ASKEP HEPATITIS APLIKASI NANDA NIC NOC 

Askep Hepatitis Aplikasi Nanda NIC NOC merupakan konsep asuhan keperawatan secara teoritis yang
diberikan kepada pasien dengan masalah hepatitis. Pada konsep askep hepatitis pada artikel ini
menggunakan konsep Nanda NIC NOC mulai dari pengkajian, diagnose keparawatan, intervensi
keperawatan menggunakan ilmu keperawatan Nanda NIC NOC.

Sebelum kita belajar bagaimana konsep asuhan keperawatan hepatitis, kita harus tahu apa itu hepatitis. 

DEFINISI HEPATITIS

Hepatitis merupakan suatu peradangan hati yang dapat disebabkan oleh infeksi atau oleh toksin
termasuk alkohol dan dijumpai pada kanker hati.

Hepatitis virus merupakan infeksi sistemik oleh virus disertai nekrosis dan inflamasi pada sel-sel hati
yang menghasilkan kumpulan perubahan klinis, biokimia serta seluler yang khas.

Hepatitis virus yang sudah teridentifikasi secara pasti adalah hepatitis A, B, C, D dan E. Hepatitis A dan E
mempunyai cara penularan yang serupa (jalur vekal-oral) sedangkan hepatitis B, C dan D mempunyai
banyak karakteristik yang sama.

KLASIFIKASI DAN PENYEBAB HEPATITIS

Hepatitis Virus

Hepatitis A

Nama virusnya HAV/Hepatitis infeksiosa dengan agen virus RNA untai tunggal dan disebabkan oleh virus
RNA dari famili enterovirus serta dapat terjadi pada usia anak-anak & dewasa muda.
Cara penularan fekal-oral, makanan, penularan melalui air, parenteral (jarang), seksual (mungkin) dan
penularan melalui darah. Masa inkubasi 15-45 hari, rata-rata 30 hari pada usia anak-anak dan dewasa
muda.

Resiko penularan pada sanitasi buruk, daerah padat seperti rumah sakit, pengguna obat, hubungan
seksual dengan orang terinfeksi dan daerah endemis. Tanda dan gejala dapat terjadi dengan atau tanpa
gejala, sakit mirip flu.
Virus ini merupakan virus RNA kecil berdiameter 27 nm yang dapat dideteksi didalam feses pada masa
inkubasi dan fase praikterik. Awalnya kadar antibodi IgM anti-HAV meningkat tajam, sehingga
memudahkan untuk mendiagnosis secara tepat adanya suatu inveksi HAV.

Setelah masa akut antibodi IgG anti-HAV menjadi dominan dan bertahan seterusnya hingga
menunjukkan bahwa penderita pernah mengalami infeksi HAV di masa lampau da memiliki imunitas
sedangkan keadaan karier tidak pernah ditemukan.

Manifestasi kliniknya banyak pasien tidak tampak ikterik dan tanpa gejala. Ketika gejalanya muncul
bentuknya berupa infeksi saluran nafas atas dan anoreksia yang terjadi akibat pelepasan toksin oleh hati
yang rusak atau akibat kegagalan sel hati yang rusak untuk melakukan detoksifikasi produk yang
abnormal.

Gejala dispepsia dapat ditandai dengan rasa nyeri epigastium,mual, nyeri ulu hati dan flatulensi. Semua
gejala akan hilang setelah fase ikterus.

Hepatitis B

Nama virusnya HBV/Hepatitis serum dengan agen virus DNA berselubung ganda yang dapat terjadi pada
semua usia. Cara penularannya parenteral (fekal-oral) terutama melalui darah, kontak langsung, kontak
seksual, oral-oral dan perinatal. Masa inkubasinya 50-180 hari dengan rata-rata 60-90 hari.
Resiko penularan pada aktivitas homoseksual, pasangan seksual multipel, pengguna obat melalui
suntikan IV, hemodialisis kronis, pekerja layanan kesehatan, tranfusi darah dan bayi lahir dengan ibu
terinfeksi. Bisa terjadi tanpa gejala akan tetapi bisa timbul atralgia dan ruam. Dapat juga mengalami
penurunan selera makan, dispepsia, nyeri abdomen, pegal-pegal menyeluruh, tidak enak badan dan
lemah.

Apabila ikterus akan disertai dengan tinja berwarna cerah dan urin berwarna gelap. Hati penderita akan
terasa nyeri tekan dan membesar hingga panjangnya mencapai 12-14 cm, limpa membesar dan kelenjar
limfe servikal posterior juga membesar.

Virus hepatitis B merupakan virus DNA yang tersusun dari partikel HbcAg, HbsAg, HbeAg dan HbxAg.
Virus ini mengadakan replikasi dalam hati dan tetap berada dalam serum selama periode yang relatif
lama sehingga memungkinkan penularan virus tersebut.

Hepatitis C

Nama virusnya RNA HCV/sebelumnya NANBH dengan agen virus RNA untai tunggal yang dapat terjadi
pada semua usia. Cara penularan terutama melalui darah hubungan seksual dan perinatal. Masa
inkubasinya 15-160 hari dengan rata-rata 50 hari.

Resiko penularannya pada pengguna obat suntik, pasien hemodialisis, pekerja layanan keehatan,
hubungan seksual, resipien infeksi sebelum Juli 1992, resipien faktor pembekuan sebelum tahun 1987
dan bayi yang lahir dari ibu terinfeksi.

HCV merupakan virus RNA rantai tunggal, linear berdiameter 50-60 nm. Pemeriksaan imun enzim untuk
mendeteksi antibodi terhadap HCV banyak menghasilkan negatif-palsu sehingga digunakan pemeriksaan
rekombinan suplemental (recombinant assay, RIBA).

Hepatitis D
Nama virusnya RNA HDV/agen delta atau HDV (delta) dengan agen virus RNA untai tunggal, dapat
terjadi pada semua usia. Cara penularan terutama darah tapi sebagian melalui hubungan seksual dan
parenteral. Masa inkubasinya 30-60 hari, 21-140 hari rata-rata 40 hari yang terjadi pada semua usia.
Resiko penularan pada pengguna obat IV, penderita hemovilia dan resipien konsentrat faktor
pembekuan.

Hepatitis D terdapat pada beberapa kasus hepatitis B. Karena memerlukan antigen permukaan hepatitis
B untuk replikasinya, maka hanya penderita hepatitis B yang beresiko terkenahepatitis D. Antibodi anti-
delta dengan adanya BBAg pada pemeriksaan laboratorium memastikan diagnosis tersebut. 

Gejala hepatitis D serupa hepatitis B kecuali pasiennya lebih cenderung untuk menderita hepatitis
fulminan dan berlanjut menjadi hepatitis aktif yang kronis serta sirosis hati.

Hepatitis E

Nama virusnya RNA HEV/agen penyebab utama untuk NANBH dengan agen virus RNA untai tunggal tak
berkapsul. Cara penularan fekal-oral dan melali air, bisa terjadi pada dewasa muda hingga pertengahan.
Masa inkubasinya 15-60 hari, rata-rata 40 hari. Resiko penularannya pada air minum terkontaminasi dan
wisatawan pada daerah endemis.

HEV merupakan suatu virus rantai tunggal yang kecil berdiameterkurang lebih 32-34 nm dan tidak
berkapsul. HEV adalah jenis hepatitis non-A, non-B, pemeriksaan serologis untuk HEV menggunakan
pemeriksaan imun enzim yang dikodekan khusus.

Hepatitis Toksik
Mendapat riwayat pajanan atau kontak dengan zat-zat kimia, obat atau preparat lain yang bersifat
hepatotoksik. Gejala yang dijumpai adalah anoreksia, mual dan muntah. Pemulihan cepat apabila
hepatotoksin dikenali dandihilangkan secara dini atau kontak dengan penyebabnya terbatas.

Terapi ditujukan pada tindakan untuk memulihkan dan mempertahankan keseimbangan cairan dan
elektrolit, penggantian darah, memberikan rasa nyaman dan tindakan pendukung.

Hepatitis yang Ditimbulkan oleh Obat

Setiap obat dapat mempengaruhi fungsi hati namun obat yang paling berkaitan denagn cedera hati tidak
terbatas pada obat anastesi tapi mencakup obat-obat yang dipakai untuk mengobati penakit rematik
seta muskuloskletal, obat anti depresan,, psikotropik, antikonvulsan dan antituberkulosis.

PATHWAY HEPATITIS

TANDA DAN GEJALA HEPATITIS

Tanda dan gejala hepatitis menurut FKUI (2006) adalah sebagai berikut:

Masa tunas

 Virus A :15-45 hari (rata-rata 25 hari)

 Virus B :40-180 hari (rata-rata 75 hari)
 Virus non A dan non B : 15-150 hari (rata-rata 50 hari)  

Fase Pre Ikterik

Keluhan umumnya tidak khas. Keluhan yang disebabkan infeksi virus berlangsung sekitar 2-7 hari. Nafsu
makan menurun (pertama kali timbul), nausea, vomitus, perut kanan atas (ulu hati) dirasakan sakit.
Seluruh badan pegal-pegal terutama di pinggang, bahu dan malaise, lekas capek terutama sore hari,
suhu badan meningkat sekitar 39oC berlangsung selama 2-5 hari, pusing, nyeri persendian. Keluhan
gatal-gatal mencolok pada hepatitis virus B.

Fase Ikterik
Urine berwarna seperti teh pekat, tinja berwarna pucat, penurunan suhu badan disertai dengan
bradikardi. Ikterus pada kulit dan sklera yang terus meningkat pada minggu I, kemudian menetap dan
baru berkurang setelah 10-14 hari. Kadang-kadang disertai gatal-gatal pasa seluruh badan, rasa lesu dan
lekas capai dirasakan selama 1-2 minggu.

Fase penyembuhan
Dimulai saat menghilangnya tanda-tanda ikterus, rasa mual, rasa sakit di ulu hati, disusul bertambahnya
nafsu makan, rata-rata 14-15 hari setelah timbulnya masa ikterik. Warna urine tampak normal,
penderita mulai merasa segar kembali, namun lemas dan lekas capai.

KOMPLIKASI HEPATITIS

Hepatitis fulminan ditandai dengan gejala dan tanda gagal hati akut, penciutan hati, kadar bilirubin
serum meningkat cepat,pemanjangan waktu protrombin dan koma hepatikum. Prognosis adalah
kematian pada 60-80% pasien.

Komplikasi tersering adalah perjalanan klinis yang lebih lama hngga berkisar dari 2-8 bulan. Sekitar 5-
10% paasien heatitis virus mengalami kekambuhan setelah sembuh dari serangan awal.

Sejumlah kecil pasien akan mengalami hepatitis agresif atau kronis aktif bila terjadi kerusakan hati
seperti digerogoti (piece meal) dan terjadi sirosis. Terapi kortikosteroid dapat memperlambat perluasan
cidera hati namun prognosisnya tetap buruk.

Komplikasi lanjut hepatitis yang bermakna adalah berkembangnya karsinoma heatoseluler sekunder.
Komplikasi hepatitis menurut FKUI (2006) adalah:

 Ensefalopati hepatic terjadi pada kegagalan hati berat yang disebabkan oleh akumulasi amonia
serta metabolik toksik merupakan stadium lanjut ensefalopati hepatik.
 Kerusakan jaringan paremkin hati yang meluas akan menyebabkan sirosis hepatis, penyakit ini
lebih banyak ditemukan pada alkoholik.
 Komplikasi yang sering adalah sesosis, pada serosis kerusakan sel hati akan diganti oleh jaringan
parut (sikatrik) semakin parah kerusakan, semakin beras jaringan parut yang terbentuk dan
semakin berkurang jumlah sel hati yang sehat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG HEPATITIS

Laboratorium

 Pemeriksaan pigmen
 Urobilirubin direk
 Bilirubun serum total
 Bilirubin urine
 Urobilinogen urine
 Urobilinogen feses
 Pemeriksaan protein
 Protein totel serum
 Albumin serum
 Globulin serum
 HbsAG
 Waktu protombin; respon waktu protombin terhadap vitamin K
 Pemeriksaan serum transferase dan transaminase
 AST atau SGOT
 ALT atau SGPT
 LDH
 Amonia serum

Radiologi

 Foto rontgen abdomen

 Pemindahan hati dengan preparat technetium, emas, atau rose bengal yang berlabel radioaktif
 Kolestogram dan kalangiogram
  Arteriografi pembuluh darah seliaka

Pemeriksaan tambahan

 Laparoskopi
 Biopsi hati

PENATALAKSANAAN HEPATITIS

Pencegahan
Hepatitis virus B. penderita hepatitis sampai enam bulan sebaiknya tidak menjadi donor darah karena
dapat menular melalui darah dan produk darah.
pemberian imonoglubin dalam pencegahan hepatitis infeksiosa memberi pengaruh yang baik. Diberikan
dalam dosis 0,02ml / kg BB, intramuskular.

Obat-obatan terpilih

 Kortikosteroid. Pemberian bila untuk penyelamatan nyawa dimana ada reaksi imun yang
berlebihan.
 Antibiotik, misalnya Neomycin 4 x 1000 mg / hr peroral.
 Lactose 3 x (30-50) ml peroral.
 Vitamin K dengan kasus kecenderungan perdarahan 10 mg/ hr intravena.
 Roboransia.
 Glukonal kalsikus 10% 10 cc intavena (jika ada hipokalsemia)
 Sulfas magnesikus 15 gr dalam 400 ml air.
 Infus glukosa 10% 2 lt / hr.

Istirahat, pada periode akut dan keadaan lemah diberikan cukup istirahat.
Jika penderita enak, tidak napsu makan atau muntah – muntah sebaiknya di berikan infus glukosa. Jika
napsu makan telah kembali diberikan makanan yang cukup
Bila penderita dalam keadaan prekoma atau koma, berikan obat – obatan yang mengubah susunan
feora usus, isalnya neomisin ataukanamycin samapi dosis total 4-6 mg / hr. laktosa dapat diberikan
peroral, dengan pegangan bahwa harus sedemikian banyak sehingga Ph feces berubah menjadi asam.

ASKEP HEPATITIS APLIKASI NANDA NIC NOC

Untuk selanjutnya langsung saja saya paparkan bagaimana konsep Asuhan Keperawatan Hepatitis
Menggunakan Aplikasi Nanda NIC NOC yang saya dapat dari literature-literatur.

Identitas Klien

Silahkan masukkan identitas klien mulai dari nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, tempat tiinggal, dan
lain-lain. Identitas klien disini dapat menjadi penunjang informasi dalam memberikan asuhan
keperawatan.

Keluhan Utama

Keluhan utama pasien hepatitis biasanya nyeri ulu hati atau perut bagian kanan atas. Selain itu biasanya
disertai dengan tanda ikterik atau kuning pada sclera, konjungtiva dan kulit.

Keluhan utama yang timbul biasanya bervariasi tergantung seberapa berat hepatitis terjadi.

Riwayat penyakit masa lalu

Riwayat penyakit infeksi virus, penyakit keturunan, konsumsi alkool dan lain-lain.

DATA FOKUS PENGKAJIAN ASKEP HEPATITIS MENGGUNAKAN 13 DOMAIN NANDA

NUTRISI
DS:
Mual dan muntah
Berat badan menurun dan nafsu makan menurun

DO:
BB menurun

ELIMINASI

Sistem Integuman
DS:
Kulit kuning

DO:
Kulit tampak kuning dan pucat

KENYAMANAN
DS:
Rasa tidak nyaman diperut
Nyeru ulu hati atau perut kanan atas

DO:
Tampak meringis kesakitan

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DAPAT DI LAKUKAN UNTUK MENUNJANG DIAGNOSA HEPATITIS

Laboratorium

 Pemeriksaan pigmen kulit

 Urobilirubin direk meningkat
 Bilirubun serum total meningkat
  Bilirubin urine meningkat
 Urobilinogen urine
 Urobilinogen feses
 Pemeriksaan protein
 Protein totel serum
 Albumin serum
 Globulin serum
 HbsAG
 Waktu protombin; respon waktu protombin terhadap vitamin K
 Pemeriksaan serum transferase dan transaminase
 AST atau SGOT
 ALT atau SGPT
 LDH
 Amonia serum

Radiologi

 Foto rontgen abdomen menunjukkan pembesaran hepar

 Pemindahan hati dengan preparat technetium, emas, atau rose bengal yang berlabel radioaktif
 Kolestogram dan kalangiogram
 Arteriografi pembuluh darah seliaka

Pemeriksaan tambahan

 Laparoskopi
 Biopsi hati

DIAGNOSE KEPERAWATAN YANG MUNGKIN DAPAT MUNCUL PADA PASIEN HEPATITIS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi

2. Mual berhubungan dengan
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
4. Defsiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN HEPATITIS

Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan:

Memperlihatkan pengendaian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1     tidak pernah
2     jarang
3     kadang-kadang
4     sering
5     selalu

Indicator 1 2 3 4 5

Mengenali awitan nyeri

Menggunakan tindakan pencegahan

Melaporkan nyeri dapat dikendaikan

Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1     sangat berat
2     berat
3     sedang
4     ringan
5     tidak ada

Indicator 1 2 3 4 5

Ekspresi nyeri pada wajah

Gelisah atau ketegangan otot

Durasi episode nyeri

Merintih dan menangis

 gelisah

 memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan
 mempertahankan nyeri pada ….atau kurang (dengan skala 0-10)
 melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
 mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi factor tersebut
 melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan
 melaporkan pola tidur yang baik

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian

 Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi
pengkajian
 Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10.
 Gunakan bagan alir nyeri untuk mementau peredaan nyeri oleh analgesic dan kemungkinan efek
sampingnya
 Kaji dampak agama, budaya dan kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan respon pasien
 Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan tingkat perkembangan
pasien
 Manajemen nyeri:
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan factor presipitasinya
 Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak mampu
berkomunikasi efektif

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

 Sertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus diminum, frekuensi,
frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping, kemungkinan interaksi obat, kewaspadaan
khusus saat mengkonsumsi obat tersebut dan nama orang yang harus dihubungi bila mengalami
nyeri membandel.
 Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika peredaan nyeri tidak dapat
dicapai
 Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan
strategi koping yang ditawarkan
 Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau oploid (resiko ketergantungan atau
overdosis)
Manajemen nyeri:

 Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan
antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi, distraksi, terapi)

Aktivitas kolaboratif

 Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate yang terjadwal (missal, setiap 4 jam
selama 36 jam) atau PCA

Manajemen nyeri:

 Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat

 Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan
perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa lalu

Perawatan dirumah

 Intervensi di atas dapat disesuaikan untuk perawatan dirumah

 Ajarkan klien dan keluarga untuk memanfaatkan teknologi yang diperlukan dalam pemberian
obat

Untuk bayi dan anak-anak

 Waspadai bahwa sama halnya dengan orang dewasa, bayi pun sensitive terhadap nyeri, gunakan
anastetik topical sebelum melakukan pungsi vena, untuk bayi baru lahir gunakan sukrosa oral
 Untuk mengkaji nyeri pada anak yang masih kecil, gunakan skala nyeri wajah atau skala nyeri
bergambar lainnya

Untuk lansia
  Perhatikan bahwa lansia mengalami peningkatan sensitivitas terhadap efek analgesic opiate,
dengan efek puncak yang lebih tinggi dan durasi peredaan nyeri yang lebih lama
 Perhatikan kemungkinan interaksi obat-obat dan obat penyakit pada lansia, karena lansia sering
mengalami penyakit multiple dan mengonsumsi banyak obat
 Kenali bahwa nyeri bukan bagian dari proses norma penuaan
 Pertimbangkan untuk menurunkan dosis opioid dari dosis biasanya untuk lansia, karena lansia
lebih sensitive terhadap opioid
 Hindari penggunaan meperidin (demerol) dan propoksifen (darvon) atau obat lain yang
dimetabolisme diginjal
 Hindari penggunaan obat dengan waktu paruh yang panjang karena yang meningkatkan
kemungkinan toksisitas akibat akumulasi obat
 Ketika mendiskusikan nyeri, pastikan pasien dapat mendengar suara saudara dan dapat melihat
tulisan yang ada diskala nyeri
 Ketika memberikan penyuluhan mengenai medikasi, ulangi informasi sesering mungkin,
tinggalkan informasi tertulis untuk pasien
 Kaji interaksi obat termasuk obat bebas

Mual berhubungan dengan nyeri kepala

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:

 Mual akan berkurang yang dibuktikan oleh Selera makan, Tingkat kenyamanan, Hidrasi,
Pengendalian mual-muntah, Mual dan muntah: efek gangguan, Keparahan mual dan muntah,
Status nutrisi yang adekuat
 Memperlihatkan efek gangguan mual dan muntah yang dapat diterima, yang dibuktikan oleh
indicator sebagai berikut:

1     sangat berat

2     berat

3     sedang

4     ringan

5     tidak mengalami
 Indikator 1 2 3 4 5

Penurunan asupan cairan

Penurunan asupan makanan

Penurunan haluaran urin

Gangguan keseimbangan cairan

Gangguan elektrolit serum

Gangguan status nutrisi

Penurunan berat badan

Memperlihatkan hidrasi, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1     gangguan eksterm
2     berat
3     sedang
4     ringan
5     tidak ada gangguan

Indikator 1 2 3 4 5

Peningkatan hematokrit

Membrane mukosa lembab

Peningkatan hematokrit

Rasa haus

Bola mata cekung dan lembab

Penurunan tekanan darah

Nadi cepat dan lemah

 Melaporkan terbebas dari mual

 Mengidentifikasi dan melakukan tindakan yang dapat menurunkan mual

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian

 Pantau gejala subjektif mual pada pasien

 Pantau warna, berat jenis dan jumlah urin
 Kaji penyebab mual

Pemantauan nutrisi (NIC):

 Pantau kecenderungan peningkatan atau penurunan berat badan

 Pantau adanya kulit kering dan pecah-pecah yang disertai depigmentasi
 Pantau turgorkulit jika diperlukan
 Pantau adanya pembengkakan atau pelunakan, penyusutan dan peningkatan perdarahan pada
gusi
 Pantau tingkat energy, malaise, keletihan dan kelemahan
 Pantau asupan kalori dan makanan

Manajemen cairan (NIC):

 Pertahankan keakuratan pencatatan asupan dan haluaran urin

 Pantau TTV jika perlu
 Pantau makanan dan cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori setiap hari, jika perlu
 Pantau status hidrasi, jika perlu

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

 Jelaskan penyebab mual

 Apaila memungkinkan, beritahu pasien seberapa lama kemungkinan mua akan terjadi
 Ajarkan pasien menelan untuk secara sadar atau napas dalam untuk menekan reflek muntah
 Ajarkan untuk makan secara perlahan
 Ajarkan untuk membatasi minum 1 jam sebelum, 1 jam setelah, dan selama makan

Aktivitas kolaboratif

 Berikan obat antiemetic sesuai anjuran

  Konsultasikan dengan dokter untuk memberikan obat pengendali nyeri yang adekuat dan tidak
menyebabkan mua pada pasien
 Manajemen cairan (NIC): berikan terapi IV, sesuai dengan anjuran

Aktivitas lain

 Tinggikan bagian kepala tempat tidur atau ubah posisi pasien lateral untuk mencegah aspirasi
 Pertahankan kebersihan klien dan tempat tidur saat terjadi muntah
 Pindahkan segera benda-benda yang menimbulkan bau
 Jangan menjadwakan tindakan yang menyebabkan nyeri atau mual sebelum atau sesudah
makan
 Berikan perawatan mulut setelah terjadi muntah
 Berikan kain basah yang dingin dipergelangan tangan, leher dan dahi pasien
 Tawarkan makanan dingin dan makanan lainnya dengan aroma minimal
 Pemantauan nutrisi (NIC): perhatikan perubahan ststus nutrisi yang signifikan dan sesegera
lakukan penanganan, jika perlu

Perawatan dirumah

 Instruksikan kepada klien untuk menghindari bau dari makanan yang disiapkan dirumah
 Semua intervensi diatas dapat dilakukan untuk perawatan dirumah

Untuk bayi dan anak-anak

 Bayi dan anak-anak berisiko mengalami kekurangan volume cairan sebagai akibat mua karena
biasanya menolak diberi makan

Untuk lansia

 Pantau dengan cermat efek samping obat antiemetic

 Kaji apakah mual kemungkinan disebabkan obat anti inflamasi non steroid yang diminum oleh
pasien
 Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan klien akan menunjukkan:

 Ansietas berkurang, dibuktikan oleh tingkat ansietas hanya ringan sampai sedang dan selau
menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas, diri, koping.
 Menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas; yang dibuktikan oleh indicator sibagai
berikut:

1     tidak pernah
2     jarang
3     kadang-kadang
4     sering
5     selalu

Indicator 1 2 3 4 5

Merencanakan strategi koping untuk situasi penuh

tekanan

Mempertahankan performa peran

Memantau distorsi persepsi

Memantau manifestasi perilaku ansietas

Menggunakan teknik relaksasi untuk meredakan

ansietas

Intervensi Keperawatan NIC

Pengkajian

 kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien, termasuk reaksi fisik setiap……..
  kaji untuk factor budaya yang menjadi penyebab ansietas
 gali bersama pasien tenteng tehnik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan ansietas
dimasa lalu
 reduksi ansietas (NIC); menentukan kemampuan pengambilan keputusan pasien

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

 buat rencana penyuluhan dengan tujuan ang realistis, termasuk kebutuhan untuk pengulangan,
dukungan dan pujian terhadap tugas-tugas yang telah dipelajari
 berikan informasi mengenai sumber komunitas yang tersedia, seperti teman, tetangga,
kelompok swabantu, tempat ibadah, lembaga sukarelawan dan pusat rekreasi
 informasikan tentang gejala ansietas
 ajarkan anggota keluarga bagaimana membedakan antara serangan panic dan gejala penyakit
fisik

penurunan ansietas (NIC);

 sediakan informasi factual menyangkut diagnosis, terapi dan prognosis

 instruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi
 jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dialami selama prosedur

Aktivitas kolaboratif

 penurunan ansietas (NIC); berikan obat untuk menurunkan ansietas jika perlu

Aktivitas lain

 pada saat ansietas berat, dampingi pasien, bicara dengan tenang, dan berikan ketenangan serta
rasa nyaman
 beri dorngan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan untuk
mengeksternalisasikan ansietas
 bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai cara untuk mengidentifikasi
mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi ansietas
 sediakan pengalihan melaui televise, radio, permainan serta terapi okupasi untuk menurunkan
ansietas dan memperluas fokus
 coba teknik seperti imajinasi bombing dan relaksasi progresif
  dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi, serta izinkan pasien untuk
menangis
 yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan nonverbal
secara bergantian
 sediakan lingkungan yang tenang dan batasi kontak dengan orang lain
 sarankan terapi alternative untuk mengurangi ansietas yang dapat diterima oleh pasien
 singkirkan sumber-sumber ansietas jika memungkinkan

penurunan ansietas (NIC);

 gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan

 nyatakan dengan jelas tentang harapan terhadap perilaku pasien
 damping pasien untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi rasa takut
 berikan pijatan punggung, pijatan leher jika perlu
 jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan
 bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas

Defsiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

Tujuan dan kriteria Hasil (NOC)

Memperlihatkan pengetahuan tentang penyakit hepatitis yang dibuktikan oleh indicator sebagai sebagai
berikut:
1     tidak ada
2     terbatas
3     cukup
4     banyak
5     luas

Indicator 1 2 3 4 5

Deskripsi diet

Deskripsi rasiona untuk diet

Deskripsi bahan makanan yang dianjurkan

dalam diet
 Deskripsi strategi untuk mengubah kebiasaan
diet

Deskripsi aktivitas pemantauan diri

Intervensi Keperawatan (NIC)

Catatan:
Karena defisiensi pengetahuan merupakan diagnosis yang luas, disini hanya akan dijelaskan secara
secara umum. Lihat manual NIC untuk aktifitas keperawatan untuk intervensi tertentu.

Pengkajian

 periksa keakuratan umpan balik untuk memastikan bahwa pasien memahami program terapi
dan informasi lainnya yang relevan
 penyuluhan individual (NIC):
 tentukan kebutuhan belajar pasien
 lakukan penilaian pasien terhadap materi
 tentukan tingkat kemampuan pasien untuk mempelajari informasi khusus
 tentukan motivasi pasien untuk mempelajari informasi tertentu
 kaji gaya belajar pasien

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

 berikan penyuluhan sesuai tingkat pemahaman pasien. Ulangi informasi jika perlu
 gunakan pendekatan berbagai cara, redemonstrasi dan berikan umpan balik verbal dan tulisan

Penyuluhan individu (NIC):

 BHSP
 Bangun kredibilitas sebagai guru, jika perlu
 Terapkan tujuan pembelajaran bersama yang realistis dengan pasien
 Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk belajar
 Pilih metode dan strategi penyuluhan yang sesuai
 Pilih materi pengajaran yang sesuai
 Beri penguatan terhadap perilaku yang sesuai
 Anjurkan pasien untuk bertanya dan diskusi
  Dokumentasikan penyuluhan
 Ikutsertakan keluarga atau orang terdekat, jika perlu

Aktivitas kolaboratif

 beri informasi tentang sumber-sumber komunitas yang dapat menolong pasien dalam
mempertahankan program terapi
 buat rencana pengajaran multidisipliner yang terkoordinasi, sebutkan perencanaannya
 rencanakan penyesuaian dalam terapi bersama pasien dan dokter untuk memfasilitasi
kemampuan pasien mengikuti program terapi

Aktivitas lain

 berinteraksi dengan pasien dengan cara yang tidak menghakimi untuk memfasilitasi
pembelajaran

Perawatan dirumah

 penyuluhan penting dilakukan, baik ditataran perawatan dirumah maupun ditatanan rumah
sakit.

Itulah tadi Askep Hepatitis Aplikasi Nanda NIC NOC, mudah-mudahahn dapat bermanfaat bagi anda.

Sumber:
Sumber: Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN Diagnosis
NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi
Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.
Doenges, EM, 2000.  Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.
https://banyumasperawat.wordpress.com/2009/07/22/form-pengkajian-13-domain-nanda/ di edit oleh
admin portalperawat.com.

