ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

V DI RUMAH SAKIT CIREMAI

DENGAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT
(ISPA)

DISUSUN OLEH:

NAMA: SITI ANISA NUGRAHA PUTRI

NIM: B2018126

UNIVERSITAS AISYIYAH SURAKARTA

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
TAHUN 2021
A. PENGERTIAN
Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) adalah radang akut saluran pernafasan atas
maupun bawah yang disebabkan oleh infeksi jasad renik atau bakteri, virus, maupun reketsia
tanpa atau disertai dengan radang parenkim paru. ISPA adalah masuknya miroorganisme
(bakteri, virus dan riketsia) ke dalam saluran pernafasan yang menimbulkan gejala penyakit
yang dapat berlangsung sampai 14 hari (Wijayaningsih, 2013). ISPA (lnfeksi Saluran
Pernafasan Akut) yang diadaptasi dari bahasa Inggris Acute Respiratory Infection (ARl)
mempunyai pengertian sebagai berikut:
1) Infeksi adalah masuknya kuman atau mikoorganisme ke dalam tubuh manusia dan
berkembang biak sehingga menimbulkan gejala penyakit.
2) Saluran pernafasan adalah organ mulai dari hidung hingga alfeoli beserta organ secara
anatomis mencakup saluran pemafasan bagian atas.
3) Infeksi akut adalah infeksi yang berlangsung sampai 14 hari. Batas 14 hari diambil untuk
menunjukkan proses akut meskipun untuk beberapa penyakit yang digolongkan ISPA. Proses
ini dapat berlangsung dari 14 hari.
ISPA merupakan salah satu penyakit menular yang dapat ditularkan melalui udara.
Infeksi saluran pernafasan akut disebabkan oleh virus atau bakteri. Penyakit ini diawali
dengan panas disertai salah satu atau lebih gejala berupa tenggorokan sakit atau nyeri telan,
pilek, batuk kering atau batuk berdahak (Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan,
2013).
B. ETIOLOGI
Etiologi ISPA terdiri dari lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan richetsia. Bakteri
penyebab ISPA antara lain adalah dari genus Streptococcus, Staphylococcus, Pneumococcus,
Haemophylus, Bordetella dan Corinebacterium. Virus penyebab ISPA antara lain adalah
golongan Miksovirus, Adenovirus, Coronavirus, Picornavirus, Micoplasma, Herpesvirus dan
lain-lain. Etiologi Pneumonia pada Balita sukar untuk ditetapkan karena dahak biasanya
sukar diperoleh. Penetapan etiologi Pneumonia di Indonesia masih didasarkan pada hasil
penelitian di luar Indonesia. Menurut publikasi WHO, penelitian di berbagai negara
menunjukkan bahwa di negara berkembang streptococcus pneumonia dan haemophylus
influenza merupakan bakteri yang selalu ditemukan pada dua per tiga dari hasil isolasi, yakni
73, 9% aspirat paru dan 69, 1% hasil isolasi dari spesimen darah. Sedangkan di negara maju,
dewasa ini Pneumonia pada anak umumnya disebabkan oleh virus (Suriadi,Yuliani R,2001).
Bakteri tersebut di udara bebas akan masuk dan menempel pada saluran pernafasan
bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung. Biasanya bakteri tersebut menyerang anak-anak
 yang kekebalan tubuhnya lemah misalnya saat perubahan musim panas ke musim hujan.
Pada bayi dan anak-anak, virus-virus influenza merupakan penyebab terjadinya lebih banyak
penyakit saluran nafas bagian atas daripada saluran nafas bagian bawah (DepKes RI, 2007).
C. TANDA GEJALA

Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut:

