LAPORAN KASUS

Pada bab tiga ini penulis akan membahas laporan kasus pada Ny.B dengan gangguan system pencernaan :
Typhoid Fever diruang Isolasi (H) Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso Pontianak

A. Pengkajian

1. Identitas Klien
Nama : Ny. B
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Adisucipto Pontianak,
Ststus perkawinan : Janda
Suku Bangsa : Melayu
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Ruangan Rawat : Ruangan Isolasi (H)
Dianosa medis : Typoid Fever
Tanggal Masuk : 11 April 2012
Tanggal Pengkajian : 16 April 2012
No. RM : 587827
Jam Pengkajian : Jam 08.00 WIB.

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Kesehatan Masa Lalu :
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit maag dan malaria.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
1) Keluhan utama / alasan masuk rumah sakit :
Klien mengatakan muntah  5 x dalam sehari dan demam sejak 6 hari yang lalu, pusing (berputar-putar), sesak
nafas, typus, menggigil.
2) Keluhan waktu di data :
Klien mengatakan menggigil, nafsu makan berkurang, mual dan muntah, nyeri pada ulu hati saat bergerak.
P : Nyeri pada abdomen
Q : ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada epigastrium
S : 6 (sedang)
T : Berkala tak menentu
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit keturunan.

d. Struktur Keluarga / Genogram

33

Keterangan
Laki-laki :
Perempuan :
Pasien :
Meninggal :
Tinggal satu rumah :
 e. Data Biologis
1) Pola nutrisi
mah : Klien mengatakan makan dan minum 3 x sehari dengan menu makanan berbeda. BB 48 kg
mah sakit : Klien mengatakan makan dengan porsi ditentukan di RS sangatlah tidak
nyaman baginya dan terasa mual dan muntah saat makan, klien hanya menghabiskan makan 4-6 sendok saja. BB 46
kg

2) Pola minum
ah : Klien mengatakan minum 7-8 gelas/ hari.
ah sakit : Klien mengatakan hanya minum 1-3 gelas/ hari hari
3) Pola eliminasi
mah : Klien mengatakan biasanya BAB  1-2 kali perhari dan BAK  3-4 kali
perhari.
mah sakit : Klien mengatakan selama di RS BAB hanya  2-3 kali dalam seminggu dan
BAK  2-3 kali perhari.

4) Pola istirahat dan tidur

mah : Klien mengatakan tidur pada malam hari  8 jam dan sering terbangun
dikarenakan nyeri pada ulu hati.
mah sakit : Klien mengatakan tidur tidak lama  5-6 jam saja karena klien merasa gelisah
dan merasakan nyeri pada ulu hati.
5) Pola kebersihan
mah : Klien mengatakan mandi 2-3 kali sehari dengan menggunakan sabun dan shampo.
mah sakit : Di rumah sakit klien mengatakan mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun dan menggosok gigi.
6) Pola aktivitas
mah : Klien mengatakan aktivitas dirumah membersihkan perkarangan rumah
sebagai rutinitas tiap pagi dan ikut gotong royong dengan warga (bakti social)..
mah sakit : Klien mengatakan hanya bisa terbaring lemah, makan dan minum saja.Skala
aktivitas 2 (50% dibantu)

f. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Klien lemah
2. Kesadaran : Compos Mentis
GCS = 15 E:4 M:5 V:6
3. Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/menit N : 102 x/menit
S : 38 C BB : 46 kg

