Borang Yuhu

1.
03/3/2021 (medik)
Identitas : Ny. NM /60 tahun, alamat: kayuambua, No. RM: 9202
TB :155, BB:47
SUBJEKTIF
KU : nyeri kepala
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak kemarin sore, nyeri dirasakan dibagian
belakang kepala, nyeri seperti ditekan, mual(-), muntah (-), pandangan ganda (-), kelemahan satu
sisi (-), kesemutan (-). selain itu pasien mengeluhkan badannya lemas sejak kemarin, pasien
mengatakan memang sedang banyak kegiatan karena ada upacara agama di rumahnya. Pasien
juga ingin kontrol tensi dan obat tensinya akan habis.
RPD : HT (+), DM (-), jantung (-)
RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-)
RPO : almodipin, vitamin , alergi obat (-)
RPsikoSosial : pasien bekerja sebagai pedagang di pasar
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign : Tekanan Darah : 130/80 mmHg; Nadi : 83x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.3 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Status lokalis : (-)

Penungjang : (-)
ASSESSMENT : hipertensi
PLANING
farmakologis :
R/ Amlodipin 5 mg No.X
S 1 dd I
R/ Paracetamol 500mg No. X
S 3 dd I
R/ vitamin b complex No. X
S 1 dd I
Non farmakologis :
- Rutin minum obat walaupun tensi normal, tensi normal dikarenakan terkendali oleh obat
- Atur pola makan kurangi asupan garam
- Istirahat cukup
- Olahraga minimal 30 menit selama 3 kali dalam seminggu
- Kontrol rutin ke PKM
2. 03/03/2021 (bedah)
Identitas : An. PB /4 tahun, alamat: Tiga kangin , No. RM: 08201
TB :95cm BB:15kg
SUBJEKTIF
KU : luka gigitan anjing
RPS: Pasien datang diantar orangtuanya dengan keluhan luka gigitan anjing pada telapak tangan kiri
kurang lebih 2 cm dari jari manis, luka telah dicuci air mengalir dan ditergent kurang lebih selama 15
menit. Anjing yang mengigit milik keluarga pasien dan telah diikat di rumah. Orangtua pasien
mengatakan anaknya memprovokasi anjing sehingga digigit. Orangtua menyangkal anjing terlihat gelisah
atau agresif, banyak berliur,ekor ditekuk kebawah diatara kaki, takut air, cahaya, dan suara.
RPD : asma (-), gigitan anjing sebelumnya (-)

RPO : (-), alergi obat (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
VITAL SIGN : RR: 20x/m; Suhu: 36.4 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis :
L : vulnus excoriatum plantar manus sinistra ukuran 1cmx0,5cmx0,2cm , tepi luka tidak rata, pendarahan
(-), tepi luka eritema dan edema
F : Nyeri tekan (+)
M : ROM aktif (+)
Penunjang : (-)
A : vulnus morsum e.c dog bite
P : farmakologis :
- Wound toilet dan dressing
- R/ syr amoxicillin fls No.I
S 3 dd 1 ½ cth
- Inj VAR 0.5ml secara IM
Non farmakologis :
- Kontrol Kembali untuk VAR kedua pada hari ke 7
- Obserbasi anjing selama 14 hari, laporkan jika ada tanda-tanda rabies pada anjing : liur banyak,
agresif, ekor ditekuk diantara kedua kaki, takut air,cahaya dan suara.
3. 4/03/2021 ( Bedah )
Identitas : Tn. KA /67 tahun, alamat: padpadan , No. RM: 903223
TB :158, BB:48
SUBJEKTIF
KU : tidak bisa BAK
RPS: pasien datang dengan keluhan tidak bisa buang air kencing sejak 1 hari yang lalu. Keluhan disertai
nyeri pada bagian perut bawah. Pasien rutin kontrol ke poli urologi RS dan disarankan oleh dokter urologi
pasang kateter di PKM. Selain itu pasien mengeluh demam sejak 1 hari yang lalu. Mual (-), nafsu makan
menurun. Pasien merasa semakin kurus sejak 2 tahun yang lalu.
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), ca buli (+), Ca rectum (+), BPH (+) post TURP
RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-), Ca (-)
RPO : obat dari dokter urologi, alergi obat (-)
RPsikoSosial : merokok (-)
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit berat
GCS :E4V5M6
VITAL SIG : Tekanan Darah : 111/73 mmHg; Nadi : 83x/m; RR: 18x/m; Suhu: 38.00C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Abdomen : Bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) regio suprapubic, teraba keras pada regio
suprapubic
Status lokalis:
- Regio Flank sinistra
I :terpasang selang nefrostomi pada regio flank sinistra, tampak pus didaerah tempat masuk selang,
hiperemi (+), edema (-)
P : NT (+), Nyeri ketok CVA sulit dievaluasi
- Regio Suprapubik
I : tampak cembung, contusio (-), hiperemi (-)
P :NT (+), terapa keras kesan buli penuh
Pemeriksaan penunjang : (-)
A : retensi urine ec susp metastase ca pada uretra

Gross hematuri, ca buli, ca rectum
P:
farmakologis :
- Pemasangan urine catheter
- R/ Paracetamol 500 mg No. X
S 3dd I
Non farmakologis :
- Rujuk ke Sp.U karena pasien demam dan ada darah pada urine
- Menjelaskan darah pada urine disebabkan karena kanker pada kandung kemih
4. 05/03/21(medik)
Identitas : Tn. wgj /19tahun, alamat: pengiangan kawan , No. RM: 02007701
TB :178, BB:69
SUBJEKTIF
KU : pegal-pegal
RPS: pasien datang dengan keluhan pegal-pegal pada tangan dan kaki sejak dua hari yang lalu. Pasien
mengatakan memang sempat mengerjakan aktivitas berat bebrapa hari yang lalu. Kesemutan (-),
kelemahan anggota gerak (-), trauma (-), demam (-), ruam merah (-), perdarahan gusi atau mimisan (-)
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), gastritis (-)

RPsikoSosial : pasien adalah seorang siswa, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 120/80 mmHg; Nadi : 95x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.20C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
A : mialgia
P
Farmakologis :
R/ as. Mefenamic 500mg No. X
S 3 dd I p.c
R/ vitamin b1 no X
S 1 dd 1
Non farmakologis :
- Minum obat teratur
- Istirahat yang cukup
- Olahraga ringan secara teratur
5. 05/03/2021 (medik)
Identitas : Ny. WT /90 tahun, alamat: Serai , No. RM: 00430190
TB :154, BB:46
SUBJEKTIF
KU : lemas
RPS: pasien datang diatar keluarga dengan kondisi lemas sejak kurang lebih 1 jam yang lalu. Keluarga
mengatakan pasien tiba-tiba lemas dan segera di bawa ke PKM, di perjalanan pasien masih dapat
diajak berbicara. Menurut keluarga belakangan makan dan minum pasien berkurang. BAK
teraktir kurang lebih 8 jam yang lalu. Keringal dingin (+), Mual (+), muntah (-), sesak (-), demam
(+)
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-)

RPsikoSosial : sehari hari pasien hanya berbaring di kamar, ADL (mandi, BAK,BAB, makan ) masih
dapat dilakukan sendiri
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit sedang
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/- , mata cowong (+)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT >2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT >2 detik
Pemeriksaan penunjang : GDA : 62 g/dl
Rapid antibody : non reaktif

A : hipoglikemia ringan + dehidrasi
P
Farmakologis :
Rehidrasi : loading inf d5%
Cek tensi dan GDA berkala
R/ Domperidon 10mg No. X
S 3 dd I
Non farmakologis :
- Beri pasien air gula/ teh manis
- Jaga asupan makan dan minum pasien
- Pola makan diatur, makan sedikit namun sering
- Menganal gejala dan penanganan awal hipoglikemia
Monitoring terapi
KU : pasien tampak mulai membaik, masih sedikit lemas, mual (+), muntah (-), sudah mau minum
teh manis
Vital sign : TD 110/80, suhu : 37.2, nadi : 96, RR: 20x/menit
Penunjang : GDA 97g/dl
6. 05/03/2021 (medik)
Identitas : Ny. PEY /31 tahun, alamat: Tiga Kawan , No. RM: 01000101
TB :150, BB:62
SUBJEKTIF
KU : mata perih dan keluar air
RPS: pasien datang datang dengan keluhan mata perih dan keluar air mata sejak kemarin, keluahn
dirasakan tiba-tiba saat pasien bangun pagi, pasien merasa kelopak mata tidak dapat menutup
sempurna, mata merah (-). selain itu pasien mengeluh mulut mencong ke kiri saat tersenyum.
Pasien merasa wajah sebelah kanan tebal, kaku dan sulit digerakan. Makan dan minum tidak
tergangu. Nyeri seperti disengat listrik atau diiris saat wajah disentuh (-), pusing berputar (-),
ganguan pendengaran (-), penglihatan ganda (-), nyeri telingga (-), keluar cairan dari telingga (-)
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), gejala yang sama (+) kurang lebih 6 bulan yang lalu
RPsikoSosial : pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang sering ke pasar pukul 5 pagi, pasien
tinggal di dareah yang dingin
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status neurologis :
- Kesadaran : compos mentis , GCS : 456
- Rangsangan meningeal : (-)
- Saraf kranialis :
a. N I : dbn
b. N II : dbn
c. N III, IV, VI :
kedudukan bola mata : di tengah /di tengah
Pergerakan bola mata : bebas segala arah /bebas segala arah
Ptosis : -/+
Strabismus : -/-
Nistagmus : -/-
Exoptalmus : -/-
Pupil diameter : 3 mm/ 3 mm
Bentuk pupil : bulat, isokor/bulat, isokor
Reflek cahaya : +/+
d. N V : dbn
e. N VII : kiri/kanan
Waktu diam
Kerutan dahi : +/-
Sudut mata : normal / turun
Lipatan nasolabial : normal /normal
Waktu gerak
Kerutan dahi : +/-
Menutup mata +/-
Tersenyum : bibir tertarik ke kiri
Mencucu : bibir terdorong kea rah kanan
Pengecapan lidah 2/3 bagian depan : tidak dilakukan
f. N VIII : TDE
g. N IX : TDE
h. N X :
arcus faring : simetris, uvula ditengah
Difoni (+)
Disfagi (-)
i. N XI : Menggangkat bahu : +/+

Memalingkan kepala : +/+
j. N XII : Menjulurkan lidah : dbn
Motoric : 5555/5555
5555/5555
Sensoris : kanan=kiri
Reflek fisiologis : bisep ++/++
Trisep : ++/++
KPR : ++/++
APR : ++/++
Reflek patologis : Hoffman : -/-

Tromner : -/-
Babinsky : -/-
Chaddok : -/-
A : bells palsy
P
Farmakologis :
- Reff sp. Saraf
Non farmakologis :
- Penyakit ini biasanya disebabkan karena adanya infeksi virus atau dipengaruhi oleh udara dingin
- Hindari udara dingin atau gunakan pelindung wajah
7. 06/03/2021 (medik)
Identitas : Ny. GAW /24 tahun, alamat: tiga kangin , No. RM: 003563
TB :165 BB:55kg
SUBJEKTIF
KU : nyeri pada ulu hati
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut dan terasa panas pada ulu hati sejak 2 hari yang lalu,
nyeri dirasakan setelah makan makanan asam, nyeri bertambah berat sehabis makan. Nafsu makan dan
minum menurun. Mual (+), muntah (-). BAK dan BAB dalam batas normal.
RPD : HT (-), DM (-), Jantung (-), asma (-), keluhan yang sama sebelumnya (+)
OBJEKTIF
KU: Kesan sakit ringan
GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 110/70 mmHg; Nadi : 83x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.2 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan uluhati (+)
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-;
Penunjang : (-)
A : dyspepsia
P : farmakologis :
R/ Omeprazole 20 mg No V
S 1dd I
R/ Antasida Doen No. X
S 3 dd I
R/ ibuprofen 400mg No. X
S 2 dd I p.c
Non farmakologis :
- Minum obat teratur, beri jeda 2 jam antara omeprazole dan antasida
- Atur pola makan yang teratur, hindari makanan pedas dan asam
8. 06/03/2021 (medik )
Identitas : Tn. WK /35 tahun, alamat: selat peken, No. RM: 006402
TB :155cm, BB:49 kg
SUBJEKTIF
KU : batuk lama
RPS: pasien datang dengan keluhan batuk sejak kurang lebih satu setengah bulan yang lalu, batuk
berdahak berwarna kehijauan. Selain itu pasien mengeluh sering berkeringat pada malam hari walaupun
tidak merasa panas, pasien merasa semakin kurus sejak satu bulan yang lalu. Nafsu makan menurun.batuk
tidak membaik dengan obat yang pasien beli di warung. Pilek (-), pengecapan dan penciuman dbn. Pasien
telah melakukan x-ray di rumah sakit dikatakan ada gambaran infeksi, pemeriksaan dahak juga dikatakan
hasil (+)
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), keluhan yang sama (-), BCG (+)
RPK : Jantung (+), HT (+), DM (+), TB (+) ayah pasien
RPO : obat batuk di warung, alergi obat (-)
RPsikososial : pasien tidak bekerja, merokok (+), alcohol (+), Riwayat kontak dengan pasien covid (-)
OBJEKTIF
KU: Kesan sakit sedang
GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki +/+
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-
STATUS LOKALIS : (-)
PENJUNJANG :
Hasil x-ray Thorax
- Cor : bentuk : dalam batas normal, CTR < 50%

- Pulmo : Lapang paru: translusen, infiltrate pada parahilar kanan dan kiri
Apeks paru: infiltrate pada apeks kanan dan kiri
Trakea: terletak disentral
Hilus: tampak limfadenopati
Diafragma: dalam batas normal
Sudut kostofrenikus: Tajam
Jaringan lunak: dalam batas normal
Tulang: dalam batas normal

- Kesan : Cor : normal
Pulmo : terdapat proses inflamasi
A : Tuberculosis Paru
P:
Farmakologis :
R/ 4KDT No. XXI
S1 dd 3 tab
Non farmakologis :
- Edukasi kemungkinan komplikasi obat yang mungkin terjadi
- Edukasi istri pasien sebagai PMO (pengawas minum obat)
- ventilasi rumah, alat makan, etika batuk
- obat teratur dan rutin kontrol
- kontrol jika muncul keluhan
9. 06/3/2021 (medik)
Tn. MS; 48 tahun;
TB= 170cm ; BB= 57kg
SUBJEKTIF
KU : mata silau
RPS : Pasien datang dengan keluhan silau pada mata kanan jika kelopak mata dibuka sehingga pasien
selalu menutup mata kanannya, keluhan ini dirasakan sejak 4 hari yang lalu setelah mata terkena daun
tanaman. Pasien merasa ada warna putih pada bagian hitam mata yang timbul kurang lebih sejak 2
hari yang lalu. Selain itu, pasien juga mengeluh penurunan penglihatan, keluar cairan berwarna
bening dari mata. Pasien menyagkal nyeri pada mata.

