanaan :
Inf RL 20 tpm
O2 3 lpm
Inj. Ondansetron 2 x 8 mg
Inj. Mecobalamin 2 x 500 mg
Po : betahistin 3 x 12 mg
Flunarizine 2 x 5 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan pusing berputar
sejak 1 hari SMRS. Lemas, mual (+) muntah
(+). Demam sejak 1 hari. Makan dan minum
sulit. Kelemahan anggota gerak (-) penurunan
kesadaran (-). Riw HT (+) DM (-)
 Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
O/ KU : lemas/CM (3mm/3mm)
TD : 157/90 mmHg RR : 20 x/i Leher :Pemb. KGB (-)
HR : 137 x/i T : 37,3 C Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
SpO2 : 93% P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
(3mm/3mm) Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Leher :Pemb. KGB (-) ikterik (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) St. Neurologis
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N RF : +
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), RP : -
ikterik (-) Kaku kuduk : -
Ext. Sup : M : 5555/5555 S : +/+
St. Neurologis Ext. Inf : M : 5555/5555 S : +/+
RF : +
RP : - A/ Low intake ec Vertigo dengan HT urgensi
Kaku kuduk : -
Ext. Sup : M : 5555/5555 S : +/+ 125. Kode kegiatan :Medik
Ext. Inf : M : 5555/5555 S : +/+ Kategori pasien : Lansia
Jk : P
A/ Low intake ec Vertigo dengan HT stage 2 Data dasar : Ny. N; 63 th; 155 cm; 60 kg
Diagnosis : ICD 10 Vertigo
124. Kode kegiatan :Medik Tindakan medis : Pasang infus
Kategori pasien : Lansia Data penatalaksanaan :
Jk : P Inf RL 20 tpm
Data dasar : Ny. M; 73 th; 152 cm; 45 kg O2 3 lpm
Diagnosis : ICD 10 Vertigo Inj. Ondansetron 2 x 8 mg
Tindakan medis : Pasang infus Inj. Mecobalamin 2 x 500 mg
Data penatalaksanaan : Po : betahistin 3 x 12 mg
Inf RL 20 tpm Flunarizine 2 x 5 mg
O2 3 lpm Amlodipin 1 x 10 mg
Inj. Ondansetron 2 x 8 mg (ekstra)
Inj. Mecobalamin 2 x 500 mg (ekstra) Data ringkasan penyakit :
Po : betahistin 3 x 12 mg S/ pasien dengan keluhan pusing berputar
Flunarizine 2 x 5 mg sejak 1 hari SMRS. Lemas, mual (+) muntah
Amlodipin 1 x 10 mg (+). Demam sejak 1 hari. Makan dan minum
Candesartan 1 x 16 mg sulit. Kelemahan anggota gerak (-) penurunan
kesadaran (-). Riw HT (+) DM (-)
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan pusing berputar O/ KU : lemas/CM
sejak 2 hari SMRS. Lemas, mual (+) muntah TD : 157/90 mmHg RR : 20 x/i
(+), nyeri tengkuk (+) Demam (-) Makan dan HR : 137 x/i T : 37,3 C
minum sulit. Kelemahan anggota gerak (-) SpO2 : 93%
penurunan kesadaran (-). Riw HT (+) DM (-) Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
(3mm/3mm)
O/ KU : lemas/CM Leher :Pemb. KGB (-)
TD : 208/121 mmHg RR : 20 x/i Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
HR : 105 x/i T : 36,5 C P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
SpO2 : 94% Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Data ringkasan penyakit :
ikterik (-) S/ pasien dengan BAB cair sejak 3 hari > 5 kali.
Hari ini tidak. Perut terasa mulas. Nyeri ulu
St. Neurologis hati (+) Mual (+) muntah (-) demam (-). BAB
RF : + dbn
RP : -
Kaku kuduk : - O/ KU : cukup/CM
Ext. Sup : M : 5555/5555 S : +/+ TD : 142/81 mmHg RR : 20 x/i
Ext. Inf : M : 5555/5555 S : +/+ HR : 81 x/i T : 36,5 C
SpO2 : 98%
A/ Low intake ec Vertigo dengan HT stage 2 Kepala : CA (-/-) SI (-/-) lidah kotor (-)
Leher :Pemb. KGB (-)
126. Kode kegiatan :Medik Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Kategori pasien : Anak P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Jk : Pr Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) meningkat
Data dasar : An. J ; 7 th; 95 cm; 20 kg Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
Diagnosis : ICD 10 Tonsilitis akut ikterik (-) petechie (-)
Tindakan medis :-
Data penatalaksanaan : A/ Gastroenteritis Akut
Po : Amoxicillin syr 250 mg/5 ml 3 x cth 1
Paracetamol Syr 3x cth 2 128. Kode kegiatan : Kebidanan dan
kandungan
Data ringkasan penyakit : Kategori pasien : Dewasa
S/ pasien dengan demam sejak 1 hari. nyeri Jk : P
menelan sejak 1 hari. Batuk pilek (-), mual Data dasar : Ny.A ; 29 th; 159 cm; 57 kg
muntah (-), mencret (-). BAK dbn Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
Tindakan medis : Pasang Infus
O/ KU : cukup/CM Data penatalaksanaan :
RR : 20 x/i Inf. RL 20 tpm
HR : 110 x/i T : 37,5 C CTG
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Amoxicillin 3 x 500 mg
Leher :Pemb. KGB (-), faring : hiperemis, tonsil Rawat Sp. OG
T2-T2, hiperemis
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Data ringkasan penyakit :
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) S/ pasien rujukan PKM dengan G2P1A0
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N H40+5 M dengan inpartu kala 1 memanjang
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), dengan KPD. Kenceng-kenceng sejak pukul
ikterik (-) 02.00 WIB dan sudah keluar air-air warna
A/ Tonsilitis Kronis Eksaserbasi Akut jernih. Riwayat jatuh (-).
Riw HT (-) DM (-)
127. Kode kegiatan : Medik
Kategori pasien : Dewasa O/ KU : cukup/CM
Jk : L TD : 132/81 mmHg RR : 20 x/i
Data dasar : Tn. B; 19 th; 159 cm; 60 kg HR : 85 x/i T : 37,0 C
Diagnosis : ICD 10 GE SpO2 : 97%
Tindakan medis : Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Data penatalaksanaan : Leher :Pemb. KGB (-)
Inj. Gitas 1 amp (ekstra) Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Inj. Ranitidine 1 amp (ekstra) P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Po : Sucralfat Syr 3 x C2 no. I Abdomen : TFU : 30 cm, PUKI, DJJ 136 x/i
Lansoprazole 2 x 30 mg no. X
Genital : VT : Pembukaan 3 cm, ketuban (-), Inj. PCT 250 cc (ekstra)
jernih, perdarahan (-) Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Po : Paracetamol syr forte 4 x cth1
ikterik (-), edema (+/+) Rawat Sp. A

A/ G2P1A0 H40+5 M Inpartu kala I Data ringkasan penyakit :

memanjang dengan KPD S/ pasien dengan demam sejak 5 hari. Sakit
perut (+), mual (+) muntah (+) 5 kali sejak 4
129. Kode kegiatan :Medik hari. Mencret (-) Batuk pilek (-).
Kategori pasien : dewasa
Jk : P O/ KU : cukup/CM
Data dasar : Ny. R ; 40 th; 153 cm; 55 kg RR : 24 x/i
Diagnosis : ICD 10 URTIKARIA HR : 90 x/i T : 38.6 C
Tindakan medis : - Kepala : CA (-/-) SI (-/-) lidah kotor (+)
Data penatalaksanaan : Leher :Pemb. KGB (-)
Inj. Diphenhidramin 1 amp (ekstra) Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Po : Loratadine 1x10 mg P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
MPS 3x4 mg Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N, NTE (+)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Data ringkasan penyakit : ikterik (-) petechie (-)
S/ pasien dengan gatal-gatal di seluruh badan
sejak 1 hari sebelumnya disertai bengkak di Lab : IgM Salmonella : Positif
bawah mata. Keluhan belum pernah terjadi
sebelumnya. Riwayat alergi makanan, obat (-). A/ obs febris H 5 ec demam tifoid
Muncul terutama saat dingin.
131. Kode kegiatan :Medik
O/ KU : cukup/CM Kategori pasien : Anak-anak
TD : 114/78 mmHg RR : 20 x/i Jk : P
HR : 82 x/i T : 36.5 C Data dasar : An. C ; 3 th; 80 cm; 12 kg
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Edema palpebra Diagnosis : ICD 10 Corpus Alienum
inferior (+/+) Tindakan medis :
Leher :Pemb. KGB (-) Data penatalaksanaan :
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Ekstraksi corpus alienum
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Po : Paracetamol syr 3 x cth 1
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Data ringkasan penyakit :
ikterik (-) S/ pasien dibawa orang tuanya dengan
St. Dermatologis keluhan masuk manik-manik ke telinga kanan
Tampak lesi wheal dasar hiperemis multiple pasien saat bermain 1 jam SMRS. Keluar
batas tegas generalisata cairan (-) darah (-) demam (-)