4. Pemeriksaan Persistem :
a) Sistem Pernafasan
nspeksi : Bentuk simetris, tidak ada massa dan sputum pergerakan paru kanan dan kiri normal dengan
frekuensi 20 kali/ menit .
alpasi : Tidak ada nyeri tekan, pada sinus prontalit maksilanus nyeri tekan tidak ada
erkusi : Bunyi resonan pada lapang dada.
Auskultasi : Normal
b) Sistem Kardiovaskuler:
nspeksi : Dada simetris, tidak ada pembesaran dada kanan atau kiri
alpasi : Tidak ada nyeri tekan, dengan frekuensi nadi 102 x/ menit
erkusi : Tidak terdengar suara pekak
Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 (lub) dan S2 (dub), Gallop (-), Murmur (-).
c) Sistem Persyarafan
1) Nervus olfaktorius : Penciuman Normal
: Penglihatan klien normal dan jelas
us. : Pergerakan bola mata klien normal dan klien tidak juling
 4) Nervus trochlearis : Normal
5) Nervus trigeminus : Normal
: Sensasi wajah baik dan normal
: Gerakan otot wajah klien baik
8) Nervus vestibulokoklealis : Normal
9) Nervus glasofaringius : Rasa ; Normal
10) Nervus vagus : Reflek menelan baik
11) Nervus aksesorius : Gerakan otot baik
12) Nervus Hipoglosus : Gerakkan lidah baik

d) Sistem Pencernaan
nspeksi : Bentuk mulut simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis
alpasi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen atas atau bagian ulu hati skala 5
erkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 20 x/m
e) Sistem Perkemihan
nspeksi : Klien mengatakan bentuk alat kelaminnya normal.
alpasi : Tidak ada nyeri tekan pada vesita urinaria
f) Sistem Pengindraan
(1) Mata
Inspeksi : Bentuk simetris, konjungtiva berwarna merah muda penglihatan baik,
tidak ada alat bantu penglihatan.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
(2) Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada massa dan sputum
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
(3) Pendengar
Inspeksi : Bentuk simetris terdapat serumen, dengan pendengaran baik
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
(4) Pengecap
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, bibir simetris dan tidak terlihat bercak putih atau
kotor.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada leher dan reflek menelan
(5) Peraba
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Palpasi : Klien bisa membedakan antara panas dan dingin

g) Sistem Endokrin
- Pembesaran kelenjar thiroid : Tidak ada pembesaran
- Pemebesaran kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
- Hiperglikemia : tidak ada masalah
- Hipoglikemia : tidak ada masalah

k) Sistem Muskulokeletal dan integument

a. Atas : Pada tangan kiri terpasang infuse RL 20 tpm.
. Bawah : Tidak ada oedema pada tangkai, kekuatan otot kiri. kanan.
Kekuatan otot: 5 5
5 5

l) Sistem Integumen
Inspeksi : Warna kulit kuning langsat, kulit bersih tidak keriput
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan kulit tidak kasar.
g. Data Psikologis
1) Status emosi : Klien selalu sabar dengan penyakit yang di derita.
Klien selalu tetap pada penderitaanya dalam bekerja, klien
2) Konsep diri : bangga dengan pekerjaanya selama ini karena dapat
membantu keluarga.
Klien berkomunikasi dengan baik dan menggunakan
3) Gaya komunikasi : bahasa melayu.
Pola interaksi klien baik,mudah diajak bicara dengan
4) Pola interaksi : keluarga, perawat, maupun orang lain.
Klien tampak sedikit cemas dengan kondisi penyakit yang
5) Pola koping : dialaminya. Keluarga klien selalu sabar dan selalu
memberikan support dan berdoa untuk kesembuhan klien.

h. Data Sosial
1. Pendidikan dan pekerjaan : Klien tamatan SD dan bekerja di bidang
swasta.
2. Hubungan sosial : Klien selalu ramah dengan tetangga dan orang
disekitar lingkunganya.
3. Faktor sosiokultural : Tradisi dalam keluarga tidak ada yang
bertentangan dengan kesehatan.
4. Gaya hidup : Tidak ada kebiasaan klien yang dapat
merugikan kesehatan, seperti klien tidak
merokok, tidak minum-minuman beralkohol

i. Data Spiritual
Klien beragama islam, dan klien rajin sembahyang atau sholat tepat waktu
j. Data Penunjang (Laboratotium, Radiologi)
Sewaktu April 2011
Jenis pemeriksaan Hasil Normal
WBC 6,2 k/ul 4,0 – 12,0 k/ul
Lym 2,3 k/ul 2,0 – 8,0 k/ul
MID 0,3 k/ul 1,6 – 5,0 k/ul
Gra 3,6 k/ul 0,1 – 1,0 k/ul
Lym % 37,8 % 50,0 – 80,0 k/ul