RPO : tetes mata insto, alergi obat (-)
OBJEKTIF
GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Kepala : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler -/- ; Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : Distensi (-), Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik/<2 detik
Inferior: Hangat +/+ ; Edema -/-;
Status lokalis :
Segmen mata anterior
Visus : OD: tidak dapat dievaluasi OS: 6/6
Posisi bola mata : ortoforia/ortoforia
Gerakan bola mata : baik ke segala arah/baik ke segala arah
Palpebra
- Edema :-/-
- Hiperemi :-/-
- Sikatrik:-/-
Konjungtiva
- Hiperemi:-/-
- Sikatrik :-/-
Sklera
- Hiperemi:-/-
- Icterik :-/-
- Sikatrik :-/-
Kornea
- Bentuk : cembung/cembung
- Warna :infiltrat/jernih
- Sikatrik :-/-
BMD : sulit dievaluasi/kesan dalam
Iris :
-warna :coklat/coklat
-bentuk : bulat regular/bulat regular
Pupil :
- reflek cahaya : +/+
Lensa : jernih/jernih
A : keratitis OD
P : farmakologis :
R/ gentamicin eyedrops fls No. I
S 3 dd gtt I O.D
Nonfarmakologis :
- Menjelaskan diagnosa pasien yaitu infeksi pada kornea mata yang disebabkan goresan tanaman
tersebut
- Kontrol ke PKM jika keluhan memberat
- Kontrol rutin ke PKM untuk cek tensi
10. 06/03/2021 (bedah)

Identitas : Tn. WP /62 tahun, alamat: Pukuh, No. RM: 003700
TB :162, BB:51
SUBJEKTIF
KU : nyeri pada bekas luka
RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri pada bekas luka tusukan paku sejak 2 hari yang lalu, luka pada
telapak kaki kiri sudah 4 hari yang lalu dan pada saat itu sudah dibersihkan di bidan terdekat. Pasien
mengatakan paku yang menusuk masih baru, tidak ada karat sehingga tidak mendapat suntikan vaksin
anti tetanus. pasien mengatakan masih tetap bekerja walau kakinya terluka. Kesemutan pada kaki (-)
RPD : HT (+), DM (-), jantung (-), gastritis (-), vaksin tetanus (-)
RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-),
RPO : anti nyeri dan antibiotik, alergi obat (-)
RPsikoSosial : pasien adalah seorang petani, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Leher : Pembesaran KGB (-),
Status lokalis:
L: vulnus punctum regio plantar pedis sinistra ukuran 0.5cmx0,5cm, pendarahan (-), edema sekitar luka
(+), nyeri tekan (+), hiperemi (+), pus (-), tampak luka telah menutup dan kering
F: nyeri tekan (+)
M : ROM aktif (+)
A : open wound
P : farmakologis :
- Wound dressing
- R/ as mefenamic 500mg No. X
S 3dd1 p.c
- R/ amlodipine 5mg No. X
S 1 dd 1
- R/ vitamin b complex No X
S 1 dd 1
Non farmakologis :
- Istirahatkan kaki sementara
- Jaga luka tetap bersih dan kering
- Lanjutkan obat antibiotic
11. 11/03/2021 (bedah)

Identitas : Ny. Dnr /66 tahun, alamat: kayuambua , No. RM: 004304
TB :153, BB:45
SUBJEKTIF
KU : luka bakar
RPS: pasien datang dengan keluhan luka bakar pada tungkai kanan karena tersiram air panas kemarin
siang. Pasien tidak berobat ke PKM karena mengira PKM sudah tutup. Luka melepuh dan disarakan
nyeri. Pasien mengaku luka telah diolesi madu dan sabun cuci.

RPK : Jantung (+), HT (+), DM (+)
RPsikoSosial : pasien bekerja sebagai penjual di pasar
OBJEKTIF
GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis :
L: tampak bullae dengan dinding tipis pada regio angkel dextra diatas dasar eritematus
F : nyeri tekan (+)
M : terbatas nyeri
A : combustion grade 2a
P : farmakologis :
- Inspirasi cairan bullae
- Wound toilet
R/ sulvadiazine silver tube No. I

S u.e
R/ Tab paracetamol 500mg no X
S p.r.n
R/ Tab amoxicilin 500mg no X
S 3 dd I
Non farmakologis :
- Jangan memberi obat lain pada luka
- Jaga luka tetap kering, jika basah keringkan luka perlahan (jangan digosok)
- Obat teratur
12. 11/03/2021 (medik)

Identitas : Ny. WK /48 tahun, alamat: Penyebah , No. RM: 01901713
TB :168, BB:52
SUBJEKTIF
KU : perih pada mata
RPS: pasien datang dengan keluhan kedua mata perih seperti terkena air atau terpapar angin sejak 10 hari
yang lalu, pasien juga mengaku mata lelah dan terasa kering . tidak nyeri, tidak keluar cairan, tidak
merah, pasien mengaku memang sering bermain hp. Tidak terjadi penurunan tajam penglihatan. Riwayat
mengunakan kaca mata atau softlense (-)
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), keluhan serupa sebelumnya(-)

RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-), keluhan serupa (-)
RPsikoSosial : pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
OBJEKTIF
GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis
Visus : OD: 6/6 OS: 6/6
Posisi bola mata : ortoforia-ortoforia
Gerakan bola mata : baik ke segala arah-baik ke segala arah
Palpebra
- Edema :-/-
- Hiperemi :-/-
- Sikatrik:-/-
Konjungtiva
- Hiperemi:-/-
- Icterik :-/-
- Sikatrik :-/-
Kornea
- Warna :jernih/jernih
- Sikatrik :-/-
BMD : kesan dalam/kesan dalam
Iris :
Pupil :
A : keratoconjunctivitis sicca
P : farmakologis :
R/ Cendo Lyteers eyedrops fls No. I
S 4 dd gtt I O.D.S
Non farmakologis :
- Menjelaskan diagnosa pasien yang disebabkan ganguan air mata
- Hindari bermain gadget berlebihan
- Obat teratur
13. 11/03/2021 (medik)

Identitas : An.PDJ /2 bulan, alamat: mallet tengah , No. RM: 003704
PB: 60, BB: 5kg
SUBJEKTIF
KU : minum ASI menurun
RPS: pasien datang diantar orangtua dengan keluhan sering menolak minum ASI sejak 3 hari yang lalu,
bayi mau minum ASI namun kuantitas dan frekuensi menurun, pasien menjadi lebih rewel. Demam (-),
pilek (-), batuk(-). Orangtua mengatakan lidah bayi tampak ada selubung putih sejak kurang lebih 5 hari
yang lalu.
RPD : kelainan kongenital (-)

RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-), keluhan serupa (-)
RPsikoSosial : keluhan serupa di tetangga (-), imunisasi : lengkap sesuai usia (hb, bcg, polio
0,pentabio, polio 1)
OBJEKTIF
GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Mata cowong (-)
Leher : Pembesaran KGB (-) , tonsil t0/t0, beslag (-)
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal
A : candidiasis oral
P : farmakologis :
R/ cazetin drops fls No. I
S 3 dd gtt 1 ml
Non farmakologis :
- Menjelaskan diagnosa pasien disebabkan oleh jamur yang umum terjadi karena kekbalan tubuh
bayi masih rendah
- jaga asupan ASI bayi
- obat teratur
14. 14/03/2021 (bedah)
Identitas : Tn. kw /18 tahun, alamat: selat tengah , No. RM: 04005900
TB :172, BB:67
SUBJEKTIF
KU : luka terkena kail
RPS: pasien datang dengan luka tertusuk kail pancing pada jari tengan tangan ?. kail sempat di cabut oleh
pasien namun ada bagian yang patah dan tertinggal di dalam luka. Pasien mengatakan kail tersebut masih
baru, karat (-).
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), vaksin tetagam < 1 tahun yang lalu (-)
vaksin TT terakhir < 10 tahun
RPsikoSosial : pasien adalah seorang siswa
OBJEKTIF
GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis:
L : Vulnus punctum regio digiti 3 manus sinistra ukuran 0,5cmx0,5cmx1cm, perdarahan (+), hiperemis
(+) , ditemukan kail besi dengan panjang 1cm, tidak terkarat.
F: nyeri tekan (+)
M : ROM aktif (+)
A : s60
P : farmakologis :
- Explorasi luka
- Wound toilet
R/ amoxicillin 500mg No.X
S 3 dd 1
R/ paracetamol 500mg No. X
S 3 dd 1
Non farmakologis :
- Kontrol dua hari berikutnya untuk evaluasi luka.
- Luka jangan dikenakan air
- Kontrol jika ada tanda kesemutan di daerah tempat luka
- Obat teratur
15. 17/03/2021 (medik)

Identitas : Ny. WM /47 tahun, alamat: kembang merta, No. RM: 002502
TB :155, BB:48
SUBJEKTIF
KU : bengkak kelopak mata
RPS: pasien datang dengan keluhan bengkak pada kelopak mata kanan atas sejak 2 hari yang lalu.
Kelopak mata tampak merah. Pasien mengatakan ada rasa menganjal pada mata, nyeri (-), gatal (-),
ketombe pada mata (-), Trauma (-), gigitan serangga disangkal, bulu mata rontok (-), keluar air mata (-) ,
mata merah (-), penurunan penglihatan (-)
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), keluhan serupa sebelumnya(-)

OBJEKTIF
GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis
Visus : OD: 6/6 OS: 6/6
Palpebra : kiri / kanan
- Edema :-/+
- Hiperemi :-/+
- Sikatrik:-/-
Konjungtiva
- Hiperemi:-/-
- Icterik :-/-
- Sikatrik :-/-
Kornea
- Sikatrik :-/-
Iris :
Pupil :
A : blefaritis
P : farmakologis :
R/ Gentamicin 0, 3% eye ointment tube No. I
S 3 dd applic I O.D.
Non farmakologis :
- Menjelaskan diagnosa pasien yang disebabkan infeksi pada kelopak mata
- Obat teratur
16. 17/03/2021 (medik)

Identitas : epilepsy
SUBJEKTIF
KU : kejang
RPS: pasien datang mencari rujukan untuk rekam otak di RS. Sebelumnya pasien kejang sekitar 5 hari
yang lalu. kejang kelonjotan seluruh tubuh, tidak diawali dari satu sisi atau bagian tubuh, mata
melirik keatas. Kejang kurang lebih 5 menit setelah kejang pasien sadar dan dibawa ke IGD
klinik. Pasien mengatakan tidak ada pemicu kejang, muntah (-). Tidak ada kilatan cahaya
sebelum kejang. Sebelumnya pasien tidak pernah kejang, tidak pernah sering benggong, tidak
pernah sering pingsan.
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), kejang (-)
RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-), epilepsy (-)
RPsikoSosial : pasien adalah seorang siswa, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status neurologis :
- Saraf kranialis :
k. N I : dbn
l. N II : dbn
m. N III, IV, VI : dbn
n. N V : dbn
o. N VII : dbn
p. N VIII : TDE
q. N IX : TDE
r. NX:
Difoni (-)
Disfagi (-)
s. N XI : Menggangkat bahu : +/+

t. N XII : dbn
Motoric : 5555/5555
5555/5555
Trisep : ++/++
KPR : ++/++
APR : ++/++