KEKURANGAN VOLUME CAIRAN - NANDA NIC NOC

Definisi

Penurunan cairan intravaskuler, interstisial atau intrasel. Diagnosis ini menunjuk pada dehidrasi yang
merupakan kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar natrium

Factor yang berubungan

 Kehilangan volume cairan aktif

 Konsumsi alcohol yang berlebihan terus menerus
 Kegagalan mekanisme pangaturan
 Asupan cairan yang tidak adekuat

Batasan karakteristik

Subjektif
Haus

Objektif

 Perubahan status mental

 Penurunan turgor kulit dan lidah
 Penurunan haluaran urin
  Penurunan pengisian vena
 Kulit dan membrane mukosa kering
 Kematokrit meningkat
 Suhu tubuh meningkat
 Peningkatan frekuensi nadi, penurunan TD, penurunan volume dan tekanan nadi
 Konsentrasi urin meningkat
 Penurunan berat badan yang tiba-tiba
 Kelemahan

Saran Penggunaan
Gunakan diagnosis ini untuk pasien yang mengalami dehidrasi vaskuler, selular, atau intraselular.
Gunakan diagnosis ini secara hati-hati, karena banyak masalah keseimbangan cairan yang membutuhkan
kolaborasi perawat-dokter.

Jangan menggunakan diagnosis ini secara rutin, meskipun sebagai masalah potensial untuk pasien yang
dianjurkan puasa. Tindakan keperawatan mandiri untuk kekurangan volume cairan adalah mencegah
kehilangan cairan.dan meningkatkan asupan cairan ora.

Untuk diagnosis resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan anjuran puasa, tidak ada
tindakan mandiri untuk mencegah atau mengatasi sisi lain dari pernyataan diagnosis tersebut.

Jangan gunakan kekurangan volume cairan pada kasus syok atau perdarahan karena situasi ini adalah
masalah kolaboratif.

Penggunaan diagnosis kekurangan volume cairan yang paling tepat adalah sebagai diagnosis actual atau
potensial untuk pasien yang tidak meminum cairan oral dalam jumlah yang cukup, khususnya pada
peningkatan kehilangan cairan. Diagnosis ini juga dapat menjadi etiologi dari masalah lain seperti
kerusakan membrane mukosa mulut.

Alternative diagnosis yang disarankan

 Resiko kekurangan volume cairan

 Resiko ketidakseimbangan volume cairan
 Kerusakan membrane mukosa mulut
 Ketidakefektifan perfusi jaringan renal
 Intervensi Keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:

 Kekurangan volume cairan akan teratasi, dibuktikan oleh Keseimbangan elektrolit dan asam
basa, keseimbangan cairan, hidrasi yang adekuat, dan status nutrisi: asupan makanan dan
cairan yang adekuat
 Keseimbangan elektrolit dan asam basa akan dicapai, yang dibuktikan oleh indicator sebegai
berikut:

1     gangguan eksterm

2     berat
3     sedang
4     ringan
5     tidak ada gangguan
Indikator 1 2 3 4 5
Frekuensi nadi dan irama jantung
apical
Frekuensi dan Irama napas
Kewaspadaan mental dan orientasi
kognitif
Elektrolit serum (Na, K, Kl, Mg)
BUN

Intervensi keperawatan (NIC)

Catatan: fokus dari intervensi ini adalah volume cairan, walaupun beberapa intervensi berhunganan
denga asam-basa

Pengkajian

 Pantau warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan

 Observasi khususna terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit
 Pantau perdarahan
 Identifikasi factor pengaruh terhadap bertambah buruknya dehidrasi
  Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan
 Kaji adanya vertigo atau hipotensi postural
 Kaji orientasi terhadap orang, tempat dan waktu
 Cek arahan lanjut klien untuk menentukan apakah penggantian cairan pada pasien sakit
terminal tepat dilakukan

Manajemen cairan (NIC):

 Pantau status hidrasi

 Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya
 Pertaruhkan keakuratan catatan asupan dan haluaran

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila kaus

Aktivitas kolaboratif

 Laporkan dan catat haluaran kurang dari….ml

 Laporkan dan catat haluaran lebih dari….ml
 Laporkan abnormalitas elektrolit

Manajemen cairan (NIC):

 Atur ketersediaan produk darah untuk tranfusi, bila perlu

 Berikan ketentuan penggantian nasogastrik berdasarkan haluaran, sesuai dengan kebutuhan
 Berikan terapi IV, sesuai program

Aktivitas lain

 Lakukan oral hygiene sesering mungkin

 Tentukan jumlah cairan yang masuk dalam 24 jam, hitung asupan yang diinginkan sepanjang sif
siang, sore dan malam
 Pastikan bahwa pasien terhidrasi dengan baik sebelum pembedahan
 Ubah posisi pasien trendelenburg atau tinggikan tungkai pasien bila hipotensi, kecuali
dikontraindikasikan

Manajemen cairan(NIC);

 Tingkatkan asupan oral, Jika perlu

 Pasang kateter urin, jika perlu
 Berikan cairan sesuai dengan kebutuhan
Perawatan dirumah

 Anjurkan pemberi asuhan keluarga tentang cara memantau asupan dan haluaran
 Ajarkan pemberi asuhan mengenai tanda komplikasi kekurangan volume cairan dan kapan harus
menghubungi layanan kesehatan
 Ajarkan pemberi asuhan keluarga tentang cara memasang terapi intravena, jika memungkinkan

Untuk bayi dan anak-anak

 Hitung kebutuhan rumahan cairan harian anak berdasarkan berat badan dan kehilangan cairan
harus segera diganti diatas jumlah cairan yang hilang
 Pantau hidrasi dengan cermat, bayi sangat rentan dengan kehilangan cairan
 Untuk mengukur keluaran bayi, hitung atau timbang popok
 Tawarkan cairan yang disukai anak
 Buat permainan dengan minuman
 Buat bagan dan berikan anak gambar temple atau stiker ketika asupan cairan adekuat
 Untuk mendorong anak agar mau minum cairan sediakan sedotan untuk minum, dan berikan
minum yang disukai anak

Untuk lansia

 Pastikan klien minum air dalam jumlah yang cukup dalam jadwal yang rutin bahkan ketika tidak
merasa haus
 Pasien lansia berisiko mengalami kehilangan cairan dan dehidrasi. Pantau asupan dan haluaran
dengan cermat
 Gunakan daftar titik pada jadwal, untuk memastikan klien minum cairan dalam jumlah cukup

Catatan:
Silahkan pilih intervensi keperawatan yang paling cocok untuk anda aplikasikan terhadap klien anda dan
jangan paksakan menggunakan intervensi keperawatan sesuai dengan yang di artikel ini.

Sumber:
Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN Diagnosis NANDA,
Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti,
S,Kep. EGC. Jakarta.

PERUBAHAN PERFUSI JARINGAN PERIFER - NANDA NIC NOC

Definisi

Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan pengiriman nutrisi kejaringan pada tingkat kapiler

Faktor yang berubungan

 Perubahan afinitas hemoglobin terhadap oksigen

 Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah
 Keracunan enzim
 Gangguan pertukaran
 Hipervolemia
 Hipoventilasi
 Hipovolemia
 Gangguan transport oksigen melalui alveoli dan membrane kapiler
 Gangguan aliran arteri atau vena
 Ketidak sesuaian antara ventilasi dan alirn darah

Batasan karakteristik

Subjektif
Perubahan sensasi

Objektif

 Perubahan karakteristik kulit

 Bruit
 Perubahan tekanan darah pada ekstremitas
 Klaudikasi
 Kelambatan penyembuhan
 Nadi arteri lemah
 Edema
 Tanda human positif
 Kulit pucat saat elevasi, dan tidak kembali saat diturunkan
 Diskolorasi kulit
 Perubahan suhu kulit
 Nadi lemah atau tidak teraba

Saran penggunaan
 Karena bebrapa intervensi keperawatan berbeda, biasanya penting untuk menentukan apakah
ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berasal dari arteri atau vena.

Intervensi Keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan:

Menunjukkan keseimbangan cairan, integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa dan perfusi
jaringan perifer yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1     gangguan eksterm
2     berat
3     sedang
4     ringan
5     tidak ada gangguan
Indikator 1 2 3 4 5
Tekanan darah
Nadi perifer
Turgor kulit
Suhu, sensasi, elastisitas, hidrasi,
keutuhan, dan ketebalan kulit
Pengisian ulang kapiler
Warna kulit
Integritas kulit

 Pasien akan mendeskripsikan rencana perawatan dirumah

 Ekstremitas bebas dari lesi

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian

 Kaji ulkus statis dan gejala selulitis

Perawatan sirkulasi (NIC):

  Lakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi perifer
 Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan latihan fisik
 Pantau status cairan termasuk asupan dan haluaran

Manajemen sensasi perifer (NIC):

 Pantau perbedaan ketajaman atau ketumpulan, panas atau dingin

 Pantau parestesia, kebas, kesemutan, hiperestesia dan hipoestesia
 Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena profunda
 Pantau kesesuaian alat penyangga, prosthesis, sepatu dan pakaian

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

Ajarkan pasien dan keluarga tentang:

 Menghindari suhu yang eksterm pada ekstremitas

 Pentingnya mematuhi program diet dan program pengobatan
 Tanda dan gejala yang dapat dilaporkan pada dokter
 Perawatan sirkulasi (NIC): ajarkan pasien untuk melakukan perawatan kaki yang tepat
 Pentingnya pencegahan ststis vena

Manajemen sensasi perifer (NIC):

 Anjurkan pasien atau keluarga untuk memantau posisi bagian tubuh saat pasien mandi, duduk,
berbaring atau mengubah posisi
 Ajarkan pasien atau keluarga untuk memeriksa kulit setiap hari untuk mengetahui perubahan
integritas kulit

Aktivitas kolaboratif

 Beri obat nyeri, beritahu dokter jika neri tidak kunjung reda
 Perawatan sirkulasi (NIC): beri obat antitrombosit atau antikoagulan, jika perlu

Aktivitas lain

 Hindari trauma kimia, mekanik, atau panas yang melibatkan ekstremitas

 Kurangi rokok dan penggunaan stimulan
 Perawatan sirkulasi: insufisiensi arteri (NIC): letakkan ekstremitas pada posisi menggantung, jika
perlu

Perawatan sirkulasi: insufisiensi vena (NIC):

  Lakukan modaitas terapi kompresi, jika perlu
 Evaluasi ekstremitas yang terkena 20 derajat atau lebih diatas jantung jika perlu
 Dorong latihan rentang pergrakan sendi aktif dan pasif, terutama pada ekstremitas bawah, saat
tirah baring

Penatalaksanaan sensasi perifer (NIC):

 Hindari atau pantau penggunaan alat yang panas atau dingin

 Letakkan ayunan diatas bagian tubuh yang terkena dan tidak menyentuh linen tempat tidur
 Diskusikan dan identifikasi penyebab sensasi tidak normal atau perubahan sensasi

Perawatan dirumah
Tindakan diatas dapat digunakan atau diadaptasikan untuk perawatan dirumah

Untuk lansia
Waspadai gejala terutama emboli paru pada lansia

Catatan:
Silahkan pilih intervensi keperawatan yang paling cocok untuk anda aplikasikan terhadap klien anda dan
jangan paksakan menggunakan intervensi keperawatan sesuai dengan yang di artikel ini.

Sumber:
Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN Diagnosis NANDA,
Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti,
S,Kep. EGC. Jakarta.

Penurunan Curah Jantung - Nanda NIC NOC

Definisi

Ketidakadekuatan pompa darah oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolism

tubuh
Factor yang berubungan

 Gangguan frekuensi atau irama jantung

 Gangguan volume sekuncup
 Gangguan preload
 Gangguan afterload
 Gangguan kontraktilitas

Non nanda

 Kelainan jantung
 Toksisitas obat
 Disfungsi konduksi listrik
 Hipovolemia
 Peningkatan kerja ventrikel
 Kerusakan ventrikel
 Iskemia ventrikel
 Keterbatasan ventrikel

Batasan karakteristik

Gangguan frekuensi dan irama jantung

 Aritmia (takikardi, bradikardi)

 Perubahan pola EKG
 Palpitasi

Gangguan preload
Edema

 Keletihan
 Peningkatan atau penurunan CVP
 Peningkatan atau penurunan baji arteri pulmonal
 Distensi vena jugularis
 Murmur
 Kenaikan berat badan

Gangguan afterload

 Kulit dingin dan berkeringat

  Denyut perifer menurun
 Dispnea
 Paningkatan atau penurunan tahana vaskuler pulmonal
 Paningkatan atau penurunan tahana vaskuler sistemik
 Oligouria
 Pengisian ulang kapiler memanjang
 Perubahan warna kulit
 Variasi pada hasil pemeriksaan tekanan darah

Gangguan kontraktilitas

 Bunyi crackle
 Batuk
 Ortopnea atau dispnea nocturnal paroksimal
 Penurunan curah jantung
 Penurunan indeks jantung
 Penurunan fraksi ejeksi, indeks volume sekuncup, dan indeks kerja ventrikel kiri
 Bunyi jantung S1 atau S4

Perilaku atau emosi

 Ansietas
 Gelisah

Saran penggunaan

Diagnosis ini tidak menyarankan tindakan keperawatan mandiri, perawat juga tidak
dapat menggunakan diagnosis ini secara konklusif maupun mengobaati masalah ini
dengan pasti.

Untuk pasien yang mengalami penurunan curah jantung fisiologis, saudara dapat
menemukan bahwa lebih bermanfaat menggunakan diagnosis yang mewakili respon
manusia terhadap patofisiologi ini.

Intervensi Keperawatan
 Pada umumnya, tindakan keperawatan untuk diagnosa ini berfokus pada pemantauan
tanda-tanda vital dan gejala penuruna  curah jantung, pengkajian penyebab yang
mendasari (hypovolemia, disritmia), pelaksanaan protocol atau program dokter untuk
mengatasi penurunan curah jantung dan pelaksanaan tindakan dukungan seperti
perubahan posisi dan hidrasi.

