BAB III

LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS I

HERPES ZOSTER LARYNGITIS IN A PATIENT TREATED WITH

FINGOLIMOD : CASE REPORT
Hideharu Hagiya, Hisao Yoshida, Mikito Shimizu, Daisuke Motooka,
Shota Nakamura, Tetsuya Iida, Norihisa Yamamoto, Yukihiro Akeda,
Kazunori Tomono

*Division of Infection Control and Prevention, Osaka University Hospital, Japan

*Department of Neurology, Osaka University Hospital, Japan

*Department of Infection Metagenomics, Research Institute for Microbial Disease,

OsakaUniversity,Japan

*Department of Bacterial Infections, Research Institute for Microbial Diseases, Osaka

University, Japan

LARINGITIS HERPES ZOSTER PADA PASIEN YANG DIOBATI

DENGAN FINGOLIMOD

Laporan kasus

Seorang wanita Jepang berusia 41 tahun yang telah didiagnosis dengan MS yang kambuh
datang dengan nyeri tenggorokan sebelah kiri dan suara serak. Terapi Fingolimod dimulai 2
tahun sebelumnya; Namun, ia telah menjalani terapi pulsa methylprednisolone tiga kali untuk
gejala neurologis yang tak terkendali. Satu minggu sebelum masuk, dia mengalami rasa sakit di
sisi kiri lidahnya, diikuti oleh nyeri tenggorokan yang kuat yang dominan di sisi kiri. Dia
menggambarkan rasa sakit sebagai sensasi terbakar, yang dia kunjungi dokter. Dia diresepkan
sitafloxacin dan analgesik, yang tidak efektif. Akhirnya, pasien dirawat di rumah sakit kami
karena kesulitan mengonsumsi minuman atau makanan. Saat masuk, ia ditemukan mengalami
disfagia, disfonia, dan gangguan pernapasan dalam posisi berbaring. Dia tidak memiliki riwayat
episode demam, dan tanda-tanda vitalnya stabil. Sejarah masa lalu termasuk kontak hewan dan
sakit, atau perjalanan tidak begitu penting.
Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya nanah faring dan nyeri di daerah serviks kiri. Dia tidak
memiliki ruam kulit. Investigasi neurologis mengungkapkan kelainan sensoris di lidah kirinya
dan refleks gag sisi kiri menurun. Meskipun pasien secara bersamaan disajikan dengan otalgia
kiri, tidak ada temuan dermatologis di sana. Hampir semua tes laboratorium menunjukkan hasil
normal, termasuk respons inflamasi sistemik, tetapi jumlah limfosit perifer sangat menurun
hingga sekitar 2,5% (190 / mL). Jumlah sel CD4þ dan CD8þ tidak diperiksa. Hasil serologi
untuk virus herpes simplex, virus EpsteineBarr dan cytomegalovirus tidak menunjukkan infeksi
akut. X-ray dada tidak biasa-biasa saja. Laringoskopi mengungkapkan eksudat unilateral muncul
di sisi kiri wilayah supraglotis. Vocal cord palsy tidak diamati. Kultur darah dan nanah bakteri
negatif. Kontras tomografi terkomputasi kontras dari daerah leher tidak menunjukkan adanya
infeksi leher dalam. Pemeriksaan cairan serebrospinal menunjukkan hasil normal. Di bawah
diagnosis laringofaringitis yang disebabkan oleh etiologi virus, terapi fingolimod dihentikan dan
pengobatan dengan acyclovir intravena dimulai. Gejala-gejalanya kemudian meningkat pesat.
Laringoskopi tindak lanjut setelah 1 minggu menunjukkan temuan normal, dan dia keluar tanpa
sequela. Spesimen nanah yang dikumpulkan dari bagian pharyngolaryngeal-nya mengalami
analisis metagenomik untuk mengidentifikasi organisme penyebab. Sekuel metagenomic shotgun
dilakukan pada Sistem HiSeq2500. Secara total, sekitar dua juta dari urutan bacaan mentah
dipangkas rendah urutan kualitas, dan mengalami pencarian kesamaan menggunakan blastn
terhadap database NCBI-nt seperti yang dijelaskan dalam penelitian kami sebelumnya. Setelah
pengangkatan genom inang, genom VZV terdeteksi sebagai hit teratas dalam data genom virus,
menunjukkan bahwa VZV sebagai kemungkinan penyebab patogen. Selain itu, tingkat serum
IgG spesifik VZV kemudian ditemukan meningkat secara signifikan ke atas ke 147,8,
dibandingkan dengan nilai baseline yang diukur sebelum memulai terapi fingolimod (14,7;
enzim immunoassay, indeks negative, <2).
 Gambar : laringoskopik yang menggambarkan eksudat mukosa yang di lateral pada sisi kiri epiglotis, daerah
arytenoid, dinding posterior faring, dan radix linguae.