Tromner : -/-
Babinsky : -/-
Chaddok : -/-
A : grandmal seizure
P
Farmakologis :
- Reff sp. Saraf
Non farmakologis :
- Untuk menyingkirkan diagnose epilepsy perlu EEG
- Istirahat yang cukup makan gizi seimbang
- Hindaeri stress
17. 17/03/21
Identitas : Ny. WK /48 tahun, alamat: Penyebah , No. RM: 01901713
TB :168, BB:52
KU : bercak putih
RPS : pasien datang diantar orang tuanya dengan keluhan muncul bercak putih di dahi pasien sejak 5
hari yang lalu. Bercak awalnya sekitar 2 buah, kemudian menjadi makin banyak. Bercak putih tidak
makin melebar, gatal (-), nyeri (-), bercak di tempat lain (-). Bercak seing diusap usap oleh pasien.
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), alergi (-)

RPS : pasien adalah seorang siswa
O : KU: Kesan sakit ringan

GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 110/80 mmHg; Nadi : 97x/m; RR: 20x/m; Suhu: 37,10C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Leher : Pembesaran KGB (-), tonsil : T1/T1
A : ispa
P : farmakologis :
R/ loratadine 10 mg No X
S 2 dd 1
R/ N. Acetyl cysteine No X
S 3 dd tab 1
R/ Paracetamol 500mg No X
S 3 dd 1 p.r.n
Non farmakologis :
- Makan teratur
- Pakai masker dirumah
18. 20/03/2021
Identitas : Ny. NKS; 87 tahun; alamat: tiga kawan; No. RM: 05003600
TB :152cm; BB:48kg
SUBJEKTIF
KU : luka
RPS: pasien datang dengan keluhan luka pada lengan bawah sejak 15 menit yang lalu, pasien
jatuh terpeleset kemudian mengenai ujung lantai yg runcing, nyeri (+). Benturan di kepala
disangkal, pusing (-), mual (-), muntah (-), pingsan (-).
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), maag (-)

OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
Vital Sign : Tekanan Darah : 138/79 mmHg; Nadi : 87x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.40C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis :
Regio antebrachialis sinistra :

L : tampak vulnus laceratum dengan ukuran Panjang x dalam 15cm x 1cm , tampak jaringan
subcutis, perdarahan aktif (+), edema (+)
F : nyeri tekan (+)
M : ROM aktif (+) terbatas nyeri
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : vulnus laceratum regio antebrachialis sinistra
PLANING
farmakologis :
- Wound toilet
- Hecting
- R/ amoxicillin 500mg No. X
S 3 dd tab 1
- R/ as. Mefenamic 500mg No. X
S 3dd tab 1 p.c
Non farmakologis :
- Kontrol luka dua hari lagi
- Obat teratur
- Istirahatkan lengan sementara
- Luka jangan terkena air
19. 23/03/2021
Identitas : Tn GMS; 43 tahun; alamat: Malet Gusti; No. RM: 004200
TB :178cm; BB:71kg
SUBJEKTIF
KU : perut kembung
RPS : Pasien datang dengan keluhan perut kembung sejak 2 hari yang lalu, perut terasa penuh dan
begah, pasien mengaku tidak bisa buang angin. Selain itu pasien mengeluh nyeri di bagian ulu hati, mual
(+), muntah (-). Pasien mengatakan sebelumnya sempat makan nasi yang sudah keras dan dingin
kemudian timbul keluhan ini. Pasien menyangkal sebelumnya terlambat makan dan makan pedas/asam.
Pasien juga mengeluh sulit BAB sejak kemarin. Pasien mengatakan keluhan sedikit membaik setelah
minum obat antasida milik istrinya

RPO : antasida , alergi obat (-)
RPS : BAB 1 kali sehari, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Abdomen : I : cembung, simetris , sikatrik (-)
A : bising usus (+) normal , metallic sound (-)
P : nyeri tekan (+) regio epigastric, hepar-lien tidak teraba
P : timfani , meteorismus (+)
A : dyspepsia
P:
farmakologis :
R/ antasida 200mg No X
S 3 dd 1 a.c
R/ omeprazole 20 mg No X
S 2 dd 1
R/ Tab bisacodyl 5 mg No V
S 1 dd tab 2
Non farmakologis :
- Makan teratur hindari makanan pedas, asam, dan keras
- Obat teratur, beri jarak antara minum antasida dan bisacodyl
- Tablet Bisacodyl diminum sebelum tidur
- Kontrol jika keluhan memberat
20. 23/03/2021
Tn. WK /35 tahun, alamat: selat peken, No. RM: 006402
TB :155cm, BB:49 kg
SUBJEKTIF
KU : (-)
RPS : Pasien datang untuk mengambil obat TB, batuk sudah membaik, keringat malam membaik,
demam (-), BAK warna merah (+), badan kuning (-), nyeri perut kanan atas (-), mual (-). Nafsu makan
masih belum membaik

RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-), TB pada ayah
RPO : KDT, alergi obat (-)
RPS : merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Abdomen : Soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

A : tb
P : farmakologis :
R/ 4KDT No. XXI
S1 dd 3 tab
R/ Curcuma fct No X
S 1 dd 1
Non farmakologis :
21. 23/03/2021
Identitas :Bayi. KAWS; 3 bulan; alamat: pengiangan kawan; No. RM: 002201
BB:5.6 kg
SUBJEKTIF
KU : pilek
RPS : pasien datang diantar orang tuanya dengan keluhan pilek sejak 2 hari yang lalu, ingus encer dan
bening. Selain itu ibu pasien mengeluh jika malam hari pasien menjadi rewet dan sulit tidur. Batuk (-),
demam (-), sesak (-), suara grok-grok (-). Minum ASI masih baik
RPD : kongenital (-), alergi (-)

RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-), pilek pada saudara
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
VITAL SIGN : RR: 30x/m; Suhu: 36.50C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Leher : Pembesaran KGB (-), pengunaan otot bantu nafas (-)
Thorax : retraksi dada (-)
Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
A : common cold
P:
farmakologis :
R/ ctm 6mg
Sach lactis
m.f.l.a pulv dtd no x
S 3 dd 1
Non farmakologis :
- pilek pada bayi paling sering disebabkan infeksi virus
- beri minyak kayu putih atau balsam pada dada bayi
- Intake ASI diperhatikan
- jauhkan bayi dari orang yg sakit
22. 23/03/2020
Identitas : An. PSCM /4 tahun, alamat: Pengiangan Kangin , No. RM: 03002201
TB :, BB:14.7 kg
SUBJEKTIF
KU : batuk pilek
RPS : pasien datang diantar orang tuanya dengan keluhan pilek sejak 3 hari yang lalu, ingus cair dan
bening. Batuk berdahak sulit keluar, dahak kental dan warna putih, demam (-), sesak (-), suara grok-grok
(-). Nafsu makan baik

OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Leher : Pembesaran KGB (-), Tonsil T1-T1, faring hiperemi (-)
A : Other diseases of upper respiratory tract
P:
farmakologis :
R/ ctm 14 mg
Sach lactis
m.f.l.a pulv dtd no X
S 3 dd 1
R/ syr Ambroxol fls No I
S 3 dd ½ cth
Non farmakologis :
- pilek pada anak paling sering disebabkan infeksi virus
- pemberian sirup ambroxol akan membuat dahak lebih encer sehingga di awal akan terlihat dahak yg
keluar jadi makin banyak
23. 23/03/21
Identitas : An. PSCM; 4 tahun; alamat: Pengiangan Kangin; No. RM: 02002201
TB :102cm , BB:14.8 kg
SUBJEKTIF
KU : batuk pilek
(-). Nafsu makan baik

OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
A : common cold
P:
farmakologis :
R/ ctm 14 mg
Sach lactis
m.f.l.a pulv dtd no X
S 3 dd 1
S 3 dd ½ cth
Non farmakologis :
24. 23/03/21
TB :152cm; BB:48kg
SUBJEKTIF
KU : kontrol luka
RPS: pasien datang untuk kontrol luka h+3 hari, pasien mengeluh bengkak disekitar luka dan
juga nyeri, nanah dari luka (-), perdarahan (-).

RPO : amoxicillin, as.mrfrnamac, alergi obat (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis :

L : tampak vulnus laceratum dengan ukuran Panjang 15cm yang sudah di hecting, perdarahan
aktif (-), edema (+), hiperemi (+), pus (-)
F : nyeri tekan (+)
Penungjang : (-)
PLANING
farmakologis :
- Wound toilet
S 3dd tab 1 p.c
Non farmakologis :
- Kontrol luka 1 minggu lagi
- Obat teratur
25. 29/03/2021
Identitas : Tn. JMG /69 tahun, alamat: sribatu, No. RM: 009900
TB :160, BB:52
SUBJEKTIF
KU : nyeri kepala
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak kemarin, nyeri dirasakan dibagian
belakang kepala, nyeri seperti ditekan, mual (-), muntah (-), pandangan kabur (-), kelemahan satu
sisi (-), kesemutan (-).
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :

Penungjang : (-)
PLANING
farmakologis :
R/ Amlodipin 5 mg No.XX
S 1 dd tab 2
S 3 dd I p.r.n
S 1 dd tab I
Non farmakologis :
- Istirahat cukup
26. 29/03/2021
Identitas : Tn. KDG /22 tahun, alamat: selat tengah, No. RM: 02007201
TB :172, BB:67
SUBJEKTIF
KU : suara serak
RPS: pasien datang dengan keluhan suara serak sejak 3 hari yang lalu, keluhan hilang timbul
sejak 5 bulan yang lalu, timbul jika pasien lelah. Selain itu pasien merasa tidak nyaman di
tengorokan. Nyeri telan (-), batuk (-), demam (-). Keluhan tidak membaik setelah minum obat
RPO : metylprednisolon, cefadroxil, alergi obat (-)
RPsikoSosial : pasien bekerja sebagai pedagang, merokok (+)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Leher : Pembesaran KGB (-), tonsil T1-T1, faring hiperemi (-)

Penungjang : (-)
ASSESSMENT : laryngitis kronis
PLANING
farmakologis :
R/ dexamethasone 0,5 mg No X
S 3 dd tab 1
R vitamin C No X
S 1 dd tab 1
Non farmakologis :
- Menjelaskan kondisi disebabkan oleh radang pada pita suara
- Minum banyak air putih dan menghindari konsumsi minuman yang mengandung
kafein atau alkohol.
- Sementara istirahatkan suara, berbicara perlahan dan seperlunya saja
- Jangan merokok
- Kontrol ke PKM jika keluhan tidak membaik setelah mengubah gaya hidup
27. 29/03/2021
Identitas : Tn. IWS ; 37 tahun, alamat: selat tengah, No. RM: 00580
TB :175, BB:64
SUBJEKTIF
KU : perih saat BAK
RPS: pasien datang dengan keluhan perih saat BAK sejak 2 minggu yang lalu, BAK berpasir (-),
BAK darah (+). Pasien juga mengeluh nyeri pada pinggang kanan yang hilang timbul, nyeri
menjalar ke daerah pusar (+). demam (-). Pasien membawa hasil lab
RPO :antinyeri , alergi obat (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis : Regio Flank (D)

Inspeksi: massa (-), tanda inflamasi (-)
Palpasi: nyeri tekan (-), massa (-), Ballotment (+)
Perkusi: Nyeri ketok CVA (+)
Penungjang : hasil lab urinalisis : eritrosit (+), bakteri (+), leukosit (+), oxalate (+) 10-15
ASSESSMENT : urolithiasis
PLANING
farmakologis : Reff Sp. Urologi pro x-ray
Non farmakologis :
- Menjelaskan keluhan kemungkinan disebabkan karena adanya batu saluran kencing
- Untuk memastikan diagnose perlu pemeriksaan lebih lanjut
28. 29/03/2021
Identitas : Tn. WM;22tahun, alamat: pukuh tiga, No. RM: 02000200
TB :167, BB:58
SUBJEKTIF
KU : telingga gerebek-gerebek
RPS: pasien datang dengan keluhan telingga gerebek-gerebek sejak satu minggu yang lalu.
Keluhan tidak disertai nyeri telingga, keluar cairan dari telingga (-), gatal pada liang telingga (-).
Pendengaran menurun (-), pusing berputar (-). hidung seperti sering terasa tersumbat, sering
terasa nyeri pada sekitar wajah disangkal, serta keluhan pada tenggorok seperti nyeri tenggorok,
nyeri menelan, disangkal. Mengaku sering membersihkan telinganya sendiri dengan korek
kuping namun karna kotoran telingga dirasa kering jadi sulit dikeluarkan

RPO :vital tetes telingga , alergi obat (-)
RPsikososial : pasien adalah seorang siswa, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis : auricula dextra

- Auricula : Normotia, helix sign (-), tragus sign (-)
- Preauricular : tanda radang(-), pus(-), nyeri tekan(-), fistula(-)
- Kanalis akustikus eksterna : Hiperemis(-), udem(-), sekret(-), serumen (+) tampak kering
, massa(-)
- Membran timpani : sulit dievaluasi (tertutup serumen )
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : serumen obsturan
PLANING
farmakologis : (-)
Non farmakologis :
- Lanjutkan obat agar serumen melunak dan mudah dikeluarkan
- Bersihkan serumen dengan cotton bud yang kecil
- Kontrol jika tidak membaik
29. 29/03/2020
Identitas : Tn. WM; 51 tahun; alamat: tiga kawan; No. RM: 0000030
TB :167cm;BB:58kg
SUBJEKTIF
KU : luka
RPS: pasien datang dengan keluhan luka pada kepala bagian belakang setelah jatuh terpeleset
kurang lebih 30 menit sebelumnya, nyeri pada daerah sekitar luka (+), pusing (-), mual (-),
muntah (-), pingsan (-), ingan kejadian saat jatuh (+). Selain itu pasien mengeluh nyeri pada
lengan atas karena saat jatuh digunakan untuk menumpu, nyeri gerak (+), lengan masih dapat
digerakan.

OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis :
Regio occipital :
L : tampak vulnus excoriatum dengan ukuran 1cm x 0.5cm, pendarahan aktif (-), edema (+),
hiperemi (+)
F : nyeri tekan (+)
Regio brachialis sinistra :

L : contusion (+), hiperemi (+), perdarahan (-)
F : nyeri tekan (+)
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : vulnus excoriatum regio occipitalis + contusion regio brachialis sinistra
PLANING
farmakologis :
- Wound toilet
S 3dd tab 1 p.c
Non farmakologis :
- Jika ada tanda peningkatan TIK langsung ke IGD
- Kontrol luka dua hari lagi
- Obat teratur
30. 17/03/21
Identitas : anak bambu
SUBJEKTIF
KU : nyeri kepala
RPS: pasien datang dengan keluhan nyeri di kepala bagian atas setelah kepala tertimpa bambu
sekitar 30 menit yang lalu, nyeri cenut-cenut di bagian tertimpa bambu, pusing berputar
disangkal, mual (+), muntah (-), pingsan (-).

OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis :
Regio frontalis:
L : tampak contusio, perdarahan aktif (-), hiperemi (+)
F : nyeri tekan (+)
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : COR
PLANING
farmakologis :
- Monitoring selama 30 menit : keluhan : nyeri di bekas tertimpa bambu, pusing (-), mual
(-), Muntah (-), Vital Sign : TD : 110/90 , N : 82x/m , RR : 20x/m , suhu : 36.2 C
- R/ Paracetamol 500mg No X
S 3 dd 1 p.r.n
Non farmakologis :
- Menjelaskan tanda-tanda peningkatan TIK pada ibu pasien
- Jika ada tanpa tersebut langsung ke IGD
31. 29/04/21
TB :152cm; BB:48kg
SUBJEKTIF
KU : kontrol luka
RPS: pasien datang untuk kontrol luka h+10 hari, nyeri dan bengkak sudah membaik, nanah dari
luka (-), perdarahan (-), demam (-)

RPO : as/. mefenamac, alergi obat (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis :

L : tampak vulnus laceratum dengan ukuran Panjang 15cm sudah di hecting , perdarahan aktif
(-), edema (-), hiperemi (-), Pus (-)
F : nyeri tekan (+)
M : ROM aktif (+)
Penungjang : (-)
PLANING
farmakologis :
- Wound toilet
- Aff Hecting sebagian
Non farmakologis :
- Kontrol luka
32. 01/04/21
Identitas : Ny. NC; 70 tahun, alamat: Selat tengah, No. RM: 05006400
TB :162cm, BB:68kg
SUBJEKTIF
KU : kontrol tensi
RPS: pasien datang untuk kontrol tensi karena obat tensi habis. Keluhan nyeri kepala (-), panjangan
kabur (-), nyeri dada kiri (-), kelemahan separuh badan (-), bengkak di tubuh (-), mual dan muntah (-).
Pasien minum obat jika ada sakit kepala atau Ketika tensi pasien tinggi, jika tensi normal obat tidak
diminum.

RPO : amlodipine dan vitamin, alergi obat (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
Vital Sign : TD : 210/70 mmHg, Nadi : 86x/menit RR: 20x/m; Suhu: 36.0 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : krisis hipertensi
PLANING
farmakologis :
R/ captopril 25mg No I
S 1 dd 1 subling
Monitoring 30 menit :
keluhan : (-)
Tanda vital : TD : 164/83mmHg, Nadi : 84x/menit
R/ amplodipine 5mg no XIV
S 1 dd tab 2
R/ vitamin b complex No X
S 1 dd tab 1
Non farmakologis :
- Istirahat cukup
33. 01/04/21
Identitas : Tn. NS; 61 tahun, alamat: kayuambua, No. RM: 00001000
TB :176cm, BB:65kg
SUBJEKTIF
KU : luka
RPS: pasien datang dengan keluhan luka pada kaki kanan akibat terkena sakit sekitar 2 jam yang lalu,
pasien memasukan tumbukan sirih ke dalam luka bermaksud agar perdarahan berhenti

RPO : amlodipine dan vitamin, alergi obat (-)
RPsikoSosial : pasien bekerja sebagai petani, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis cruris dextra :

L : vulnus incisum dengan ukuran Panjang x dalam : 1,5cm x 0,5cm, perdarahan aktif (-), edema
(-)
F : nyeri tekan (+)
M : ROM aktif (+)
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : vulnus
PLANING
farmakologis :
- Wound toilet
R/ amoxicillin 500mg No X
S 3 dd tab 1
Non farmakologis :
- Luka tidak boleh diberi apapun untuk menghindari infeksi
34. 07/04/21
Identitas : Tn. WM; 60 tahun, alamat: seribatu, No. RM: 00006403
TB :161cm , BB:56kg
SUBJEKTIF
KU : ganti kateter
RPS: pasien datang untuk ganti kateter, kateter sudah terpasang selama 2 minggu dan sekarang akan
diganti yang baru

RPsikoSosial : pasien sudah tidak bekerja, ADL masih bisa dilakukan sendiri, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Abdomen : Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Status lokalis:
- Regio OUE
I : sikatrik (-), discharge (-), perdarahan (-)
P : NT (-)
A : neurogenic bladder
P:
farmakologis :
Non farmakologis :
- Kontrol jika ada keluhan
- Monitoring urine pasien
35. 07/04/21
Identitas : Ny. AAI ; 42 tahun, alamat: seribatu, No. RM: 01003600
TB :158cm , BB:56kg
SUBJEKTIF
RPS: pasien datang dengan keluhan luka digigit anjing kurang lebih 15 menit yang lalu, luka belum di
cuci atau diobati. Anjing milik tetangga lepas dari ikatan rantai dan tiba-tiba mengigit pasein, anjing telah
dibunuh. Tanda tanda anjing terlihat gelisah atau agresif, banyak berliur,ekor ditekuk kebawah diatara
kaki, takut air, cahaya, dan suara disangkal oleh pemilik anjing.
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis:
- Regio elbow sinistra
L : vulnus morsum multiple ukuran 0,5cm x 0,5cm x 1 cm, perdarahan aktif (+)
F : NT (+)
M: ROM (+) terbatas nyeri
- Regio cruris sinistra
L : vulnus morsum ukuran 1cm x 1 cm x 1 cm, perdarahan aktif (+)
F : NT (+)
- Regio flank sinistra
L : vulnus morsum ukuran 3cm x 0,5 cm x 0,5 cm, perdarahan aktif (+)
F : NT (+)
A : vulnus morusm
P:
farmakologis :
- Inj VAR
- WT
- R/ Amoxicilin 500mg No X
S 3 dd tab 1
- R/ As. Mefenamic 500mg No X
S 3 dd tab 1 p.c
Non farmakologis :
- Hubungi dinas peternakan untuk konsultasi pemeriksaan specimen otak anjing
- Kontrol luka Kembali H+1
- Inj Var lanjutan h+7
36. 10/04/21
Identitas : Ny. AAI ; 42 tahun, alamat: seribatu, No. RM: 01003600
TB :158cm , BB:56 kg
SUBJEKTIF
KU : kontrol luka
RPS: pasien datang untuk kontrol luka H+3. Pasien mengeluh luka terasa nyeri, kesemutan disekitar luka
(-), demam (-), lemas (-), nyeri tengorokan (-)

OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis:
- Regio elbow sinistra
L : vulnus morsum multiple ukuran 0,5cm x 0,5cm x 1 cm, perdarahan aktif (-), pus (+)
F : NT (+)
- Regio cruris sinistra
L : vulnus morsum ukuran 1cm x 1 cm x 2 cm, perdarahan aktif (-), pus (-), tampak kontusio di
sekitar luka
F : NT (+)
- Regio flank sinistra
L : vulnus morsum ukuran 3cm x 0,5 cm x 0,5 cm, perdarahan aktif (-), luka tampak mengering,
pus (-), edema (-), hiperemi (+)
F : NT (+)
Pemeriksaan penunjang : hasil specimen otak anjing negative rabies
A : vulnus morum
P:
farmakologis :
- WT
- R/ ciprofloxacin 500mg No X
S 2 dd tab 1
- R/ As. Mefenamic 500mg No X
S 3 dd tab 1 p.c
Non farmakologis :
- Kontrol luka tiap hari
- Inj Var lanjutan h+7 dari hari pertama digigit
37. 10/04/2021
Identitas : Tn. NR; 35 tahun, alamat: Songlandak; No. RM: 0007001
TB :174cm; BB:65kg
SUBJEKTIF
KU : batuk pilek
RPS : pasien datang dengan keluhan pilek sejak 2 hari yang lalu, ingus cair dan berwarna bening. Pasien
merasa badan lemas. Nafsu makan menurun. Nyeri tengorokan (-), sesak (-). Ganguan pada penciuman
dan pengecapan disangkal. Kontak dengan orang terkonfirmasi positif covid (-).

RPS : pasien adalah seorang guru, merokok (-)
O : KU: Kesan sakit ringan

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
A : ispa
P : farmakologis :
R/ loratadine 10 mg No X
S 2 dd 1
R/ Paracetamol 500mg No X
S 3 dd 1 p.r.n
Non farmakologis :
- Makan teratur
38. 10/04/2021
Identitas : Tn. KD; 69 tahun, alamat: Linjong, No. RM: 00003400
TB :168cm, BB:65kg
SUBJEKTIF
KU : tidak bisa BAB
RPS: pasien datang dengan keluhan tidak bisa buang air besar sejak 2 hari yang lalu, perut terasa penuh
dan begah. Nyeri perut (-), mual (-). Buang angin (+)

RPsikoSosial : pasien tidak bekerja, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : kontsipasi
PLANING
farmakologis :
R/ bisacodyl 5mg No V
S 1 dd tab 2
Non farmakologis :
- Minum obat sebelum tidur
39. 10/04/2021
Identitas : Ny. NS; 70 tahun, alamat: Tiga kawan, No. RM: 09003000
TB :158cm, BB:49kg
SUBJEKTIF
KU : hasil GDS tinggi
RPS: pasien datang dengan keluhan hasil cek gula darah sewaktu tinggi yaitu 300mg/dl, pasien
mengaku sering merasa lapar (makan 4-5x per hari ), sering BAK (+), sering haus (+), merasa semakin
kurus (-),gatal diselangkangan (-), sering kesemutan (-), pandangan makin kabur (-), bengkak di area
tubuh (-), seing cegukan (-)

RPsikoSosial : pasien tidak bekerja, merokok (-), olahraga (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : dm
PLANING
farmakologis :
R/ metformin 500mg No XX
S 2 dd 1 tab a.c
Non farmakologis :
- perjalanan penyakit DM, makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM secara
berkelanjutan
- Minum obat teratur, metformin diminum saat makan atau setelah makan
- Diet rendah gula, atur pola makan
- mengenal gejala dan penanganan awal hipoglikemia
- cara pemantauan gula darah
- pentingnya latihan jasmani yang teratur, 2x30 menit / minggu
- pentingnya perawatan kaki
- rutin kontrol ke PKM
40. 10/04/2021
Identitas : Ny. PCS; 24 tahun, alamat: Demulih, No. RM: 02908718
TB :158cm, BB:57kg
SUBJEKTIF
KU : keluar darah saat BAB
RPS: pasien datang dengan keluhan keluar darah saat BAB sejak kemarin, darah segar menetes setelah
pasien BAB, BAB keras (+), benjolan pada anus (-). Selain itu pasien mengeluh nyeri dan terasa panas
pada ulu hati, mual (+), muntah (-). pasien menyangkal sebelumnya makan pedas, asam atau terlambat
makan
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), maag (+)