k. Pengobatan
 RL : 20 tetes/menit
 Cefotaxime : 3 x 1 gr/iv
 Ranitidin : 3 x 4 gr/iv
 Ondansetron : 3 x 1 gr/iv
 Paracetamol : 3 x 1 tablet
 Antrain : 2 x 1 amp/iv
l) Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Ds
1 : Klien mengatakan demam sudah 6 hari Proses perjalanan Hipertermi
TTV : penyakit
TD : 110/80 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 102 x/menit
S : 38 C
Do : Klien terlihat lemah dan gelisah
2 Ds : Klien mengatakan nyeri pada ulu hati Peningkatan asam Nyeri epigastrium
P : Nyeri pada abdomen lambung
Q : ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada epigastrium
S : 6 (sedang)
T : Berkala tak menentu
Do:
- Klien terlihat meringis
- Klien gelisah
Ds3 : Klien mengatakan nafsu makan berkurang, terasa Anoreksia Perubahan pola
mual dan muntah nutrisi kurang dari
Do : - Klien tampak mengeluh dan meringis kebutuhan tubuh
- BB sebelum masuk 48 kg
- BB Sesudah masuk 46 kg
- Klien hanya menghabiskan 4-6 sendok makan

B. Diagnosa Keperawatan
Setelah dilakukannya pengkajian dan analisa data, maka tahap selanjutnya perumusan diagnosa keperawatan
adapun diagnose yang muncul pada Ny. B dengan Hipertensi diruangan Isolasi (H) Di Rumah Sakit Umum Daerah
Dokter Soedarso Pontianak adalah:
1. Hipertermi berhubungan dengan proses perjalanan penyakit
Do : Klien terlihat lemah dan gelisah
Ds : Klien mengatakan demam sudah 6 hari
TTV :
TD : 110/80 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 102 x/menit
S : 38 C
2. Nyeri epigastrium berhubungan dengan asam lambung yang meningkat
Ds : Klien mengatakan nyeri pada ulu hati
Do:
- Klien terlihat meringis
- Klien gelisah
3. Anoreksia berhubungan dengan perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Ds : Klien mengatakan nafsu makan berkurang, terasa mual dan muntah
Do :- Klien tampak mengeluh dan meringis
- BB sebelum masuk 48 kg
- BB Sesudah masuk 46 kg
- Klien hanya menghabiskan 4-6 sendok makan
C. Intervensi
Dalam tahap ini dirumuskan tujuan dan intervensi berdasarkan diagnosa keperawatan yang ada pada Ny. B
dengan Tipoid Fever diruangan Isolasi (H) Di Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso Pontianak.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1 Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan1. Berikan kompres1. Untuk
dengan proses perjalanan perawatan selama 1 x hangat basah menurunkan
penyakit 24 jam diharapkan2. Monitoring tetesan panas klien
suhu tubuh klien infuse 20 tetes per2. Untuk membantu
Do : Klien terlihat lemah dan normal dengan kriteria menit kebutuhan nutrisi
gelisah hasil : 3. Kolaborasi tubuh
Ds : Klien mengatakan - Suhu tubuh pemberian obat3. Untuk membantu
demam sudah 6 hari 36 C Piresik dan menurunkan
TTV : - Klien terlihat tenang Antibiotik panas klien
TD : 110/80 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 102 x/menit
S : 38 C

