Dokumentasi Keperawatan

Lansia
Ns. Ratna Wulan Hardian N, M.Kep
Pengertian
Usia lanjut (lansia) menurut WHO meliputi
• usia pertengahan (middle age) yaitu kelompok usia 45 tahun sampai
59 tahun,
• lanjut usia (elderly) yaitu usia 60 sampai 74 tahun,
• lanjut usia tua (old) yaitu antara 75 tahun sampai 90 tahun
• usia sangat tua (very old) yaitu diatas 90 tahun
Perawatan Jangka Panjang
Dokumentasi di perawatan jangka panjang merupakan dokumentasi
yang dilaksanakan pada pasien yang menjalani rawat inap lama
(beberapa minggu, beberapa bulan, bahkan beberapa tahun),
sepanjang hidup atau selama masa pemulihan.
Perawatan jangka panjang mencakup berbagai perawatan, sosial, dan
layanan rehabilitatif bagi orang yang membutuhkan bantuan. Jangka
waktu perawatan rata-rata lebih dari 30 hari. Sebagian orang yang
melakukan perawatan jangka panjang sudah lanjut usia
Pengkajian
Dalam pengkajian pendokumentasian merupakan informasi mengenai
riwayat kesehatan pasien dan hasil pengkajian fisik pasien.
Berhubungan dengan ketidaktahuan pasien mengenai informasi
keperawatan diri terhadap kesehatan, pola komunikasi, penyesuaian
diri, tingkat kegiatan, rusaknya system pendengaran dan penglihatan,
hubungan antar keluarga, dan yang lainnya dapat mengurangi
traumatik pada pasien perawatan jangka panjang.
Diagnosa Keperawatan
Biasanya dalam keperawatan jangka panjang dalam diagnose
keperawatan menunjukan data berisikan:
a. Ketidakmampuan perawatan diri
b. Rusaknya fungsi gerak
c. Kebiasaan eliminasi urin (kontipasi, isi perut)
d. rusaknya integritas kulit
e. proses berfikir
f. kerusakan tubuh
Rencana Keperawatan
Pola rencana keperawatan menunjukan tentang masalah medis pasien,
diagnosa keperawatan, upaya pencapaian/ rencana tindakan
keperawatan. Rencana keperawatan merupakan perencanaan yang
digunakan untuk pendokumentasian yang lebih lanjut
Intervensi
a. Terapi medis khusus
b. Cairan perenteral, nutrisi parenteral
c. Memantau dan melakukan perawatan dalam keseimbangan elektrolit (kolaborasi)
d. Inisiasi latihan BAB dan BAK
e. Perawatan kateter urin
f. Perawatan kolostomi/ ilestomi
g. Perawatan trakeastomi/ suksion jalan nafas
h. Manajemen ventilator
i. Tube feeding/ tube manajement
j. Pendidikan kesehatan dengan pasien/ keluarga
k. Pengaturan rasa sakit
l. Perawatan luka dekubitus
m. Terapi antikoagulan
n. Latihan jalan
o. Strengthening exercise (Latihan kekuatan) (kolaborasi)
p. Penggunaan alat adaptif (kolaborasi)
q. Whirlpool untuk situasi tertentu (kolaborasi)
Evaluasi
Evaluasi merupakan hasil tindakan perawat terhadap klien dan respon
klien terhadap tindakan keperawatan sampai tidak terjadi masalah
baru sesuai situasi. Rehabilitasi identik pada perawatan jangka panjang,
sehingga harus ada dokumentasi untuk memverifikasi proses ini dan
untuk memberikan bukti kemajuan menuju tujuan ditetapkan
sebelumnya. Karena itu, ketika mencatat, termasuk informasi tentang
pasien direhabilitasi penggunaan perangkat, tingkat mobilitas, dan
kemampuan dan kegiatan.Sebelum merevisi rencana perawatan untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan menulis ringkasan menurut pedoman
lembaga.
Dokumentasi Keperawatan
Dirumah (Hospice)
Pengertian
Pelayanan keperawatan di rumah merupakan interaksi yang dilakukan
di tempat tinggal keluarga, yang bertujuan untuk meningkatkan dan
mempertahankan kesehatan keluarga dan anggotanya.
Pengkajian
1. Informasi Umum / rujukan
a. Informasi demografi klien dan data social
b. Nama, alamat, dan no. telepon kerabat dekat
c. Nomor telepon alternatif bila kerabat dekat tidak bisa dihubungi
d. Pengasuh utama
e. Yang memberikan rujukan
f. Identitas dokter yang merawat
g. Pihak pembayar
2. Informasi klinik awal, yang didapat dari dokter yang merawat dan
didokumentasikan sebelum atau dalam 48 jam setelah masuk :
a. Diagnosa masuk
b. Prognosa
c. Penemuan medis terkini termasuk status fisik dan emosional
d. Alergi
e. Status nyeri
f. medikasi dan instruksi pengobatan
g. Rencana pengobatan tentative
h. Batas dietRiwayat dan pemeriksaan fisik
3. Pengkajian perawatan awal yang didapatkan pada hari pertama masuk :
a. Riwayat perawata
b. Pemeriksaan Fisik
c. Kegiatan sehari-hari
d. Keterbatasan fungsional
e. Kebutuhan akan askep
f. Diet / nutrisi
g. Nyeri
h. Psikososial
i. Spiritual
j. Tindakan keselamat yang diperlukan
k. Alat bantu yang diperlukan
l. Kelayakan tempat tinggal
4. Hasil pemeriksaan radiologi, patologi, lab gunakan format standar
5. Data berdasarkan pengamatan, objektif dan tidak menghakimi.
Diagnosa Keperawatan
• Antisipasi cemas berhubungan dengan ancaman kematian
• Inkontinensia total
• Nyer
• Koping yang tidak efektif
• Antisipasi berkabung
• Tidak toleransi terhadap kegiatan
• ADL tidak adekuat
• Gangguan pola tidur
• Distress spiritual
• Gangguan Integritas kulit
Perencanaan
• Berfokus pada kebutuhan fisik, psikososial, dan spiritual bagi orang yang
menghadapi kematian. Perawatan hospice tidaklah bersifat kuratif
• Hospice mempromosikan pelayanan terhadap kebutuhan pasien sakit terminal
dan keluarganya. Perawatan Hospice memberi pilihan yang bertujuan untuk lebih
memberi arti dan kebahagiaan pada kehidupan, lingkungan yang bermakna,
penuh kasih sayang, dan pengertian bagi yang bermakna, penuh kasih sayang dan
pengertian bagi yang menghadapi kematian dan yang akan berkabung
• Tujuan dan Intervensi hospice adalah memicu pasien sakit terminal dan
memberikan kenyamanan dan kemaknaan dalam menghabiskan sisa hidupnya.
• Tujuan Intervensinya hospice adalah memebri support emosional dan spiritual,
untuk mengurangi gejala seperti nyeri, mual, dan meminimalkan efek kematian
pada keluarga.
Intervensi
Dokumentasikan semua intervensi, terutama yang bertujuan untuk
mengurangi nyeri dan rasa tidak nyaman. Dokumentasi intervensi
menggambarkan keadaan fisik, status psikososial, dan status spiritual
dan pembelajaran sinambung berdasarkan kondisi pasien yang
diberikan semenjak masuk sampai keluar. Intervensi dicatat pada
“progress note”.
Evaluasi
Dokumentasi tertulis respon pasien dan keluarga terhadap intervensi
perlu untuk mengetahui kemajuan yang dicapai, memburuknya
keadaan atau tidak adanya perubahan yang dibandingkan dengan
kriteria hasil, dokumentasi dilengkapi dalam waktu beberapa hari kerja
mencakup pelayanan spesifik yang diberikan. bila pasien meninggal,
dipindahkan, atau keluarga keluar dari hospice, dokumentasi harus
segera dilengkapi.
Terimakasih