PENGKAJIAN

No. Register : 012345

Ruang : Melati no. 07
Tgl/Jam MRS : 16 Juli 2012 jam 15.00
Tgl/Jam Pengkajian : 16 Juli 2012 jam 17.00
Diagnosa Medis : Ulkus Peptikum

1. IDENTITAS
a. Biodata Pasien
Nama : Ny. “W”
Umur : 35 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Suka Jaya no. 09 - Indonesia

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. “A”
Umur : 41 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Hub. dg px : Suami
Alamat : Suka Jaya no. 09 – Indonesia

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Px mengatakan nyeri perut di bagian ulu hati.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 16 Juli 2012, sejak pagi px Ny. W belum makan nasi ataupun makanan yang mengandung karbohidrat
hanya minum air putih dan kemudian makan mangga. Tiba-tiba Ny. W mengeluh sakit perut sekitar pukul 09.00
WIB. Pada jam 14.00 WIB nyeri bertambah hebat 2 jam setelah Ny. W makan siang. Px datang di RSI Hasyim
Musadi tgl 16 Juli 2012 pukul 15.00 WIB dengan keluhan nyeri perut, nyeri tumpul seperti tertusuk dan seperti
terbakar di epigastrium tengah. Nyeri bertambah 2 jam setelah makan dan setelah aktifitas. Skala nyeri berada pada
skala10 menurut (smeltzer, S.C bare B.G). Px juga mengeluh mual dan muntah lebih dari 3 kali.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Px mengatakan sebelumnya memang mempunyai penyakit maag atau gastritis.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Px mengatakan keluarganya tidak mempunyai penyakit yang menurun atau pun menular.

3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Nutrisi
Di Rumah: Px makan 2x sehari dengan lauk dan sayur, dengan porsi sedang.
Px minum ± 700 cc perhari.
Di RS : Px mengatakan makan 3x sehari dg porsi 3 sdm.
Px mengatakan minum ±500 cc (air hangat) perhari.
b. Eliminasi
Di Rumah: Px mengatakan BAB 1x sehari, tidak ada darah, lendir, konstipasi lembek.
Px mengatakan BAK ±6x sehari warna urine kuning jernih.
Di RS : Px mengatakan mengalami konstipasi (sembelit) selama 3 hari.
Px mengatakan BAK 2-3 sehari, warna urin kuning jernih.
c. Istirahat dan Tidur
Di Rumah: Px tidur ± 8-9 jam perhari. Mulai jam 21.00 WIB sampai 04.00 WIB
 Di RS : Px tidur ± 5-7 jam perhari. Mulai jam 22.00 WIB sampai 05.00 WIB
d. Aktivitas Fisik
Di Rumah: Px menjalankan aktivitas sehari-hari dengan normal, yaitu bekerja disebuah
perusahaan swasta dan sebagai ibu rumah tangga.
Di RS : Px berbaring lemah di tempat tidur.
e. Personal Hygiene
Di Rumah: Px mampu membersihkan diri sendiri secara mandiri, mandi 2x sehari, gosok gigi 2x
sehari, cuci rambut 2 hari sekali.
Di RS : Px diseka 2x sehari, gosok gigi 2x sehari dibantu oleh keluarga.
f. Ketergantungan
Di Rumah: Px mengatakan tidak mempunyai ketergantungan.
Di RS : Px mengatakan tidak mempunyai ketergantungan.

4. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Emosi
Emosi px stabil
b. Konsep Diri
Body Image : Px menyukai anggota tubuhnya dan bersyukur kepada Allah diberi tubuh
yang normal.

Self Ideal : Px mengatakan sudah diperlakukan dengan baik oleh perawat dan dokter.
Self Esteem : Px merasa senang karena mendapat perhatian dari keluarga.
Self Performance : Px merasa badannya lemas, nyeri perut.
Self Identity : Px adalah seorang ibu rumah tangga dan wanita karir di sebuah perusahaan
swasta. Px berumur 35 th.
Role : Aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga dan wanita karir.

5. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien kurang
2. Kesadaran
Composmentis, GCS 4-4-4
3. Tanda-tanda Vital
TD :110/70 mmHg S : 385ºC BB awal : 58 kg
N : 107x/m Rr : 24 x/m BB skrg : 54 kg
4. Kepala
Wajah : Wajah px simetris, tidak ada lesi, pipi tirus.
Rambut : Rambut hitam pendek, tidak ada lesi dan kotoran.
Mata : Posisi simetris kanan dan kiri, pupiol isokhor, fungsi penglihatan baik.
Hidung : Simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret dan lesi, fungsi penciuman baik.
Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen.
Mulut : Simetris, mukosa bibir kering.
5. Leher
Fungsi menelan normal, tidak ada pembesaran tyroid dan vena jugularis.
6. Dada Thorax
Inspeksi : normal, simetris, tidak ada lesi.
Palpasi : normal, tidak ada benjolan.
Perkusi : paru-paru kanan dan kiri sonor.
Auskultasi : S1S2 tunggal (jantung).
Tidak ada wheezing, ronchi (paru-paru).
7. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris.
Auskultasi : terdapat bising usus 10 x/m
Palpasi : nyeri tekan di epigastrium.
Perkusi : tympani.
8. Ekstremitas
Atas : Tangan kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat, sendi bisa digerakkan
normal.
Bawah : Kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat, sendi bisa digerakkan normal.
9. Genetalia
Tidak terkaji.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada tanggal 16 Juli 2012 dilakukan tes laboratorium dengan hasil sbb :
 Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung melalui pemeriksaan radiogram dengan
barium.

7. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

Tangga 15 Juli 2012
Antasida
Cairan RL 11 tpm
Penatalaksanaan Diet
Antikolinergik
Penghambat H²(Simetidin,ranitidin,famotidin)
Istirahat Secara Fisik dan Emosi
ANALISA DATA
Nama : Ny. “W” Ruang : Melati no. 07
Umur : 35 th No. Reg : 012345

No. Tanggal/Jam Data Etiologi Masalah

1. 16 Juli 2012 DS : Gangguan rasa
Pasien mengatakan perutnya seperti nyaman (nyeri)
Peningkatan
terbakar di epigastrium tengah.
Asam Lambung
DO :
Keadaan umum pasien kurang
Skala nyeri berada pada skala nyeri
10 (smeltzer, S.C bare B.G) Mukosa
Nadi 107 x/menit Lambung terkikis
oleh Asam
Lambung

Nyeri Abdomen

Gangguan Rasa
Nyaman Nyeri
2. 16 Juli 2012 DS : Gangguan
Pasien mengatakan mual dan kebutuhan nutrisi
Peningkatan kurang terpenuhi
muntah lebih dari 3 kali sehari
Asam Lambung
DO :
Keadaan umum pasien kurang
Makanan pasien tidak pernah habis
BB awal : 58 kg Nyeri Abdomen
BB MRS : 54 kg
GCS : 4 4 4
Anoreksia

Gangguan
Kebutuhan Nutrisi
3. 17 Juli 2012 DS : Perforasi Lambung Resiko Iinfeksi
-

DO :
Penonjolan besar berbentuk nodular
pada kurvatura minor lambung
melalui pemeriksaan radiogram
dengan barium.
TTV
S : 38.5 0 C
Nadi : 107x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny. “W” Ruang : Melati no. 7
Umur : 35th No. Reg : 012345

No. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan peningkatan asam lambung
DS :
 Px mengatakan perutnya seperti terbakar di epigastrium tengah atau di punggung.

DO :
Keadaan umum pasien kurang
GCS 4-4-4
Skala nyeri berada pada skala nyeri 10 (smeltzer, S.C bare B.G)
Nadi 107 x/m
2. Gangguan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan anoreksia
DS :
Px mengatakan mual dan muntah lebih dari 3 kali
DO :
Keadaan umum pasien kurang
GCS : 4-4-4
Makanan pasien tidak pernah habis
BB awal : 58 kg
BB MRS : 54 kg

3. Resiko infeksi berhubungan dengan perforasi lambung

DS :
-
DO :
Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung melalui pemeriksaan radiogram
dengan barium.

RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. “W” Ruang : Melati no. 7
Umur : 35 th No. Reg : 012345

Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Rasional Paraf
Keperawatan
1. Gangguan rasa Dalam waktu 1. Kaji intensitas, 1. Mengetahui intensitas, durasi,
nyaman (nyeri) 1x24 jam nyeri durasi, dan frekuensi dan frekuensi nyeri.
b/d peningkatan berkurang. nyeri. 2. Relaksasi
asam lambung. Kriteria : 2. Beri teknik distraksi Untuk melenturkan otot-otot yang
Px tidak dan relaksasi. kaku.
mengeluh nyeri. Distraksi
Px dapat Untuk mengalihkan perhatian dari
beristirahat 3. Beri posisi yang rasa nyeri.
dengan tenang. nyaman. 3. Posisi duduk yang nyaman dapat
4. Memberi wawasan mengurangi nyeri.
tentang penyakitnya.4. Menambah wawasan.
5. Obs. TTV

6. Kolaborasi dengan 5. Mengetahui TTV.

tim gizi. 6. Pemberian diit yang adekuat.
2. Gangguan Dalam waktu 1. Mempertahankan 1. Mempertahankan BHSP.
pemenuhan 1x24 jam BHSP. 2. Dapat meningkatkan pemasukan
nutrisi kurang kebutuhan nutrisi2. Memberi makanan dalam lambung.
dari kebutuhan terpenuhi. porsi sedikit tapi 3. Dapat meningkatkan nafsu
b/d anoreksia Jangka Pendek : sering. makan.
Px terlihat 3. Berikan makanan 4. Intake cairan P.O terpenuhi.
segar. selagi hangat.
Px tidak mual 4. Anjurkan px untuk 5. Menambah pengetahuan px.
atau muntah. minum 8 gelas 6. Mengetahui TTV.
perhari. 7. Pemberian diit yang adekuat.
 Jangka Panjang :5. Berikan informasi 7. Meningkatkan status kesehatan
BB ideal nutrisi adekuat. px.Meningkatkan status kesehatan
Nafsu makan 6. Observasi TTV px.
normal. 7. Kolaborasi dengan
tim gizi.
3. Resiko infeksi Dalam waktu 1. Anjurkan pasien 1. Makan makanan yang dapat
b/d perforasi 2x24 jam infeksi untuk tidak makan mengiritasi lambung bisa
lambung bida teratasi makanan yang dapat menambah keparahan infeksi.
sebagian. mengiritasi lapisan
lambung
2. Berikan jadwal
minum sedikit tapi 2. Mengurangi dorongan yang
sering. berat sehingga memperberat
3. Ajarkan klien ulkus.
tentang manfaat
minum 3. Meningkatkan pengetahuan dan
kesadaran pasien.

EVALUASI
Nama : Ny. “W” Ruang : Melati no. 07
Umur : 35 th No. Reg : 012345

No. Tanggal/Jam Evaluasi

1. 16 Juli 2012/ S : pasien merasa nyeri perut sedikit berkurang.
14.00 DO : keadaan umum cukup.
Skala nyeri menjadi skala nyeri 7.
TTV :
TD : 110/80 mmHg
S : 37ºC
N : 88 x/m
RR : 22 x/m
BB awal : 58 kg
BB skrg : 54 kg
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Motivasi pasien untuk makan dan minum cukup.
2. Observasi TTV.
3. Kolaborasi dengan tim dokter.
2. 16 Juli 2012 S : pasien mengatakan mual dan muntah sedikit berkurang.
14.00 DO : keadaan umum cukup
Mukosa bibir kering
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Motivasi px untuk makan dan minum cukup.
2. Observasi TTV.
3. Kolaborasi dengan tim dokter.
3. 17 Juli 2012 S : px mengatakan mual dan muntah sudah berkurang
14.00 Px mengatakan nyeri perut sebelah kanan atas.
O : keadaan umum cukup
Pembesaran hepar
Sklera mata dan wajah ikterus
 Urine seperti teh
TTV :
TD : 130/80 mmHg
S : 36ºC
N : 80 x/m
Rr : 20 x/m
A : Masalah mual dan muntah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Motivasi px untuk makan dan minum cukup.
2. Observasi TTV.
3. Kolaborasi dengan tim dokter.