2 Nyeri epigastrium Setelah dilakukan1. Kaji skala nyeri 1. Untuk

berhubungan dengan asam tindakan keperawatan mengetahui
lambung yang meningkat selama 3 x 24 jam. tingkat skala nyeri
DS : Klien mengatakan nyeri Diharapkan nyeri klien2. Berikan posisi 2. Untuk membantu
pada ulu hati hilang dengan criteria nyaman mengurangi nyeri
DO : hasil : 3. Untuk
- Klien terlihat meringis - Skala nyeri 1 mengurangi nyeri
- Klien gelisah - Klien terlihat santai 3. Kolaborasi dengan
dokter pemberian
obat analgesik
3 Anoreksi berhubungan Setelah dilakukan1. Kaji pola nutrisi 1. Agar mengeathui
dengan perubahan pola tindakan keperawatan porsi makan klien
nutrisi kurang dari kebutuhan 3 x 24 jam diharapkan2. Kolaborasi2. Agar makan klien
tubuh klien tidak mual dan menganjurkan kembali normal
DS : Klien mengatakan nafsu muntah dengan criteria makan sedikit tapi 3. Agar pemberian
makan berkurang, terasa hasil : sering gizi sesuai
mual dan muntah - Klien mau makan 3. Kolaborasi dengan kebutuhan tubuh
DO : - Klien tampak mengeluh dan - Klien terlihat lahap dokter untuk
meringis saat makan pemberian obat
- BB sebelum masuk 48 kg suplemen
- BB Sesudah masuk 46 kg
- Klien hanya menghabiskan 4-
6 sendok makan
D. Implementasi
Dalam tahap ini penulis akan menguraikan pelaksanaan dari kasus Ny. B dengan Typhoid Fever diruangan
Isolasi (H) Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso
No
No Hari/Tanggal Implementasi (DAR)
Dx
1 Senin I D : Klien mengatakan demam sudah 6 hari
16-04-12 A:
08.00 - Berikan kompres hangat basah
08.30 - Monitoring tetesan infuse 20 tetes per
08.40 menit
- Kolaborasi pemberian obat anti piretik dan
08.45 Antibiotik
R:
- Kompres hangat basah sudah diberikan
09.00 - Observasi tetesan infuse normal
- Pemberian obat sesuai dosis sudah
09.05 diberikan

09.10

09.15 II D : Klien mengatakan nyeri pada ulu hati

A:
- Kaji skala nyeri
09.20 - Berikan posisi nyaman
09.25 - Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
09.30 analgesic
R:
- Klien terlihat tenang dan nyaman
09.35 - Klien tidak gelisah
09.45

09.50 III
D : Klien mengatakan nafsu makan berkurang,
terasa mual dan muntah
A:
- Kaji pola nutrisi
09.55 - Kolaborasi menganjurkan makan sedikit
10.00 tapi sering
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
10.10 obat suplemen
- BB klien 46 kg
R:
- Klien terlihat santai dan tenang
10.15 - Klien ridak mual lagi
10.20 - Klien bisa makan secukupnya
10.30
2 Selasa D
I : Klien mengatakan demam , Suhu tubuh klien 38
17-04-12 C
08.20 A:
08.40 - Melanjutkan tindakan memberikan kompres
hangat dingin
- Mengkolaborasikan pemberian obat piretik
08.50 R:
- Klien tidak demam lagi
- Klien terlihat santai
09.00 - Suhu tubuh 36 C
09.10
 09.30
10.20 II
D : Klien mengatakan nyeri pada ulu hati
A:
- Mengkaji skala nyeri
10.25 - Memberi posisi yang nyaman
10.30 - Mengkolaborasi pemberian obat analgesic
10.35 R:
- Skala nyeri klien 4-6 (sedang)
- Posisi semi fowler telah diberikan
10.40 - Klien merasa tenang
10.50