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:

 Menunjukkan curah jantung yang memuaskan dibuktikan oleh efektifitas pompa

jantung, status sirkulasi, perfusi jaringan, dan status TTV
 Menunjukkan status sirkulasi, dibuktikan dengan indicator sebagai berikut:

1     gangguan eksterm

2     berat
3     sedang
4     ringan
5     tidak ada gangguan
Indikator 1 2 3 4 5
Tekanan sistolik, diastolic  dan
rerata rentang TD
Frekuensi nadi karotis kanan dan
kiri
Tekanan vena sentral dan baji paru
PaO2 dan PaCO2
Status kognitif
Hipotensi ortostatik
Suara napas tambahan
Distensi vena leher
Edema perifer
Asites
Bruit pembuluh darah besar
Angina

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian

 Kaji dan domunemtasikan tekanan darah, adanya sianosis, ststus pernapasan

dan status mental
 Pantau tanda kelebihan cairan seperti edema dependen dan kenaikan berat
badan
 Kaji toleransi aktivitas pesien dengan memerhatikan adanya awitan napas
pendek, nyeri, palpitasi, atau limbung
 Evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen
 Kaji kerusakan kognitif

Regulasi hemodinamik (NIC):

 Pantau fungsi facemaker jika perlu

 Pantau denyut perifer, pengisian ulang kapiler, dan suhu serta warna ekstremitas
 Pantau asupan dan haluaran, haluaran urin dan berat badan pasien jika perlu
 Auskultasi suara paru terhadap bunyi crackel atau suara napas tambahan
lainnya
 Pantau dan dokumentasikan frekuensi jantung, irama dan nadi

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

 Jelaskan tujuan pemberian oksigen perkanula nasal atau sungkup

 Instruksikan mengenai pemeliharaan keakuratan asupan dan haluaran
 Ajarkan penggunaan, dosis, frekuensi dan efek samping obat
 Ajarkan untuk melaporkan dan menggambarkan awitan palpitasi dan nyeri,
durasi, factor pencetus, daerah, kualitas dan intensitas
 Instruksikan pasien dan keluarga dalam perencanaan untuk perawatan di rumah,
meliputi pembatasan aktivitas, pembatasan diet, dan penggunaan alat terapeutik
 Berikan informasi tentang teknik penurunan stress, seperti biofeedback, relaksasi
otot progresif, meditasi dan latihan fisik
 Ajarkan kebutuhan untuk menimbang berat badannya setiap hari

Aktivitas kolaboratif

 Konsultasikan dengan dokter menyangkut parameter pemberian atau

penghentian obat tekanan darah
 Berikan dan titrasikan obat antiaritmia, inotropic, nitrogliserin, dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas, preload, dan afterload sesuai dengan
program medis atau protocol
  Berikan antikoagulan untuk mencegah pembentukan thrombus perifer, sesuai
dengan program atau protocol
 Tingkatkan penurunan afterload sesuai dengan program medis atau protocol
 Lakukan perujukan ke perawat praktisi lanjutan untuk tindak lanjut jika perlu
 Pertimbangkan perujukan ke petugas social, manajer kasus atau layanan
kesehatan komunitas dan layanan kesehatan dirumah
 Lakukan perujukan ke petugas social untuk mengevaluasi kemampuan
membayar obat obat diresepkan
 Lakukan perujukan ke pusat rehabilitasi jantung jika diperlukan

Intervensi lain

 Ubah posisi pasien keposisi datar atau trendelenburg ketika tekanan darah
pasien berada pada rentang lebih rendah dibandingkan dengan yang biasanya
 Untuk hipotensi yang tiba-tiba, berat atau lama, pasang akses intravena untuk
pemberian cairan intravena atau obat untuk meningkatkan tekanan darah
 Hubungkan efek nilai laboratorium, oksigen, aktivitas, ansietas atau nyeri pada
disritmia
 Jangan mengukur suhu dari rectum
 Ubah posisi pasien setiap dua jam atau pertahankan aktivitas lain yang sesuai
atau dibutuhkan untuk menurunkan statis sirkulasi perifer
 Regulasi hemodinamik dengan meminimalkan atau menghilangkan stressor
lingkungan dan memasang kateter urine jika perlu

Untuk perawatan dirumah

 Kaji dalam mendapatkan layanan perawatan kesehatan dirumah untuk aktivitas

harian, penyiapan makanan, pemeliharaan, transportasi untuk kunjungan dokter
dan lain sebagainya
 Kaji adanya hambatan untuk mematuhi regimen terapi yang diprogramkan
 Bantu klien dan kelaurga untuk membuat perencanaan dalam kondisi darurat
seperti listrik padam atau kebutuhan terhadap tindakan resusitasi jantung paru
 Pastikan klien memiliki alat timbangan untuk mengukur berat badan harian

Untuk lansia

 Waspadai bahwa pasien lansia sering mengalami nyeri rahang atau bahkan tidak
merasakan nyeri sama sekali
 Waspadai bahwa pasien lansia mungkin mengalami penurunan fungsi hati dan
ginjal dan pastikan untuk mengkaji efek samping obat-obat jantung
 Amati tanda dan gejala aritmia
  Kaji tanda-tanda depresi dan isolasi social dan buat perujukan ke layanan lain

Catatan:
Silahkan pilih intervensi keperawatan yang paling cocok untuk anda aplikasikan
terhadap klien anda dan jangan paksakan menggunakan intervensi keperawatan sesuai
dengan yang di artikel ini.

Sumber:
Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih Bahasa Ns. Esti
Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.

Kerusakan Integritas Kulit - Nanda NIC NOC

Definisi

Perubahan epidermis dan dermis

Factor yang berubungan

Eksternal (lingkungan)
  Zat kimia
 Kelembaban
 Hipertermia
 Hipotermia
 Factor mekanik (terpotong, tertekan, akibat restrain)
 Obat
 Kelembaban kulit
 Imobilisasi fisik
 Radiasi

Internal (somatic)

 Perubahan status cairan

 Perubahan pigmentasi
 Perubahan turgor
 Factor perkembangan
 Ketidakseimbangan nutrisi
 Deficit imunologis
 Gangguan sirkulasi
 Gangguan status metabolic
 Gangguan sensasi
 Penonjolan tulang

Factor perkembangan
Usia eksterm muda atau tua

Batasan karakteristik

Objektif

 Kerusakan pada lapisan kulit

 Kerusakan pada permukaan kulit
 Invasi struktur tubuh

Saran penggunaan
 Kerusakan integritas kulit cenderung tidak spesifik. Gangguan pada permukaan kulit
dapat terjadi karena insisi pembedahan, abrasi, melepuh, atau ulkus dekubitus. Apabila
judul diagnosis ini digunakan, jenis kerusakan harus disebutkan pada masalah, bukan
pada etiologi.

Jika ulkus lebih dalam dari epidermis, gunakan kerusakan integritas jaringan. Ulkus
lebih dalam perlu ditangani dengan tindakan kolaboratif. Jangan menggunakan
diagnosis kerusakan integritas kulit pada kasus insisi bedah, sebab tidak ada tindakan
mandiri untuk menangani ini dan biasanya kondisi ini sembuh sendiri. Asuhan yang
biasa untuk insisi bedah adalah untuk mencegah dan mendeteksi infeksi.

Alternative diagnosis yang disarankan

 Risiko infeksi
 Risiko kerusakan integritas kulit
 Kerusakan integritas jaringan

Intervensi Keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:

Menunjukkan integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa, serta penyembuhan luka
primer dan sekunder, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1     gangguan eksterm
2     berat
3     sedang
4     ringan
5     tidak ada gangguan
Indikator 1 2 3 4 5
Suhu, elastisitas, hidrasi dan
sensasi
Perfusi jaringan
 Keutuhan kulit
Eritema kulit sekitar
Luka berbau busuk
Granulasi
Pembentukan jaringan parut
Penyusutan luka

Menunjukkan penyembuhan luka primer, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1     tidak ada
2     sedikit
3     sedang
4     banyak
5     sangat banyak
Indikator 1 2 3 4 5
Penyatuan kulit
Penyatuan ujung luka
Pembentukan jaringan parut

 Menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau perawatan luka yang optimal

 Drainase purulen atau bau luka minimal
 Tidak ada lepuh atau maserasi pada kulit
 Nekrosis, selumur, lubang, perluasan luka kejaringan dibawah kulit, atau
pembentukan saluran sinus berkurang atau tidak ada
 Eritema kulit dan eritema disekitar luka minimal

Intervensi keperawatan (NIC)

Lihat juga aktivitas perawatan pada resiko kerusakan integritas kulit

Pengkajian

 kaji fungsi alat-alat, seperti alat penurunan tekanan

 perawatan area insisi (NIC): inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan atau
tanda-tanda dehisensi atau eviserasi pada area insisi
 perawatan luka (NIC): inspeksi luka pada setiapmengganti balutan
 kaji luka terhadap karakteristik tersebut:
 Lokasi, luas dan kedalaman
 Adanya dan karakter eksudat, termasuk kekentalan, warna dan bau
  Ada atau tidaknya granulasi atau epitelialisasi
 Ada atau tidaknya jaringan nekrotik. Deskripsikan warna, baud an banyaknya
 Ada atau tadaknya tanda-tanda infeksi luka setempat
 Ada atau tidaknya perluasan luka kejaringan dibawah kulit dan pembentukan
saluran sinus

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

 Ajarkan Perawatan Luka Insisi Pembedahan, Termasuk Tanda Dan Gejala

Infeksi, Cara Mempertahankan Luka Insisi Tetap Kering Saat Mandi, Dan
Mengurangi Penekanan Pada Area Insisi tersebut

Aktivitas Kolaboratif

 Konsultasikan pada ahli gizi tentang makanan tinggi protein, mineral, kalori dan
vitamin
 Konsultasikan pada dokter tentang implementasi pemberian makanan dan nutrisi
enteral atau parenteral untuk meningkatkan potensi penyembuhan luka
 Rujuk ke perawat terapi enterostma untuk mendapatkan bantuan dalam
pengkajian, penemuan derajat luka, dan dokumentasi perawatan luka atau
kerusakan kulit
 Perawatan luka (nic): gunakan unit tens untuk meningkatkan proses
penyembuhan luka, jika perlu

Aktivitas lain

 Evluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topika yang dapat meliputi

balutan hidrokoloid,  balutan hidrofilik, balutan absorgen dan sebagainya

Lakukan perawatan luka atau kulit secara rutin seperti:

 Ubah dan atur posisi pasien secara sering

 Pertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang
berlebihan
 Lindungi pasien dari kontaminasi feses atau urin
 Lindungi pasien dari ekskresi luka lain dan slang drain pada luka

Bersihkan dan balut luka area pembedahan menggunakan prinsip steril atau tindakan
asepsisi medis berikut, jika perlu:
  Gunakan satung tangan sekali pakai
 Bersihkan area insisi dari area bersih ke kotor menggunakan satu kasa atau satu
sisi kasa pada setiap usapan
 Bersihkan area sekitar jahitan atau staples dengan menggunakan lidi kapas steril
 Bersihkan sekitar ujung drainase, bergerak dengan gerakan berputar dari pusat
keluar
 Gunakan paparat antiseptic, sesuai program
 Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka
sesuai program

Perawatan luka (NIC):

 Lepaskan palutan dan plester

 Bersihkan dengan salin normal atau pembersih nontoksik, jika perlu
 Tempatkan area luka pada bak khusus, jika perlu
 Lakukan perawatan ulkus kulit, jika perlu
 Atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka, jika perlu
 Lakukan perawatan pada area infuse iv, jalur hiskman atau jalur vena sentral,
jika perlu
 Lakukan masase siarea sekitar luka untuk merangsang sirkulasi

Perawatan dirumah

 Tindakan diatas tepat diterapkan pada perawatan dirumah

 Lakukan manajemen kasus atau rujuk pada perawatan ahli peratawan luka atau
perawatan ostomi jika perlu
 Sueveilens kulit (nic): anjurkan anggota keluarga dan pemberi asuhan untuk
mengamati tanda kerusakan kulit, jika perlu
 Perawatan luka (nic): ajarkan prosedur perawatan luka kepada pasien atau
anggota keluarga

Catatan:
Silahkan pilih intervensi keperawatan yang paling cocok untuk anda aplikasikan
terhadap klien anda dan jangan paksakan menggunakan intervensi keperawatan sesuai
dengan yang di artikel ini.

Sumber:
Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih Bahasa Ns. Esti
Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.

Askep Asma Bronkhial Aplikasi Nanda NIC

NOC
Definisi Asma Bronkhial

Asma bronkhial adalah suatu keadaan dimana saluran napas atau bronkus pada paru-
paru mengalami peradangan sehingga saluran napas menjadi sempit dan
menyebabkan penderitanya sesak napas.
Saluran napas pada penderita asma biasanya terjadi peradangan dan membengkak
sehingga membuat saluran napas menjadi sempit. Asma bronkhial sangat erat
kaitannya dengan alergi yang dapat memperparah asma. Namun demikian, tidak
semua penyandang asma mempunyai alergi, dan tidak semua orang yang mempunyai
alergi menyandang asma.

Selama terjadi serangan asma, perubahan di dalam paru-paru secara tiba-tiba dapat
menjadi jauh lebih buruk, ujung saluran napas atau bronkus dapat menyempit bahkan
menyumbat aliran udara sehingga aliran udara yang masuk ke paru-paru menjadi
berkurang dan bernapas pun menjadi sangat sulit.

Klasifikasi Asma Bronkhial

Ada beberapa klasifikasi asma beronkhial. Beberapa klasifikasi tersebut dikelompokkan

berdasarkan factor-faktor tertentu. Beberapa ahli menyebutkan ada 2 golongan besar
asma yang saat ini diyakini oleh para ahli.

Asma Ekstrinsik

Asma ekstrinsik merupakan bentuk asma yang paling umum terjadi, asma ekstrinsik
dapat disebabkan karena reaksi alergi terhadap hal-hal tertentu atau zat allergen. Akan
tetapi zat-zat allergen tersebut tidak membawa pengaruh apa-apa terhadap mereka
yang sehat. Kecenderungan alergi ini biasanya di bawa oleh karena factor keturunan.

Setiap orang dari lahir memiliki sistem imunitas alami yang melindungi tubuhnya
terhadap serangan dari luar. Sistem ini bekerja dengan memproduksi antibodi.
Pada saat datang serangan, misalnya dari virus yang memasuki tubuh, sistem ini akan
menghimpun antibodi untuk menghadapi dan berusaha menumpas sang penyerang.
Dalam proses mempertahankan diri ini, gejala-gejala permukaan yang mudah tampak
adalah naiknya temperatur tubuh, demam, perubahan warna kulit hingga timbul bercak-
bercak, jaringan-jaringan tertentu memproduksi lendir, dan sebagainya.

Asma Intrinsik

Asma intrinsik tidak responsif terhadap pemicu yang berasal dari alergen. Asma jenis ini
disebabkan oleh stres, infeksi, dan kondisi lingkungan seperti cuaca, kelembapan dan
suhu tubuh.

Asma intrinsik biasanya berhubungan dengan menurunnya kondisi ketahanan tubuh,

terutama pada mereka yang memiliki riwayat kesehatan paru-paru yang kurang baik,
misalnya karena bronkitis dan radang paru-paru (pneumonia). Penderita diabetes
mellitus golongan lansia juga mudah terkena asma intrinsik. Penderita asma jenis ini
kebanyakan berusia di atas 30 tahun.

Namun penting dicatat, bahwa dalam prakteknya, asma adalah penyakit yang
kompleks, sehingga tidak selalu dimungkinkan untuk menentukan secara tegas,
golongan asma yang diderita seseorang. Sering indikasi asma ekstrinsik dan intrinsik
bersama-sama dideteksi ada pada satu orang.

Sebagai contoh, dalam kasus asma bronkial (termasuk jenis ekstrinsik) yang kronis,
pada saat menangani terjadinya serangan, dokter akan sering mendiagnosa hadirnya
faktor-faktor kecemasan dan rasa panik. Keduanya adalah emosi yang sifatnya naluriah
pada saat seseorang harus berjuang agar bisa bernapas.
Selanjutnya rasa cemas dan panik ini meneruskan lingkaran setan dan memperparah
gejala serangan. Juga akan tercatat, bahwa bahan-bahan iritan (pengganggu) dari luar
seperti asap rokok dan hairspray akan memperparah kondisi penderita. Kesimpulannya
adalah, dari asal asma bronkial (termasuk asma ekstrinsik) akan terlihat juga hadirnya
faktor asma intrinsik.