DISKUSI

Ini adalah, sepengetahuan kami, kasus pertama dari fingolimodassociated HZL.

Sementara penyebab tidak dapat ditentukan, agen imunomodulator diduga kuat sebagai
penyebab penyebab reaktivasi VZV. Berdasarkan data terbaru yang menunjukkan suatu bukti
VZV-DNA yang lebih tinggi dalam saliva pasien yang diobati dengan fingolimod, obat
imunomodulator berpotensi menurunkan VZVspecific kekebalan, menyebabkan peningkatan
risiko untuk reaktivasi VZV. Nanus mukosa hemilarynx pasti konsisten dengan HZL, penyakit
langka yang dianggap sebagai etiologi infeksi laringitis yang dapat meniru berbagai penyakit.
Diagnosis banding untuk HZL termasuk infeksi laring lainnya (tuberkulosis, bakteri, jamur dan
sifilis), keganasan, sarkoidosis, dan peradangan nonspesifik. Dalam kasus kami, hasil
penyelidikan serologis dan genetik menguatkan diagnosis HZL.
Cabang internal dari saraf laring superior innervates mukosa laring supraglottic, termasuk
radix linguae dan epiglotis, setelah menghubungkan ke ganglion vagal inferior, yang
diasumsikan sebagai tempat reaktivasi dari VZV. Reaktivasi pharyngolaryngeal dari VZV
berpotensi menginduksi sindrom Ramsay-Hunt. Namun, tidak ada gejala atau temuan seperti itu
dalam kasus kami. Menurut analisis terpadu berdasarkan pada kedua uji klinis dan data
pascapemasaran, kejadian infeksi VZV meningkat pada pasien yang menerima fingolimod (3,0%
vs 1,0% pada kelompok plasebo). Meskipun mereka yang telah diobati secara bersamaan dengan
terapi fingolimod dan kortikosteroid mungkin memiliki risiko reaktivasi VZV yang lebih besar,
apakah profilaksis terhadap VZV diperlukan kontroversial. Kasus ini patut diperhatikan karena
reaktivasi VZV terbukti secara genetis dengan cara sequencing generasi berikutnya.
 Titer antibodi serum, intranuclear inclusion body, pewarnaan imunohistokimia,
polymerase chain reaction, dan hibridisasi in situ DNA dengan menggunakan sampel biopsi saat
ini tersedia untuk diagnosis HZL. Meskipun pemeriksaan serologis untuk antibodi spesifik VZV
relatif tersedia, sensitivitas respon VZV IgM tidak memuaskan (50-84%) dan titer IgG mungkin
belum meningkat pada fase akut. Meskipun mahal, analisis DNA dengan teknologi molekuler
baru ini akan mengungkapkan patogenisitas yang belum terselesaikan dari berbagai mikroba.
Untuk mencegah infeksi VZV parah, serologi khusus untuk VZV harus disaring sebelum
memulai obat imunomodulator. Orang tanpa imunoglobulin pelindung mungkin membutuhkan
vaksinasi sebelum terapi fingolimod. Administrasi dari fingolimod dapat mengekspos pasien
pada peningkatan risiko untuk viral shedding dan mengurangi kemanjuran setelah vaksinasi
VZV dilemahkan. Demikian, imunisasi harus diberikan sebelum memulai fingolimod. Reaktivasi
VZV berat adalah mungkin bahkan pada pasien dengan imunoglobulin pelindung untuk VZV.
Oleh karena itu, kebutuhan obat profilaksis terhadap VZV bahkan bagi mereka yang memiliki
kekebalan mungkin dibahas lebih lanjut, terutama untuk pasien yang telah diobati secara
bersamaan dengan terapi kortikosteroid dosis tinggi. Karena peningkatan gejala MS berulang,
pasien menjalani beberapa program metilprednisolon intravena dosis tinggi.
Terapi pulsa kortikosteroid gabungan juga bisa dikaitkan dengan reaktivasi VZV.
Singkatnya, kami menjelaskan untuk pertama kalinya kasus HZL jari tangan inkolimodasi di
mana bukti aktivasi VZV lokal ditunjukkan dengan menggunakan teknologi sekuensing generasi
berikutnya. Terjadinya reaktivasi VZV harus dipertimbangkan pada setiap pasien yang telah
menjalani terapi fingolimod.

