Hepatitis E Virus and Neurologi Disorders

Virus hepatitis E (HEV) infeksi merupakan penyakit yang terkenal dari hepatitis akut
di negara-negara berkembang, infeksi HEV juga muncul di negara-negara industri di mana
hal itu disebabkan oleh HEV genotipe 3 yang ditularkan oleh hewan yaitu babi. Dalam
beberapa tahun terakhir, HEV telah bertanggung jawab untuk hepatitis kronis, yang dengan
cepat dapat berkembang menjadi sirosis pada pasien . Bagaimana tidak, sedikit data
mengenai terkait HEV ekstrahepatik mani-festations telah diterbitkan, meskipun hubungan
antara manifestasi neurologis (misalnya, sindrom Guillain-Barr, amiotrofi neuralgic, akut
melintang myeli-tis) dan infeksi HEV akut) telah disarankan.

Sebelumnya, hubungan antara tanda-tanda dan gejala neurologis dan infeksi HEV
telah didasarkan pada detec-tion anti-HEV imunoglobulin (Ig) M dalam serum. Bagaimana
tidak, Rianthavorn et al, melaporkan kasus HEV genotipe 3-diinduksi amiotrofi neuralgic di
mana HEV RNA terdeteksi pada serum pasien dengan tanda-tanda dan gejala neurologis. Dan
baru-baru ini terdeteksi HEV RNA dalam cairan serebrospinal (CSF) dari penerima
Transplantasi ginjal dengan infeksi kronis HEV dan tanda-tanda dan gejala neurologis.
Dijelaskan bahwa 7 kasus gangguan neurologis HEV terkait pada pasien dari Rumah Sakit
Royal Cornwall, Truro, Cornwall, Inggris, dan Rumah Sakit Toulouse University, Toulouse,
barat daya Perancis.

Di Cornwall, di antara 55 pasien dengan mengakuisisi lokal hepatitis E, tanda-tanda

dan gejala neurologis dikembangkan (5,5%). Dari Januari 2004 hingga April 2009, di unit
organ transplantasi dari Toulouse Universitas Hospital, di antara 50 pasien-organ
transplantasi yang solid dengan HEV. Selain itu, dari Januari 2005 sampai Desember 2009, di
Departemen Hepatologi Rumah Sakit Toulouse University, di antara 21 pasien dengan infeksi
HEV akut, tanda-tanda dan gejala neurologis dikembangkan (4,76%). Dijelaskan bahwa 7
kasus gangguan neurologis HEV-diinduksi, yang terjadi pada 3 pasien
nonimmunocompromised dengan infeksi HEV akut, di 2 transplantasi ginjal penerima dan 1
ginjal pankreas transplantasi penerima dengan infeksi HEV kronis, dan pada 1 pasien HIV-
positif dengan infeksi HEV kronis.

Diagnosis infeksi HEV yang didasarkan pada adanya HEV RNA dalam serum.
Analisis serologis menunjukkan hasil negatif untuk hepatitis A, B, dan C virus untuk semua 7
pasien dan hasil HIV negatif untuk semua tapi 1 dari 7 pasien penerima transplantasi organ
memiliki hasil negatif untuk HBV DNA, HCV RNA, dan cytomegalovirus DNA (CMV).
virus ep-stein-Barr (EBV) DNA ditemukan dalam darah 2 pasien.

Seorang pria 38-tahun dari Cornwall, dengan tipe 1 diabetes memiliki riwayat 5-hari diare,
diikuti dengan nyeri, parestesia, dan kelemahan pada lengan atas nya. Dalam kurun terakhir
dia tidak memiliki riwayat pergi keluar negeri dan tidak ada kontak fisik terhadap babi. Studi
elektropsikologi dikonfirmasi diagnosis bilateral brakialis neuritis dengan denervasi dari
supraspinatus, infraspinatus, dan otot tri-ceps, yang lebih parah di sebelah kanan. CSF tidak
diperiksa, tes fungsi hati menunjukkan peningkatan serum total biliru-bin (70 umol / L
[referensi 3-17 umol / L]) dan ALT (1.160 IU / L [referensi 3-35 IU / L]). Serum positif untuk
anti HEV IgG, anti-HEV IgM, dan HEV RNA. Karakterisasi menunjukkan bahwa HEV
diisolasi dari serum itu genotipe 3, Pasien tidak diberi pengobatan khusus.
Dalam waktu 6 minggu, kadar enzim hati kembali ke referensi jangkauan dan HEV RNA
menjadi tidak terdeteksi. Tanda dan gejala neuritis brakialis dan defisit neurologis lainnya
secara bertahap meningkat selama 18 bulan ke depan, namun kelemahan sisa dalam lengan
kanan atasnya tetap.

Pada seorang pria 60 tahun, akut asli HEV infeksi dikembangkan 27 bulan setelah
transplantasi ginjal-pankreas. polyradiculoneuropathy akut dengan ataksia moderat dan
kelemahan proksimal parah tungkai bawahnya dikembangkan 30 bulan setelah infeksi HEV,
terjadi bersamaan dengan gangguan kognitif berat dan terputus-putus frontal dys-fungsi.
protein CSF adalah 0.71 g / L, glukosa 2,9 mmol / L, dan jumlah leukosit 1 109 sel / L.
MRI dari otak besar menunjukkan infark lenticular tua dan tidak ada perubahan akut. MRI
tulang belakang tidak menunjukkan kelainan. Terapi imunosupresif untuk transplantasi
adalah kombinasi dari tacrolimus (tingkat melalui 6 ng / mL). Karena pasien itu aphasic,
bingung, dan mengantuk, tacrolimus digantikan oleh sirolimus dosis rendah. Setelah 10 hari,
tanda-tanda dan gejala neurologis meningkat. Namun, 10 bulan kemudian, meskipun
rehabilitasi dan fisioterapi, motorik defisit di tungkai bawah tetap dan dia masih bisa berjalan.
Empat bulan setelah konversi dari tacroli-mus ke sirolimus, HEV RNA menjadi tidak
terdeteksi dalam serum dan tetap begitu hingga September 2010. Pasien menolak pungsi
lumbal tindak lanjut.

Hepatitis E Virus dan Gangguan neurologis

IgG dan IgM. Serum HEV RNA adalah 260.000 eksemplar / mL, dan HEV RNA terdeteksi
pada CSF. Tidak ada tanda-tanda infeksi yang terdeteksi dalam serum dan CSF, kecuali untuk
EBV DNA, yang tetap terdeteksi dalam darah sejak transplantasi dan pada konsentrasi tidak
berubah dari 4,4 log10 salinan / mL.
Setelah 3 bulan, karena pasien memiliki ataksia parah dan hilangnya kontrol sfingter, biopsi
neuromuskular dilakukan dan menunjukkan tanda-tanda spesifik dari atrofi otot neurogenik
tapi tidak ada tanda-tanda vaskulitis baik otot atau spesimen saraf. Akibatnya, , tidak ada
perbaikan sub-substansial diamati. Setelah satu bulan lagi, sirosis dekompensasi
dikembangkan dan pasien meninggal karena perdarahan varises esofagus.

HEV RNA.

Pada bulan Juli 2009, karena infeksi HEV hati kronis, pasien diberi pegylated interferon--2a
dan riba-Virin. Selama pengobatan ini, tanda-tanda dan gejala neurologis meningkat, dan
pada saat virus dibersihkan, mereka hampir hilang. Satu bulan setelah com-pletion terapi dan
resolusi gejala, tingkat CSF protein, glukosa, eritrosit, dan leukosit berada dalam kisaran
referensi; Namun, HEV RNA masih terdeteksi. Perkiraan yang tepat dari viral load HEV
tidak dilakukan, tapi teknik semikuantitatif digunakan menunjukkan pengurangan substansial
dari HEV (hampir tidak terdeteksi) dalam sampel CSF tindak lanjut.
Data tentang gejala sisa neurologis infeksi HEV langka dan terutama berasal dari anak benua
India. Data ini mungkin merujuk HEV genotipe 1 infeksi akan-menyebabkan ini adalah
genotipe dominan di daerah ini.

Di negara-negara industri, infeksi HEV telah dijelaskan untuk sejumlah besar orang yang
tidak bepergian ke daerah-daerah di mana HEV secara tradisional yang dianggap endemik
(1). Hepatitis E untuk orang-orang ini diduga ditularkan oleh hewan yaitu babi dan umumnya
disebabkan oleh HEV genotipe 3 (dan genotipe 4 di Rakyat Re-publik China dan Jepang).
Gambaran klinis hepati-tis E pada orang di negara-negara industri yang cukup berbeda dari
orang-orang di negara-negara berkembang: HEV terjadi paling sering pada pria paruh baya
dan lanjut usia, dan tingkat kematian yang terkait adalah 5% -10% . Informasi tentang
spektrum dan besarnya penyakit yang disebabkan oleh HEV genotipe 3 masih muncul.

Untuk 7 kasus HEV genotipe 3 infeksi dengan gangguan neurologis, spektrum cedera
neurologis terkait dengan infeksi HEV cukup luas dan ditemukan pada pasien dengan infeksi
HEV akut dan kronis. Namun, tanda-tanda dan gejala neurologis dapat dibagi dalam 2
gambar klinis. Gambaran klinis pertama dan dominan adalah keterlibatan saraf perifer, yang
diamati selama 5 dari 7 pasien. 5 pasien memiliki polyradiculoneuropathy akut atau kronis.
Dalam kasus ini, keterlibatan saraf perifer proxi-mal adalah sama dengan yang asso-
diasosiasikan dengan penyakit infeksi kekebalan atau lainnya. Selain gambaran klinis yang
dominan ini, 1 pasien memiliki manifestasi sentral dan perifer, dan 1 pasien memiliki
ensefalitis. Hanya 1 dari 2 pasien mengalami demam, dan meningitis dengan CFS Lym-
phocytic adalah ringan atau tidak ada pada pasien itu.

Untuk beberapa alasan bahwa infeksi asosiasi menjadi HEV genotipe 3 serta tanda-tanda dan
gejala neurologis pada 7 pasien dilaporkan di sini adalah kausal. Pertama, penyakit
neurologis serupa telah dijelaskan dalam 2 populasi yang berbeda secara klinis dan geografis.
Kedua, untuk semua pasien, diagnosis HEV dikonfirmasi dengan teknik molekuler, yang
tidak termasuk kemungkinan antibodi bereaksi silang yang menyebabkan infeksi HEV dan
penyakit neurologis. Ketiga, HEV RNA terdeteksi dalam CSF dari beberapa pasien. Fi-
akhirnya, ada hubungan temporal antara clearance HEV viremia dan resolusi dari tanda-tanda
dan gejala neurologis.

Mekanisme kerusakan neurologis pada pasien banyak tidak diketahui. Banyak virus
(termasuk hepatotropic vi-tipu muslihat) tanda-tanda pemicu dan gejala neurologis, terutama
Guillain-Barr syndrome. Infeksi tersebut dapat menimbulkan respon imun yang lintas
bereaksi dengan axolemmal atau sel Schwann antigen dan dengan demikian kerusakan saraf
perifer. Di antara 7 kasus yang dilaporkan di sini, HEV RNA terdeteksi dalam CSF dari 4
pasien dengan HEV kronis di-fection dan tanda-tanda dan gejala neurologis, menunjukkan
bahwa replikasi virus lokal yang terjadi dalam sistem saraf pusat, yang dapat menyebabkan
kerusakan saraf langsung. Replikasi virus dalam sistem saraf pusat adalah penemuan yang
berbeda HEV quasispecies hidup berdampingan dalam serum dan CSF dari pasien dengan
infeksi kronis HEV . Tanda-tanda neurologis dan Symp-tom mungkin akibat dari infeksi, atau
munculnya, varian HEV neu-rotropic.

Atas dasar pengamatan, tidak dapat ditinjau seberapa sering HEV genotipe 3 infeksi
menyebabkan kerusakan neurologis. Dalam rangkaian (terutama) kasus akut di Inggris,
tanda-tanda dan gejala neurologis hadir di 5% pasien, dalam rangkaian infeksi HEV kronis di
Toulouse, kejadian itu 6%. Tingkat sebenarnya dari sequalae neurologis terkait dengan HEV
3 infeksi mungkin lebih tinggi karena asli genotipe 3 infeksi di negara-negara industri tidak
diakui secara luas oleh banyak dokter (termasuk ahli saraf). Ini mungkin sebagian karena
presentasi klinis bersahaja infeksi HEV. Hanya 1 pasien yang dilaporkan di sini adalah ikterik
pada saat pemeriksaan awal, dan hasil tes fungsi hati pasien immunocompromised hanya
sedikit meningkat. gangguan neurologis HEV-diinduksi terjadi dengan 3 subtipe dari HEV
(yaitu, HEV 3a, HEV 3e, dan HEV 3f). Data ini menunjukkan bahwa cedera neurologis yang
disebabkan oleh HEV genotipe 3 tidak subtipe spesifik; karena subtipe a, e, dan f ditemukan
di seluruh Eropa dan Amerika Utara, rentang geografis penyakit mungkin menjadi luas.

Kesimpulannya, tanda-tanda dan gejala neurologis merupakan manifestasi ekstrahepatik

muncul dari HEV genotipe 3 infeksi. Dokter sangat mempertimbangkan kemungkinan infeksi
HEV pada pasien dengan gangguan neurologis, terutama mereka dengan bermasalahnya saraf
perifer dan hati kelainan ditunjukkan oleh tes darah. Diagnosis dapat disarankan oleh HEV
serologi tetapi harus dikonfirmasi oleh dokumentasi molekul HEV RNA dalam serum, CSF,
atau keduanya.