Demikian pula, seseorang yang punya sejarah bronkitis di masa kanak-kanak sering
tumbuh menjadi orang dewasa yang cenderung menderita asma yang alergik, sebagai
akibat kelemahan bawaan dari masa kanak-kanaknya (Hadibroto & Alam, 2006).

Klasifikasi tingkat penyakit asma dapat dibagi berdasarkan frekuensi kemunculan

gejala.

 Intermitten, yaitu sering tanpa gejala atau munculnya kurang dari 1 kali dalam
seminggu dan gejala asma malam kurang dari 2 kali dalam sebulan. Jika seperti
itu yang terjadi, berarti faal (fungsi) paru masih baik.
 Persisten ringan, yaitu gejala asma lebih dari 1 kali dalam seminggu dan
serangannya sampai mengganggu aktivitas, termasuk tidur. Gejala asma malam
lebih dari 2 kali dalam sebulan. Semua ini membuat faal paru realatif menurun.
 Persisten sedang, yaitu asma terjadi setiap hari dan serangan sudah
mengganggu aktivitas, serta terjadinya 1-2 kali seminggu. Gejala asma malam
lebih dari 1-2 kali seminggu. Gejala asma malam lebih dari 1 kali dalam
seminggu. Faal paru menurun.
 Persisten berat, gejala asma terjadi terus-menerus dan serangan sering terjadi.
Gejala asma malam terjadi hampir setiap malam. Akibatnya faal paru sangat
menurun.

Klasifikasi tingkat penyakit asma berdasarkan berat ringannya gejala.

  Asma akut ringan, dengan gejala: rasa berat di dada, batuk kering ataupun
berdahak, gangguan tidur malam karena batuk atau sesak napas, mengi tidak
ada atau mengi ringan, APE (Arus Puncak Aspirasi) kurang dari 80%.
 Serangan asma akut sedang, dengan gejala: sesak dengan mengi agak nyaring,
batuk kering/berdahak, aktivitas terganggu, APE antara 50-80%.
 Serangan asma akut berat, dengan gejala: sesak sekali, sukar berbicara dan
kalimat terputus-putus, tidak bisa barbaring, posisi harus setengan duduk agar
dapat bernapas, APE kurang dari 50%.

Penyebab Asma Bronkhial

Menurut The Lung Association of Canada, ada dua faktor yang menjadi pencetus asma
(Hadibroto & Alam, 2006):

Pemicu (trigger) yang mengakibatkan mengencang atau menyempitnya saluran

pernapasan (bronkokonstriksi). Umumnya pemicu yang mengakibatkan
bronkokonstriksi termasuk stimulus sehari-hari seperti perubahan cuaca dan suhu
udara dimana cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi
asma. Atmosfer yang mendadak dingin merupakan faktor pemicu terjadinya serangan
asma. Serangan asma kadang-kadang berhubungan dengan musim, seperti: musim
hujan, musim kemarau, musim bunga (serbuk sari beterbangan). Selain itu polusi udara
dari luar dan dalam ruang serta asap rokok yang terhirup oleh penderita asma dapat
juga memicu terjadinya serangan asma. Ditambah lagi penderita asma yang memiliki
riwayat infeksi saluran pernapasan misalnya sinusitis dapat mengakibatkan eksaserbasi
serangan asma. Penderita asma harus menjaga kestabilitas dari emosi/stresnya,
karena gangguan emosi/stres dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga
dapat memperberat serangan asma yang sudah ada. Selain itu, jangan berolahraga
secara berlebihan. Bagi beberapa orang, jenis olahraga tertentu dapat menyebabkan
udara terperangkap di dalam saluran napas dan membuat sulit bernapas. Kadang-
kadang olahraga dapat menyebabkan serangan asma.

Penyebab (inducer) yang mengakibatkan peradangan (inflammation) pada saluran

pernapasan. Umumnya penyebab (inducer) asma adalah alergen, yang tampil dalam
bentuk ingestan dimana alergen masuk ke tubuh melalui mulut (dimakan/diminum)
terutama makanan dan obat-obatan. Selain itu, bisa juga dalam bentuk inhalan yaitu
alergen yang masuk ke tubuh melalui hidung atau mulut. Jenis alergen inhalan yang
utama adalah tepung sari (serbuk) bunga, tanaman, pohon, tungau, serpihan dan
kotoran binatang, serta jamur. Bentuk lainnya yaitu kontak langsung dengan kulit
seperti memakai perhiasan, logam dan jam tangan.

Beberapa faktor orang memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk menyandang
asma dibandingkan orang lain (Bull & Price, 2007), di antaranya memiliki riwayat asma
atau alergi lainnya dalam keluarga (keturunan) karena asma dapat diwariskan-
diturunkan dari satu anggota keluarga ke anggota keluarga berikutnya.

Beberapa faktor genetik (keturunan) dapat mempengaruhi perkembangan asma. Jika

salah satu orangtua menyandang asma, peluang berkembangnya asma pada anak-
anaknya sekitar dua kali dibandingkan anak-anak yang orangtuanya tidak menyandang
asma.

Merokok ketika hamil dimana asap rokok berhubungan dengan penurunan fungsi paru.
Pajanan asap rokok, sebelum dan sesudah kelahiran berhubungan dengan efek
berbahaya yang dapat diukur seperti meningkatkan risiko terjadinya gejala serupa asma
pada usia dini. Baik perokok aktif maupun pasif semasa kanak-kanan.
Selain itu pilek atau infeksi virus dan terpapar iritan di tempat kerja juga dapat
mengakibatkan peradangan (inflammation) pada saluran pernapasan yang berakibat
pada terjadinya serangan asma (Ayres, 2003).

Aspek-aspek potensi risiko kemunculan penyakit asma (Widjadja, 2009), antara lain
aspek genetik, kemungkinan alergi dan saluran napas yang memang mudah terserang.

PATHWAY ASMA BRONKHIAL

TANDA DAN GEJALA ASMA BRONKHIAL

Tanda Asma Bronkhial

Sebelum muncul suatu episode serangan asma pada penderita, biasanya akan
ditemukan tanda-tanda awal datangnya asma. Tanda-tanda awal datangnya asma
memiliki sifat-sifat sebagai berikut, yaitu sifatnya unik untuk setiap individu, pada
individu yang sama, tanda-tanda peringatan awal bisa sama, hampir sama, atau sama
sekali berbeda pada setiap episode serangan dan tanda peringatan awal yang paling
bisa diandalkan adalah penurunan dari angka prestasi penggunaan “Preak Flow Meter”.

Beberapa contoh tanda peringatan awal (Hadibroto & Alam, 2006) adalah perubahan
dalam pola pernapasan, bersin-bersin, perubahan suasana hati (moodiness), hidung
mampat, batuk, gatal-gatal pada tenggorokan, merasa capai, lingkaran hitam dibawah
mata, susah tidur, turunnya toleransi tubuh terhadap kegiatan olahraga dan
kecenderungan penurunan prestasi dalam penggunaan Preak Flow Meter.

Gejala Asma Bronkhial

Gejala Asma Umum

Perubahan saluran napas yang terjadi pada asma menyebabkan dibutuhkannya usaha
yang jauh lebih keras untuk memasukkan dan mengeluarkan udara dari paru-paru. Hal
tersebut dapat memunculkan gejala berupa sesak napas/sulit bernapas, sesak dada,
mengi/napas berbunyi (wheezing) dan batuk (lebih sering terjadi pada anak daripada
orang dewasa).

Tidak semua orang akan mengalami gejala-gelaja tersebut. Beberapa orang dapat
mengalaminya dari waktu ke waktu, dan beberapa orang lainya selalu mengalaminya
sepanjang hidupnya.

Gelaja asma seringkali memburuk pada malam hari atau setelah mengalami kontak
dengan pemicu asma (Bull & Price, 2007). Selain itu, angka performa penggunaan
Preak Flow Meter menunjukkan rating yang termasuk “hati-hati” atau “bahaya”
(biasanya antara 50% sampai 80% dari penunjuk performa terbaik individu) (Hadibroto
& Alam, 2006).

Gejala Asma Berat

Gejala asma berat (Hadibroto & Alam, 2006) adalah sebagai berikut yaitu serangan
batuk yang hebat, napas berat “ngik-ngik”, tersengal-sengal, sesak dada, susah bicara
dan berkonsentrasi, jalan sedikit menyebabkan napas tersengal-sengal, napas menjadi
dangkal dan cepat atau lambat dibanding biasanya, pundak membungkuk, lubang
hidung mengembang dengan setiap tarikan napas, daerah leher dan di antara atau di
bawah tulang rusuk melesak ke dalam, bersama tarikan napas, bayangan abu-abu atau
membiru pada kulit, bermula dari daerah sekitar mulut (sianosis), serta angka performa
penggunaan Preak Flow Meter dalam wilayah berbahaya (biasanya di bawah 50% dari
performa terbaik individu).

KOMPLIKASI ASMA BRINKHIAL

Penyakit asma yang tidak ditangani dengan baik lambat-laun akan berakibat pada
terjadinya komplikasi (Mansjoer, 2008) dimana dapat menyebabkan beberapa penyakit
sebagai berikut yaitu, terjadinya pneumotorak, pneumomediastinum, emfisema
subkutis, aspergilosis, atelektasis, gagal napas, bronkitis, fraktur iga, dan
bronkopulmonar alergik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Sputum

Adanya badan kreola adalah karakteristik untuk serangan asma yang berat, karena
hanya reaksi yang hebat saja yang menyebabkan transudasi dari edema mukosa,
sehingga terlepaslah sekelompok sel-sel epitel dari perlekatannya.

Pewarnaan gram penting untuk melibat adanya bakteri, cara tersebut kemudian diikuti
kultur dan uji resistensi terhadap beberapa antibiotik (Muttaqin, 2008).

Pemeriksaan Darah (Analisa Gas Darah/AGD/astrub)

Analisa gas darah pada umumnya normal akan tetapi dapat pula terjadi hipoksemia,
hiperkapnia, atau asidosis.

Kadang pada darah terdapat peningkatan dari SGOT dan LDH. Hiponatremia dan
kadar leukosit kadang-kadang di atas 15.000/mm3 dimana menandakan terdapatnya
suatu infeksi.
Sel Eosinofil

Sel eosinofil pada klien dengan status asmatikus dapat mencapai 1000-1500/mm3 baik
asma intrinsik ataupun ekstrinsik, sedangkan hitung sel eosinofil normal antara 100-
200/mm3. Perbaikan fungsi paru disertai penurunan hitung jenis sel eosinofil
menunjukkan pengobatan telah tepat (Muttaqin, 2008).

Pemeriksaan Radiologi
Gambaran radiologi pada asma pada umumnya normal. Pada waktu serangan
menunjukan gambaran hiperinflasi pada paru-paru yakni radiolusen yang bertambah
dan peleburan rongga intercostalis, serta diafragma yang menurun.

Pemeriksaan Tes Kulit

Dilakukan untuk mencari faktor alergi dengan berbagai alergen yang dapat
menimbulkan reaksi yang positif pada asma.

Scanning Paru

Dengan scanning paru melalui inhalasi dapat dipelajari bahwa redistribusi udara selama
serangan asma tidak menyeluruh pada paru-paru.

Spirometer

Alat pengukur faal paru, selain penting untuk menegakkan diagnosis juga untuk menilai
beratnya obstruksi dan efek pengobatan.

Peak Flow Meter/PFM

Peak flow meter merupakan alat pengukur faal paru sederhana, alat tersebut digunakan
untuk mengukur jumlah udara yang berasal dari paru. Oleh karena pemeriksaan
jasmani dapat normal, dalam menegakkan diagnosis asma diperlukan pemeriksaan
obyektif (spirometer/FEV1 atau PFM).

Spirometer lebih diutamakan dibanding PFM karena PFM tidak begitu sensitif dibanding
FEV. Untuk diagnosis obstruksi saluran napas, PFM mengukur terutama saluran napas
besar,  PFM dibuat untuk pemantauan dan bukan alat diagnostik,  APE dapat
digunakan dalam diagnosis untuk penderita yang tidak dapat melakukan pemeriksaan
FEV1.

X-ray Dada/Thorax

Dilakukan untuk menyingkirkan penyakit yang tidak disebabkan asma.

Pemeriksaan IgE

Uji tusuk kulit (skin prick test) untuk menunjukkan adanya antibodi IgE spesifik pada
kulit. Uji tersebut untuk menyokong anamnesis dan mencari faktor pencetus. Uji alergen
yang positif tidak selalu merupakan penyebab asma. Pemeriksaan darah IgE Atopi
dilakukan dengan cara radioallergosorbent test(RAST) bila hasil uji tusuk kulit tidak
dapat dilakukan (pada dermographism).

Petanda Inflamasi

Derajat berat asma dan pengobatannya dalam klinik sebenarnya tidak berdasarkan
atas penilaian obyektif inflamasi saluran napas. Gejala klinis dan spirometri bukan
merupakan petanda ideal inflamasi.
Penilaian semi-kuantitatif inflamasi saluran napas dapat dilakukan melalui biopsi paru,
pemeriksaan sel eosinofil dalam sputum, dan kadar oksida nitrit udara yang dikeluarkan
dengan napas.

Analisis sputum yang diinduksi menunjukkan hubungan antara jumlah eosinofil dan
Eosinophyl Cationic Protein (ECP) dengan inflamasi dan derajat berat asma. Biopsi
endobronkial dan transbronkial dapat menunjukkan gambaran inflamasi, tetapi jarang
atau sulit dilakukan di luar riset.

PENATALAKSANAAN ASMA BRONKHIAL

Penatalaksanaan Medis

Terapi Obat

Penatalaksanaan medis pada penderita asma bisa dilakukan dengan pengguaan obat-
obatan asma dengan tujuan penyakit asma dapat dikontrol dan dikendalikan. Karena
belum terlalu lama ini, yakni baru sejak pertengahan tahun 1990-an mulai mengental
keyakinan di kalangan kedokteran bahwa asma yang tidak terkendali dalam jangka
panjang bisa menyebabkan kerusakan pada saluran pernapasan dan paru-paru.

Cara menangani asma yang reaktif, yakni hanya pada saat datangnya serangan sudah
ketinggalan zaman. Hasil penelitian medis menunjukkan bahwa para penderita asma
yang terutama menggantungkan diri pada obat-obatan pelega (reliever/bronkodilator)
secara umum memiliki kondisi yang buruk dibandingkan penderita asma umumnya.
Selanjutnya prosentase keharusan kunjungan ke unit gawat daruat (UGD), keharusan
mengalami rawat inap, dan risiko kematiannya karena asma juga lebih tinggi.
Hal ini membuktikan  bahwa pasa asma ekstrinsik, penyebab asma yang mereka derita
adalah karena peradangan (inflamasi), dan bukan karena bronkokonstriksi. Dengan
demikian, dokter masa kini menggunakan obat peradangan sebagai senjata utama,
sedang obat-obatan pelega sebagai pendukung. Keyakinan ini sangat disokong oleh
penemuan obat-obatan pencegah peradangan saluran pernapasan, yang aman untuk
digunakan dalam jangka panjang.