KESIMPULAN
LAPORAN KASUS II

A CASE OF ORAL HERPES ZOSTER ASSOCIATED WITH

MENINGOENCEPHALITIS AND TOOTH EXFOLIATION BY
ALVEOLAR BONE RESORPTION
Kenya Okumura, Madoka Inui, Jin Inoue, Hiroki Wakabayashi, Toshiro Tagawa

*Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Division of Reparative and Regenerative

Medicine, Institute of Medical Science, Mie University Graduate School of Medicine, Edobashi,
Tsu, Mie, Japan

KASUS HERPES ZOSTER ORAL YANG TERKAIT DENGAN

MENINGOENCEPHALITIS DAN PENGELUPASAN GIGI OLEH
RESORPSI TULANG ALVEOLAR

Laporan Kasus

Laporan kasus Seorang pria berusia 72 tahun dirujuk ke departemen kami pada
Februari2011, mengeluh nyeri gingiva kiri mandibula yang muncul selama 5 hari. Pada
pemeriksaan klinis, suhu tubuh adalah 38,5◦C disertai dengan malaise sistemik, tetapi tekanan
darah 123/78 mmHg dan denyut nadi adalah 63 / menit tanpa masalah penaklukan. Penelanan
makanan sulit karena rasa sakit. Secara eksternal, eritema kulit disertai dengan nyeri dan vesikel
hadir di bibir bawah dan dagu di sisi kiri dari median mandibula, dan beberapa vesikula juga
diamati di daerah rahang bawah sayap. Intraoral, banyak vesikel dan erosionwere dicatat dalam
mukosa bibir bawah dan gingiva rahang bawah di sisi theleft dari median. Data .Laboratory
adalah sebagai berikut: cellcount darah putih adalah dalam kisaran normal, tapi neutrofil yang
meningkat menjadi 84,8%. Tingkat glukosa darah biasa adalah 123 mg / dl, dan CRP meningkat
menjadi 1,08 mg / dl, tetapi tidak ada kelainan lain yang tercatat pada kimia darah. Serum VZV-
IgG meningkat (7,8). Jadi, kami membuat diagnosis klinis Herpes zoster di daerahdibantu oleh
cabang ke-3 dari saraf trigeminal kiri.

Hasil pemeriksaan laboratorium selama pemeriksaan pertama dan pada hari ke-3 rumah
sakit. Nilai abnormal digarisbawahi.
Temuan tes cairan serebrospinal (CSF)
Hasil tes darah selama pemeriksaan pertama
(hari ke 3 rumah sakit)
sel darah putih 5210/µl Jumlah sel 142/µl
Neutrofil 84.8% Jumlah neutrofil 32/µl
sel darah merah 441 × 104/µl Jumlah limfosit 60/µl
Hb 14.3 g/dl Jumlah sel lainnya 150/µl
Trombosit 13.1 × 104/µl TP 284 mg/dl
AST 30 IU/l Glukosa 52 mg/dl
ALT 26 IU/l
LDH 214 CSF VZV-IgM (EIA) 4.03
TP 6.6 g/dl CSF VZV-IgM (EIA) 0.17
Alb 3.6 g/dl
BUN 16 mg/dl VZV-PCR ±
Cre 0.75 mg/dl
Glukosa darah biasa 123 mg/dl
CRP 1.08 mg/dl
Serum VZV-IgG (EIA) 7.8
Serum VZV-IgM (EIA) 0.17
Gambar.1.Foto-foto yang menunjukkan penampilan wajah dan rongga mulut selama pemeriksaan pertama. (A)
Eritema kulit tercatat di dagu kiri (kepala panah). (B) Vesikel dan erosi dicatat di mukosa bibir di sisi kiri dari
median.

Gambar.2. Klinis Tertentu

 Gambar.3. Eksfoliasi spontan dari premolar kiri kedua bawah dan gingivalretraksi di sekitar gigi insisivus kiri
bawah yang lebih rendah di atas regio molar pertama dicatat pada hari ke-47 di rumah sakit.

Gambar.4.Radiografi panoramik sebelum onset (A) dan pada hari ke-47 rumah sakit (B). Pengelupasan spontan
dari premolar kiri kedua bawah dan resorpsi tulang alveolar ke gigi premolar kiri bawah yang lebih rendah di atas
wilayah molar pertama (panah) dicatat pada hari ke-47 di rumah sakit.

Pengobatan dan tentu saja ditunjukkan pada Gambar. 2. Pasien dirawat dengan waspada
pada saat konsultasi pertama, dan infus infus asiklovir intravena (ACV) dimulai pada 750 mg /
hari. Nyeri membaik pada pagi hari kedua hari rumah sakit, dan konsumsi makanan menjadi
mungkin, tetapi pasien menjadi gelisah di sore hari, tingkat kesadaran menurun, dan Skala
GlasgowComa (GCS) adalah 9 poin. Pasien diperiksa di bagian ahli bedah rumah sakit kami.
Cephalic computed tomo-graphy (CT) tidak menyarankan meningoencephalitis, juga tidak ada
kekakuan nuchal atau tanda Kernig. Karena ACV-associated encephalo-pathy dicurigai
berdasarkan temuan ini, administrasi ACV dihentikan, dan kursus diikuti selama lebih dari 12
jam, tanpa perbaikan. Pada hari ke-3 rumah sakit, GCSscore menurun menjadi 7, eritema kulit
rahang bawah kiri diperluas ke daerah preauricular, dan vesikel menjadi disebarluaskan.
Berdasarkan hasil tes cairan serebrospinal (Tabel 1) dan peningkatan leptomeningeal dalam
resonansi magnetik otak (MRI), pasien didiagnosis dengan meningoencephali-tis dan
dipindahkan ke departemen neurologi.
Nilai ACV meningkat menjadi 1500 mg / hari, dan terapi pulsa steroid diberikan secara
bersamaan. Demam menurun pada hari ke-4 hos-pital, dan kesadaran meningkat (skor GCS: 14).
Kemudian, tingkat VZV-IgG cairan serebrospinal naik menjadi 4,03 (EIA), dan VZV-DNA
terdeteksi dalam cairan serebrospinal pada PCR. Berdasarkan pada temuan ini, diagnosis
definitif adalah meningoencephalitis terkait herpes zoster. Pada hari ke-8 rumah sakit,
erythemawas hadir di dagu kiri dan kulit preauricular tetapi sebagian besar tidak percaya.
Vesikula mukosa mulut terkikis, tetapi daerah ini mati dan dilokalisasi pada gingiva leher gigi
gigi insisif latum kiri bawah dari regio molar pertama dan bagian dari lipmukosa bawah. Pada
hari ke-17, erupsi kulit menghilang dari luka-luka kulit wajah, dan kulit dagu bersisik.
Erosi di mukosa bibir bawah menghilang, tetapi ulkus terbentuk di gingiva leher gigi ke
gigi insisivus kiri bawah kiri dari gigi pertama. Pada hari ke 30, disorientasi berlarut-larut tetapi
cenderung membaik, dan pasien dipulangkan pada hari ke-36. Pada hari ke-47, disorientasi
meningkat, tetapi eksfoliasi spontan dari gigi premolar kedua bawah kiri dicatat. Gingiva
disembuhkan di sekitar gigi insisivus kiri bawah kiri atas molar pertama, tetapi tulang alveolar
tidak terekspos, dan mobilitas gigi premolar pertama dan molar pertama rahang bawah adalah
grade 1 (Gambar 3). Pada radiografi sinar X, resorpsi tulang alveolar dilokalisasi ke premolar
kiri pertama di atas regio molar pertama (Gambar 4A dan B) Saat ini, pasien mengeluh nyeri
pasca herpes tergantung pada cuaca, tetapi kondisinya baik tanpa gejala sisa lain, dan pasien
terus menjalani observasi tindak lanjut.