1.   Batuk
2.   Nafas cepat
3.   Bersin
4.   Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung
5.   Nyeri kepala
6.   Demam ringan
7.   Tidak enak badan
8.   Hidung tersumbat
9.   Kadang-kadang sakit saat menelan
Tanda-tanda bahaya klinis ISPA:
1.    Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea), retraksi dinding
thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau hilang, grunting
expiratoir dan wheezing.
2.    Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi, hypotensi dan
cardiac arrest.
3.    Pada sistem cerebral adalah: gelisah, mudah terangsang, sakit kepala, bingung, papil
bendung, kejang dan coma.
4.    Pada hal umum adalah: letih dan berkeringat banyak (Naning R,2002).
D. PENATALAKSANAAN
Menurut WHO (2007), penatalaksanaan ISPA sedang meliputi :
1. Suportif

Meningkatkan daya tahan tubuh berupa nutrisi yang adekuat, pemberian

multivitamin.

2. Antibiotic
a) Idealnya berdasarkan jenis kuman penyebab.
b) Utama ditujukan pada pneumonia, influenza dan Aureus.
c) Beri obat penurun panas seperti paracetamol 500 mg, asetaminofen 3 x ½
sendok teh. Jika dalam 2 hari anak yang diberikan antibiotik tetap sama
 ganti antibiotik atau rujuk dan jika anak membaik teruskan antibiotik sampai
3 hari (Kepmenkes RI, 2011).
E. PATHWAY

F. FOKUS PENGKAJIAN
 1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan secara
komprehensif meliputi aspek bio-psiko-sosiokultural. Pada tahap ini semua data atau
informasi tentang klien dikumpulkan melalui wawancara, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium, dan diagnostik.
a. Riwayat Kesehatan
- Keluhan utama
- Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat penyakit keluarga
b. Pemeriksaan pernafasan
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi
muskus (secret).
2) Gangguan pola nafas berhubungan dengan kongesti hidung.
3) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusi.
4) Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.
5) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan agen virus/bakteri.
6) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit.
7) Nyeri akut berhubungan dengan agen biologi.
H. FOKUS INTERVENSI
1) Peningkatan suhu tubuh b/d proses infeksi
Tujuan: suhu tubuh normal berkisar antara 36-37,5 °C
Intervensi:
a. Observasi tanda-tanda vital.
b. Anjurkan klien/keluarga untuk kompres pada kepala/aksila.
c. Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan dapat menyerap
keringat seperti pakaian dari bahan katun.
d. Atur sirkulasi udara.
e. Anjurkan klien untuk minum banyak ± 2000-2500 ml/hari.
 f. Anjurkan klien istirahat di tempat tidur selama fase febris penyakit.
g. Kolaborasi dengan dokter:
- Dalam pemberian terapi, obat antimikrobial
- Antipiretika
Rasionalisasi:
a. Pemantauan tanda vital yang teratur dapat menentukan perkembangan perawatan
selanjutnya.
b. Dengan memberikan kompres, maka akan terjadi proses konduksi/perpindahan
panas dengan bahan perantara.
c. Proses hilanganya panas akan terhalangi untuk pakaian yang tebal dan tidak akan
menyerap keringat.
d. Penyediaan udara bersih.
e. Kebutuhan cairan meningkat karena penguapan tubuh meningkat.
f. Tirah baring untuk mengurangi metabolisme dan panas.
g. Untuk mengontrol infeksi pernafasan dan menurunkan panas
2) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia.
Tujuan:
- Klien dapat mencapai BB yang direncanakan mengarah pada BB normal.
- Klien dapat menoleransi diet yang dianjurkan.
- Tidak menunjukkan tanda malnutrisi.
Intervensi:
a. Kaji kebiasaan diet, input-output dan timbang BB setiap hari.
b. Berikan makan porsi kecil tapi sering dan dalam keadaan hangat.
c. Tingkatkan tirah baring.
d. Kolaborasi: konsultasi ke ahli gizi untuk memberikan diet sesuai kebutuhan klien.
Rasionalisasi:
a. Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori, menyusun tujuan BB dan evaluasi
keadekuatan rencana nutrisi.
b. Untuk menjamin nutrisi adekuat/meningkatkan kalori total.
c. Nafsu makan dapat dirangsang pada situasi rileks, bersih, dan menyenangkan.
d. Untuk mengurangi kebutuhan metabolik.
e. Metode makan dan kebutuhan kalori didasarkan pada situasi atau
kebutuhan individu untuk memberikan nutrisi maksimal.
3) Nyeri akut b/d inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil.
 Tujuan: nyeri berkurang/terkontrol
Intervensi:
a. Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10), faktor
yang memperburuk atau meredakan nyeri, lokasi, lama, dan karakteristiknya.
b. Anjurkan klien untuk menghindari alergen/iritan terhadap debu, bahan kimia,
asap rokok, dan mengistirahatkan/meminimalkan bicara bila suara serak.
c. Anjurkan untuk melakukan kumur air hangat.
d. Kolaborasi: berikan obat sesuai indikasi (steroid oral, IV, dan inhalasi, &
analgesik)
Rasionalisasi:
a. Identifikasi karakteristik nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu
halyang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk
mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan.
b. Mengurangi bertambah beratnya penyakit.
c. Peningkatan sirkulasi pada daerah tenggorokan serta mengurangi nyeri
tenggorokan.
d. Kortikosteroid digunakan untuk mencegah reaksi alergi/menghambat pengeluaran
histamin dalam inflamasi pernafasan. Analgesik untuk mengurangi nyeri.
4) Risiko tinggi penularan infeksi b/d tidak kuatnya pertahanan sekunder
(adanya infeksi penekanan imun).
Tujuan: tidak terjadi penularan, tidak terjadi komplikasi.
Intervensi:
a. Batasi pengunjung sesuai indikasi.
b. Jaga keseimbangan antara istirahat dan aktivitas.
c. Tutup mulut dan hidung jika hendak bersin.
d. Tingkatkan daya tahan tubuh, terutama anak dibawah usia 2 tahun, lansia, dan
penderita penyakit kronis. Konsumsi vitamin C, A dan mineral seng atau anti
oksidan jika kondisi tubuh menurun/asupan makanan berkurang.
e. Kolaborasi pemberian obat sesuai hasil kultur.
Rasionalisasi:
a. Menurunkan potensi terpajan pada penyakit infeksius.
b. Menurunkan konsumsi/kebutuhan keseimbangan O₂ dan memperbaiki pertahanan
klien terhadap infeksi, meningkatkan penyembuhan.
c. Mencegah penyebaran patogen melalui cairan.
 d. Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan tahanan
terhadap infeksi.
e. Dapat diberikan untuk organisme khusus yang teridentifikasi dengan kultur
dansensitifitas atau diberikan secara profilaktik karena risiko tinggi.
5) Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasi sekret.
Tujuan: Bersihan jalan nafas efektif dan jalan nafas paten dengan bunyi nafas
bersih, tidak ada dyspnea, dan sianosis.
Intervensi:
Kaji frekuensi atau kedalaman pernafasan dan gerakan dada.
a. Auskultasi area paru, satat area penurunan atau tidak ada aliran udara dan bunyi
nafas adventisius, mis. Crackles, mengi.
b. Tawrakan air hangat daripada dingin .
c. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat sesuai indikasi, analgesik.
Rasional:
a. Pernafasan dangkal, dan gerakan dada tidak simetris sering terjadi karena
ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan atau cairan paru.
b. Bunyi nafas bronchial dapat juga terjadi pada area konsolidasi. Crackles, ronchi
dan mengi terdengar pada inspirasi dan atau ekspirasi pada respon teradap
pengupulan cairan , secret kental dan spasme jalan nafas atau obstruksi.
c. Cairan (khususnya yang hangat)memobilisasi dan mengluarkan secret.
d. Analgesik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan
ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-hati, karena dapat
menurunkan upaya batuk atau menekan pernafasan.
2. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang
lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.
3. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi addalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan dalam
pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi tujuan atau
intervensi keperawatan ditetapkan.
 DAFTAR PUSTAKA

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. (2013). Riset Kesehatan Dasar. Jakarta:
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Wijayaningsih, K. S. (2013). Asuhan Keperawatan Anak. Jakatra: Trans Info Media.
Suriadi,Yuliani R.2001.Asuhan Keperawatan pada Anak.CV sagung Seto:Jakarta.
DepKes RI.2007.Direktorat Jenderal PPM & PLP.Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi
Saluran Pernafasan Akut (ISPA).Jakarta.
Naning R.2006.Infeksi Saluran Pernapasan Akut (Handout kuliah Ilmu Kesehatan Anak)
PSIK FK UGM tidak dipublikasikan.
WHO. (2015). Penanganan ISPA Pada Anak Di Rumah Sakit Kecil Negara Berkembang
 LAPORAN KASUS

A. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 09 Februari 2021 Jam : 11.00 WIB
Identitas Pasien
1. Pasien
a. Nama : An. G
b. Umur : 9 thn
c. Alamat : Babakan gebang
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan :-
f. Suku bangsa : Jawa.
g. Dx Medis :
2. Penanggung jawab
a. Nama : Ny. V
b. Umur : 38 thn
c. Alamat : Babakan gebang
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
f. Suku bangsa : Jawa.

B. Keluhan Utama
Demam, batuk, pilek dan lemah
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat pengkajian pasien mengatakan demam dan pusing, orang tua pasien mengatakan
pasien demam sejak 2 hari lalu, beberapa kali muntah muntah dan batuk, pilek. Pasien
terlihat lemas dan setelah di ukur menggunakan termometer suhu tubuh 38ºC. TTV :
N : 97 x/menit
RR : 36 x/menit
S : 38 °C

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

 Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun, dan pernah dirawat dirumah sakit saat
umur 5bulan.

E. Riwayat Imunisasi
- Imunisasi lengkap: BCG 1 X (usia 1 bulan), DPT 3 X (bulan ke-
2,3,dan 4, keluhan demam ringan), Hepatitis B 3 X (bulan ke 2,3,
dan 8), Polio 4 X (bulan ke-4,5,6,7), dan Campak 1 X (bulan ke-
9).
- Boster TD disekolah, tapi lupa saat kelas berapa.

F. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarganya tidak ada yag memiliki riwayat penyakit baik penyakit ringan maupun
penyakit menurun seperti hipertensi, DM, jantung dan lain lain.

1. Pola Persepsi dan Tata laksana Kesehatan

Keluarga pasien mengatakan saat mengalami batuk- batuk, pilek, demam hanya beli obat
diapotek atau warung terdekat saja.

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

FREKUENSI 3x /hari 3x /hari
JENIS Nasi, lauk, sayur, buah, teh, Bubur,sayur,
dan air putih dan air putih
PORSI 1 porsi habis ½ porsi
KELUHAN Tidak ada pusing, mual, muntah, dan
tidak nafsu makan

3. Pola Eleminasi urin

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

FREKUENSI 6-8x /hari 5-6x /hari
PANCARAN Kuat Lemah
JUMLAH ±250cc sekali BAK ±100cc sekali BAK
BAU Amoniak Amoniak
WARNA Kuning pucat Kuning pucat
PERASAAN SETELAH Lega Nyeri dan lemas
BAK
TOTAL PRODUKSI URIN ±1500-2000cc /hari ±1000-1500cc /hari

4. Pola Eleminasi Feses

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
FREKUENSI 2x/ hari, pagi hari 5-6 x/ hari
BAU Khas feses Tidak khas feses
WARNA Kuning kecoklatan Kuning tidak ada
darah
 KONSISTENSI Lembek Encer

5. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
MOBILITAS RUTIN Sekolah Bed rest dan mobilisasi
diatas
tempat tidur mandiri
WAKTU SENGGANG Nonton TV Nonton tv
MANDI Mandiri Mandiri
BERPAKAIAN Mandiri Mandiri
BERHIAS Mandiri Bantuan sebagian
TOILETING Mandiri Bantuan sebagian
MAKAN MINUM Mandiri Bantuan sebagian
TINGKAT Mandiri Bantuan sebagian
KETERGANTUNGAN

6. Pola istirrahat tidur

Aktivitas Sebelum sakit Setelah sakit

Jumlah jam tidur siang 1 ½ jam 2 jam

Jumlah jam tidur malam 7 jam 7 jam

Gangguan saat tidur Tidak ada Sedikit kesulitan bernafas

karna adanya secret yang

menutupi jalan nafas.

7. Pola Kognitif

Anak mampu mengklasifikasikan benda berdasarkan apa yang berada dari

lingkungannya. Anak sudah dapat berfikir konsep tentang waktu dan mengingat

kejadian yang lalu serta menyadari kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, tetapi

pemahamannya belum mendalam.

8. Pola Seksualitas

An. G berjenis kelamin perempuan dengan umur 9 tahun dan tidak ada gangguan

diorgan reproduksi.

9. Pola Konsep Diri

 10. Pola Nilai dan Kepercayaan

Keluarga An.G beragama islam dan dalam keluarga sudah banyak yang percaya

dengan pengobatan secara medis.

G. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umun : Lemah

1. Kesadaran: Composmentis
2. TTV :
N : 97 x/menit
RR : 36 x/menit
S : 38 °C
3. BB: 25 kg, TB: 117 cm
b. Pemeriksaan Head ToToe

1. Kepala, rambut :

Inspeksi: kepala simetris, tidak ada luka dibagian kepala, rambut bersih,

warna rambut kecoklatan, tidak ada ketombe dan tidak rontok.

Palpasi : tidak ada benjolan dibagian kepala.

2. Mata :
cekung, konjungtiva kering, air mata berkurang atau tidak ada
3. Tenggorokan dan mulut :
Membran mukosa kering, lengket, bibir pecah-pecah dan kering, saliva
menurun, lidah di bagian longitudinal mengerut

4. Hidung

Inspeksi:Lubang hidung berjumlah 2 dan simetris, tidak ada luka, ada secret.

5. Telinga

Inspeksi: Tidak ada serumen, kedua telinga simetris, dan telinga bersih.

6. Leher

Inspeksi: Warna kulit coklat, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak
 ada luka atau bekas luka..

Palpasi : tidak ada benjolan

7. Dada

Inspekai : simetris, tidak ada oedema dan tidak ada benjolan.

Palpasi: Gerakan dada sama dan ada sedikit getaran aliran udara pada dinding
dada.
Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung dan paru, pada b agian paru sebelah kiri
ada secret.
Auskultasi : Irama jantung teratur dan tidak ada bunyi tambahan adanya suara
rhonci.
8. Abdomen

Inspeksi : Simetris, tidak ada oedema, warna kulit sama.

Auskultasi : Bising usus klien 20x/menit.

Perkusi : Tidak ada pembesaran hati.
9. Ekstremitas

Atas : kedua tangan dapat bergerak dengan normal.

Bawah : kedua kaki dapat bergerak normal dan tidak ada keluhan apapun

a. Pemeriksaan penunjang

Tidak ada pemeriksaan penunjang.

H. Analisa Data

No Data Fokus Masalah Etiologi

1. DS : Pasien mengatakan nyeri ditenggorokan Nyeri akut Agens cedera fisik
P : jika batuk
Q : cekit-cekit
R : nyeri terasa di bagian tenggorokan
S:4
T : kadang-kadang
DO :
- Pasien Nampak meringis kesakitan dan menahan
nyeri
 - Pasienmenunjukkan letak nyeri
2. DS : Ibu pasien mengatakan anaknya sesak dan batuk Ketidakefektifan Batuk berdahak
pilek ±1 minggu. bersihan jalan napas
DO :
Keadaan Umum : Lemah : Composmetris