RPsikoSosial : pasien adalah seorang mahasiswi, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan egigastrium (+)
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : haemoroid + gastritis
PLANING
farmakologis :
R/ antasida No X
S 3 dd 1 a.c
R/ omeprazole 20mg No X
S 2 dd 1 tab
Non farmakologis :
- Banyak konsumsi makanan berserat agar BAB tidak keras
- Banyak minum air putih
- Hindari makanan pedas, asam dan keras
41. 07/04/2021
Identitas : Ny. S; 45 tahun, alamat: kayuambua; No. RM: 003402
TB :155cm; BB:45kg
SUBJEKTIF
KU : gatal-gatal
RPS: pasien datang dengan keluhan gatal-gatal sejak dua bulan. Gatal dirasakan hamper di
seluruh badan pasien, gatal dirasakan hilang timbul, timbul terutama saat pasien mandi air di
rumah orangtua pasien, namun saat ini telah lama tidak mandi di tempat itu gatal tetap muncul.
Pasien menyangkal gatal memberat jika makan telur, ayam atau ikan. Demam (-), nyeri (-), gatal
terutama di malam hari (-), gatal terutama saat cuaca panas (-). Keluhan tidak membaik dengan
obat yang diberikan keluarga
RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-), keluhan yang sama (-)
RPO : pasien tidak tahu nama obat , alergi obat (-)
RPsikoSosial : pasien bekerja sebagai pedagang di pasar, mandi 2 x sehari
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
efloresensi kulit: papul sewarna dengan kulit dengan dasar eritema multiple dengan ukuran
milier-gutata
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : dermatitis
PLANING
farmakologis :
R/ CTM 4mg No X
S 2 dd Tab 1
R/ Dexamethason 0.5mg No. X
S 3 dd Tab 1
Non farmakologis :
- Dicoba tidak makan telur, ayam atau ikan selama 1 minggu dan coba mandi dengan air hangat s
- Obat CTM dapat menyebabkan ngantuk, jangan diminum saat bekerja
- Jika gatal jangan digaruk tapi di tepuk-tepuk atau kompres air hangat
42. 13/05/2021
Identitas : Ny. S; 45 tahun, alamat: kayuambua; No. RM: 003402
TB :155cm; BB:45kg
SUBJEKTIF
KU : gatal-gatal
RPS: pasien datang untuk kontrol, keluahan gatal-gatal membaik setelah minum obat, namun
Ketika obat habis gatal muncul Kembali. Demam (-), nyeri (-), gatal terutama di malam hari (-),
gatal terutama saat cuaca panas (-). Pasien belum mencoba mengentikan makan ayam telur ikan
ataupun mandi dengan air hangat.
RPO : CTM dan dexamethason, alergi obat (-)
RPsikoSosial : pasien bekerja sebagai pedagang di pasar, mandi 2 x sehari
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
efloresensi kulit : papul sewarna kulit dengan dasar eritema multiple dengan ukuran milier-
gutata, ekskoriasi dan krusta berwarna kehitaman
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : dermatitis
PLANING
farmakologis :
R/ CTM 4mg No X
S 2 dd Tab 1
R/ Dexamethason 0.5mg No. X
S 3 dd Tab 1
Non farmakologis :
- Dicoba tidak makan telur, ayam atau ikan selama 1 minggu, coba mandi dengan air hangat
- Obat CTM dapat menyebabkan ngantuk jadi sebaiknya diminum saat malam
- Jika gatal jangan digaruk tapi di tepuk-tepuk atau kompres air hangat
43. 13/04/2021
Identitas : Ny. NN; 84 tahun; alamat: selat Tengah; No. RM: 05007401
TB :164cm; BB:58kg
SUBJEKTIF
RPS: pasien datang dengan keluhan luka digigit anjing kurang lebih 30 menit yang lalu, luka
belum dicuci dengan air sabun sebelumnya. Anjing adalah milik tetangga pasien dan telah diikat
untuk observasi. pasien mengusir anjing dengan melempar barang ke arah anjing sehingga
digigit. Pemilik anjing menyangkal anjing terlihat gelisah atau agresif, banyak berliur,ekor ditekuk
kebawah diatara kaki, takut air, cahaya, dan suara.

RPsikoSosial : pasien sudah tidak bekerja namun masih dapat melakukan ADL sendiri
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis regio pedis dextra :

L : vulnus morsum multiple ukuran 1 cm x 0.5cmx 0,5cm, perdarahan aktif (+)
F ; NT (+)
M : ROM (+) terbatas nyeri
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : v morsum
PLANING
farmakologis :
- WT
R/ Amoxicilin No X
S 3 dd Tab 1
R/ Paracetamol 500 mg No. X
S p.r.n p.c
Non farmakologis :
- Obserbasi anjing selama 14 hari, laporkan jika ada tanda-tanda rabies pada anjing : liur banyak,
agresif, ekor ditekuk diantara kedua kaki, takut air,cahaya dan suara atau anjing mati mendadak
- Kontrol luka h+2
44. 16/04/2021
Identitas : An. WD; 9 tahun, alamat: tiga kangin; No. RM: 02005904
TB :110cm; BB:38kg
SUBJEKTIF
KU : keluar cairan dari telingga
RPS: pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari telingga kiri sejak kemarin, cairan bening
tidak baebau, pus (-). Awalnya gatal dan dikorek-korek oleh pasien. Telingga pasien sering
kemasukan air saat pasien keramas. Nyeri (-), demam (-), pilek (-), sering berenang (-),
penurunan pendenganran (-), pusing berputar (-).
RPD : kelainan bawaan (-), jantung (-)

OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
Vital Sign : RR: 20x/m; Suhu: 36.5 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis auricula sinistra:

Auricula : nyeri tekan tragus (+), lesi (+) karena garukan, cairan (+) bening tidak berbau
MAE : tampak cairan berwarna bening tidak berbau, furunkel (+) tidak memenuhi MAE
MT : SDE
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : v morsum
PLANING
farmakologis :
R/ clofamfenicol ear drops fls No I
S 2 dd gtt 3 Auric sin
Non farmakologis :
o Tempatkan tetes telinga di liang telinga.

o Berbaringlah selama 20 menit atau letakkan bola kapas di liang telinga selama 20 menit.
o Selama perawatan harus menghindari bagian dalam telinga basah.
45. 13/04/2021
Identitas : Ny. NSH; 25 tahun, alamat: kebon, No. RM: 01902724

TB :158cm; BB:57kg
SUBJEKTIF
KU : nyeri ulu hati
RPS: pasien G2P1A0 datang dengan keluhan nyeri di ulu hati sejak kemarin. Selain itu pasien
merasa panas pada ulu hati namun tidak menjalar sampai ke tengorokan. Mual (+), muntah 1 kali
tadi pagi, muntah campur makanan. Pasien mengaku sulit makan karena mual. Pasien biasanya
minum obat antasida untuk keluhanya dan membaik namun karena hamil tidak berani minum
obat.
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastric (+)
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : dispepsia
PLANING
farmakologis :
S 3 dd tab 1 a.c
Non farmakologis :
- Obat antasida aman diminum ibu hamil, namun tidak boleh terlalu sering, jika keluhan
membaik hentidak pengunaan obat
- Makan sedikit namun frekuensi ditambah agar perut tidak kosong dan nutrisi bayi terpenuhi
- Kontrol ke dokter kandungan untuk periksa lebih lanjut
46. 16/04/2021
Identitas : Tn. NM; 65 tahun, alamat: penglumbaran kangin; No. RM: 00008200
TB :165cm; BB:52kg
SUBJEKTIF
KU : wajah mencong
RPS: pasien datang dengan keluhan wajah mencong ke kiri sejak 1 minggu yang lalu, keluhan
dirasakan tiba-tiba saat bangun pagi. Pasien merasa wajah sebelah kiri tebal, kaku dan sulit digerakan.
Makan dan minum tidak tergangu. Nyeri seperti disengat listrik atau diiris saat wajah disentuh (-), pusing
berputar (-), ganguan pendengaran (-), penglihatan ganda (-), nyeri telingga (-), keluar cairan dari telingga
(-). Lemah sepatuh badan (-). Pasien sudah berobat di dokter umum dan dikatakan stroke ringan sehingga
harus mencari rujukan. Pasien tidak mau berobat di PKM dan ingin di rujuk
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), keluhan yang sama sebelumnya (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
- Saraf kranialis : kiri/kanan
u. N I : dbn
v. N II : dbn
w. N III, IV, VI :
kedudukan bola mata : di tengah /di tengah
Pergerakan bola mata : bebas segala arah /bebas segala arah
Ptosis : +/-
Strabismus : -/-
Nistagmus : -/-
Exoptalmus : -/-
Pupil diameter : 3 mm/ 3 mm
Bentuk pupil : bulat, isokor/bulat, isokor
Reflek cahaya : +/+
x. N V : dbn
y. N VII : kiri/kanan
Waktu diam
Kerutan dahi : -/+
Sudut mata : normal / normal
Lipatan nasolabial : normal /normal
Waktu gerak
Kerutan dahi : -/+
Menutup mata :-/+
Tersenyum : bibir tertarik ke kanan
Mencucu : bibir terdorong kea rah kiri
Pengecapan lidah 2/3 bagian depan : tidak dilakukan
z. N VIII : TDE
aa. N IX : TDE
bb. NX:
Difoni (-)
Disfagi (-)
cc. N XI : Menggangkat bahu : +/+

dd. N XII : Menjulurkan lidah : dbn
Motoric : 5555/5555
5555/5555
Trisep : ++/++
KPR : ++/++
APR : ++/++

Tromner : -/-
Babinsky : -/-
Chaddok : -/-
A : bells palsy
P
Farmakologis :
- Reff sp. Saraf
Non farmakologis :
- Menjelaskan jika amannesa dan pemeriksaan fisik yang di lakukan kemungkinna diagnose
pasien adalah bells palsy (ganguan pada saraf wajah)
- Penyakit ini biasanya disebabkan karena adanya infeksi virus atau dipengaruhi oleh udara dingin
47. 16/04/2021
Identitas : Tn NG; 61 tahun; alamat: selat tengah; No. RM: 007501

TB :175cm; BB:57kg
SUBJEKTIF
KU : mata kabur
RPS: pasien datang dengan keluhan mata kabur sejak 1 bulan yang lalu, keluhan semakin lama
semakin memberat. Pasien sudah mencoba mengunakan kaca mata namun tidak membaik. Mata
merah (-), pusing (-), pandangan ganda (-). Pasien memiliki RPD DM namun tidak minum obat
hanya minum jamu, minum obat baru 1 bulan yang lalu karena GDS tinggi
RPD : HT (-), DM (+) > 10 tahun, jantung (-)
RPO : metformin, alergi obat (-)
RPsikoSosial : pasien sudah tidak bekerja, meroko (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis :
Visus : ODS : TDE
Palpebra
- Edema :-/-
- Hiperemi :-/-
- Sikatrik:-/-
Konjungtiva
- Hiperemi:/-
- Icterik :-/-
- Sikatrik :-/-
Kornea
- Sikatrik :-/-
Iris :
Pupil :
Penjunjang : (-)
ASSESSMENT : dm retinopati
PLANING
farmakologis :
reff sp penyakit dalam
Non farmakologis :
- Kemungkinan keluhan disebabkan oleh gula darah yang sudah lama tidak terkontrol
- Gula darah harus terus terkontrol sehingga komplikasi dapat dicegah
48. 16/04/2021
Identitas : Tn. GMS; 25 tahun; alamat: mallet gusti; No. RM: 82005300
TB :173kg; BB:52kg
SUBJEKTIF
KU : luka bakar
RPS: Pasien datang dengan keluhan luka bakar terkena knalpot 3 hari yang lalu. Pasien tidak
berobat karena takut dan tidak nyeri saat itu, namun sekarang luka menjadi nyeri. Luka diobati
dengan lidah buaya. Demam (-)
RPsikoSosial : pasien bekerja sebagai kariawan swasta, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis regio cruris dextra :

L: tampak combus dengan dasar putih pucat, kulit terkelupas (+), bulla (-), eritema disekitar luka (+),
edema (-)
F : nyeri tekan (+)
M : ROM (+) terbatas nyeri
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : combus grade 2b
PLANING
farmakologis :
-WT
R/ sulfadiazine silver tube No I
S u.e
R/ Amoxicilin 500 mg No.X
S 3 dd I
R/ as. Mefenamic 500mg No. X
S 3 dd I
Non farmakologis :
- Luka tidak boleh kena air dan kotor
- Kontrol luka 2 hari lagi
49. 30/03/2021
Identitas : Ny. NNS; 32 tahun, alamat: pengiangan kawan; No. RM: 01001502
TB :155cm; BB:56kg
SUBJEKTIF
KU : melahirkan
RPS: Pasien hamil datang dengan keluhan nyeri perut terutama di bagain bawah yang dirasakan
sejak 6 jam yang lalu semakin lama semakin sering dan lama, mulas kira-kira dirasakan selama
10-15 menit. Keluar lendir campur darah (-).keluar air merembes (-) Hasil usg sebelumnya
menyatakan plasenta tidak di bawah , pergerakan janin saat ini dirasakan normal. Tidak ada
ganguan apapun saat kehamilan hanya mual dan mudah lelah , demam (-), sesak (-)
RPO : vitamin , alergi obat (-)
RPsikoSosial : pasien adalah ibu rumah tangga
Amanesis kebidanan :
Menarche usia 11 tahun, siklus