Menurut AAAI (Amerika Academy of Allergy, Asthma & Immunology) penggolongan

obat asma (Hadibroto & Alam, 2006) adalah sebagai berikut:

Obat-obat anti peradangan (preventer)

Usaha pengendalian asma dalam jangka panjang
Golongan obat ini mencegah dan mengurangi peradangan, pembengkakan saluran
napas, dan produksi lendir
Cara kerjanya adalah dengan mengurangi sensitivitas saluran pernapasan terhadap
pemicu asma yang berupa alergen.
Penggunaannya harus teratur dalam jangka panjang
Daya kerja lambat/gradual, biasanya mengambil waktu sekitar dua minggu baru terlihat
efektivitasnya ayang terukur.
Contoh obat anti peradangan adalah beclometasone [Becotide®], budesonide
[Pulmicort®], fluticasone [Flixotide®], mometasone [Asmanex®], dan montelukast
[Singulair®] secara bertahap mengurangi peradangan saluran napas dan (jika
digunakan secara teratur) akan mengontrol penyakit asma. Obat pencegah biasanya
tersedia dalam bentuk inhaler berwarna cokelat, putih, merah, atau oranye, meskipun
beberapa (misalnya montelukast) tersedia dalam tablet.

Obat-obat pelega gejala berjangka panjang

Obat-obat pelega gejala berjangka panjang dalam nama generik yang ada di pasaran
adalah salmeterol hidroksi naftoat (salmeterol xinafoate) dan teofilin (theophylline).

Salmeterol

Obat ini adalah bronkodilator yang bekerja perlahan dimana obat ini bekerja dengan
mengendurkan oto-otot yang mengelilingi saluran pernapasan. Obat ini paling efektif
bila dikombinasikan dengan suatu obat kortikosteroid hirup, dan tidak dapat berfungsi
sebagai pelega seketika dalam hal terjadi serangan asma.

Obat ini umumnya bekerja setelah setengah jam dan daya kerjanya bertahan hingga 12
jam. Obat ini disajikan dalam bentuk obat hirup dosis terukut dan obat hirup bubuk
kering. Obat ini tidak dapat digunakan untuk anak-anak di bawah 12 tahun.

Teofilin

Obat ini termasuk satu golongan dengan kafein (zat aktif yang terdapat dalam secangkir
kopi) dan termasuk bronkodilator yang lama daya kerjanya. Efek samping obat ini sama
seperti kafein sehingga tidak dianturkan untuk pasien hiperaktif.

Albuterol Sulfat atau Salbutamol

Bronkolidarot yang paling populer dan disajikan dalam bentuk obat hirup dosis terukur,
obat hirup bubuk kering, larutan untuk alat nebulizer, sirup, tablet biasa, tablet lepas-
tunda (extended-reliase). Bentuk hirup bekerja lebih karena langsung menuju saluran
pernapasan yang bermasalah, ketimbang harus lewat lambung dulu. Efek samping obat
ini dapat menyebabkan stimulasi, jantung berdebar, dan pusing.
Merek yang paling populer adalah Ventolin dan Proventil yang disajikan sebagai obat
hirup dosis terukur. Proventil HFA sebagai obat hirup bubuk kering. Ventolin terdaftar di
Indonesia dalam bentuk sediaan tablet, sirup, nebulizer, dan spray. Merek lain adalah
Ascolen.

Obat-obat pelega gejala asma (reliever/bronkodilator)

Misalnya salbutamol [Ventolin®], terbutaline [Bricanyl®], formoterol [Foradil®, Oxis®],

dan salmeterol [Serevent®] secara cepat mengembalikan saluran napas yang
menyempit yang terjadi selama serangan asma ke kondisi semula. Obat pereda/pelega
biasanya tersedia dalam bentuk inhaler berwarna biru atau abu-abu.

Obat-obatan kortikosteroid oral

Kortikosteroid oral adalah obat yang ampuh untuk mengatasi pembengkakan dan
peradangan yang mencetuskan serangan asma. Obat ini membutuhkan enam hingga
delapan jam untuk bekerja, sehingga makin cepat digunakan makin cepat pula daya
kerja yang dirasakan.

Malam hari termasuk waktu dimana serangan asma paling sering terjadi, karena fungsi
paru-paru berada pada titik yang paling rendah di tengan malam. Dari hasil penelitian
terbukti bahwa dosis kortikosteroid oral yang diberikan di siang hari bisa membantu
mereka yang mengalami serangan asma untuk tidur pada malam harinya.

Di sisi lain, efek samping penggunaan kortikosteroid oral juga cukup nyata, seperti
perubahan suasana hati (mood changes), meningkatnya selera makan, perubahan
berat badan, dan gejala demam yang ditekan. Akan tetapi, efek samping dari
penggunaan kortikosteroid ini tidak perlu dikhawatirkan jika penggunaannya hanya
dalam jangka pendek dan kadangkala saja.
Prednison (Prednisone)

Prednison adalah preparat kortikosteroid oral yang paling umum digunakan. Obat ini
disajikan dalam bentuk pil maupun sirup.

Prednisolon (Prednisolone)

Prednisolon adalah kortikosteroid oral yang sangat mirip prednisone, dengan kelebihan
rasanya yang lebih bisa diterima anak-anak. Dengan merek Prelone disajikan sebagai
sirup 15 mg per 5 ml. Prediaped disajikan sebagai sirup 5 mg per 5 ml.

Metilprednisolon (Methylprednisolone)

Sangat mirip dengan prednisolon, tetapi harganya lebih mahal. Biasanya digunakan di
rumah sakit dengan cara intravenuous.

Deksametason (Dexamethasone)
Dengan merek Decadron, satu dosis tunggalnya berdaya kerja dua hingga tiga kali
lebih lama dibandingkan preparat kortikosteroid yang lain. Cocok untuk pasien anak-
anak yang sulit minum obat.

Alat-alat hirup

Alat hirup dosis terukur atau Metered Dose Inhaler (MDI) disebut juga inhaler ataupuffer
adalah alat yang paling banyak digunakan untuk menghantar obat-obatan ke saluran
pernapasan atau paru-paru pemakainnya. Alat ini menyandang sebutan dosis terukur
(metered-dose) karena memang menghantar suatu jumlah obat yang konsisten/terukur
dengan setiap semprotan.
Sebagai hasil teknologi mutakhir, alat hirup dosis terukur kini bisa digunakan oleh
segala tingkatan usia, mulai dari balita hingga lansia. Alat hirup dosis terukur memuat
obat-obatan dan cairan tekan (pressurized liquid), biasanya chlorofluorocerbous/CFC,
yang mengembang menjadi gas ketika melewati moncongnya. Cairan yang sebutan
populernya adalah propelantersebut memecah obat-obatan yang dikandung menjadi
butiran-butiran atau kabut halus, dan mendorongnya keluar dari moncong masuk ke
saluran pernapasan atau paru-paru pemakainya.

Penatalaksanaan Keperawatan

Penatalaksanaan keperawatan yang dapat dilakukan pada penderita asma adalah

sebagai berikut, yaitu memberikan penyuluhan (pendidikan kesehatan), pemberian
cairan, fisiotherapy, dan beri O2 bila perlu.

ASKEP ASMA BRONKHIAL APLIKASI NANDA NIC NOC

Untuk selanjutnya langsung saja saya paparkan bagaimana konsep Asuhan

Keperawatan Asma Brokhial Menggunakan Aplikasi Nanda NIC NOC yang saya
dapat dari literature-literatur.

Identitas Klien

Silahkan masukkan identitas klien mulai dari nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan,
tempat tiinggal, dan lain-lain. Identitas klien disini dapat menjadi penunjang informasi
dalam memberikan asuhan keperawatan.
Keluhan Utama

Keluhan utama yang sering didapatkan pada pasien asma bronkhial biasanya sesak
napas yang disertai dengan suara mengi.

Riwayat penyakit masa lalu

Riwayat penyakit saluran napas, alergi, dan lain-lain

DATA FOKUS PENGKAJIAN ASKEP ASMA BRONKHIAL MENGGUNAKAN 13

DOMAIN NANDA

PROMOSI KESEHATAN
Data Subjektif:
Penyakit yang lalu atau riwayat alergi terhadap benda tertentu
Pengetahuan tentang penyakit bagaimana

DO:
Alergi terhadap udara dingin atau bahan-bahan lain
KU biasanya tampak sesak sedang hingga berat
TTV: TD dapat naik, RR biasanya meningkat, Nadi cepat, dan suhu tubuh biasanya
normal, akan tetapi dapat naik

NUTRISI
DS:
Alergi terhadap makanan ada atau tidak

DO:
-
Sistem Integuman
DS:
Normal

DO:
Kulit tampak berkeringat dan sianosis jika parah

AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Tidur dan istirahat

DS:
Jika sesak tidur terganggu

DO:
-

Respirasi
DS:
Penyakit saluran napas ada atau tidak
Penggunaan oksigen
Takipneau atau sesak napas

DO:
RR biasanya lebih dari 20 x permenit pada dewasa
Napas cepat dangkal
Pemeriksaan dada:
Inspeksi dada pergerakannya cepat
Perkusi suara paru sonor
Auskultasi paru terdengan mengi
PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DAPAT DI LAKUKAN UNTUK MENUNJANG
DIAGNOSA KEPERAWATAN ASMA BRONKHIAL

Pemeriksaan Radiologi
Gambaran radiologi pada asma pada umumnya normal. Pada waktu serangan
menunjukan gambaran hiperinflasi pada paru-paru yakni radiolusen yang bertambah
dan peleburan rongga intercostalis, serta diafragma yang menurun.

Pemeriksaan Tes Kulit

Dilakukan untuk mencari faktor alergi dengan berbagai alergen yang dapat
menimbulkan reaksi yang positif pada asma.

Pemeriksaan IgE

Uji tusuk kulit (skin prick test) untuk menunjukkan adanya antibodi IgE spesifik pada
kulit. Uji tersebut untuk menyokong anamnesis dan mencari faktor pencetus. Uji alergen
yang positif tidak selalu merupakan penyebab asma. Pemeriksaan darah IgE Atopi
dilakukan dengan cara radioallergosorbent test(RAST) bila hasil uji tusuk kulit tidak
dapat dilakukan (pada dermographism).

Petanda Inflamasi

Derajat berat asma dan pengobatannya dalam klinik sebenarnya tidak berdasarkan
atas penilaian obyektif inflamasi saluran napas. Gejala klinis dan spirometri bukan
merupakan petanda ideal inflamasi.
Penilaian semi-kuantitatif inflamasi saluran napas dapat dilakukan melalui biopsi paru,
pemeriksaan sel eosinofil dalam sputum, dan kadar oksida nitrit udara yang dikeluarkan
dengan napas.

Analisis sputum yang diinduksi menunjukkan hubungan antara jumlah eosinofil dan
Eosinophyl Cationic Protein (ECP) dengan inflamasi dan derajat berat asma. Biopsi
endobronkial dan transbronkial dapat menunjukkan gambaran inflamasi, tetapi jarang
atau sulit dilakukan di luar riset.

DIAGNOSE KEPERAWATAN YANG MUNGKIN DAPAT MUNCUL PADA PASIEN

ASMA BRONKHIAL

1. Pola napas tidak efektif berhubungan hiperventilasi

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

perfusi dan ventilasi

3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN ASMA BRONKHIAL

DX Tujuan & kriteria hasil NOC Intervensi NIC

1 Setelah diberikan perawatan pasien Pengkajian
akan :      pantau adanya pucat dan
     Menunjukkan pola pernapasan sianosis
efektif yang dibuktikan oleh status      pantau efek obat pada status
pernapasan, status ventilasi dan pernapasan
pernapasan yang tidak terganggu,      tentukan lokasi dan luasnya
kepatenan jalan napas dan tidak krepitasi disangkar iga
ada penyimpangan tanda vital      kaji kebutuhan insersi jalan
     Menunjukkan tidak terganggunya napas
status pernapasan yang dibuktikan      observasi dan dokumentasikan
oleh indicator sebagai berikut: ekspansi dada bilateral pada
1     gangguan eksterm pasien yang terpasang ventilator
2     berat Pemantauan pernapasan
3     sedang      pantau kecepatan, irama,
4     ringan kedalaman dan upaya
5     tidak ada gangguan pernapasan
Indikator 1 2 3 4 5      perhatikan pergerakan dada,
Kedalaman amati kesimetrisan, penggunaan
inspirasi dan otot-otot bantu, serta retraksi
kemudahan otot supraklavikuler dan
bernapas interkosta

Ekspansi dada      pentau pernapasan yang

simetris berbunyi, seperti mendengkur

Penggunaan      pantau pola pernapasan

otot aksesoris      perhatikan lokasi trakea

Suara napas      auskultasi suara napas

tambahan      pantau peningkatan

kegelisahan
Pendek napas
     catat perubahan pada SaO2,
SvO2, CO2, akhir tidal dan nila
Pasien akan:
GDA jika perlu
     menunjukkan pernapasan optimal
pada saat terpasang ventilator
Penyuluhan untuk
mekanis
pasien/keluarga
     mempunyai kecepatana dan irama
     informasikan kepada pasien
napas normal
dan keluarga tentang tehnik
     mempunyai paru dalam batas
relaksasi untuk memperbaiki
normal
     meminta bantuan pernapasan saat
dibutuhkan
     mampu menggambarkan rencana
untuk perawatan dirumah
     mengidentifikasi factor yang
memicu ketidakefektifan pola
napas, dan tindakan yang dapat
dilakukan untuk menghindarinya
pola pernapasan, uraikan tehnik
     diskusikan perencanaan untuk
perawatan dirumah, meliputi
pengobatan, peralatan
pendukung, tanda dan gejala
komplikasi yang dapat
dilaporkan, sumber-sumber
komunitas
     diskusikan cara menghindari
allergen, sebagai contoh:
      memeriksa rumah untuk adanya
jamur didinding rumah
      tidak menggnakan karpet
dilantai
      menggunakan filter elektronik
alat perapian dan AC
     ajarkan teknik batuk efektif
     informasikan kepada pasien
dan keluarga bahwa tidak boleh
merokok didalam ruangan
     instruksikan kepada pasien dan
keluarga bahwa mereka harus
memberitahu nakes pada saat
terjadi ketidakefektifan pola
pernapasan
Aktivitas kolaboratif
     konsultasikan dengan ahli terapi
pernapasan untuk memastikan
 keadekuatan fungsi ventilator
mekanis
     laporkan perubahan sensori,
bunyi napas, pola pernapasan,
nilai GDA, sputum, dan
sebagainya, jika perlu dan
sesuai protkol
     berikan obat bronkodilator
sesuai program
     berikan terapi nebulizer
ultrasonic dan udara atau
oksigen yang dilembabkan
sesuai program
     berikan obat nyeri untuk
mengoptimalkan pola napas

Aktivitas lain
     hubungkan dan
dokumentasikan semua data
hasil pengkajian
     bantu pasien untuk
menggunakan spirometer
insentif, jika perlu
     tenagkan pasien selama
periode gawat napas
     anjurkan napas dalam melalui
abdomen selama periode gawat
napa
     lakukan pengisapan sesuai
 dengan kebutuhan untuk
membersihkan secret
     minta pasien untuk mengubah
posisi, batuk dan napas dalam
setiap……….
     Informasikan kepada pasien
sebelum memulai prosedur,
untuk menurunkan ansietas
dan   meningkatkan perasaan
kendali
     Pertahankan oksigen aliran
rendah dengan kanul nasal,
masker atau sungkup,
     Atur pusisi pasien untuk
mengoptimalkan pernapasan
     Sinkronisasikan antara pola
pernapasan klien dan kecepatan
ventilasi

Perawatan dirumah
Jika menggunakan ventilator
atau alat bantu elektrik lainnya,
kaji kondisi rumah untuk
keamanan listrik dan beritahu
jasa pelayanan yang
bermanfaat sehingga mereka
segera mendapat bantuan pada
kondisi listrik padam
2 Setelah diberikan perawatan pasian
akan menunjukkan:
        Gangguan pertukaran gas
berkurang yang dibuktikan oleh
tidak terganggunya respon alergi:
sistemik, keseimbangan elektrolit
dan asam basa, respon ventilasi
mekanis: orang dewasa, status
pernapasan: pertukaran gas, status        pantau hasil gas darah
pernapasan: ventilasi, perfusi
jaringan paru, TTV
        Menunjukkan status pernapasan:          peningkatan frekuensi
pertukaran gas dan ventilasi, yang
dibuktikan oleh indicator sebagai
berikut:
6     gangguan eksterm
7     berat
8     sedang
9     ringan
10  tidak ada gangguan
Indikator 1 2 3 4
Status kognisi
Pengkajian
        kaji suara napas, frekuensi
kedalaman dan usaha napas,
dan produksi sputum sebagai
indicator keefektifan
penggunaan alat penunjang
        pantau saturasi O2 dengan
oksimetri nadi
        pantau hasil elektrolit
        pantau status mental
pemantauan saat pasien
tampak somnolen
Manajemen jalan napas (NIC):
        identifikasi kebutuhan pasien
terhadap pemasangan jalan
napas aktua atau potensial
        auskultasi suara napas, tandai
5 area penurunan atau hilangnya
ventilasi dan adanya bunyi

PaO2, PaCO2, tambahan

pH arteri dan         pantau status pernapasan dan

SaO2 oksigenasi sesuai kebutuhan

Tidal akhir CO2

Dispnea saat Pengaturan hemodimnamik

istirahat (NIC):
        auskultasi bunyi jantung
Dispnea saat
beraktivitas         pantau dan dokumentasikan
berat frekuensi, irama dan denut
Gelisah, jantung
sianosis dan         pantau adanya edema perifer,
somnolen distensi vena jugularis dan buni

Frekuensi dan jantung S3 dan S4

irama         pantau alat fungsi pacu jantung

pernapasan
Kedalaman Penyuluhan untuk pasien dan

inspirasi keluarga

Ekspulsi paru         jelaskan penggunaan alat bantu

yang diperlukan
Bunyi napas
        ajarkan kepada pasien teknik
saat istirahat
bernapas dan relaksasi
        jelaskan pada pasien dan
keluarga alas an pemberian
oksigen dan tindakan lainnya
        informasikan kepada pasien
dan keluarga bahwa merokok itu
tidak baik
        manajemen jalan napas (NIC):
ajarkan tentang batuk efektif
ajarkan pada pasien bagaimana
menggunakan inhaler yang
dianjurkan sesuai kebutuhan

Aktivitas kolaboratif
        konsultasikan dengan dokter
tentang pentingnya
 pemeriksaan gas darah arteri
dan penggunaan alat bantu
yang dianjurkan sesuai dengan
adanya perubahan pada kondisi
pasien
        laporkan perubahan pada data 
pengkajian terkait
        berikan obat yang diresepkan
untuk mempertahankan
keseimbangan asam basa
        persiapkan pasien untuk
ventilasi mekanis, bila perlu

Manajemen jalan napas (NIC):

        berikan udara yang
dilembabkan atau oksigen, jika
perlu
        berikan bronkodilator, jika perlu
        berikan terapi aerosol, jika perlu
        berikan terapi nebulasi
ultrasonic, jika perlu
        pengaturan hemodinamik (NIC):
berikan obat antiaritmia, jika
perlu

Aktivitas lain
        jelaskan kepada pasien
sebelum memulai pelaksanaan
prosedur untuk menurunkan
 ansietas dan meningkatkan rasa
kendali
        berikan penenangan kepada
pasien selama periode
gangguan atau kecemasan
        lakukan oral hygiene secara
teratur
        lakukan tindakan untuk
menurunkan konsumsi oksigen
        apabila oksigen diprogramkan
kepada pasien yang memiliki
masalah pernapasan kronis,
pantau aliran oksigen dan
pernapasan secara hati-hati
adanya resiko depresi
pernapasan akibat oksigen

Buat rencana perawatan untuk

pasien yang menggunakan
ventilator, yang meliputi:
        meyakinkan keadekuatan
pemberian oksigen dengan
melaporkan ketidaknormalan
gas darah arteri, menggunakan
ambu bag didekat pasien dan
berikan hiperoksigenasi
sebelum melakukan pengisapan
        meyakinkan keefektifan pola
pernapasan
        mempertahankan kepatenan
jalan napas
        memantau komplikasi
        memastikan ketepatan
pemasangan slang ET

Manajemen jalan napas (NIC):

        atur posisi untuk
memaksimalkan potensia
ventilasi
        atur posisi untuk mengurangi
dispnea
        pasang jalan napas melalui
mulut atau nasoparing, sesuai
dengan kebutuhan
        bersihkan secret dengan
menganjurkan batuk atau
melalui pengisapan
        dukung untuk bernapas pelan,
dalam dan batuk
        bantu dengan spirometer
insentif, jika perlu
        lakukan fisioterapi dada, jika
perlu

Pengaturan hemodinamika
(NIC):
        meninggikan bagian kepala
tempat tidur, jika perlu
        atur posisi pasien keposisi
trendelenburg, jika perlu

Perawatan dirumah
        kaji sumber allergen dan
perokok pasif
        bantu pasien mengidentifikasi
dan menghindari situasi yang
dapat mengakibatkan masalah
pernapasan
        beri penekanan kepada
keluarga bahwa seharusnya
tidak ada yang merokok
dirumah
        rujuk untuk mengikuti program
berhenti merokok, jika
diperlukan
        dorong keluarga untuk
memasang penyaring udara
dirumah
        instruksikan pasien dan
keluarga untuk perencanaan
perawatan dirumah
        pertahankan suhu dirumah
diatas 20 drajat
        rujuk kelaanan bantuan rumah
tangga dan layanan
pemeliharaan rumah untuk
menghemat energy
         evaluasi keamanan sumber
listrik
        jika menggunakan respirator
dirumah, laporkan kepolisi dan
pemadam kebakaran serta
perusahaan penyewa alat

3 Setelah diberikan perawatan klien Pengkajian

akan menunjukkan:      kaji dan dokumentasikan tingkat
     Ansietas berkurang, dibuktikan oleh kecemasan pasien, termasuk
tingkat ansietas hanya ringan reaksi fisik setiap……..
sampai sedang dan selau      kaji untuk factor budaya yang
menunjukkan pengendalian diri menjadi penyebab ansietas
terhadap ansietas, diri, koping.      gali bersama pasien tenteng
     Menunjukkan pengendalian diri tehnik yang berhasil dan tidak
terhadap ansietas; yang dibuktikan berhasil menurunkan ansietas
oleh indicator sibagai berikut: dimasa lalu
1     tidak pernah      reduksi ansietas (NIC);
2     jarang menentukan kemampuan
3     kadang-kadang pengambilan keputusan pasien
4     sering
5     selalu Penyuluhan untuk pasien dan
Indicator 1 2 3 4 5 keluarga
Merencanakan      buat rencana penyuluhan
strategi koping dengan tujuan ang realistis,
untuk situasi termasuk kebutuhan untuk
penuh tekanan pengulangan, dukungan dan

Mempertahanka pujian terhadap tugas-tugas

n performa peran yang telah dipelajari

Memantau      berikan informasi mengenai
distorsi persepsi sumber komunitas yang
Memantau tersedia, seperti teman,
manifestasi tetangga, kelompok swabantu,
perilaku ansietas tempat ibadah, lembaga

Menggunakan sukarelawan dan pusat rekreasi

teknik relaksasi      informasikan tentang gejala

untuk meredakan ansietas

ansietas      ajarkan anggota keluarga

bagaimana membedakan antara
serangan panic dan gejala
penyakit fisik
     penurunan ansietas (NIC);
sediakan informasi factual
menyangkut diagnosis, terapi
dan prognosis
instruksikan pasien tentang
penggunaan teknik relaksasi
jelaskan semua prosedur,
termasuk sensasi yang
biasanya dialami selama
prosedur

Aktivitas kolaboratif
     penurunan ansietas (NIC);
berikan obat untuk menurunkan
ansietas jika perlu

Aktivitas lain
     pada saat ansietas berat,
dampingi pasien, bicara dengan
tenang, dan berikan ketenangan
serta rasa nyaman
     beri dorngan kepada pasien
untuk mengungkapkan secara
verbal pikiran dan perasaan
untuk mengeksternalisasikan
ansietas
     bantu pasien untuk
memfokuskan pada situasi saat
ini, sebagai cara untuk
mengidentifikasi mekanisme
koping yang dibutuhkan untuk
mengurangi ansietas
     sediakan pengalihan melaui
televise, radio, permainan serta
terapi okupasi untuk
menurunkan ansietas dan
memperluas fokus
     coba teknik seperti imajinasi
bombing dan relaksasi progresif
     dorong pasien untuk
mengekspresikan kemarahan
dan iritasi, serta izinkan pasien
untuk menangis
     yakinkan kembali pasien melalui
sentuhan, dan sikap empatik
secara verbal dan nonverbal
 secara bergantian
     sediakan lingkungan yang
tenang dan batasi kontak
dengan orang lain
     sarankan terapi alternative
untuk mengurangi ansietas yang
dapat diterima oleh pasien
     singkirkan sumber-sumber
ansietas jika memungkinkan
     penurunan ansietas (NIC);
gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
nyatakan dengan jelas tentang
harapan terhadap perilaku
pasien
damping pasien untuk
meningkatkan keamanan dan
mengurangi rasa takut
berikan pijatan punggung,
pijatan leher jika perlu
jaga peralatan perawatan jauh
dari pandangan
bantu pasien untuk
mengidentifikasi situasi yang
mencetuskan ansietas

Itulah askep asma bronkhial aplikasi nanda NIC NOC mudah-mudahan dapat

bermanfaat bagi anda.
Sumber:
Sumber: Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS
KEPERAWATAN Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih
Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.
Doenges, EM, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.
https://banyumasperawat.wordpress.com/2009/07/22/form-pengkajian-13-domain-
nanda/ di edit oleh admin portalperawat.com.

Askep Gastritis Aplikasi Nanda Nic Noc

Definisi Gastritis Atau Maag
Gastritis atau yang sering kita sebut dengan penyakit maag merupakan inflamasi atau
peradangan pada lapisan mukosa dan submukosa lambung. Gastritis sendiri dapat
dibuktikan dengan adanya infltrasi sel-sel radang.

Penyebab Gastritis atau Maag

Penyebab gastritis sendiri dapat disebabkan oleh beberapa factor diantaranya adalah
sebagai berikut.

Makanan yang terlalu banyak mengandung bumbu atau malah makanan yang
mengandung mikroorganisme penyebab penyakit diduga sering menjadi faktor
penyebab gastritis akut. Bentuk terberat dari gastritis akut disebabkan oleh karena
mencerna asam atau alkali yang kuat kuat, yang dapat menyebabkan mukosa lambung
menjadi iritasi atau perforasi.

Penyebab lain yang dapat menyebabkan gastritis akut atau maag akut itu mencakup
kafein, alkohol, aspirin, refluks empedu atau terapi radiasi dan endotoksin bakteri
(bakteri yang masuk setelah menelan makanan yang terkontaminasi).

Obat-obatan lain yang dapat mempengaruhi seperti indometasin, ibuprofen, naproksen,

sulfanamida, steroid dan digitalis diduga juga dapat menyebabkan gastritis atau maag.

Penyebab gastritis atrofik kronik dapat disebabkan oleh ulkus benigna atau maligna dari
lambung atau oleh bakteri helicobacter pylori (H.pylori). Minum-minuman beralkohol
terlalu berlebihan dan merokok merupakan predisposisi timbulnya gastritis atrofik kronik
yang paling banyak terjadi.

Klasifikasi Gastritis atau Maag

Gastritis atau maag dapat diklasifikasikan menjadi dua macam yaitu gastritis superfisial
akut dan gastritis atrofik kronik.

Gastritis superfisialis akut merupakan suatu penyakit yang paling banyak ditemukan,

biasanya jinak dan dapat sembuh dengan sendirinya. Gastritis jenis ini merupakan
respons dari mukosa lambung terhadap berbagai iritan local yang didapat dari kakanan
yang kita konsumsi atau lain-lain.

Gastritis atrofik kronik dapat ditandai dengan adanya atrofi progresif pada sel epitel
kelenjar yang disertai dengan kehilangan sel pariental dan chief cell. Gastritis kronis ini
dapat diklasifikasikan lagi menjadi Tipe A dan Tipe B.

Gastritis Tipe A merupakan suatu penyakit autoimun yang dapat disebabkan oleh
adanya autoantibodi tubuh terhadap sel parietal, yang dapat menimbulkan atrofi dan
infiltrasi seluler. Hal ini sering dihubungkan dengan penyakit autoimun seperti penyakit
anemia penisiosa dan terjadi pada fundus atau korpus dari lambung.

Tipe B  yang kadang disebut juga sebagai gastritis H. pylori dapat mempengaruhi
antrum dan pylorus yaitu ujung bawah lambung yang letaknya dekat dengan duodenum
ini dihubungkan dengan bakteri H. pylori yang ada di lambung.

Pathway Gastritis atau Maag

Tanda Dan Gejala Gastritis Atau Maag

Tanda dan gejala dari gastritis superfisial akut dan gastritis atrofik kronik memiliki tanda
dan gejala yang sedikit berbeda.

Gastritis superfisialis akut dapat menimbulkan tanda dan gejala seperti pasien dapat
mengalami ketidaknyamanan, nyeri kepala, malaise, mual, anoreksia atau hilang nafsu
makan, sering disertai dengan muntah dan cegukan, nyeri epigastrium, perdarahan dan
juga dapat terjadi hematemesis.

Sedangkan gastritis atrofik kronik dapat timbul tanda dan gejala seperti pasien dengan
gastritis tipe A secara khusus asimtomatik atau tidak menimbulkan gejala kecuali untuk
gejala defesiensi vitamin B12 dan pada gastritis tipe B biasanya pasien mengeluh
anoreksia (nafsu makan buruk), nyeri ulu hati setelah makan, perut kembung, sensasi
asam di mulut dan dapat terjadi mual dan muntah.