11.00
11.35 III
D : Klien mengatakan masih belum ada nafsu makan
dan tidak mual muntah lagi
A:
- Mengkaji pola nutrisi
11.45 - Mengkolaborasi makan sedikit tapi sering
11.50 - Menganjurkan klien untuk bayak minum air
gula
12.00 R:
- Klien klien hanya menghabiskan 5-6
sendok saja
12.05 - Klien masih mual muntah
- BB klien 46 kg
12.10
Rabu D
I : Klien mengatakan sudah tidak demam lagi, suhu
18-04-12 tubuh klien 36 C
08.00 A:
- Melanjutkan tindakan memberikan kompres
08.05 hangat dingin
- Mengkolaborasikan pemberian obat anti
piretik
08.20 R:
- Klien tidak demam lagi
- Klien terlihat santai
08.25 - Suhu tubuh 36 C
08.30
08.35
08.45 II
D : Klien mengatakan masih nyeri pada ulu hati
A:
- Mengkaji skala nyeri
08.50 - Memberi posisi yang nyaman
09.00 - Mengkolaborasi pemberian obat analgesic
09.10 R:
- Skala nyeri klien 4-6 (sedang)
- Posisi semi fowler telah diberikan
09.15 - Klien merasa tenang
09.20
09.25 III
D : Klien mengatakan sudah mau makan dan tidak
mual muntah lagi
A:
- Mengkaji pola nutrisi
09.30 - Mengkolaborasi makan sedikit tapi sering
09.35 - Menganjurkan klien untuk bayak minum air
gula
 09.45 R:
- Klien terlihat lahap saat makan
- Klien tidak mual muntah lagi
09.50 - BB klien naik jadi 47 kg
10.00

E. Evaluasi
Dalam tahap ini penulis akan menguraikan pelaksanaan dari kasus Ny. B dengan Typhoid Fever diruangan Isolasi
(H) Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso

No
No Tanggal/jam Perkembangan (SOAPIE) Paraf
Dx
1 Senin S : Klien mengatakan demam sudah 6 hari F. Loling
16-04-12 I O:
11.00 - Klien terlihat lemah dan gelisah,
11.15 - S = 38 C
A : Masalah teratasi
11.20 P : Intervensi ditentukan
I:
- Memberikan kompres hangat basah
- Memonitoring tetesan infuse 20 tetes per
11.25 menit
- Mengkolaborasi pemberian obat Anti
11.30 piretik dan Antibiotik
E:
11.35 - Klien terlihat tenang pada saat di kompres
- Tetesan infuse berjalan dengan lancer
- Klien terlihat nyaman dan santai
11.40

11.45

11.50

Senin S : Klien mengatakan tidak nyeri ulu hati F. Loling

16-04-12 II O:
12.05 - Klien terlihat santai
- Skala nyeri 6
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
I : - Kaji skala nyeri
12.10 - Berkolaborasi dalam pemberian obat
12.15 analgesik
- Memberikan posisi yang nyaman
12.20 E: - Skala nyeri klien 6
- Obat piretik telah diberikan
12.25
12.30
Senin S : klien mengatakan mual muntah lagi dan tidak F. Loling
16-04-12 III nafsu makan
12.35 O : - Klien terlihat lemah
- BB sebelum masuk 48 kg
12.40 - BB Sesudah masuk 46 kg
12.45 - Klien hanya menghabiskan 4-6 sendok
12.55 makan
 A : Masalah belum teratasi
13.00 P : Intervensi dilanjutkan
13.05 I:
- Mengkaji pola nutrisi
- Mengkolaborasi menganjurkan makan
13.10 sedikit tapi sering
- Mengkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat suplemen
- Menganjurkan minum air gula
13.15 secukupnya
13.25 E:
- Klien tampak lemah
13.30 - Klien nampak mual dan muntah
- Klien enakan saat diberi air gula
2 Selasa SI : Klien mengatakan masih demam F. Loling
17-04-12 O:
12.00 - Klien terlihat pucat,
- S = 37 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Selasa S : Klien mengatakan tidak nyeri ulu hati
II F. Loling
17-04-12 O:
12.10 - Klien terlihat santai
- Skala nyeri 6
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Selasa III
S : klien mengatakan kurang nafsu makan F. Loling
17-04-12 O : - klien masih mual BB sebelum masuk 48 kg
12.20 - BB Sesudah masuk 46 kg
- Klien hanya menghabiskan 4-6 sendok
makan
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
3 Rabu SI : klien mengatakan sudah tidak demam lagi F. Loling
18-04-12 O:
13.00 - klien terlihat tenang dan terbaring santai,
- S = 36 C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Rabu III
S : klien mengatakan tidak mual muntah lagi dan F. Loling
18-04-12 nafsu makan sudah ada
13.20 O:- Klien terlihat lahap pada saat makan
- BB Sesudah naik 47 kg
- Klien hanya menghabiskan makannya
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan