1.

Intervensi
TGL/
JAM

NO
Dx
1

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan klien dapat :
- Mempertahankan pola
nafasnya sendiri secara
paten
- Membuka jalan nafasnya
sendiri saat sesak
- Memaksimalkan ventilasi
pernafasan
- Mengeluarkan sekretnya
sendiri
- Membersihkan mulut,
hidung dan sekret trakea
sendiri

INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Airway Management :
Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi klien
Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan klien terhadap
oksigenasi
2. Vital Sign Monitoring:
Monitor TD, nadi, suhu dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor TD, nadi, RR sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor frekuensi dan irama pernafasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernafasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit

RASIONALISASI
1. 1. 1.
1. Airway Management :
Untuk membuka jalan nafas klien dengan
menggunakan teknik chin lift atau jaw
thrust
Untuk memposisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi
Untuk mengidentifikasi klien perlu atau
tidak menggunakan alat jalan nafas
buatan
Untuk memonitor respirasi dan status O2
oxygen therapy
Untuk mempertahankan jalan nafas yang
paten
Untuk memonitor adanya kecemasan
klien terhadap oksigenasi
2. Vital Sign Monitoring :
Untuk memonitor TD,nadi, suhu, RR
sebelum dan setelah aktivitas
Untuk memonitor frekuensi, irama
pernafasan, suara paru, pola pernafasan
abnormal, suhu, warna, kelembapan
kulit dan sianosis perifer

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Setelah dilakukan tindakan
1. Airway suction :
Tentukan kebutuhan untuk suction oral atau trakeal.
keperawatan selama 1x24 jam
Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suction.
diharapkan :
Informasikan klien dan keluarga mengenai tindakan
- Jalan nafas klien bersih
- Klien tidak merasa sesak lagi
suction (penyedotan) yang akan dilakukan.
- Mengerti informasi mengenai
Masukkan nasal airway untuk memfasilitasi suction
tindakan suction yang
nasotrakeal, jika diperlukan.
dilakukan untuk
Anjurkan klien untuk mengambil beberapa napas
membersihkan jalan nafas
dalam sebelum suction nasotrakeal dan
- Rileks saat tindakan suction
menggunakan oksigen tambahan, jika diperlukan.
dilakukan
Gunakan peralatan steril sekali pakai untuk setiap
prosedur suction trakeal.
Anjurkan klien untuk mengambil napas dalam
secara lambat selama penyisipan kateter suction
melalui rute nasotrakeal
Setelah dilakukan tindakan
Pain management :
keperawatan selama 1 x 24 jam Lakukan penilaian yang komprehensif dari rasa sakit,
diharapkan klien dapat :
meliputi karakteristik, lokasi, frekuensi, durasi, kualitas,
- Nyeri klien turun menjadi
intensitas atau keparahan nyeri dan faktor pencetus.
skala 1
Jelajahi pengetahuan klien dan keyakinan tentang rasa
- Mengekspresikan perasaan
sakit.
nyaman atau nyeri hilang
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
atau berkurang baik secara
berapa lama akan berlangsung dan ketidaknyamanan
verbal dan oral,
yang diantisipasi dari prosedur.
- Mengungkapkan rasa sakitnya Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
secara verbal
klien terhadap ketidaknyaman (contoh suhu ruang,
- Tanda-tanda vital dalam batas
pencahayaan dan suara)
normal:
Ajarkan prinsip manajemen nyeri
TD 120/80 mmHg, suhu
Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis (contoh:
tubuh 365C, pernapasan 20
terapi nafas dalam) sebelum, setelah, dan jika

1. Airway suction :
Untuk menentukan kebutuhan suction
oral
Untuk menginformasikan klien
mengenai teknik suction
Untuk melaksanakan teknik suction
dengan baik

Pain management :
Untuk melakukan penilaian yang
komprehensif tentang rasa sakit
Untuk memberi informasi tentang nyeri
kepada klien
Untuk mengajarkan prinsip manajemen
nyeri
Untuk mengajarkan teknik non
farmakologis kepada klien

X/menit, nadi100X/menit,
reguler
- Mengerti informasi tentang
nyeri
- Mengerti bagaimana
memanajemen nyeri
- Mengunakan teknik non
farmakologis seperti terapi
nafas dalam secara mandiri
saat nyeri datang
4

5
-

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan klien dapat :
Mengerti aktivitas apa yang
mampu dilakukan klien
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial.
Melakukan aktivitas tanpa
merasa nyeri dada
Mempunyai motivasi untuk
beraktivitas
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam,
klien dapat :
Mengetahui tanda dan gejala
bronkhitis
Mengetahui informasi
mengenai bronkhitis
Keluarga klien mengetahui
tentang penyakit bronkhitis
Klien dapat mengenali dan
melaporkan gejala dari

dimungkinkan selama aktivitas nyeri; sebelum nyeri

terjadi atau meningkat and sepanjang gejala-gejala nyeri
yang muncul.
Berikan informasi yang akurat untuk mempromosikan
pengetahuan keluarga dan respon terhadap rasa sakit.

Activity Therapy :
Activity therapy :
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
Untuk membantu klien mengidentifikasi
mampu dilakukan.
aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
Untuk memberikan penguatan positif
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial.
bagi yang aktif beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas. Untuk membantu klien mengembangkan
Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan
motivasi diri
penguatan.

Teaching : disease process

Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien
tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan tanda dan gejala yang biasa yang biasa muncul
pada penyakit dengan cara yang tepat
Sediakan informasi kepada klien tentang kondisinya
dengan cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi tentang klien
Informasikan pada klien mengenai tanda dan gejala yang
harus dilaporkan pada pemberi perawatan kesehatan

Teaching : disease process

Untuk memberikan penilaian tentang
pengetahuan klien terhadap bronkhitis
Untuk membantu klien meningkatkan
pengetahuan tentang bronkhitis

bronkhitis

6
-

Setelah dilakukan tindakan

kecemasan selama 1x24 jam
diharapkan klien dapat :
Tingkat kecemasan klien turun
Klien mengerti situasi yang
dapat menimbulkan
kecemasan
Klien dapat mengungkaapkan
rasa takutnya
Klien dapat menggunakan
teknik relaksasi secara
mandiri

Penurunan kecemasan
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu klien mengenali situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong klien mengungkapkan rasa takut
Pahami perspektif klien terhadap kecemasan
Instruksikan klien menggunakan teknik relaksasi

Penurunan kecemasan
Untuk mengidentifikasi tingkat
kecemasan
Untuk membantu klien mengenai situasi
yang menimbulkan kecemasan
Untuk menginstruksikan klien
menggunakan teknik relaksasi