DISKUSI
 Komplikasi herpes zoster oleh meningoencephalitis jarang terjadi, dengan kejadian 0,1-
0,2%. Kebanyakan kasus berkembang di bidang oph-thalmic (cabang pertama dari saraf
trigeminal) dan dipersulit oleh meningoencephalitis. Hanya ada 6 kasus yang dilaporkan di
bidang stomatognatik (cabang kedua atau ketiga saraf trigeminal), termasuk kasus kami. Namun,
perkembangan meningitis dengan tidak adanya meningitissimises sering terjadi pada pasien
herpes zoster. Umezawaet al. melakukan tes cairan serebrospinal pada 71 pasien herpeszoster
kulit sistemik dan mengamati bahwa jumlah sel dalam cairan cere-brospinal meningkat pada
sekitar 40% pasien, dan bahwa kanker terjadi pada frekuensi tinggi (72,2%) pada pasien dengan
zoster zoster di wilayah dipersarafi oleh saraf trigeminal, menunjukkan bahwa komplikasi oleh
meningoencephalitis dapat terjadi rongga inoral rongga herpes zoster.Selain gangguan
kesadaran, sakit kepala, mual, sensasi muntah, vertigo, dan nistagmus, symp-toms dari
meningoencephalitis ditandai oleh kekakuan nuchal dan tanda Kernig, yang merupakan gejala
objektif dari meningealirisasi.
Namun, insidensi kekakuan nuchal dan Kernig's rendah pada non-bacterial herpes zoster-
associated menin-goencephalitis. Dalam kasus ini, tidak ada gejala oftheingoencephalitis yang
dicatat selama pemeriksaan pertama, dan sakit kepala dan makanan cenderung membaik dengan
ACV, tetapi gangguan-gangguan kesadaran terjadi, sedangkan gejala meningealirritation,
kekakuan nuchal, atau tanda Kernig masih kurang. Accord-ingly, ACV-associated
encephalopathy awalnya dianggap, dan administrasi ACV dihentikan selama lebih dari 12 jam,
tetapi gejala tersebut tidak membaik; memang, jumlah sel dalam cairan cere-brospinal
meningkat, dan VZV-IgG-positif dan VZV-DNA terdeteksi.
Berdasarkan temuan ini, herpes zoster-associatedmeningoencephalitis akhirnya
didiagnosis. Sebagai komplikasi dari area mulut rahang, nekrosis tulang alveolar dan kelalaian
alami gigi telah dilaporkan jarang. Sebagai komplikasi yang jarang terjadi di bidang
stomatognatik, nekrosis tulang alveolar dan pengelupasan gigi spontan memiliki juga telah
dilaporkan, dan Makita dkk. menyelidiki 39 kasus dalam literatur. Meskipun mekanisme
patofisiologis belum secara jelas dijelaskan, dianggap bahwa virus bertindak langsung pada
pembuluh darah, menyebar sepanjang serabut saraf dan menyebabkan vaskulitis, yang
menyalurkan aliran darah ke tulang, periosteum, dan periodontal liga-ment, dan menginduksi
nekrosis iskemik. Dilaporkan, eksfoliasi gigi atau nekrosis tulang alveolar terjadi dari 10 hari
hingga dalam 2 bulan setelah onset herpes zoster pada kebanyakan kasus.
 Pada pasien kami, eksfoliasi spon-taneous pada gigi premolar kedua kiri bawah terjadi
pada hari ke-47 di rumah sakit, dan ditandai dengan resorpsi tulang alveolar yang tercatat di gigi
insisivus kiri bawah sebelah kiri di atas regio molar pertama. Meningoencephalitis yang
berhubungan dengan herpes zoster terutama diobati dengan agen antivirus. Ketika komplikasi
oleh meningoencephali-tis dicurigai, perlu untuk mengatur peningkatan dosis agen anti-virus
sedini mungkin karena tingkat cairan cere-brokpinal adalah sekitar 50% dari tingkat darah.
Pasien ini menerima pengobatan pulsa secara bersamaan. Masih harus ditentukan apakah
pengobatan steroid berlaku untuk penyakit sistem pusat pencernaan yang menular, tetapi
kombinasi aktif dengan steroid saat ini telah direkomendasikan.
Mengenai kelangsungan hidup pasien dengan herpes zoster-associated meningoencephalitis,
Fujii et al. menyelidiki 60 kasus dalam litologi, dan menemukan bahwa tidak ada pasien yang
meninggal secara langsung karena penyakit ini, dan kelangsungan hidup mereka
menguntungkan. Namun, sequela ofherpes zoster, neuralgia, tetap kurang dari 40% dari kasus,
dan selanjutnya, seperti kelumpuhan karena gangguan otak organik, menetap pada 30% kasus
herpes zoster-terkait meningoencephalitis. Neuralgia postherpetic juga berlanjut pada pasien
kami, tetapi itu masih lama dan tidak memerlukan pengobatan. Diperkirakan bahwa jumlah
pasien yang mengembangkan herpeszoster yang menjadi lebih buruk akan meningkat karena
penuaan, penggunaan obat antikanker dan imunosupresor, dan AIDS. Adalah perlu untuk
menemukan komplikasi sedini mungkin dengan pertimbangan bahwa herpes zoster di rongga
mulut mungkin menjadi rumit oleh menin-goencephalitis dan nekrosis tulang alveolar, dan
merespon dengan cepat inkooperation dengan departemen lain.

KESIMPULAN

Kami melaporkan seorang pasien dengan herpes zoster yang berkembang pada awalnya
di mukosa mulut dan menjadi rumit oleh menin-goencephalitis dan eksfoliasi gigi spontan.