haid teratur, lamanya + 3 hari
 HPHT : 22 Januari 2011 TTP
: 29 Oktober 2011
 PAN : 3 kali di PKM Bahu
 Kawin : 1 kali
Menarche usia 11 tahun, siklus
haid teratur, lamanya + 3 hari
 HPHT : 22 Januari 2011 TTP
: 29 Oktober 2011
 PAN : 3 kali di PKM Bahu
 Kawin : 1 kali
Menarche : usia 12 tahun, siklus haid teratus, kurang lebih selama 4 hari
Kawin : 1 kali
HPHT : 01/07/2020
HPL : 08/04/2021
Riwayat ANC : Rutin di Puskesmas dan dokter untuk USG
Riwayat KB : kb pil
Riwayat kehamilan : G3P2A0
- anak I : ♀ 2007, aterm, SPTB, penolong bidan, tidak ada penyulit, BB : 2700 gr
- anak I : ♀ 2011, aterm, SPTB, penolong bidan, tidak ada penyulit, BB : 3000 gr
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Abdomen : status obsetri
Status obsetri :
Mammae: Membesar , aerola dan papilla mammae hiperpigmentasi , pembesaran kelenjar (+) ,
kolostrum (+)
Abdomen : inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm
Auskultasi : DJJ : 130 x/menit
Palpasi :
Leopold I : TFU 3 jari dibawah PX, teraba bagian bulat, tidak keras tidak melenting kesan bokong
Leopold II : teraba bagian keras memanjang di kanan perut ibu dan teraba bagian kecil janin di kiri perut
ibu
Leopold III : teraba bagian bulat keras, melenting, batas tegas kesan kepala dan tidak bisa digoyangkan
Leopold IV : konvergen
HIS : 4 kali dalam 10 menit selama lebih dari 40 detik
Genitalia : VT pukul 04.35 : V/V : lendir, Pembukaan 10 , Eff 100 % , Hodge IV , Ket (-) , letak
kepala
Penungjang : swab antigen : tidak reaktif
Jam 04.55 : bayi lahir spontan , gerak aktif menangis kuat. APGAR ; 8-10. BBL 3100 gram. PB
52 cm . Jenis kelamin perempuan
Jam 05.00 : placenta lahir lengkap. Perdarahan kurang lebih 500 cc
ASSESSMENT : single spontaneous delivery
PLANING
farmakologis :
- Inj oxytocin 10 IU IM
R/ Amoxicillin 500 mg No X
S 3 dd Tab 1
R/ As. Mefenamic 500 mg No X
S 3 dd Tab 1
R/ Fe No X
S 1 dd Tab 1
Non farmakologis :
- Menjelaskan mengenai IMD
- Perawatan bayi baru lahir dan ibu setelah melahirkan
Monitoring
30/03/2021, Pukul 15.00 :
S : pasien mengatakan tidak ada keluhan, tidak ada darah merembes banyak dari kemaluan, ASI keluar
banyak
O : TD : 100/70mmHg, Nadi ; 82x/menit RR: 22x/menit, suhu : 36.0 celcius
Tinggi fundus : 2 jari bawah pusat
Pengeluaran pervagina lochea rubra
Perdarahan kurang lebih 50 cc, kandung kemih kosong
A : P3A0 nifas hari pertama

P:
Farmakologis : Terapi lanjut
Non farmakologi :
- ASI on demand
- Jaga personal hygine
- Makan makanan yang bergizi, istirahat yang cukup
50. 16/04/2021
Identitas : Tn DGW; 77 tahun; alamat: pengiangan kangin; No. RM: 00201
TB :176cm; BB:62kg
SUBJEKTIF
KU : pandangan kabur
RPS: Pasien datang dengan keluhan pandanagn kabur sejak 3 bulan yang lalu pada kedua mata,
pandanagn makin lama makin kabur seperti ada asap yang menutupi pandanagn. Kedua mata
tidak merah, tidak pegal, tidak nyeri, tidak ada penglihatan ganda. Pasien merasa pandangannya
lebih enak kalau berada ditempat yang tidak terlalu terang. Pasien sulit berkendara di malam
hari saat melihat cahaya kendaraan lain yang datang dari depan. Pasien menyangkal melihat
adanya pelangi disekitar lampu, sakit kepala, mual, muntah juga tidak ada. Riwayat trauma
disekitar bola mata tidak ada

RPsikoSosial : pasien sudah tidak bekerja, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis :
Segmen mata anterior ODS
Visus : ODS: 1/60
Palpebra
- Edema :-/-
- Hiperemi :-/-
- Sikatrik:-/-
Konjungtiva
- Hiperemi:/-
- Icterik :-/-
- Sikatrik :-/-
Kornea
- Sikatrik :-/-
Iris :
Pupil :
Lensa :
- Keruh/keruh
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : katarak senilis
PLANING
farmakologis :
reff sp mata
Non farmakologis :
- Menjelaskan diagnosa pada pasien
51. 16/04/2021
Identitas : Tn MKD; 21 tahun; alamat: mallet tengah; No. RM: 002300
TB :175cm; BB:58kg
SUBJEKTIF
KU : pilek
RPS : pasien datang dengan keluhan pilek sejak 2 hari yang lalu, ingus cair dan berwarna bening. Selain
itu pasien mengeluh batuk sejak 2 hari yang lalu, batuk tidak berdahak, tengorokan terasa tidak nyaman,
serta badan yang teraga pegal-pegal. Demam (-), sesak (-), bersin-bersin (-), sakit kepala (-) nafsu makan
(+). Ganguan pada penciuman dan pengecapan disangkal. Kontak dengan orang terkonfirmasi positif
covid (-).

RPS : pasien adalah seorang siswa, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
A : common cold
P : farmakologis :
R/ CTM 4mg No. X
S 2 dd tab 1
R/ vitamin c no XX
S 1 dd tab 2 pc
Non farmakologis :
- Makan cukup dan bergizi
- Minum air yang banyak
52. 21/04/2021
Identitas : Tn. MB; 68 tahun; alamat: mallet tengah; No. RM: 00006804
TB :171cm; BB:60kg
SUBJEKTIF
KU : nyeri punggung
RPS: pasien datang dengan keluhan nyeri punggung tengah sejak satu bulan yang lalu, nyeri
menjalar samai ke leher bagian tengah, keluhan hilang timbul, timbul terutama saat pasien
beraktivitas, kelemahan anggota gerak (-), kesemutan, ganguan BAB dan BAK (-). Pasien
membawa hasil foto x-ray

OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Penunjang : foto x-ray lumbosacral AP LAT : kesan spondylosis lumbalis
ASSESSMENT : spondilosis
PLANING
farmakologis :
reff sp saraf
Non farmakologis :
- Kurangi aktifitas berat
53. 21/04/2021
Identitas : Tn. NS; 67 tahun; alamat: Tanggahan Talang jiwa ; No. RM: 00907923
TB :164cm; BB:62kg
SUBJEKTIF
KU : kontrol
RPS: pasien datang dengan untuk kontrol kencing manis, pasien mengeluh perut kembung sejak
sepuluh hari yang lalu setelah minum OAD, perut terasa tidak nyama, mual (+), muntah (-),
sering cegukan (-), pasien mengaku sudah minum OAD sesuai anjuran. Dulu pasien sempat
konsumsi OAD namun saat GDS normal pasien berhenti minum obat
RPD : HT (-), DM (+), jantung (-), hipoglikemia karena salah cara minum obat
RPK : HT (-), DM (-)
RPO : Metformin dan glibenclamid, alergi obat (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :

Penunjang : GDS : TDE
ASSESSMENT : non insulin dependen DM
PLANING
farmakologis :
R/ glibenclamid 5mg No X
S 1 dd tab 1 pc
R/ Vitamin B complex No X
S 1 dd tab 1
Non farmakologis :
- makna pengendalian dan pemantauan DM secara berkelanjutan
- penggunaan obat
- Diet rendah gula dan latihan jasmani yang teratur
- pentingnya perawatan kaki, mengenal dan mencegah penyulit DM
- kontrol selanjutnya untuk cek GDP dan GD2PP
54. 21/04/2021
Identitas : An. NTKD; 17 tahun; alamat: pukuh tiga; No. RM: 04000800
TB :156cm; BB:52kg
SUBJEKTIF
KU : nyeri ulu hati
RPS: pasien datang dengan keluhan nyeri dan terasa panas ulu hati sejak 1 minggu yang lalu.
Mual (-), muntah (-). Terasa panas sampai tengorokan (-), makan pedas asam atau terlambat
makan (-)

RPK : HT (-), DM (-)
RPsikoSosial : pasienbekerja sebagai ibu rumah tangga, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : dispepsia
PLANING
farmakologis :
R/ omeprazole 20mg No X
S 2 dd tab 1
S 3 dd tab 1 a.c
Non farmakologis :
- makan teratur, hindari makanan asam, pedas atau keras
- -hindari stress
- Beri jaran antar minum obat
55. 21/04/2021
Identitas : An. KPD; 14 tahun; alamat: pengiangan kangin; No. RM: 03005301
TB :151cm; BB:47kg
SUBJEKTIF
KU : gatal
RPS: pasien datang dengan keluhan gatal pada tangan dan kaki sejak 3 hari yang lalu, pasien
mengaku keluhan muncul setelah pasien makan udang, bengkak pada mata atau badan (-), sesak
(-), sering pilek atau bersin-bersin (-)
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), alergi makanan sebelumnya (-)

RPK : HT (-), DM (-)
RPsikoSosial : pasien masih bersekolah, tidak ada yang gatal-gatal dilingkungannya
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)
Status dermatologis: eforesensi : papul denagn dasar eritema multiple, ukuran milier sampai
gutata, ekskoriasi
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : dermatitis alergi
PLANING
farmakologis :
R/ CTM 4mg No X
S 2 dd tab 1
R/ dexamethasone 0,5mg No X
S 2 dd tab 1
Non farmakologis :
- jangan makan makanan laut, penyakit alergi hanya bisa sembuh dengan menghindari
alergennya
- obat ctm bisa mengyebabkan ngantuk
56. 21/04/2021
Identitas : Tn. WM; 60 tahun, alamat: seribatu, No. RM: 00006403
TB :161cm , BB:56kg
SUBJEKTIF
KU : ganti kateter
RPS: pasien datang untuk ganti kateter, kateter sudah terpasang selama 2 minggu dan sekarang akan
diganti yang baru. Keluhan tidak ada namun masih belum bisa BAK sendiri
RPsikoSosial : pasien sudah tidak bekerja, ADL masih bisa dilakukan sendiri, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis:
- Regio OUE
I : sikatrik (-), discharge (-), perdarahan (-)
P : NT (-)
A : neurogenic bladder
P:
farmakologis :
Non farmakologis :
- Monitoring urine pasien
57. 21/04/2021
Identitas : Tn MKJ; 28 tahun; alamat: tejakula; No. RM: 00903914
TB :169cm; BB:50kg
SUBJEKTIF
KU : mengambil obat TB
RPS: pasien datang untuk mengambil obat TB yang akan habis besok, keluhan batuk membaik, keringat
malam (-), nafsu makan membaik. BAK warna merah (+), badan dan mata berwarna kuning (-),nyeri
perut kakan atas (-), mual dan muntah (-)

RPsikoSosial : pasien bekerja swasta, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis: (-)
A : tb paru
P : Farmakologis :
R/ 4KDT No. XXI
S1 dd 3 tab
Non farmakologis :
- Edukasi kemungkinan efek samping obat yang mungkin terjadi
58. 21/04/2021
Identitas : An. WAP/1,6 tahun, alamat: Kayuambua , No. RM:001003
BB:10 kg
SUBJEKTIF
KU : batuk pilek
(-). Nafsu makan baik, anak masih aktif

OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
A : selesma
P:
farmakologis :
S 3 dd ½ cth
R/ vit C 150mg
Mfla pulv No X
S 1 dd pulv 1
Non farmakologis :
59. 21/04/2021
Identitas : Tn KD; 55tahun; alamat:Seribatu; No. RM: 00005601
TB :166cm; BB:58kg
SUBJEKTIF
KU : nyeri kepala
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak kemarin, nyeri dirasakan dibagian
belakang kepala, nyeri seperti ditekan, mual (-), muntah (-), pandangan kabur (-), kelemahan satu
sisi (-), kesemutan (-).
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :

Penungjang : (-)
PLANING
farmakologis :
R/ Amlodipin 5 mg No.XX
S 1 dd tab 2
S 3 dd I p.r.n
S 1 dd tab I
Non farmakologis :
- Istirahat cukup
60. 22/04/2021
Identitas : Ny. NM; 50 tahun; alamat: linjong; No. RM: 01008101
TB :152cm; BB:43kg
SUBJEKTIF
KU : batuk lama
RPS: pasien datang dengan keluhan batuk sejak kurang lebih satu tahun yang lalu, batuk berdahak
berwarna kehijauan. Selain itu pasien mengeluh sering berkeringat pada malam hari walaupun tidak
merasa panas, pasien merasa semakin kurus sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu. Nafsu makan
menurun.batuk tidak membaik dengan obat batuk. Pilek (-), pengecapan dan penciuman dbn. Pasien
sebelumnya tidak pernah memriksakan dahak, batuk darah (-)
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), keluhan yang sama (-), imunisasi BCG (+)
RPK : Jantung (+), HT (+), DM (+), TB (-)
RPO : obat batuk , alergi obat (-)
RPsikososial : pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga , merokok (-), Riwayat kontak dengan pasien
covid (-)
OBJEKTIF
GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-
STATUS LOKALIS : (-)
PENJUNJANG : pemeriksaan TCM : BTA (+), resistensi rifamficin (-)
P:
Farmakologis :
R/ 4KDT No. XXI
S1 dd 3 tab
Non farmakologis :
- Edukasi kemungkinan efek samping obat yang mungkin terjadi
- Edukasi keluarga pasien sebagai PMO (pengawas minum obat)
61. 22/04/2021
Identitas : Tn. MB; 68 tahun; alamat: mallet tengah; No. RM: 00006804
TB :171cm; BB:60kg
SUBJEKTIF
KU : penurunan pendenganran
RPS: pasien datang dengan keluhan penurunan pendengaran sejak satu bulan yang lalu. Keluhan
dirasakan pada kedua telingga namun lebih berat pada telingga kiri. Keluhan dirasakan sejak
pasien mendengar ledakan. Awalnya telingga berdenging dan lama kelamaan pendengaran
menurun. Mual (-), muntah (-), pusing (-), keluar cairan dari telingga (-), bekerja atau sering
mendengar suara bising (-). Pasien baru berobat karena kartu bpjs baru dibuat