N : 97x/menit
Rr : 36x/menit
S : 380C
- Batuk ngekel dan keluar dahak
- Hidung terdapat sekret dan lendir
- Terdengar suara ronkhi
3 DS : Ibu pasien mengatakan demam Hipertermi Proses infeksi
DO :
S : 380C
N : 97x/menit

Rr : 36x/menit
- Pasien nampak lemas danpucat
- Membran mukosa bibir kering
- Akral terabahangat

I. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agens cedera fisik

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mukus berlebihan
3. Hipertermi b.d proses infeksi
J. Intervensi

No. Dx Tujuan Intervensi Rasionalisasi TTD

1. Setelah O: - Mengetahui
Nyeri akut b.d
agens cedera fisik dilakukan -Observasi frekuensi ttv
tindakan 1x7 jam adanyapetunjuk - Untuk
kriteria hasil : nonverbal mengenai mengetahui
-Mengguanakan ketidaknyamanan tingkat ketidak
tindakan N: nyamanan yang
- Berikan posisi semi
pencegahan dirasakan
fowler.
 -melaporkan - Dukung istirahat/tidur olehpasien
kontrol yang yang adekuat untuk - Menurunkan nyeri
terkontrol membantu - Pasien dapat
Skala nyeri penurunan nyeri terbuka dan
menceritakan
E: Ajarkan teknik
pengalamannyer
non farmakologi
i
(mis. Napas dalam,
- Meringankan
terapi music, dan
atau
aktivitas
menguranginyeri
yangdisukai)
sampai pada
- C: - tingkat yang dapat
diterima pasien.
2. Setelah O: - Mengetahui
Ketidakefektifan
bersihan jalan dilakukan - Monitor status adanya
napas b.d mukus tindakan 1x7 jam pernapasan perubahan nilai
berlebihan
ketidakefektifan dan status
N:
bersihan jalan hemodinamik
- Posisikan pasien
napas dapat - Untuk
untuk
teratasi dengan memaksimalka
maksimalkan
kriteria hasil : n jalannapas
ventilasi dan
- Frekuensi - Adanya bunyi
meringankan
pernfasan ronkhi
sesaknafas
- Kedalaman menandakan
- Auskultasi suara
inspirasi terdapat
nafas, tidak ada
- Suara penumpukan
dan adanya suara
aukultasi secret atau secret
tambahan
nafas berlebih di jalan
- Buang sekret dengan
- batuk napas
memotivasi
-Memberikan
pasien untuk
pemahaman kepada
melakukan
pasien/keluarga agar
batuk
sekret dapat dikeluar
-Gunakan teknik
yang menyenangkan
 untuk memotivasi
bernafas dalam
kepada anak-
anak(mis.
Meniup balon,
meniup peluit)
E:
- Ajarkan
pasien/keluarg
a teknik nafas
dalam
- Ajarkanpasien/keluar
ga
teknik batuk efektif
C: -
3. Hipertermi b.d Setelah dilakukan O: - Untuk
proses infeksi
tindakan 2x24 jam - Pantau suhu dan mengetahui
hipertermi dapat tanda vital kenaikan suhu
teratasi dengan secaratiba-tiba
N:
kriteria hasil : - Mendorong
- Tutup pasien
1. Suhu tubuh dalam kehilangan
dengan selimut
rentan normal.
panas melalui
2. Nadi dan RR atau pakaianringan
dalam rentan konduksi
- Fasilitasiistirahat
normal.
dankonveksi
3. Tidak ada - Kompres pasien
- Untuk
perubahan dengan air hangat
menurunkan suhu
warna kulit - Dorong
konsumsicairan tubuh
dan tidak ada
- Lembabkan bibir - Cairan yang
pusing.
dan mukosa hidung hilang
yangkering membutuhkan
- Tingkatkan penggantian
sirkulasi udara - Memberikan
E: kepada
- Edukasi pasien/keluarga
 pasien/keluarga agar panas cepat
tentang asupan turun
cairan yang
cukup, baik
untuk
menurunkan
demam.
C:-

K. Implementasi

No. Hari/tgl/jam Dx Implementasi Respon TTD

1. Selasa, 09 feb 1 - mengobservasi ttv S: Ibu pasien mengatakan

anaknya demam, batuk
2021
dan pilek.
Pukul:10: 00 O:
- N:97x/menit
- S: 38ºC
- Rr :36x/menit
- Memposisikan
11:00 S: Ibu pasien
pasien untuk
mengatakan mau
maksimalkan
membantu An.G
ventilasi dan
posisi semifowler.
meringankan
sesaknafas. O: Pasien
mengatakan sudah
nyaman dengan
posisi semi fowler.

- Menganjurkan pada ibu

13:00 S: Ibu pasien mau
klien untuk memberikan
memberikan
minum air hangat minum air hangat.

O: pasien tampak
14:00
- Mengajarkan nyaman saat
pasien/keluarga teknik diberikan minum
 nafas dalam
air hangat.
S: pasien mampu melakukan
teknik nafas dalam
O: pasien merasakan setelah
melakukan teknik nafas
dalam.

2 Rabu , 10 feb - Membuang sekret

S:
2021 dengan memotivasi
- P: pasien merasakan
09:00 pasien untuk batuk
melakukan batuk - Q: rasanya seperti
cekit-cekit
- R:nyeri dibagian
tenggorokan
- S: skala 2
- T: sesekali
O: pasien masih
merasakan sakit dibagian
tenggorokan.

10:00 - Menggunakan teknik

S: ibu pasien mengatakan
yang menyenangkan
mau membantu pasien
untuk memotivasi untuk melakukan nafas
dalam.
bernafas dalam
O: pasien mengatakan
kepada anak-anak
nyaman.
(mis. Meniup balon,
meniuppeluit)

3. Kamis , 11 - Melakukan ttv S: ibu pasien mengatakan

feb 2021 pasien sudah tidak
09:00 panas,tetapi masih ada batuk
dan pilek.
O: pasien masih merasakan
sakit ditenggorokan.
 -N: 100x/menit
Rr: 26x/menit
S: 36ºC

-melakukan S; ibu pasien mengatakan

fisioterapi dada mengizinkan anaknya
melakukan fisioterapi dada
O: pasien merasakan
nyaman dan lega sesudah
melakukan terapi dada.

L. Evaluasi

N Hari/tgl Dx Evaluasi TT
o D

1. Kamis,1 S : Pasien mengatakan sesak nafa sudah

Nyeri akut b.d agens
1 feb cedera fisik mulai berkurang, tetapi masih batuk tapi
2021 jarang, sekret mudah dikeluarkan
O:
-Rr : 32x/menit
- Pasien nampak lebih baik, nafas
sudah mulaiteratur
- Suara nafas tambahan masihada

A:
-masalah ketidakefektifan bersihan
jalan nafas teratasi sebagian

P:
lanjutkan intervensi
- Auskultasi suara nafas, tidak
ada dan adanya suaratambahan
- Ajarkan pasien/keluarga teknikbatuk
efektif
2. Ketidakefektif S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih
an bersihan demam.

jalan napas
b.d mukus O:

berlebihan -Pasien menunjukkan tanda-tanda

demam.

S : 37,50C
Rr:36x/
menit N :
97x/meni
t
- Pasien menggunakan baju yang
ringan berbahankatun

A : masalah hipertermi belum teratasi.

P : lanjutkan intervensi
- Pantau suhu dan tandavital
- Dorong konsumsicairan
- Edukasi pasien/keluarga tentang
asupan cairan yang cukup, baik
untuk
menurunkan demam

3. Hipertermi b.d proses S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih

infeksi
demam

O : pasien menunjukkan masih ada

tanda- tanda demam
Rr:35x/menit
S:
37,30C
N : 94x/menit
A : masalah hipertermi belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Pantau suhu dan tandavital
- Dorong konsumsicairan
- Edukasi pasien/keluarga
tentangasupan
cairan yang cukup, baik untuk
menurunkan demam.