Komplikasi Gastritis Atau Maag

Gastritis atau maag jika tidak ditangani dengan serius dapat menyebabkan komplikasi
yang serius terhadap tubuh. Berikut adalah komplikasi yang dapat terjadi dari gastritis
superfisial akut dan juga gastritis atrofik kronik.

Gastritis superfisialis akut dapat menyebabkan komplikasi seperti perdarahan pada

saluran cerna bagian atas berupa hematemesis (muntah darah) dan melena (buang air
besar bercampur darah) dan dapat menyebabkan syok hemoragik.

Sedangkan pada gastrtitis atrofik kronik dapat menyebabkan komplikasi seperti

perdarahan pada saluran cerna bagian atas, ulkus gastrikus, perforasi gaster dan juga
penyakit anemia yang disebabkan oleh gangguan absorpsi vitamin B12.

Pemeriksaan Penunjang Gastritis Atau Maag

Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk menunjang diagnosis gastritis

adalah dengan melakukan pemeriksaan endoskopi pada lambung, serangkaian
pemeriksaan sinar-X gastrointestinal (GI) atas, dan pemeriksaan histologis.

Tindakan diagnostik ini bertujuan untuk mendeteksi Helicobacterpylori yang mencakup

tes serologis untuk antibodi terhadap antigen Helicobacterpylori dan tes pernapasan.

Penatalaksanaan Gastritis Atau Maag

Gastritis superfisial akut dapat diatasi dengan menginstruksikan pasien untuk
menghindari kebiasaan-kebiasaan mengkonsumsi alkohol dan makanan-makanan
sampai gejala yang muncul dapat berkurang.

Bila pasien mampu mengkonsumsi makanan melalui mulut, diet yang mengandung gizi
tinggi sangat dianjurkan. Obat-obat anti muntah juga dapat membantu menghilangkan
mual dan muntah.

Bila gejala menetap dan tidak hilang dengan cara-cara diatas, pemberian cairan
tambahan perlu diberikan secara parenteral.

Pemakaian penghambat A2 (seperti ranitidin) dapat diberikan untuk mengurangi sekresi

asam dan sulfat di dalam lambung serta dapat juga diberikan antasida agar dapat
mempercepat proses penyembuhan.

Bila terjadi perdarahan, maka dapat diberikan penatalaksanaan berikut :

 Untuk menetralisis asam lambung dapat digunakan antasida umum (misalnya

aluminium hidroksida) dan untuk menetralisir alkali digunakan jus lemon encer
atau cuka encer.
 Bila korosi luas atau berat, emetic dan larase dihindari karena bahaya perforasi.

Terapi pendukung yang dapat diberikan obat-obatan mencakup analgesik dan sedatif,
antasida serta cairan intravena jika dipelukan.

Pemeriksaan endoskopi mungkin diperlukan sebelum dilakukan tindakan pembedahan

darurat untuk mengangkat gangrene atau jaringan perforasi pada lambung.

Gastrojejunostomi atau reseksi lambung (pengangkatan pylorus) mungkin diperlukan

untuk mengatasi obstruksi pylorus jika terjadi obstruksi.
Gastritis kronik pengobatannya sangat bervariasi tergantung pada penyebab kelainan
yang dicurigai. Alkohol dan obat-obatan yang dikenal dapat mengiritasi lapisan mukosa
lambung harus dihindari.

Tindakan pertama yang dapat dilakukan adalah dengan mengatasi dan menghindari
penyebab dari gastritis tersebut kemudian dapat diberikan pengobatan empiris berupa
antasid, dan obat-obatan prokinetik.

Gastritis kronik sendiri dapat diatasi dengan memodifikasi pola diet pasien,
meningkatkan istrahat, mengurangi tingkat stress dan selanjutnya dapat memulai
farmakoterapi. H. pylori dapat diatasi dengan pemberian antibiotic (seperti tetrasiklin
atau amoxicillin). Pasien dengan gastritis kronis tipe A biasanya mengalami
malabsorbsi vitamin B12 yang disebabkan oleh adanya antibody terhadap faktor
intrinsic dan dapat diberikan pengobatan dengan pemberian vitamin B12.

ASKEP GASTRITIS APLIKASI NANDA NIC NOC

Untuk selanjutnya langsung saja saya paparkan bagaimana konsep Asuhan

Keperawatan Gastritis Menggunakan Aplikasi Nanda NIC NOC yang saya dapat
dari literature-literatur.

Identitas Klien

Silahkan masukkan identitas klien mulai dari nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan,
tempat tiinggal, dan lain-lain. Identitas klien disini dapat menjadi penunjang informasi
dalam memberikan asuhan keperawatan.

Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering ditimbulkan oleh penyakit gastritis ini biasanya nyeri ulu hati
pada area epigastrium dan dapat juga disertai mual dan muntah.

Riwayat penyakit masa lalu

Ada atau tidak riwayat penyakit seperti hipertensi atau diabetes mellitus dan lain-lain.

DATA FOKUS PENGKAJIAN ASKEP GASTRITIS MENGGUNAKAN 13 DOMAIN

NANDA 

PROMOSI KESEHATAN
Data Subjektif:
Penyakit yang lalu lalu ada atau tidak
Pengetahuan tentang penyakit klien apakah tahu atau tidak

DO:
KU biasanya tampak sakit sedang hingga berat
TTV : TD biasanya normal dan juga bisa naik, Takikardi, takipneau dan suhu tubuh
biasanya dapat naik.
Pengoabatan/obat yg digunakan seperti obat pereda nyeri

NUTRISI
DS:
Klien biasanya mengeluh kurang nafsu makan, mual, muntah-muntah.

DO:
Jumlah makanan yg dikonsumsi tampak sedikit
BB dapat menurun dan klien tampak lemas
ELIMINASI

Sistem Urinarius
DS:
Biasanya tidak ada keluhan

DO:
Tidak ada masalah

Sistem gastrointestinal
DS:
Riwayat penyakit pencernaan seperti perdarahan saluran pencernaan, hemoroid,
konstipasi dan lain-lain
Stres atau program diet yang sedang dijalankan

DO:
Pengkajian abdomen:
Inspeksi biasanya tampak kembung atau normal
Palpasi biasanya klien kesakitan di area epigastrium
Perkusi biasanya hipersonor
Auskultasi bising usus biasanya normal

Sistem Integuman
DS:
Kelainan kulit seperti, lesi atau atau kulit kering

DO:
Integritas biasanya normal serta turgor kulit tidak elastis
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Tidur dan istirahat

DS:
Klien susah tidur dan sering terbagun

DO:
Klien tampak gelisah dan susah tidur

Persepsi atau sensasi

DS:

klien sering mengeluh perutnya melilit

DO:
Klien tampak meringis kesakitan

KOOPING DAN TOLERANSI STRESS

DS:
Kemampuan untuk mengatasi rasa takut, rasa sedih dan rasa duka bagaimana

DO:
Perilaku yang menampakkan rasa cemas, duka, rasa ingin menguasai, rasa takut

KEAMANAN DAN PERLINDUNGAN

DS:
Kebutuhan akan selimut, Panas atau dingin

DO:
Suhu tubuh dapat naik

KENYAMANAN
DS:
Nyeri perut hingga melilit
Rasa tidak nyaman pada perut

DO:
Klien tampak kesakitan

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DAPAT DI LAKUKAN UNTUK MENUNJANG

DIAGNOSA PADA PASIEN GASTRITIS ATAU MAAG

Laboratorium : tes serologi untuk bakteri helicobacter pylori

Radiologi : pemeriksaan sinar x gastrointestinal atas untuk melihat lokasi gastritis
Pemeriksaan endoskopi lambung

DIAGNOSE KEPERAWATAN YANG MUNGKIN DAPAT MUNCUL PADA PASIEN

DENGAN GASTRITIS ATAU MAAG

1. Nyeriakut berhubungan dengan agen injuri biologi

2. Anxietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
3. Risikonutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GASTRITIS ATAU MAAG

Diagnosa 1 : Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi

 Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan:

Memperlihatkan pengendaian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1     tidak pernah
2     jarang
3     kadang-kadang
4     sering
5     selalu
Indicator 1 2 3 4 5
Mengenali awitan nyeri
Menggunakan tindakan pencegahan
Melaporkan nyeri dapat dikendaikan

Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1     sangat berat
2     berat
3     sedang
4     ringan
5     tidak ada
Indicator 1 2 3 4 5
Ekspresi nyeri pada wajah
Gelisah atau ketegangan otot
Durasi episode nyeri
Merintih dan menangis
gelisah
  memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai
kenyamanan
 mempertahankan nyeri pada ….atau kurang (dengan skala 0-10)
 melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
 mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi
factor tersebut
 melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan
 melaporkan pola tidur yang baik

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian

 Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk

mengumpulkan informasi pengkajian
 Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10.
 Gunakan bagan alir nyeri untuk mementau peredaan nyeri oleh analgesic dan
kemungkinan efek sampingnya
 Kaji dampak agama, budaya dan kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri
dan respon pasien
 Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan tingkat
perkembangan pasien

Manajemen nyeri:

 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,

awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan factor
presipitasinya
 Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang
tidak mampu berkomunikasi efektif
Penyuluhan untuk pasien/keluarga

 Sertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus diminum,
frekuensi, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping, kemungkinan
interaksi obat, kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi obat tersebut dan
nama orang yang harus dihubungi bila mengalami nyeri membandel.
 Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika peredaan nyeri
tidak dapat dicapai
 Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri
dan tawarkan strategi koping yang ditawarkan
 Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau oploid (resiko
ketergantungan atau overdosis)

Manajemen nyeri:

 Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan
berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi, distraksi, terapi)

Aktivitas kolaboratif

 Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate yang terjadwal (missal,
setiap 4 jam selama 36 jam) atau PCA

Manajemen nyeri:

 Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat

 Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini
merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa lalu
 Perawatan dirumah

 Intervensi di atas dapat disesuaikan untuk perawatan dirumah

 Ajarkan klien dan keluarga untuk memanfaatkan teknologi yang diperlukan
dalam pemberian obat

Diagnosa 2 : Anxietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan klien akan menunjukkan:

 Ansietas berkurang, dibuktikan oleh tingkat ansietas hanya ringan sampai

sedang dan selau menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas, diri, koping.
 Menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas; yang dibuktikan oleh indicator
sibagai berikut:

1     tidak pernah
2     jarang
3     kadang-kadang
4     sering
5     selalu
Indicator 1 2 3 4 5
Merencanakan strategi koping untuk situasi
penuh tekanan
Mempertahankan performa peran
Memantau distorsi persepsi
Memantau manifestasi perilaku ansietas
 Menggunakan teknik relaksasi untuk
meredakan ansietas

Intervensi Keperawatan NIC

Pengkajian

 kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien, termasuk reaksi fisik

setiap……..
 kaji untuk factor budaya yang menjadi penyebab ansietas
 gali bersama pasien tenteng tehnik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan
ansietas dimasa lalu
 reduksi ansietas (NIC); menentukan kemampuan pengambilan keputusan pasien

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

 buat rencana penyuluhan dengan tujuan ang realistis, termasuk kebutuhan untuk
pengulangan, dukungan dan pujian terhadap tugas-tugas yang telah dipelajari
 berikan informasi mengenai sumber komunitas yang tersedia, seperti teman,
tetangga, kelompok swabantu, tempat ibadah, lembaga sukarelawan dan pusat
rekreasi
 informasikan tentang gejala ansietas
 ajarkan anggota keluarga bagaimana membedakan antara serangan panic dan
gejala penyakit fisik

penurunan ansietas (NIC);

 sediakan informasi factual menyangkut diagnosis, terapi dan prognosis

 instruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi
  jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dialami selama
prosedur

Aktivitas kolaboratif
penurunan ansietas (NIC); berikan obat untuk menurunkan ansietas jika perlu

Aktivitas lain

 pada saat ansietas berat, dampingi pasien, bicara dengan tenang, dan berikan
ketenangan serta rasa nyaman
 beri dorngan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan
perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas
 bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai cara untuk
mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi ansietas
 sediakan pengalihan melaui televise, radio, permainan serta terapi okupasi untuk
menurunkan ansietas dan memperluas fokus
 coba teknik seperti imajinasi bombing dan relaksasi progresif
 dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi, serta izinkan
pasien untuk menangis
 yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan
nonverbal secara bergantian
 sediakan lingkungan yang tenang dan batasi kontak dengan orang lain
 sarankan terapi alternative untuk mengurangi ansietas yang dapat diterima oleh
pasien
 singkirkan sumber-sumber ansietas jika memungkinkan

penurunan ansietas (NIC);

 gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan

 nyatakan dengan jelas tentang harapan terhadap perilaku pasien
  damping pasien untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi rasa takut
 berikan pijatan punggung, pijatan leher jika perlu
 jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan
 bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas

Diagnosa 3 : Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:

Memperlihatkan status gizi: asupan makanan dan cairan, yang dibuktikan oleh indicator
sebagai berikut:

1. Tidak adekuat
2. Sedikit adekuat
3. Cukup adekuat
4. Adekuat
5. Sangat adekuat

Indicator 1 2 3 4 5
Makanan oral, pemberian makanan
lewat selang, atau nutrisi parenteral
total
Asupan cairan oral atau IV

 Mempertahankan berat badan…. Kg ata bertambah…kg pada…..(tglnya)

 Menjelaskan komponen gizi adekuat
 Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet
 Menoleransi diet yang dianjurkan
 Mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal
  Memiliki nilai laboratorium dalam batas normal
 Melaporkan tingkat energy yang adekuat

Intervensi keperawatan (NIC)

Intervensi untuk semua ketidakseimbangan nutrisi:

Pengkajian

 Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan

 Pantau nilai laboratotium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit

Manajemen nutrisi:

 Ketahui makanan kesukaan pasien

 Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
 Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
 Timbang pasien pada interval yang tepat

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

 Ajarkan metode untuk perencanaan makan

 Ajarkan pasien dan keluarga tentang makanan yang berizi dan tidak mahal
 Manajemen nutrisi: berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya

Aktivitas kolaboratif
  Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pasien yang
mengalami ketidakadekuatak asupan protein
 Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan lengkap,
pemberian makanan melaui selang, atau nutrisi parenteral total agar asupan
kalori yang adekuat dapat dipertahankan
 Rujuk kedokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi
 Rujuk ke program gizi dikomunitas yang tepat jika pasien tidak dapat memenuhi
asupan nutrisiyang adekuat
 Manajemen nutrisi; tentukan dengan melakukan kolaborasi dengan ahli gizi jika
diperlukan jumlah kalori, dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi.

Aktivitas lain

 Buat perencanaan makan sesuai dengan selera pasien

 Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien’
 Suapi pasien jika perlu
 Manajemen nutrisi: berikan pasien minuman dan kudapan bergizi tinggi protein,
tinggi kaori yang siap dikonsumsi dan ajarkan pasien tentang cara membuat
jadwal makan jika perlu

Sumber:
Sumber: Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS
KEPERAWATAN Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih
Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.
Doenges, EM, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.
https://banyumasperawat.wordpress.com/2009/07/22/form-pengkajian-13-domain-
nanda/ di edit oleh admin portalperawat.com.