RPO : (-) , alergi obat (-)
RPsikososial : pasien sudah tidak bekerja, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis : auricula sinistra

- Auricula : Normotia, helix sign (-), tragus sign (-)
- Preauricular : tanda radang(-), pus(-), nyeri tekan(-), fistula(-)
- Kanalis akustikus eksterna : Hiperemis(-), udem(-), sekret(-), serumen (+) sedikit,
massa(-)
- Membran timpani : intak, retraksi (-), bulging (-), hiperemi (-)
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : trauma austicus
PLANING
Farmakologi : reff sp tht
Non farmakologis :
- Menjelaskan diagnose mungkin disebabkan oleh ledakan tersebut
- Pasien dirujuk agak mendapat pemeriksaan lebih lanjut
62. 22/04/2021
Identitas : Ny. TA; 27 tahun; alamat: malet tengah; No. RM: 03000602
TB :161cm; BB:55kg
SUBJEKTIF
KU : nyeri perut
RPS: pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 5 hari yang lalu. Nyeri hilang
timbul seperti ditusuk tusuk, tidak menjalar. Nyeri memberat saat pasieb batuk atau bersin.
Demam (-), timbul benjolan saat berdiri (-). BAB dan BAK dalam batas normal, mual (-),
muntah (-)
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), keluhan yang sama (-)
RPO : pasien lupa, alergi obat (-)
RPsikososial : pasienbekerja sebagai ibu rumah tangga, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) regio iliaca dextra,
rosving sign (-), defans musculas (-), obturator sign (-), psoas sign (-)
Status lokalis : flank :

L : masa (-)
F: nyeri ketok CVA (-)
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : obs abdominal pain / kolik abdomen
PLANING
Farmakologi :
R/ Tab spasminal No X
S 3 dd tab 1
Non farmakologis :
- Jika keluhan memberat bisa langusng ke IGD
- Istirahat, makan dan minum air yang cukup
- Semntara makan makanan lunak saja
63. 22/04/2021
Identitas : An.KSAM ; 7 bulan ; alamat: sekaan ; No. RM: 05902222
BB:8kg
SUBJEKTIF
KU : demam
RPS: pasien datang dengan diantar ibunya denagn keluhan demam sejak 7 hari yang lalu, demam
naik turun, turun saat minum obat, saat demam suhu bisanya 38 o celcius. Selain itu pasien
mengeluh batuk berdahak, dahak sulit keluar. Pilek ingus bening dan cair, sesak (-). Nafsu
makan baik, anak masih aktif bermain. Ruam bitnik merah di badan (-),rewel (-), nyeri perut (-).
Anak belum memiliki bpjs
RPD : jantung (-), kejang demam (-)

RPO : sirup sanmol, sirup amoxicillin,obat batuk puyer, alergi obat (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Leher : Pembesaran KGB (-), faring hiperemi (-)
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : obs fever h+7
PLANING
Farmakologi :
R/ Syr Paracetamol fls No 1
S 3 dd ¾ cth
Non farmakologis :
- Menjelaskan diagnose yang mungkin
- Periksa lab darah
64. 22/04/2021
Identitas : An. NKN/2 tahun, alamat: Temen , No. RM:05000901
BB:10 kg
SUBJEKTIF
KU : bapil
RPS: pasien datang dengan diantar ibunya denagn keluhan batuk dan pilek sejak tiga hari yang
lalu, batuk berdahak, dahak sulit keluar. Pilek ingus cair dan jernih. Sumer-sumer (+). Sesak (-),
nafsu makan masih baik

OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Leher : Pembesaran KGB (-), faring hiperemi (-)
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : common cold
PLANING
Farmakologi :
R/ Syr Ambroxol fls No 1
S 3 dd ½ cth
R/ vit C No V
S 1 dd tab 1
R/ Syr Paracetamol fls No 1
S prn
Non farmakologis :
- Sirup batuk adalah untuk mengencerkan dahak, sehingga dahak terlihat menjadi lebih banyak
dan batuk lebih parah diawal
- Obat demam diberikan hanya jika demam diata 37,5o celcius
65. 22/04/2021
Identitas : Ny. KDM; 27 tahun; alamat: Sribatu; No. RM: 00000100
TB :156cm; BB:52kg
SUBJEKTIF
KU : sakit kepala
RPS: pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak kemarin. Nyeri dirasakan disemua bagian
kepala, nyeri seperti tertindih benda berat. Mual (-), muntah (-),pandangan ganda(-)
RPD : HT (-), DM (-) jantung (-),

RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-),
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
Vital Sign : Tekanan darah : 132/82mmHg, Nadi :92 x/menit, RR: 20x/m; Suhu: 36.2 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : tth
PLANING
Farmakologi :
R/ paracetamol 500mg No X
S 3 dd tab 2
Non farmakologis :
- Istrirahat, makan dan minum yg cukup
- Hentikan obat jika keluhan membaik
66. 30/04/2021
Identitas : Tn. NS; 67 tahun; alamat: Tanggahan Talang jiwa ; No. RM: 00907923
TB :164cm; BB:62kg
SUBJEKTIF
KU : kontrol
RPS: pasien datang untuk kontrol kencing manis, keluhan saat ini tidak ada, sebelumnya pasien
mengeluh perut kembung setelah minum OAD namun setelah tidak minum metformin keluhan
membaik.
RPD : HT (-), DM (+), jantung (-), hipoglikemia karena salah cara minum obat
RPK : HT (-), DM (-)
RPO : Metformin dan glibenclamid, alergi obat (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Penunjang : GDP : 109 g /dl

GD2JPP : 199 g/dl
ASSESSMENT : non insulin dependen DM
PLANING
farmakologis :
R/ glibenclamid 5mg No XX
S 1 dd tab 1 pc
R/ Vitamin B complex No XX
S 1 dd tab 1
Non farmakologis :
- makna pengendalian dan pemantauan DM secara berkelanjutan
- tatacara penggunaan obat
- Diet rendah gula dan latihan jasmani yang teratur
- pentingnya perawatan kaki, mengenal dan mencegah penyulit DM
- kontrol gula darah dengan diet rendah gula
67. 30/04/2021
Identitas : Ny. WM; 47 tahun, alamat: kembang merta; No. RM: 002502
TB :155cm; BB:48 kg
SUBJEKTIF
KU : ketopak mata turun
RPS: pasien datang dengan keluhan kelopak mata kanan terasa lebih turun dibanding yang kiri sejak 2
bulan yang lalu, sebelumnya kelopak mata bengkak dan sering digosok-gosok oleh pasien. Pasien
mengatakan ada rasa menganjal pada kelopak mata, nyeri (-), gatal (-), ketombe pada mata (-), trauma
(-), gigitan serangga disangkal, bulu mata rontok (-), keluar air mata (-) , mata merah (-), penurunan
penglihatan (-)

OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis
Visus : OD: 6/6 OS: 6/6
Palpebra : kiri / kanan
- Edema :-/-
- Hiperemi :-/-
- Sikatrik:-/-
- Ptosis : -/+
Konjungtiva
- Hiperemi:-/-
- Icterik :-/-
- Sikatrik :-/-
Kornea
- Sikatrik :-/-
Iris :
Pupil :
Lensa :
-Jernih : +/+
A : Ptosis
P : farmakologis : (-)
Non farmakologis :
- Menjelaskan diagnosa pasien
- Jangan sering mengusap usap mata
68. 30/04/2021
Identitas : Ny. NS; 51 tahun, alamat: malet tengah; No. RM: 01007203
TB :158cm BB:52kg
SUBJEKTIF
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri dan terasa panas pada ulu hati sejak 2 hari yang lalu, nyeri
dirasakan karena pasien telat makan sebelumnya. Nafsu makan dan minum menurun. Mual (+), muntah
(-). Rasa terbakar pada dada atau tengorokan (-), rasa pait pada lidah (-). BAK dan BAB dalam batas
normal.
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Abdomen : Soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan uluhati (+)
Penunjang : (-)
A : dyspepsia
P : farmakologis :
S 2 dd I
S 3 dd Tab 1 a.c
Non farmakologis :
- Minum obat teratur, beri jeda antara omeprazole dan antasida
- Atur pola makan yang teratur, hindari makanan pedas, asam dan keras
69. 30/04/2021
Identitas : An. PRW; 1,5 tahun, alamat: ; No. RM: 02002101
BB:12 kg
SUBJEKTIF
KU : diare
RPS : Pasien datang dengan diatar orang tuanya dengan keluhan BAB lembek sejak kemarin, BAB 4 kali
dalam sehari, BAB masih ada ampas (+), lendir (-), darah (-). Anak tidak menangis sebelum BAB dan
tidak mengeluh sakit perut. Nafsu makan anak baik, minum baik, anak masih aktif bermain dan tidak
rewel, mual (-), muntah (-), demam (-)
RPD : Jantung (-), asma (-)

OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/- , ubun-ubun cekung (-)
Penunjang : (-)
A : diarrhea
P : farmakologis :
R/ Zinc 20 mg No X
S 1dd I
R/ Oralit sach No. X
Suc
Non farmakologis :
- Cara pemberian oralit
- Jaga asupan cairan dan nutrisi anak tetap baik
- Zinc tetap diminum walau sudah tidak diare
70. 30/04/2021
Identitas : Tn. WAP; 19 tahun, alamat: malet kuta mesir; No. RM: 03002601
TB :178cm BB:58kg
SUBJEKTIF
KU : kontrol luka
RPS : pasien datang untuk kontrol luka H+2, luka pada telapak tangan kiri karena terkena mesin
pemotong kayu. Keluhan saat ini nyeri pada luka, keluhan kesemutan disekitar luka (-), demam (-)
RPD : HT (-), DM (-), Jantung (-), asma (-)

RPO : eritromicin, asam mefenamic dan inj tetagam, alergi obat (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis : regio palmar manus sinistra

L : vulnus appertum ukuran panjang 5 cm sudah di hecting, perdarahan aktif (-), pus (-), edema (-),
hiperemi (+)
F: NT (+)
M : ROM (+) aktif terbatas nyeri
Penunjang : (-)
A : vulnus
P : farmakologis :
- WT
Non farmakologis :
- Kontrol 2 hari kemuadian
- Obat diteruskan
- Tetap gerakan jari-jari agar tidak kaku
71. 30/04/2021
Identitas : Ny. WS; 51 tahun, alamat: malet tengah; No. RM: 01007203
TB :158cm BB:52kg
SUBJEKTIF
KU : kontrol luka
RPS : pasien datang untuk kontrol luka H+11, luka pada ibu jari kaki kanan karena terkena sabit, luka
telah dibersihkan dan di jahit di PKM bangli. Nyeri (-), kesemutan disekitar luka (-)

RPO : antibiotic, anti nyeri dan inj tetagam, alergi obat (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis : Regio pedis dextra digiti I

L : vulnus appertum ukuran 5cm x 4 cm sudah di hecting, perdarahan aktif (-), pus (-), edema (-),
hiperemi (-)
F: NT (-)
M : ROM (+) aktif
Penunjang : (-)
A : vulnus
P : farmakologis :
- WT
- Aff hecting Sebagian
Non farmakologis :
72. 1/05/2021
Identitas : Ny. NKS; 70 tahun, alamat: bungan; No. RM: 05005102
TB :158cm BB:54kg
SUBJEKTIF
KU : kontrol luka
RPS : pasien datang untuk kontrol luka H+2, luka pada telapak kaki kanan akibat tertusuk paku. Keluhan
saat ini dirasakan nyeri pada luka, kesemutan disekitar luka (-), demam (-)

RPO : inj tetagam, alergi obat (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis : regio pedis dextra
L : vulnus punctum ukuran 1 cm x 1 cm, perdarahan aktif (-), pus (-), edema (-), hiperemi (+)
F: NT (+)
M : ROM (+) aktif
Penunjang : (-)
A : vulnus
P : farmakologis :
- WT
- R/ Paracetamol 500mg No X
S prn
- R/ Amoxicilin 500mg No X
S 3 dd tab 1
Non farmakologis :
- Antibiotic diminum sampai habis
73. 01/05/2021
Identitas : Tn.GMS ; 25 tahun, alamat: malet gusti; No. RM: 02005300
TB :170cm BB:56kg
SUBJEKTIF
KU : kontrol luka bakar
RPS : pasien datang untuk kontrol luka H+17, luka bakar pada betis kaki kanan akibat terkena knalpot.
Keluhan saat ini tidak ada

RPO : amoxicillin, asam mefenamic, salep, alergi obat (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis : regio cruris dextra

L : tampak combus sudah mengering , perdarahan (-), pus (-), eritema (-), edema (-)
F: NT (-)
M : ROM (+) aktif
Penunjang : (-)
A : combus
P : farmakologis :
- WT
Non farmakologis :
74. 01/05/2021
Ny. NM; 40 tahun, alamat: linjong, No. RM: 01008101
TB :155cm, BB:45 kg
SUBJEKTIF
KU : kontrol
RPS : Pasien datang untuk mengambil obat TB, batuk sudah membaik, keringat malam membaik,
demam (-), BAK warna merah (+), badan kuning (-), nyeri perut kanan atas (-), mual (-). Nafsu makan
baik