A/ Urtikaria O/ KU : cukup/CM
RR : 25 x/i
130. Kode kegiatan :Medik HR : 110 x/i T : 36,5 C
Kategori pasien : Anak-anak Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Jk : L Telinga : Auricula dextra : tampak corpus
Data dasar : An. O ; 10 th; 110 cm; 25 kg alienum berupa manik-manik, MT sulit dinilai.
Diagnosis : ICD 10 Demam Tifoid Hiperemis (-)
Tindakan medis : Pasang infus Leher :Pemb. KGB (-)
Data penatalaksanaan : Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Inf. KAEN 3B 12 tpm P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel, BU (+) N,
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
A/ Corpus alienum ar auricula dextra
132. . Kode kegiatan :Medik
Kategori pasien : Anak-anak
Jk : L
Data dasar : An. D ; 3 th; 82 cm; 15 kg
Diagnosis : ICD 10 Corpus Alienum
Tindakan medis :
Data penatalaksanaan :
Ekstraksi corpus alienum
Po : Paracetamol syr 3 x cth 1 ½
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dibawa orang tuanya dengan
keluhan masuk peluru mainan ke dalam
hidung pasien saat bermain 30 menit SMRS.
Keluar cairan (-) darah (-) demam (-)
O/ KU : cukup/CM
RR : 28 x/i
HR : 110 x/i T : 36,5 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Hidung : nasal dextra : tampak corpus alienum
berupa pekuru mainan, jumlah 1, bentuk
bulat. Sekret (+) Hiperemis (-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel, BU (+) N,
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
A/ Corpus alienum ar nasal
133. . Kode kegiatan : Kebidanan dan
kandungan
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P
Data dasar : Ny.I ; 21 th; 153 cm; 57 kg
Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
Tindakan medis : Pasang Infus,
Data penatalaksanaan :
Inf. RL 20 tpm
Inj. Drip metergin + oksitosin 20 tpm
Amoxicillin 3 x 500 mg
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Metronidazol 3 x 500 mg
USG
Rawat Sp. OG
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien rujukan PKM dengan P1A0 PP 5 jam
dengan retensi sisa plasenta. Pasien partus
jam 05.30 WIB di PKM, lahir bayi Pr, BB 2700
gr. Jam 12.00 WIB keluar perdarahan 250 cc.
Pusing (-) mual (-) muntah (-) pingsan (-).
Riw HT (-) DM (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 145/93 mmHg RR : 20 x/i
HR : 92 x/i T : 36,5 C
SpO2 : 100%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel, TFU 2 jari dibawah pusat,
Genital : VT : OUE terbuka, perdarahan (+)
tidak aktif
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
A/ P1A0 PP 9 jam dengan retensi sisa plasenta
134. Kode kegiatan : Kebidanan dan
kandungan
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P
Data dasar : Ny.M ; 27 th; 151 cm; 56 kg
Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
Tindakan medis : Pasang Infus, pasang DC
Data penatalaksanaan :
Inf. RL 20 tpm
Nifedipin 1 x 10 mg
Rawat Sp. OG
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan G3P2A0 H33 M dengan
keluhan pusing (+) sejak pagi. Pandangan
kabur (-) mual (-) muntah (-) pingsan (-)
kenceng-kenceng (-) lendir darah (-) air-air (-).
Riwayat tensi tinggi sejak usia hamil 6 bulan
pada hamil saat ini.
Riw HT (-) DM (-) GH (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 188/112 mmHg RR : 20 x/i
HR : 74 x/i T : 36,5 C
 SpO2 : 98%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : TFU : 28 cm, PUKI, DJJ 133 x/i
Genital : VT (-), Lendir darah (-)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
A/ G3P2A0 H33 M dengan PEB, BDP
135. Kode kegiatan : Kebidanan dan
kandungan
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P
Data dasar : Ny.T ; 24 th; 159 cm; 59 kg
Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
Tindakan medis : Pasang Infus, pasang DC
Data penatalaksanaan :
Inf. RL 20 tpm
USG
Rawat Sp. OG
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien rujukan PKM dengan G1P1A0 H41 M
dengan susp. Gemelli. Kenceng-kenceng
dirasakan sejak sore hari. Ketuban pecah
pukul 18.00 WIB, jernih. Pukul 18.45 WIB
pembukaan 3 cm, kepala hodge 1, selaput
ketuban (-). Pandangan kabur (-) mual (-)
muntah (-).
Riw HT (-) DM (-) Asma (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 143/79 mmHg RR : 20 x/i
HR : 76 x/i T : 36,7 C
SpO2 : 98%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : TFU : 33 cm, DJJ sulit dinilai
Genital : VT pembukaan 5 cm, jernih, Selaput
ketuban (-)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
A/ G1P1A0 H40 M dengan inpartu kala 1 fase
aktif susp. Gemelli
136. Kode kegiatan : Kebidanan dan
kandungan
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P
Data dasar : Ny.G; 36 th; 154 cm; 58 kg
Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
Tindakan medis : Pasang Infus,
Data penatalaksanaan :
Inf. RL 20 tpm
Inj. Ampicillin 3 x 1 gr
Nifedipin 1 x 10 mg
Rawat Sp. OG
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien rujukan PKM dengan G3P2A0 H37+5
M dengan KPD BDP riwayat HT (+). Keluhan
keluar air-air sejak pukul 01.00 WIB. Kenceng-
kenceng (-)lendir darah (-). Pusing (+)
Pandangan kabur (-) mual (-) muntah (-).
Riw HT (+) sudah 10 tahun.DM (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 145/102 mmHg RR : 20 x/i
HR : 98 x/i T : 36,6 C
SpO2 : 98%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : TFU : 32 cm, DJJ 140x/i, Puka
Genital : VT pembukaan 1 cm, Selaput
ketuban (-), keruh
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
A/ G3P2A0 H37+5 M dengan KPD 9 jam, BDP
HT
137. Kode kegiatan : Kebidanan dan
kandungan
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P
Data dasar : Ny. U; 22 th; 158 cm; 59 kg
Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
Tindakan medis : Pasang Infus
Data penatalaksanaan :
Inf. RL 20 tpm
Rencana USG
Rawat Sp. OG
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien rujukan bidan dengan G1P0A0 H37- SpO2 : 95%
38M. Pasien tidak merasakan gerak janin Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
sejak pagi. Kenceng-kenceng (-), Keluar air-air Leher :Pemb. KGB (-)
(-) lendir darah (-). Pusing (-) Pandangan kabur Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
(-) mual (-) muntah (-). Riwayat jatuh (-) pijat P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
(-) demam (-) Abdomen : TFU : 22 cm, DJJ 136x/i reguler,
Riw HT (-) DM (-) Puks
Genital : VT tidak dilakukan. Perdarahan (+).
O/ KU : cukup/CM Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
TD : 101/72 mmHg RR : 20 x/i ikterik (-) edema (+/+)
HR : 112 x/i T : 37,3 C
SpO2 : 97% Lab : proteinuria :+3
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-) A/ G3P2A0 H31M dengan PEB
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) 139. Kode kegiatan :Medik
Abdomen : TFU : 24 cm, DJJ tidak terdeteksi, Kategori pasien : Dewasa
Puka Jk : L
Genital : VT pembukaan : -, Selaput ketuban Data dasar : Tn. H ; 45 th; 165 cm; 64 kg
(+) Diagnosis : ICD 10 Asma
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Tindakan medis : Nebul
ikterik (-) edema (-) Data penatalaksanaan :
Nebule Ventolin: nacl : 1:1
A/ G1P0A0 H37+4 M dengan susp. IUFD, BDP MPS 2 x 4 mg no. X
Salbutamol 2 x 4 mg no X
138. . Kode kegiatan : Kebidanan dan Amlodipin 1 x 5 mg no. X
kandungan Data ringkasan penyakit :
Kategori pasien : Dewasa S/ pasien dengan keluhan sesak sejak 1
Jk : P minggu sebelumnya. Napas berbunyi ngik-
Data dasar : Ny.W; 35 th; 157 cm; 60 kg ngik. Perubahan posisi tidak mengurangi
Diagnosis : ICD 10 Pregnancy sesak. Batuk pilek (-) demam (-), nyeri ulu hati
Tindakan medis : Pasang Infus (-) mual muntah (-). Riw. HT (+) Riw. Asma (+)
Data penatalaksanaan : O/ KU : cukup/CM
Inf. RL 20 tpm TD : 135/76 mmHg RR : 24 x/i
O2 3 lpm HR : 72 x/i T : 36.5 C
MgSO4 4 gr bolus Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Nifedipin 1 x 10 mg SL Leher :Pemb. KGB (-)
CTG Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Rawat Sp. OG P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (+/+)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Data ringkasan penyakit : Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
S/ pasien rujukan PKM dengan G3P2A0 H31M ikterik (-)
dengan PEB. Kenceng-kenceng (-). Keluar air-
air (+) darah segar (+) sampai di RS. Pusing (+) A/ Asma
sejak semalam. Pandangan kabur (-) mual (+)
muntah (+). 140. Kode Kegiatan : Bedah
Riw HT (-) DM (-) Kategori pasien : Dewasa
Jk : Lk
O/ KU : cukup/CM Data dasar : Tn. R ; 25th; 161 cm; 64 kg
TD : 191/123 mmHg RR : 20 x/i Diagnosis : ICD 10 Trauma Kuku
HR : 105 x/i T : 36,8 C Tindakan medis : Bedah Minor
Data penatalaksanaan :
Ekstraksi Kuku
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Amoxicillin 3 x 500 mg
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan kuku jari tengah
kanan terlepas sebagian setelah terjatuh dari
motor 30 menit yll. Perdarahan (+) tidak aktif.
Nyeri (-). Demam (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 125/78 mmHg RR : 20 x/i
HR : 90 x/i T : 36.5 C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
St lokalis ar digiti III manus dextra
L : kuku patah sebagian. Bengkak (-) hiperemis
(-), perdarahan (+) tidak aktif
F : NT (-), hangat
M : ROM aktif
A/ Trauma Kuku digiti III manus dextra
141. Kode kegiatan : Kebidanan dan
kandungan
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P
Data dasar : Ny.N; 22 th; 157 cm; 57 kg
Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
Tindakan medis : -
Data penatalaksanaan :
Paracetamol 3 x 500 mg
Amoxicillin 3 x 500 mg
Ondansetron 3 x 4 mg
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan demam sejak 2 hari SMRS.
Muntah 2 kali. Pusing (+) nyeri sendi. Pasien
sedang hamil 14 minggu. Nyeri menelan (-)
batuk (-) perdarahan (-) mimisan (-) . BAB dan
BAK tidak ada keluhan
O/ KU : cukup/CM
TD : 122/82 mmHg RR : 20 x/i
HR : 118 x/i T : 38,8 C
SpO2 : 97%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-), Tonsil : hiperemis, T2-T2
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : TFU : 1 jari dibawah pusat.
Gen : perdarahan (-), keputihan (-)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
A/ G1P0A0 hamil 14 minggu dengan tonsilitis
akut
142. Kode kegiatan : Kebidanan dan
kandungan
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P
Data dasar : Ny.A ; 36 th; 155 cm; 55 kg
Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
Tindakan medis : Pasang Infus,
Data penatalaksanaan :
Inf. RL 20 tpm
Manual plasenta
USG
Rawat Sp. OG
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien rujukan PKM Selomerto dengan
P2A0 dengan retensi sisa plasenta.
Perdarahan 500 cc, kontraksi lemah, pusing
(-). Pasien partus spontan jam 05.45 WIB di
PKM, lahir bayi Pr, BB 2400 gr. LK 30 cm.
Plasenta setinggi fundus. J
Riw HT (-) DM (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 133/83 mmHg RR : 20 x/i
HR : 84 x/i T : 37,0 C
SpO2 : 100%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel, TFU setinggi pusat,
Genital : VT : OUE terbuka, perdarahan (+)
tidak aktif
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
A/ P2A0 dengan retensi sisa plasenta
 144. Kode kegiatan : Kebidanan dan
143. Kode Kegiatan : Bedah kandungan
Kategori pasien : Dewasa
Kategori pasien : Dewasa Jk : P
Jk : P Data dasar : Ny.K ; 18 th; 159 cm; 58 kg
Data dasar : Ny. I ; 45 th; 155 cm; 49 kg Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
Diagnosis : ICD 10 Tindakan medis : Pasang Infus
Tindakan medis : Pasang Infus Data penatalaksanaan :
Data penatalaksanaan : Inf. RL 20 tpm
Hecting Rawat Sp. OG
Pasang Spalk
Inf. RL 20 tpm Data ringkasan penyakit :
Inj. Ketorolac 3 x1 amp S/ pasien rujukan PKM kertek G1P0A0 H 41M
Inj. Ranitidine 3x1 amp dengan inpartu kala 1 memanjang. Kenceng-
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr kenceng (+) keluar air air (-).
Rawat Sp. OT Riw HT (-) DM (-)

Data ringkasan penyakit : O/ KU : cukup/CM

S/ pasien dengan keluhan nyeri kaki kiri sejak TD : 134/89 mmHg RR : 20 x/i
1 jam SMRS. Kaki kiri sulit digerakkan. Luka HR : 98 x/i T : 36,0 C
lecet (+) luka robek di punggung kaki. Pasien SpO2 : 97%
jatuh dari motor ke kiri. Pusing (-) pingsan (-) Kepala : CA (+/+) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
O/ KU : cukup/CM Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
TD : 122/78 mmHg RR : 20 x/i P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
HR : 108 x/i T : 36.5 C Abdomen : TFU : 37 cm, PUKI, DJJ 144 x/i
SpO2 : 100% Genital : VT : Pembukaan 5 cm, ketuban utuh
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) (+),perdarahan (-)
Leher :Pemb. KGB (-) Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) ikterik (-), edema (+/+)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N A/ G1P0A0 H41+3M dengan Inpartu kala I
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), memanjang
ikterik (-)
145. Kode kegiatan : Medik
St lokalis ar femur sinistra Kategori pasien : Dewasa
L : deformitas (+) perdarahan (-). Luka lecet Jk : P
03x1 cm. Data dasar : Nn. A ; 18 th; 156 cm; 47 kg
F : NT (+), hangat Diagnosis : ICD 10 tifoid
M : ROM terbatas Tindakan medis :pasang infus
Data penatalaksanaan :
St lokalis ar pedis sinistra Inf. Asering 20 tpm
L : Luka robek 3x0,5cm. deformitas (-) Inj. Ondansetron 3 x 4 mg
bengkak Po :
F : NT (+), hangat Paracetamol 3 x 500 mg
M : ROM terbatas
Data ringkasan penyakit :
Ro Femur Sin : Close Fracture 1/3 medial S/ pasien dengan keluhan demam sejak 5 hari
femur sinistra SMRS. Demam tinggi saat malam hari. Pusing,
mual, muntah (-) Mimisan (-) BAB cair (-) BAK
A/ Close Fracture 1/3 medial femur sinistra + dbn
vulnus laceratum ar pedis sinistra
 A/ Herpes Zooster
O/ KU : cukup/CM
TD : 116/71 mmHg RR : 17 x/i 147. Kode kegiatan : Medik
HR : 114 x/i T : 36,8 C Kategori pasien : Dewasa
SpO2 : 99% Jk : P
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Data dasar : Ny. S ; 18 th; 149 cm; 46 kg
Leher :Pemb. KGB (-) Diagnosis : ICD 10 dismenore
Dada : simetris, Tindakan medis :-
Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Data penatalaksanaan :
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Inj. Ketorolac 1 x 30 mg (ekstra)
Abdomen : Soepel. BU (+) N, NT (-) Inj. Ondansetron 1 x 8 mg (ekstra)
Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-), Po :
ikterik (-) Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Omeprazole 2 x 20 mg
A/ obs febris H5 ec dd 1. DHF 2. Tifoid
Data ringkasan penyakit :
146. Kode kegiatan : Medik S/ pasien dengan keluhan nyeri perut bawah
Kategori pasien : Anak sejak 4 jam SMRS. Pasien haid sejak jam 12
Jk : L siang. Mual muntah (+) demam (-). BAK sedikit
Data dasar : An. H ; 14 th; 150 cm; 50 kg sudah 2 hari. Pasien minum sedikit dan sering
Diagnosis : ICD 10 Herpes Zooster menahan BAK. Riw coitus terakhir 1 hari lalu
Tindakan medis : - Riw. Dismenore setiap haid. Haid lancar, 5-7
Data penatalaksanaan : hari setiap siklus
Po : Alpara 3 x 1 tab
Acyclovir 4 x 800 mg O/ KU : cukup/CM
Salap Acyclovir 2 dd ue TD : 119/82 mmHg RR : 20 x/i
HR : 76 x/i T : 36,5 C
Data ringkasan penyakit : SpO2 : 99%
S/ pasien dengan keluhan lenting-lenting yang Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
terasa nyeri dan panas di pinggang kiri sejak 1 Leher :Pemb. KGB (-)
hari SMRS. Demam sejak 2 hari SMRS. Batuk Dada : simetris,
Pilek (+) mual (-) muntah (-), BAB dan BAK Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
dbn. Riw. Cacar air (+) P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. BU (+) N, NT (+)
O/ KU : cukup/CM hipogastrium
TD : 110/60 mmHg RR : 24 x/i Ext : akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-),
HR : 115 x/i T : 37,2 C ikterik (-)
SpO2 : 99%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) A/ Dismenorea
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) 148. Kode kegiatan : Kebidanan dan
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) kandungan
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N Kategori pasien : Dewasa
Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), Jk : P
ikterik (-) petechie (-) Data dasar : Ny.Y ; 25 th; 156 cm; 58 kg
Diagnosis : ICD 10 Pregnancy
Status dermatologis Tindakan medis : Pasang Infus
Regio thorax posterior Data penatalaksanaan :
Tampak vesikel bergerombol sesuai Inf. RL 20 tpm
dermatom, regional Po : Amoxicillin 3 x 500 mg
Rawat Sp. OG
 P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Data ringkasan penyakit : Abdomen : jejas (-) Soepel, NT (-), BU (+) N
S/ pasien rujukan bidan dengan G1P0A0 H Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
37+1M dengan inpartu kala 1 memanjang. ikterik (-)
Kenceng-kenceng (+) sejak semalam. Keluar
air air (+) sejak pukul 07.00 WIB, keruh. St lokalis ar shoulder sinistra
Bukaan 1 jam 06.00 WIB. L : deformitas (-) perdarahan (-). Luka (-)
Riw HT (-) DM (-) F : NT (+), hangat
M : ROM terbatas
O/ KU : cukup/CM
TD : 120/69 mmHg RR : 18 x/i Ro Thorax PA : Close Fracture Clavicula
HR : 78 x/i T : 37,2 C sinistra
SpO2 : 98%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) A/ Close Fracture Clavicula sinistra
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) 150. Kode kegiatan :Medik
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Kategori pasien : Lansia
Abdomen : TFU : 28 cm, PUKI, DJJ 148 x/i Jk : L
Genital : VT : Pembukaan 3 cm,selaput Data dasar : Tn. S ; 66 th; 165 cm; 60 kg
ketuban (-),perdarahan (-) Diagnosis : ICD 10 PPOK
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Tindakan medis : Nebul
ikterik (-), edema (+/+) Data penatalaksanaan :
Inf. Tutofusin 12 tpm
A/ G1P0A0 H39+1M dengan Inpartu kala I Inj. Vicillin 2 x 1 vial
memanjang dan KPD Inj. MPS 2 x 1 amp
Inj. Omeprazole 2 x 40 mg
149. Kode Kegiatan : Bedah Nebule ventolin : pulmicort /12 j
Po : NAC 3 x 1 tab
Kategori pasien : Dewasa Ambroxol 3 x cth 2
Jk : L Sucralfat syr 3 x C2
Data dasar : Tn. D ; 16 th; 155 cm; 49 kg
Diagnosis : ICD 10 fracture of shoulder Data ringkasan penyakit :
Tindakan medis : Pasang Infus S/ pasien dengan keluhan sesak sejak 3 tahun
Data penatalaksanaan : sebelumnya.lemah, nafsu makan menurun.
Inf. RL 20 tpm Demam (-) batuk jarang. Nyeri ulu hati (+)
Inj. Ketorolac 3 x30 mg mual (-) muntah (-). BAB dan BAK dbn. Riw.
Inj. Ranitidine 3x1 amp HT (+) DM (-)
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Rawat Sp. OT O/ KU : cukup/CM
TD : 155/96 mmHg RR : 20 x/i
Data ringkasan penyakit : HR : 81 x/i T : 36.2 C
S/ pasien dengan keluhan nyeri bahu kiri post SpO2 : 88%
KLL sejak 1 jam SMRS. Bengkak (+) Luka (-) Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
deformitas (-) pingsan (-) muntah (-) Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
O/ KU : cukup/CM P : SDV (+/+) Rh (+/+) Wh (-/-)
TD : 119/69 mmHg RR : 20 x/i Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
HR : 86 x/i T : 36.5 C Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
SpO2 : 100% ikterik (-)
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) jejas (-)
Leher :Pemb. KGB (-) jejas (-) A/ PPOK dd CHF
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
151. Kode kegiatan :Medik Diagnosis : ICD 10 LBP
Kategori pasien : Lansia Tindakan medis :
Jk : L Data penatalaksanaan :
Data dasar : Ny. T; 68 th; 167 cm; 55 kg Inj. Desketoprofen 1 amp (ekstra)
Diagnosis : ICD 10 SNH Inj. Ranitidine 1 amp (esktra)
Tindakan medis : Pasang infus Po : meloxicam 2x15 mg
Data penatalaksanaan : Ranitidine 2x150 mg
Inf. RL 20 tpm Data ringkasan penyakit :
O2 nasal kanul 3 lpm S/ Pasien dengan nyeri punggung sejak 1
Inj. Citicolin 2x500 mg bulan SMRS. Nyeri hilang timbul. Nyeri kepala
Inj. Piracetam 3x3 gr (+). Riwayat trauma (-). Mual muntah (-)
Inj. Mecobalamin 2x500 mg demam (-) pingsan (-) kelemahan anggota
gerak (-)
Aspilet loading 320 mg hari ini, selanjutnya
1x80 mg RPD : HT (-) Dm (-)
Valsartan 1x160 mg O/ KU : cukup/CM
Data ringkasan penyakit : TD : 127/81 mmHg RR : 20x/i
S/ Pasien dibawa keluarga dengan kelemahan HR : 90 x/i T : 37,1 C
anggota gerak kiri sejak 2 hari SMRS. Mual (-) SpO2 : 98%
muntah (-)Sakit kepala (-) Demam (-) Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
penurunan kesadaran (-) (3mm/3mm)
RPD : HT (-) DM (-) Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
O/ KU : lemah/E4M5V5 P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
TD : 145/93 mmHg RR : 22x/i Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
HR : 97 x/i T : 36,5 C Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
SpO2 : 93% ikterik (-) edema (-/-)
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor St. Neurologis
(3mm/3mm), deviasi lidah (-) bibir merot (-) RF : +
Leher :Pemb. KGB (-) RP : -
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Kaku kuduk : -
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Ext. Sup : M : 5555/5555 S : +/+
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N Ext. Inf : M : 5555/5555 S : +/+
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) edema (-/-) A/ LBP
St. Neurologis
RF : + 153. Kode kegiatan :Gawat Darurat
RP : - Kategori pasien : Lansia
Kaku kuduk : - Jk : L
Ext. Sup : M : 5555/3333 S : +/+ Data dasar : Tn. L; 73 th; 175 cm; 69 kg
Ext. Inf : M : 5555/2222 S : +/+ Diagnosis : ICD 10 SH
Tindakan medis : Pasang infus, pasang DC
EKG : normal Data penatalaksanaan :
CT scan : lesi hipodens Infus RL 20 tpm
O2 nasal canul 3 lpm
A/ Stroke Non Haemorrhage Head up 30°
Infus mannitol loading 250 cc, selanjutnya 125
152. Kode kegiatan :Medik cc per 6 jam
Kategori pasien : Dewasa Inj. Kalnex 3x1 gr
Jk : P Inj. Citicolin 2x500 mg
Data dasar : Ny. U; 36 th; 158 cm; 70 kg Inj. Mecobalamin 2x500 mg
Inj. OMZ 1x40 mg Inj. Mecobalamin 2x500 mg
Inj. Nicardipin 2,5 mg/jam sampai target Inj. OMZ 1x40 mg
140/90
Aspilet 1x80 mg
Amlodipin 1x10 mg Clopidogrel 1x75 mg
Candesartan 1x16 mg Valsartan 1x160 mg

Data ringkasan penyakit : Data ringkasan penyakit :

S/ Pasien dibawa keluarga dengan kelemahan S/ Pasien dibawa keluarga dengan bicara pelo
anggota gerak kanan sejak 5 jam SMRS. Pasien dan kelemahan anggota gerak kanan sejak 3
tiba-tiba terjatuh saat sedang menyapu. hari SMRS. Pingsan (-) sakit kepala (-) Pusing
Pingsan (+) sakit kepala (-) Pusing (-) mual (-) (-) mual (-) muntah (-).
muntah (-).
RPD : Riw. HT (+) Dm (-)
RPD : HT (-) Dm (-)
O/ KU : cukup/CM
O/ KU : cukup/CM TD : 145/94 mmHg RR : 22x/i
TD : 160/100 mmHg RR : 20x/i HR : 76 x/i T : 36,4 C
HR : 60 x/i T : 36,5 C SpO2 : 97%
SpO2 : 98% Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor (3mm/3mm)
(3mm/3mm) Leher :Pemb. KGB (-)
Leher :Pemb. KGB (-) Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Abdomen : Soepel, NT (-), BU (+) N
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), ikterik (-) edema (-/-)
ikterik (-) edema (-/-) St. Neurologis
St. Neurologis RF : +
RF : + RP : -
RP : - Kaku kuduk : -
Kaku kuduk : - Ext. Sup : M : 3333/5555 S : +/+
Ext. Sup : M : 2222/5555 S : +/+ Ext. Inf : M : 2222/5555 S : +/+
Ext. Inf : M : 2222/5555 S : +/+
EKG : normal
EKG : normal CT scan : lesi hipodens di lobus parietal
CT scan : lesi hiperdens Sinistra

A/ Stroke Haemorrhage A/ Stroke Non Haemorrhage

154. Kode kegiatan :Medik 155. Kode kegiatan : Medik

Kategori pasien : Lansia Kategori pasien : Lansia
Jk : P Jk : P
Data dasar : Ny. L; 70 th; 156 cm; 54 kg Data dasar : Ny. I ; 66 th; 153 cm; 51 kg
Diagnosis : ICD 10 SNH Diagnosis : ICD 10 UAP
Tindakan medis : Pasang infus, Tindakan medis : Pasang infus
Data penatalaksanaan : Data penatalaksanaan :
Inf. RL 20 tpm Inf RL 12 tpm
O2 nasal kanul 3 lpm Pantoprazole 1X40 mg
Inj. Citicolin 2x500 mg Arixtra 1X2.5 mg
Inj. Piracetam 3x3 gr Loading aspilet tab 2 CPG tab 4
Po; Mual (+) muntah (+), sesak (+) berkeringat (+),
Cpg 1X75 batuk
Aspilet 1X80 RPD : HT (+) Dm (-)
Concor 1X1.25
Isdn 3X5 mg O/ KU : cukup/CM
Candesartan 1X8 mg TD : 110/61 mmHg RR : 28x/i
Atorvastatin 1X20 mg HR : 120 x/i T : 36,5 C
Data ringkasan penyakit : SpO2 : 96%
S/ Pasien mengeluh nyeri dada sejak 2 hari Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
SMRS. Nyeri Seperti terbakar, tidak menjalar. Leher :Pemb. KGB (-)
Mual (+) muntah (-), Demam (-), sesak (-) Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
RPD : HT (+) Dm (-) Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
O/ KU : cukup/CM ikterik (-) edema (-/-)
TD : 139/77 mmHg RR : 20x/i
HR : 115 x/i T : 37,0 C EKG : complete LBBB
SpO2 : 96%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor A/ CHF dengan old infarct
(3mm/3mm)
Leher :Pemb. KGB (-) 157. Kode kegiatan :Medik
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Kategori pasien : Bayi
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Jk : P
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N Data dasar : By. Ny . I ; 0 hr; 50 cm; 1600 gr
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Diagnosis : ICD 10 BBLR
ikterik (-) edema (-/-) Tindakan medis : Pasang Infus, pasang NGT
Data penatalaksanaan :
EKG : Inferolateral iskemik O2 1 lpm
Troponin I : normal Inf. D10% 100 cc/24 jam
Inj. Cefixime 3 x 300 gr
A/ UAP Diet ASI/PASI 6-8 cc/hari
Pasang OGT
156. Kode kegiatan : Kegawatdaruratan Rawat Sp. A
Kategori pasien : Dewasa
Jk : L Data ringkasan penyakit :
Data dasar : Tn. W; 50 th; 150 cm; 70 kg S/ pasien rujukan PKM dengan BBLR, KB, SMK
Diagnosis : ICD 10 CHF dengan old Infarct spontan AS 7/9.. Pasien laki-laki, BB 1600 gr,
Tindakan medis : Pasang infus PB 50 cm, baru dilahirkan secara spontan di
Data penatalaksanaan : puskesmas 1 jam SMRS dari ibu dengan umur
Inf RL 16 tpm kehamilan 33 minggu, KPD, ketuban jernih.
Inj. Pantoprazole 2X40 mg
Inj. Furosemide 1X20 mg O/ KU : cukup
Po: RR : 42 x/i BB : 1600 gr
Candesartan 1X16 mg HR : 142 x/i PB : 50 cm
Notisil 1X2 mg T : 35,9 C
Sucralfat 4X1 C Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Concor 1X1.25 mg Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Data ringkasan penyakit : Abdomen : Soepel, BU (+) N
S/ Pasien mengeluh nyeri dada sejak 2 hari Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
SMRS. Nyeri Seperti tertindih, tidak menjalar. ikterik (-)

Lab :
GDS : 54 mg/dL
A/ BBLR, KB, SMK Spontan
158. Kode kegiatan :Medik
Kategori pasien : Dewasa
Jk : L
Data dasar : Ny. Y; 25 th; 155 cm; 50 kg
Diagnosis : ICD 10
Tindakan medis : -
Data penatalaksanaan :
Inj. Ketorolac 1 amp (ekstra)
Inj. Gitas 1 amp (ekstra)
Inj. Ranitidine 1 amp (ekstra)
Po : Gitas plus 3 x 1 tab
Urinter 3 x 1 tab
Bicnat 3 x1 tab
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan nyeri pinggang
kanan sejak 1 jam SMRS. mual (+) muntah (-),
Sakit kepala (-), pusing (-),demam (-). Riw
sering menahan BAK dan minum sedikit. Riw
HT (-) DM (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 138/90 mmHg RR : 20 x/i
HR : 90 x/i T : 36,5 C
SpO2 : 100%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) NCVA (+/-)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-), edema (-)
A/ Kolik Ureter Dextra ec dd 1. ISK 2. BSK
159. Kode kegiatan : Medik
Kategori pasien : Dewasa
Jk : P
Data dasar : Ny. D; 25 th; 159 cm; 49 kg
Diagnosis : ICD 10 Dispepsia
Tindakan medis : -
Data penatalaksanaan :
Inj. Ranitidine 1 amp (ekstra)
Inj. Ondansetron 1 amp (ekstra)
Inj. Gitas 1 amp (ekstra)
Po : Sucralfat Syr 3 x cth 2
Antasida syr 3 x cth 1
Domperidone 3 x 1 tab
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan muntah 5 kali sejak
3 jam SMRS. Mual (+) nyeri ulu hati (+) Dada
terasa panas (-) demam (-) pusing (-). BAB dan
BAK db.
O/ KU : cukup/CM
TD : 100/70 mmHg RR : 20 x/i
HR : 115x/i T : 36,6 C
SpO2 : 100%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel, NTE (+), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) edema (-)
A/ Dispesia
160. Kode kegiatan : Medik
Kategori pasien : Dewasa
Jk : Lk
Data dasar : Tn. H; 45 th; 173 cm; 68 kg
Diagnosis : ICD 10 Hymenoptera
Tindakan medis : -
Data penatalaksanaan :
Inj. Diphenhidramin 1 amp (ekstra)
Inj. Dexamethason 1 amp (ekstra)
Po : Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Cetirizine 1 x 10 mg
MPS 3 x 0,5 mg
Data ringkasan penyakit :
S/ pasien dengan keluhan nyeri di ibu jari kaki
kiri sejak 30 menit SMRS setelah tersengat
lebah. Bengkak (+). Sesak (-) ruam (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 135/81 mmHg RR : 20 x/i
HR : 119 x/i T : 36,8 C
SpO2 : 99%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
 P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) A/ Rat Bite a/r Digiti II Manus Sinistra
Abdomen : Soepel, NT (-), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), 162. Kode kegiatan :Gawat Darurat
ikterik (-) edema (-) Kategori pasien : Lansia
SL ar digiti I Pedis Sinistra. Jk : P
L : Hiperemis, Bengkak, luka (-) Data dasar : Ny. M; 79 th; 156 cm; 60 kg
F : NT (+) Hangat Diagnosis : ICD 10 SH
M : ROM aktif Tindakan medis : Pasang infus, pasang DC,
pasang NGT
A/ Hymenoptera Data penatalaksanaan :
Infus RL 20 tpm
161. Kode kegiatan :bedah O2 nasal canul 3 lpm
Kategori pasien : Lansia Head up 30°
Jk : L Infus mannitol loading 250 cc, selanjutnya 125
Data dasar : Tn. T; 67th; 167cm; 65kg cc per 6 jam
Diagnosis : ICD 10 Inj. Kalnex 3x1 gr
Tindakan medis : - Inj. Citicolin 2x500 mg
Data penatalaksanaan : Inj. Mecobalamin 2x500 mg
Wound toilet Inj. OMZ 1x40 mg
Inj. Tetagam 250 IU IM
Po : Cefixime 2x100mg PO Data ringkasan penyakit :
Ranitidine 2x150mg PO S/ Pasien dibawa keluarga dengan penurunan
Ibuprofen 2x400mg PO kesadaran sejak 1 jam SMRS. Pasien tiba-tiba
terjatuh saat sedang menyapu. Menurut
Data ringkasan penyakit : cucunya yang tinggal satu rumah dengan
S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pasien, sebelum pasien terjatuh dan tidak
sadarkan diri, pasien muntah-muntah
luka pada jari telunjuk tangan kanan setelah
sebanyak 3x. Riwayat Hipertensi, DM,
tergigit oleh tikus di rumahnya sekitar 1 jam Penyakit Jantung tidak diketahui.
SMRS saat sedang mengambil makanan di
lemari dapurnya. Luka lecet dan bengkak. O/ KU : lemah/E2V1M3
Demam (-) TD : 130/80 mmHg RR : 24 x/i
HR : 67 x/i T : 36,5 C
SpO2 : 97%
O/ KU : cukup/CM
Kepala : CA (+/+) SI (-/-) pupil isokor
TD : 130/90 mmHg RR : 20 x/i
(3mm/3mm) RCL (-/+) RCTL (-/+)
HR : 76 x/i T : 36,5 C
Leher :Pemb. KGB (-)
SpO2 : 98%
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
Ext : akral dingin, CRT <2 detik, sianosis (-),
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
ikterik (-) edema (-/-)
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N
St. Neurologis
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
RF : +
ikterik (-)
RP : -
Kaku kuduk : -
SL ar digiti II manus dextra
Ext : motorik dan sensorik sulit dinilai
L : Tampak luka ra bite berupa luka lecet ,
CT scan : lesi hiperdens di intraventrikel +
hiperemis (+) edema (+)
hydrocephalis Communicans
F : NT (+) hangat
ROM : aktif
A/ Stroke Haemorrhage
163. Kode kegiatan :bedah
Kategori pasien : Dewasa
Jk : L
Data dasar : Tn. A; 21th; 170cm; 65kg
Diagnosis : ICD 10
Tindakan medis : Pasang infus
Data penatalaksanaan :
Wound toilet
Inf. RL 20 tpm
Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr
Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
Rawat Sp. M : rencana repair ruptur palpebra
et margo inferior okuli dekstra
Data ringkasan penyakit :
S/ Pasien datang dengan keluhan luka robek
pada kelopak mata kanan bawah sejak 2 jam
SMRS akibat kecelakaan lalu lintas. Pasien
mengendarai sendiri sepeda motornya.
Sebelum datang ke RS, Pasien sempat
mendapat perawatan luka pertama di
Puskesmas. Riwayat keluar darah dari kelopak
mata (+), riwayat keluar cairan seperti gel
dimata (-), penurunan penglihatan (-), mata
merah (+), mata berair (+), kotoran mata
berlebih (-). Muntah (-) pusing (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 110/70 mmHg RR : 18 x/i
HR : 18 x/i T : 36,5 C
SpO2 : 99%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
Status Oftalmologis :
Oculo Dextra : Pada segmen anterior
ditemukan palpebra Edema (+) hiperemis (+),
tampak laserasi palpebra inferior full
thickness 2/3 lateral sepanjang ± 2 cm secara
vertikal mengenai bagian margo dan
mengenai punctum lacrimal, secara diagonal,
sekret (+). Terdapat perdarahan
subkonjungtiva pada mata kanan. Pada
segmen posterior tidak ditemukan kelainan.
Oculo Sinistra: Tidak tampak kelainan
A/ Ruptur Margo Palpebra Inferior Occulo
Dextra
164. Kode kegiatan : Gawat Darurat
Kategori pasien : Dewasa
Jk : L
Data dasar : Tn. C; 48 th; 160 cm; 70 kg
Diagnosis : ICD 10 STEMI
Tindakan medis : Pasang infus
Data penatalaksanaan :
Inf Asering 20 tpm
O2 3 ltr/mnt
Inj. Pantoprazole 1X40 mg
Inj. Arixtra 1X2.5 mg
Ntg 10 mcg/mnt (syr pump)
Po;
CPG 1X75 mg
Miniaspi 1X80 mg
Sucralfat 4X1 C
Atorvastatin 1X20 mg
Data ringkasan penyakit :
S/ Pasien mengeluh nyeri dada sejak 2 jam
SMRS. Nyeri yang dirasakan hilang timbul,
lamanya sekitar 30 menit, seperti tertimpa
beban atau terjepit. Nyeri dada menjalar ke
punggung dan lengan kiri.Pasien juga
mengeluh berkeringat dingin dan berdebar-
debar sejak 3 hari yang lalu. Mual (-), muntah
(-). Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-)
Riwayat kolesterol (+) Riwayat HT (-) Riwayat
DM (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 130/70 mmHg RR : 24 x/i
HR : 98 x/i T : 37,6 C
SpO2 : 98%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
(3mm/3mm)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) edema (-/-)
EKG : Tampak ST Eelevasi lead II, III, Avf
Kesan STEMI Inferior
 O2 3 ltr/mnt
A/ Chest Pain ec STEMI Inferior Inj. Pantoprazole 1X40 mg
Inj. Arixtra 1X2.5 mg
165. . Kode kegiatan : Gawat Darurat Ntg 10 mcg/mnt (syr pump)
Kategori pasien : Anak Po;
Jk : P CPG 1X75 mg
Data dasar : An. D; 2 tahun ; 70 cm; 10 kg Miniaspi 1X80 mg
Diagnosis : ICD 10 KDS Sucralfat 4X1 C
Tindakan medis : pasang infus Atorvastatin 1X20 mg
Data penatalaksanaan :
Inf. KAEN 3B 1000cc/24 j Data ringkasan penyakit :
O2 2 lpm S/ Pasien mengeluh nyeri dada sejak 3 jam
Inj. Diazepam 3 mg SMRS. Nyeri yang dirasakan hilang timbul,
Inj. PCT 10 cc (ekstra) lamanya sekitar 20 menit, seperti tertimpa
Inj. Cefotaxim 3 x 300 mg beban atau terjepit. Nyeri dada menjalar ke
Bila kejang lagi : Inj. Fenobarbital 20 mg lengan kiri. Pasien juga mengeluh berkeringat
Po : PCT syr 4 x cth 1 dingin (+) berdebar-debar (+) Mual (-),
muntah (-). Riwayat keluhan serupa
Data ringkasan penyakit : sebelumnya (-) Riwayat kolesterol (+) Riwayat
S/ Pasien dibawa orangtuanya dengan HT (-) Riwayat DM (-)
keluhan kejang. Lama kejang sekitar +/- 5
menit saat 15 menit SMRS sebanyak 1 kali. Di O/ KU : cukup/CM
IGD pasien kembali kejang. Demam sejak sore TD : 140/90 mmHg RR : 24 x/i
hari SMRS. Saat kejang, pasien tidak sadar, HR : 99 x/i T : 37,5 C
mata terbelalak ke atas tajam, kaki dan SpO2 : 98%
tangan kelonjotan. Riwayat kejang Kepala : CA (-/-) SI (-/-) pupil isokor
sebelumnya (+) saat usia 1 tahun. Mual (-) (3mm/3mm)
Muntah (-) BAB Cair (-) BAK tidak ada keluhan. Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
O/ KU : cukup P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
RR : 24 x/i Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N
HR : 130 x/i T : 38,7 C Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
SpO2 : 98% ikterik (-) edema (-/-)
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-) EKG : Tampak ST Eelevasi lead V1-V4
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Kesan STEMI Anteroseptal
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel, BU (+) N, turgor baik A/ Chest Pain ec STEMI Anteroseptal
Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) 167. Kode kegiatan : Gawat Darurat
Kategori pasien : Dewasa
A/ Kejang demam simpleks Jk : L
Data dasar : Tn. Y; 40 th; 163 cm; 65 kg
166. Kode kegiatan : Gawat Darurat Diagnosis : ICD 10 shock
Kategori pasien : Dewasa Tindakan medis : Pasang infus
Jk : P Data penatalaksanaan :
Data dasar : Ny. R; 52 th; 156 cm; 65 kg Loading RL 1000 cc, selanjutnya Inf. RL 20 tpm
Diagnosis : ICD 10 STEMI O2 3 lpm
Tindakan medis : Pasang infus Inj. Dexamethasone 2 x 1 amp
Data penatalaksanaan : Inj. Furosemid 2 x 40 mg
Inf Asering 20 tpm Po : paracetamol 3 x 500 mg bila demam
Rawat Sp. KK
Data ringkasan penyakit :
S/ Pasien mengeluh seluruh kulit di tubuhnya
melepuh dan mengelupas kering sejak 3 hari
SMRS. Gatal (+) panas (+). Empat hari
sebelumnya pasien meminum obat dari
puskesmas namun tidak ingat obatnya. BAB
merah segar sejak 4 hari SMRS. Pasien sulit
makan 3 hari ini.
O/ KU : lemas/CM
TD : 80/50 mmHg RR : 26 x/i
HR : 100 x/i T : 37,5 C
SpO2 : 98%
Kepala : CA (-/-) Chiperemis(+/+) SI (+/+)
Bibir : Sianosis (-) Mukosa mulut kering (+)
terdapat erosi (+) Daerah sekitar mulut
tampak krusta (+)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N,
hepatosplenomegali (-)
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-) edema (-/-)
Status Dermatologis:
Tampak ruam berupa plak eritematosa (+),
terdapat erosi (+) krusta (+) purpura (+) krusta
hemoragik (+)
Lokasi: Universal generalisata
168. Kode kegiatan : Bedah
Kategori pasien : Dewasa
Jk : L
Data dasar : Tn. J ; 39 th; 164 cm; 58 kg
Diagnosis : ICD 10 VL
Tindakan medis : Jahit luka
Data penatalaksanaan :
Hecting
Inj. Tetagam 250 IU IM
Po : Cefixime 2x100mg
Asam Mefenamat 3x500mg
Data ringkasan penyakit :
S/ Pasien datang dengan keluhan luka robek
di bagian betis kaki kanannya dan di bagian
tangan kanannya setelah terkena gurinda 30
menit SMRS saat sedang bekerja memperbaiki
jendela di rumahnya. Perdarahan aktif (+)
Nyeri (+). Pasien masih bisa berjalan.
O/ KU : cukup/CM
TD : 100/70 mmHg RR : 28 x/i
HR : 98 x/i T : 36.7 C
SpO2 : 99%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)

Status Lokalis
A/ Hasil Laboratorium: Tampak Vulnus Laceratum a/r Cruris Dextra
Hb 12.9 g/dL sebanyak 2 buah. Luka (I) ukuran 4x3x2,5 cm
Hematokrit 37.1% batas tegas, perdarahan (+) dasar luka
Eritrosit 5.14 10^6/uL musculus. Luka (II) ukuran 3x2x0,5 cm batas
Leukosit 5.80 10^6/uL tegas, darah (+) dasar luka musculus (+)
Trombosit 271.000
Tampak Vulnus Laceratum a/r Plantar Manus
GDS 151 mg/DL sebanyak 1 buah. Ukuran 3x1x0,5 cm batas
SGOT 220 U/L tegas, darah (+) dasar luka fascia (+)
SGPT 451 U/L
Ureum 134.4 mg/dL
Creatinin 2.1 mg/dL A/ Multiple Vulnus Laceratum

Natrium 126.0 mEq/L

A/ Syok Hipovolemik ec Low Intake + Steven’s

Johnson Syndrome + AKI
169 . Kode kegiatan : Gawat Darurat MPS 3 x 4 mg no. X
Kategori pasien : Bayi-anak Salbutamol 3 x 4 mg no X
Jk : L
Data dasar : An. M ; 5 th; 90 cm; 15 kg Data ringkasan penyakit :
Diagnosis : ICD 10 S/ pasien datang dengan keluhan sesak 2 jam
Tindakan medis : SMRS. Sesak timbul saat setelah beres-beres
Data penatalaksanaan : rumahnya. Os memiliki riwayat asma sejak
Inf. RL 1250cc/24 j kecil. Asma sering kambuh apabila kedinginan
Lyteers Eye Drops 6x1 gtt OS atau sedang terkena debu. Batuk (+) berdahak
Rawat Sp. M : Pro-Explore + Hecting Corneal sedikit. Pilek (-). Riwayat HT (-) Riwayat
Perforation + Reposisi Iris + Vitrektomi Penyakit Jantung (-)
Anterior Occulo Sinistra Riwayat obat yang dikonsumsi saat asma
sedang kambuh: Teosal.
Data ringkasan penyakit :
S/ Pasien datang diantar orangtuanya dengan O/ KU : cukup/CM
keluhan pada mata kiri terdapat luka setelah TD : 110/70 mmHg RR : 28 x/i
terkena ranting cengkeh saat sedang bermain HR : 87 x/i T : 37.5 C
bersama teman-temannya 40 menit SMRS. Os Kepala : CA (-/-) SI (-/-) sianosis (-)
mengeluh pada matanya nyeri dan pandangan Leher :Pemb. KGB (-)
gelap sebagian. Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (+/+)
O/ KU : cukup/CM Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
RR : 18 x/i Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
HR : 118 x/i T : 36.5 C ikterik (-)
SpO2 : 98% A/ Asma Bronkial Eksaserbasi Akut
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-) 171. Kode kegiatan : Gawat Darurat
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) Kategori pasien : Anak
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) Jk : L
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N Data dasar : An. J ; 14 th; 150 cm; 45 kg
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Diagnosis : ICD 10 VL
ikterik (-) Tindakan medis : Jahit Luka , pasang infus
Data penatalaksanaan :
Status Lokalis: Hecting
Bentuk kedua mata kanan-kiri simetris Inf. RL 20 tpm
Okulo Sinistra: Conjungtiva Bulbi: Injeksi Silier Inj. ATS 1 Amp
(+), Cornea: Corneal Perforation (+), Iris Inj. Ceftriaxone 2x 2 gr
Prolaps (+), Lensa Katarak (+) Darah (-) Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
Okulo Dextra: Tidak ada kelainan Rawat Sp.OT