RPS : merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki +/-
A : tb
P : farmakologis :
R/ 4KDT No. XXI
S1 dd 3 tab
Non farmakologis :
75. 01/05/2021
An KWP; 4 tahun, alamat: pukuh tiga, No. RM: 000700
BB:15kg
SUBJEKTIF
KU : bisul kecil
RPS : Pasien datang diantar orang tuanya dengan keluhan timbul bisul kecil di ujung jari dan di lutut
sejak 3 hari yang lalu. Jika pasien terluka, luka akan menjadi bisul kecil. Pasien sering bermain di ladang.
Nyeri (+), gatal (-). Selain itu pasien mengeluh demam sejak tadi pagi

OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis : regio manus dextra digiti II dan regio patela

Efloresensi : tampak nodul dengan fluktuasi di tengah ukuran 1,5 cm x 1,5 cm, berwarna merah
A : furunkel
P : farmakologis :
R/ neomicyn tube No 1
Sue
R Paracetamol Syr fls No 1
S 3 dd 1 ¼ cth
Non farmakologis :
- kontrol jika keluhan memburuk
- jaga hygenitas anak
- cara pengunaan obat
76. 04/05/2021
Ny. DAKD; 19 tahun, alamat: demulih; No. RM: 02905724
TB: 159cm; BB:56kg
SUBJEKTIF
KU : gatal
RPS : Pasien datang dengan keluhan gatal sejak 2 minggu yang lalu, gatal dirasakan di kaki perut dan
tangan setelah pasien memakan udang, gatal terutama makin parah saat malam hari. Pasien sudah ke
dokter spesialis kulit dan didiagnosa alergi seafood. Pasien sudah minum obat namun keluhan masih ada

RPS : pasien lupa nama obat. merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis : regio abdomen, regio antebraci D et S, regio bracialis D et S, regio femur D et S
Efloresensi : tampak papul, pustule, vesikel, krusta multiple dengan ukuran gutata sampai punctata
dengan bekas ekskoriasi
A : dermatitis
P : farmakologis :
R/ CTM 4mg No V
S 3 dd tab 1
R/dexamethasone 0,5mg No X
S 3 dd 1
R calamin lotion No 1
S ue
Non farmakologis :
- jika gatal jangan digaruk namun di tepuk tepuk atau di kompres air hanggat
- pengobatan alergi memang membutuhkan proses
- jangan makan seafood, telur, ikan dan ayam sementara
77. 04/05/2021
Ny. PAP; 25 tahun, alamat: susut kaja, No. RM: 004700
TB; 155; BB:56kg
SUBJEKTIF
KU : benjolan
RPS : Pasien datang dengan keluhan benjolan pada payudara kiri yang diketahui sejak 2 minggu yang
lalu, benjolan selama 2 minggu tidak dirasakan makin membesar, benjolan tidak terasa nyeri, keluar
cairan dari putting (-), kemerahan atau gatal pada payudara (-). Pasien sudah melakukan USG di RS dan
didiagnosa tumor jinak payudara.

RPS : pasien bekerja swasta, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis :
Regio Mamma sinistra
Inspeksi : ulkus (-), papilla mamae tidak ada retraksi, discharge (-)
gambaran Peau d’orange (-), tidak ada skin dimpling.
Palpasi : teraba massa dengan konsistensi kenyal, ukuran 2cm x 2 cm,
batas tegas, mobile, nyeri tekan (-)
A : FAM
P : farmakologis :
Reff Sp. B
Non farmakologis :
- menjelaskan diagnose dan prognosis penyakit
78. 30/04/2021
Ny. NNS; 29 tahun, alamat: buungan; No. RM: 2800
TB: 162cm; BB:68kg
SUBJEKTIF
KU : benjolan
RPS : Pasien datang dengan keluhan benjolan pada payudara kiri yang diketahui sejak 1 bulan yang lalu,
benjolan selama 1 bulan ini tidak dirasakan makin membesar. Pasien baru habis melahirkan 2 bulan
yang lalu dan sekarang sedang menyusui, awalnya sudah diperiksa dan dianjurkan mengkompres
benjolan karena dikatakan gumpalan ASI, namun setelah 2 minggu di kompres benjolan tidak mengecil.
benjolan tidak terasa nyeri, keluar cairan dari puting sde, kemerahan atau gatal pada payudara (-),
demam (-).

RPS : pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis :
Regio Mamma sinistra
Inspeksi : ulkus (-), papilla mamae tidak ada retraksi, discharge (-)
gambaran Peau d’orange (-), tidak ada skin dimpling.
Palpasi : teraba massa bentuk lonjong dengan konsistensi kenyal, ukuran 5cm x 3cm,
batas tegas, mobile, nyeri tekan (-)
A : FAM
P : farmakologis :
Reff Sp. B
Non farmakologis :
- menjelaskan diagnose dan prognosis penyakit
79. 07/05/2021
Tn. MKJ; 28 tahun, alamat: tejakula; No. RM: 3924
TB :173cm, BB:49 kg
SUBJEKTIF
KU : kontrol
RPS : Pasien datang untuk mengambil obat TB, batuk (-), keringat malam (-), demam (-), BAK warna
merah (+), badan kuning (-), nyeri perut kanan atas (-), mual (-). Nafsu makan baik
RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-), TB pada ayah
RPS : pasien bekerja swasta, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
A : tb
P : farmakologis :
R/ 4KDT No. XXI
S1 dd 3 tab
Non farmakologis :
80. 07/05/2021
Identitas : Tn IWD; 75 tahun; alamat: demulih; No. RM: 6424
TB :166cm; BB:52kg
SUBJEKTIF
KU : pandangan kabur
RPS: Pasien datang dengan keluhan pandangan kabur sejak 1 tahun yang lalu pada kedua mata,
pandanagn makin lama makin kabur seperti ada asap yang menutupi pandanagn. Kedua mata
tidak merah, tidak pegal, tidak nyeri, tidak ada penglihatan ganda. Pasien merasa pandangannya
lebih enak kalau berada ditempat yang tidak terlalu terang. Pasien menyangkal melihat adanya
pelangi disekitar lampu, sakit kepala, mual, muntah juga tidak ada. Riwayat trauma disekitar
bola mata tidak ada

OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis :
Segmen mata anterior ODS
Visus : OD: LP OS: 1/60
Palpebra
- Edema :-/-
- Hiperemi :-/-
- Sikatrik:-/-
Konjungtiva
- Hiperemi:/-
- Icterik :-/-
- Sikatrik :-/-
Kornea
- Sikatrik :-/-
Iris :
Pupil :
- bentuk : bulat regular/bulat regular
Lensa :
- Keruh/keruh sebagian
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : katarak senilis
PLANING
farmakologis :
reff sp mata
Non farmakologis :
81. 07/05/2021
Identitas : Ny. NK; 58 tahun; alamat: tangahan tengah; No. RM: 906394
TB :157cm; BB:48kg
SUBJEKTIF
KU : kontrol luka
RPS: pasien datang untuk kontrol luka h+2 hari, luka akibat terkena parang dan sudah di jarit di
RS bangli, pasien mengeluh nyeri disekitar luka, demam (-)

RPO : amoxicillin, as.mrfrnamac, alergi obat (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis :
Regio pedis dextra interdigitalis IV-V

L : tampak vulnus appertum dengan ukuran 5cm x 1 cm sudah di hecting, perdarahan aktif (-),
edema (+), hiperemi (+), pus (-)
F : nyeri tekan (+)
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : vulnus
PLANING
farmakologis :
- Wound toilet
- Obat lanjut
Non farmakologis :
- Kontrol luka 1 minggu lagi
- Obat teratur
82. 07/05/2021
Identitas : Ny. NWS; 62 tahun, alamat: Tegal suci; No. RM: 1500
TB :157cm, BB:62kg
SUBJEKTIF
KU : kontrol tensi
RPS: pasien datang untuk kontrol tensi, pasien sudah lama tidak kontrol tensi dan minum obat tensi.
Selain itu pasien mengeluh sesak yang sudah dialami bertahun tahun memberat sejak 1 bulan yang
lalu.. Sesak tidak mengangu aktifitas harian pasien, hanya mengangu saat aktifitas berat saja. Keluhan
nyeri kepala (-), panjangan kabur (-), nyeri dada kiri (-), kelemahan separuh badan (-), bengkak di tubuh
(-), mual dan muntah (-). Pasien menolak langsung ke IGD dan ingin ke poli saja.

OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki +/-
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : krisis hipertensi + efusi paru
PLANING
farmakologis :
R/ captopril 25mg No I
S 1 dd 1 subling
Monitoring 30 menit :
keluhan :sesak (+), keluhan lain (-)
Tanda vital : TD : 200/100mmHg, Nadi : 94x/menit
Reff Sp. PD Rs BMC
Non farmakologis :
- Istirahat cukup
83. 07/05/2021
Identitas : Ny. NKS; 44 tahun, alamat: Tiga kangin; No. RM: 01007302
TB :157cm, BB:62kg
SUBJEKTIF
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri terasa panas pada ulu hati sejak 2 hari yang lalu. Mual (-),
muntah (-). BAK dan BAB dalam batas normal.
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan uluhati (+)
Penunjang : (-)
A : dyspepsia
P : farmakologis :
S 1dd I
S 3 dd I
Non farmakologis :
- Minum obat teratur, beri jeda 2 jam antara omeprazole dan antasida
- Atur pola makan yang teratur, hindari makanan pedas, asam dan keras
SUBJEKTIF
KU : batuk dan nyeri tenggorokan
RPS : Pasien datang keluhan batuk sudah sejak 2 hari yang lalu, tidak disertai sesak nafas, batuk
kering, disertai nyerit tenggorokan. Keluhan batuk diikuti dengan demam. Pasien mengeluhkan
nyeri pada tulang-tulang disertai badan lemas dan tidak enak, keluhan mual (-), muntah (-).
Nafsu makan menurun, gangguan penciuman (-), kontak dengan pasien positif tidak tahu, namun
keluhan serupa terjadi pada beberapa teman kerjanya.
RPS : pasien bekerja di restaurant tempat wisata, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Thorax: Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

A : ISPA dd suspect Covid-19
farmakologis :
R/ paracetamol tab 500 mg No. X
S3 dd 1 tab
R/ CTM tab No. X
S3 dd 1 tab
R/ N-acetylsistein tab No. X
S3 dd 1 tab
R/ vitamin C tab No. X
S1 dd 1 tab
Non farmakologis :
- Edukasi pasien dan keluarga kemungkinan terkena covid
- edukasi mengenai cara mencuci tangan, menjaga jarak, pemakaian masker
- kontrol 3 hari bila keluhan tidak membaik, untuk dilakukan tracking dan test pcr
-minum dan makan vitamin serta berjemur pada pagi atau sore hari

Borang Yuhu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Yuhu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Status lokalis : (-)

KU : luka gigitan anjing

RPD : asma (-), gigitan anjing sebelumnya (-)

A : vulnus morsum e.c dog bite

KU : tidak bisa BAK

Pemeriksaan penunjang : (-)

A : retensi urine ec susp metastase ca pada uretra

RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), gastritis (-)

Status lokalis : (-)

Pemeriksaan penunjang : (-)

RPD : HT (-), DM (-), jantung (-)

Status lokalis : (-)

Pemeriksaan penunjang : GDA : 62 g/dl

Rapid antibody : non reaktif

KU : mata perih dan keluar air

- Rangsangan meningeal : (-)

i. N XI : Menggangkat bahu : +/+

Reflek patologis : Hoffman : -/-

Pemeriksaan penunjang : (-)

KU : nyeri pada ulu hati

Status lokalis : (-)

R/ Antasida Doen No. X

R/ ibuprofen 400mg No. X

STATUS LOKALIS : (-)

- Cor : bentuk : dalam batas normal, CTR < 50%

Trakea: terletak disentral

Hilus: tampak limfadenopati

Diafragma: dalam batas normal

Sudut kostofrenikus: Tajam

Jaringan lunak: dalam batas normal

Tulang: dalam batas normal

RPD : HT (-), DM (-), jantung (-)

Pemeriksaan penunjang : (-)

10. 06/03/2021 (bedah)

KU : nyeri pada bekas luka

Pemeriksaan penunjang : (-)

11. 11/03/2021 (bedah)

RPD : HT (-), DM (-), jantung (-)

R/ sulvadiazine silver tube No. I

12. 11/03/2021 (medik)

KU : perih pada mata

RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), keluhan serupa sebelumnya(-)

Pemeriksaan penunjang : (-)

13. 11/03/2021 (medik)

KU : minum ASI menurun

RPD : kelainan kongenital (-)

KU : luka terkena kail

Pemeriksaan penunjang : (-)

15. 17/03/2021 (medik)

KU : bengkak kelopak mata

RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), keluhan serupa sebelumnya(-)

Pemeriksaan penunjang : (-)

16. 17/03/2021 (medik)

- Rangsangan meningeal : (-)

s. N XI : Menggangkat bahu : +/+

Reflek patologis : Hoffman : -/-

Pemeriksaan penunjang : (-)

RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), alergi (-)

O : KU: Kesan sakit ringan

Pemeriksaan penunjang : (-)

RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), maag (-)