A/ Corneal Perforation + Prolaps Iris + Katarak Data ringkasan penyakit :

Traumatika Occulo Sinistra S/ Pasien datang dengan keluhan putus ujung
jari kelingking kiri setelah terkena mesin 30
170. Kode kegiatan : Gawat Darurat menit SMRS saat sedang bekerja memperbaiki
Kategori pasien : Dewasa jendela di rumahnya. Perdarahan aktif (+)
Jk : P Nyeri (+). Pasien masih bisa berjalan.
Data dasar : Ny. I ; 33 th; 156 cm; 64 kg
Diagnosis : ICD 10 Asma O/ KU : cukup/CM
Tindakan medis : - TD : 97/75 mmHg RR : 20 x/i
Data penatalaksanaan : HR : 56 x/i T : 36.5 C
Nebule Ventolin: nacl : 1:1 SpO2 : 99%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
SL. ar digiti V manus sinistra
L : vulnus amputatum, perdarahan tidak aktif.
F : nyeri tekan (+)
M : ROM terbatas
A/ vulnus amputatum digiti V manus sin
172. Kode kegiatan : Bedah
Kategori pasien : Dewasa
Jk : L
Data dasar : Tn. S ; 38 th; 167 cm; 71 kg
Diagnosis : ICD 10 VL
Tindakan medis : Pasang infus
Data penatalaksanaan :
Hecting
Inf. RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x 2 gr
Inj. Gentamycin 2 x 80 mg
Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
Rawat Sp.OT
Data ringkasan penyakit :
S/ Pasien rujukan Sp.B banjarnegara dengan
VL digiti 1 grade IIIB manus Dextra, post
terkena gergaji 1 minggu yang lalu. Luka robek
berbau, kehitaman, dan bernanah.
perdarahan (-) Deformitas(-). nyeri saat
digerakkan.
RPD : HT (-) DM (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 149/98 mmHg RR : 20 x/i
HR : 104 x/i T : 36.5 C
SpO2 : 98%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
SL. ar digiti 1 manus dextra
L : luka robek 3x1 cm , jaringan nekrotik (+)
pus (+) deformitas (-) perdarahan (-)
F : nyeri tekan (+)
M : ROM terbatas
Ro manus Dextra : open fr. digiti 1 manus
dextra
A / open fr. digiti 1 grade 3B manus dextra
173. Kode kegiatan : Bedah
Kategori pasien : Anak
Jk : L
Data dasar : An. B ; 13 th; 149 cm; 46 kg
Diagnosis : ICD 10 VL
Tindakan medis : pasang infus
Data penatalaksanaan :
Inf. RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x 2 gr
Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
Rawat Sp.OT
Data ringkasan penyakit :
S/ Pasien post KLL dengan nyeri pada kaki kiri
sejak 1 jam SMRA. pasien jatuh dri motor
sendiri. pusing (-), nyeri dada (-), nyeri perut
(-) sesak (-). Mual (-) muntah (-)
O/ KU : cukup/CM
TD : 123/69 mmHg RR : 20 x/i
HR : 116 x/i T : 37,0 C
SpO2 : 99%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-)
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abdomen : Soepel. NT (-), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
ikterik (-)
Stt lokalis regio cruris (S)
L : deformitas (+), luka (-),
F : nyeri tekan (+) hangat, CRT <2 detik
M: ROM terbatas
Nyeri gerak aktif (+)
Nyeri gerak pasif (+)
RO femur sinistra : close fracture1/3 medial
femur sinistra
RO Cruris Sinistra : close fracture 1/3 distal
tibia fibula sinistra
 M: ROM terbatas
A/ close fracture1/3 medial femur sinistra +
close fracture 1/3 distal tibia fibula sinistra A/ Open fraktur cruris dextra + close fraktur
wrist dextra
174. Kode kegiatan : Bedah
Kategori pasien : Anak 175. Kode kegiatan : Kegawatdaruratan
Jk : L Kategori pasien : Dewasa
Data dasar : An. M ; 14 th; 147 cm; 50 kg Jk : Pr
Diagnosis : ICD 10 VL Data dasar : Ny. P; 41 th; 152 cm; 45 kg
Tindakan medis : pasang infus Diagnosis : ICD 10
Data penatalaksanaan : Tindakan medis : Pasang infus
Inf. RL 20 tpm Data penatalaksanaan :
Inj. Tetagam 1 amp O2 NRM 8 lpm
Inj. Ceftriaxone 2x 1 gr Posisi duduk
Inj. Ketorolac 3 x 1 amp Inf Tutofusin 12 tpm
Rawat Sp.OT Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Data ringkasan penyakit : Inj. Ranitidine 2x 1 amp
S/ Pasien datang rujukan PKM batur 1 dengan Inj. MPS 2 x 1 amp
close fr. Tibia dan patela dex post KLL Po:
tertabrak mobil. Sudah dihecting 20 di PKM. Sucralfat syr 3X cth 2
Tangan kanan bengkak. Pasien sudah di infus Omeprazole 2 x 20 mg
Rl 20 tpm, inj. Ranitidin 1 amp, inj. Ketorolac 1 Ambroxol syr 3 x cth 1
amp, inj. Asam tranexamat 1 amp. Pasien
sudah terpasang bidai di tangan kanan dari Data ringkasan penyakit :
PKM S/ Pasien dengan sesak sejak 2 minggu SMRS.
Nyeri ulu hati sejak 2 minggu. Batuk lama (+) 1
O/ KU : cukup/CM bulan, mual muntah (-) Demam (-). Pasien
TD : 110/61 mmHg RR : 20 x/i sudah berobat ke PKM tapi tidak membaik.
HR : 89 x/i T : 36,7 C Sudah cek dahak di pkm tpi belum tau
SpO2 : 98% hasilnya. RPD : HT (-) Dm (-)
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Leher :Pemb. KGB (-) O/ KU : lemah/CM
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, bising (-) TD : 152/109 mmHg RR : 22x/i
P : SDV (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) HR : 137 x/i T : 36,6 C
Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N SpO2 : 98% dengan O2 NRM 8 lpm
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
ikterik (-) Leher :Pemb. KGB (-)
Dada : Cor : BJ1> BJ2, reg, murmur (-)
St lokalis regio cruris (D) P : SDV (menurun/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
L : terpasang spalk Perkusi (redup seluruh lap.
F : nyeri tekan (+) Paru/sonor). SF: (menurun/normal)
M: ROM terbatas Abdomen : Soepel. NTE (+), BU (+) N
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-),
St lokalis regio antebrachii (D) ikterik (-) edema (-/-)
L : deformitas (+)
F : nyeri tekan (+) Ro Thorax : Efusi Pleura Dextra
M: ROM terbatas
A/ Dyspneu ec efusi pleura Dextra + Dispepsia
Stt lokalis regio wrist (D)
L : deformitas (+), bengkak (+)
F : nyeri tekan (+)