ASUHAN KEPERAWATA

PADA PASIEN DEMAM BERDARAH

DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER/ DHF

I. PENGKAJIAN
A. Identitas/Data Biografis Pasien
a. Nama : Ny. A
b. Umur : 80 tahun
c. Pendidikan terakhir : SD
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Sudah menikah
f. Alamat : Desa Jatimulya RT 4 RW 3 jakbar
g. Telepon : -
h. Jenis kelamin : Perempuan
i. Orang yang paling dekat dihubungi : Ny. S
j. Hubungan dengan pasien : Anak
k. Alamat : Desa Jatimulya RT 4 RW 3 jakbar
l. Jenis kelamin keluarga : Perempuan

B. Riwayat kesehatan
- Keluhan Utama
Pasien mengatakan demam sampai 5 hari menggil saat malam hari, berkeringat
dingin saat malam, pusing, nyeri kepala, mual muntah, nyeri otot, lemas, tidak
nafsu makan.
- Riwayat kesehatan sekarang.
klien demam, lemah, nyeri/sakit kepala, anemia, kulit dingin, mual muntah,
- Riwayat kesehatan keluarga.
keluarga pasien mengatakan belum ada yang menderita penyakit menular
(hipertensi, TBC, dll)
- Riwayat kesehatan dahulu
klien mengatakan dulu mempunyai riwayat asam urat

C. Pemeriksaan Fisik
 1. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, samnolen, koma (tergantung derajat DHF)
TTV : TD : 100/60 mmHg Nadi : 70 kali/menit
Suhu : 37OC RR : 20 kali/menit
2. Kepala
- Wajah : Kemerahan (flushig), pada hidung terjadi epistaksis
- Mata : Konjungtiva anemis, sklera an ikterik, bentuk simetris
pandangan kabur, fungsi penglihatan berkurang
- Telinga : Bentuk simetris, bersih, fungsi pendengaran berkurang
- Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip
- Mulut : Perdarahan gusi, muosa bibir kering dan kadang-
kadang lidah kotor dan hiperemia pada tenggorokan
- Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar
3. Paru : Pernafasan dangkal, pada perkusi dapat ditemukan
bunyi Redup Karena efusi fleura
- Jantung : berdetak sedikit lama/ lemah
- Abdomen : Nyeri ulu hati, pada palpasi dapat ditemukan
pembesaran Hepar dan limpa
4. Ekstremitas : Nyeri sendi
5. Kulit : Terdapat bintik merah pada kulit
6. Perkemihan : BAK klien lancar, tidak ada keluhan
- Genetalia : Tidak ada keluhan, sudah menopause
- System Syaraf Pusat : Tidak ada keluhan
- System endokrin : Tidak ada keluhan
- System immune : Klien terlihat masih bugar, tidak ada keluhan
- System pengecapan : Fungsi pengecapan berkurang
- System penciuman : Fungsi penciuman berkurang
7. Psikososial : Klien ramah terhadap tetangga

D. Data Subyektif
Adalah data yang dikumpulkan berdasarkan keluhan pasien atau keluarga pada pasien
DHF, data obyektif yaitu :
- Lemah.
- Panas atau demam.
 - Sakit kepala.
- Anoreksia, mual, haus, sakit saat menelan.
- Nyeri ulu hati.
- Nyeri pada otot dan sendi.
- Pegal-pegal pada seluruh tubuh.
- Konstipasi (sembelit).

E. Data Obyektif
Adalah data yang diperoleh berdasarkan pengamatan perawat atas kondisi pasien.
Data obyektif antara lain :
- Suhu tubuh tinggi, menggigil, wajah tampak kemerahan.
- Mukosa mulut kering, perdarahan gusi, lidah kotor.
- Tampak bintik merah pada kulit (petekia), uji torniquet (+), epistaksis, ekimosis,
hematoma, hematemesis, melena.
- Hiperemia /penyempitan pada tenggorokan.
- Nyeri tekan pada epigastrik.
- Pada palpasi teraba adanya pembesaran hati dan limpa.
- Pada renjatan (derajat IV) nadi cepat dan lemah, hipotensi, ekstremitas dingin,
gelisah, sianosis perifer, nafas dangkal.

F. Pemeriksaan Laboratorium
- Ig G dengue positif.
- Trombositopenia menurun
- Hemoglobin meningkat > 20 %.
- Hemokonsentrasi (hematokrit meningkat).
- Protein darah rendah
- Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinemia, hiponatremia,
hipokloremia.

Pada hari ke- 2 dan ke- 3 terjadi leukopenia, netropenia, aneosinofilia, peningkatan
limfosit, monosit, dan basofil
- SGOT/SGPT mungkin meningkat.
- Ureum dan pH darah mungkin meningkat.
- Waktu perdarahan memanjang.
 - Asidosis metabolik.
- Pada pemeriksaan urine dijumpai albuminuria ringan.

II. DIAGNOSA
- Ketidak efektifan perfusi jarian perifer b.d kebocoran plasma darah
- Nyeri akut
- Hipertemia b.d proses infeksi virus dengue
- Kekurangan volume cairan b.d pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
- Resiko syok (hypovelemik) b.d pendarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intavaskuler
ke ekstravaskuler
- Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi yang tidak adekuat
akibat mual dan nafsu makan yang menurun
- Resiko pendarahan b.d penurunan faktor-faktor pembekuan darah (trombositopeni)
- Ketidak efektifan pola nafas b.d jalan napas terganggu akibat spasme otot-otot pernafasan,
nyeri, hipoventilasi

III. PERENCANAAN / INTERVENSI

NO DX NOC
1. Ketidak efektifan - Tekan sistol dan
perfusi jarian diastole dalam rentang
perifer b.d yang diharapkan
kebocoran - Tidak ada ortostarik
plasma darah hipertensi
- Tidk ada tanda-tanda
peningkatan tekana
intrakranial
- Berkomunikasi dengan
jelas sesuai kemampuan
- Menu jukan perhatian,
konsentrasi, dan
orentasi
- Memproses informasi
- Membuat keputusan
dengan benar
NIC
- Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap panas/ dingin
/tajam/ tumpul
- Monitor adanya paratase
- Intruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika
ada isi atai ada laserasi
- Gunakan sarung tangan
untuk proteksi
- Batasi gerakan pada kepala,
leher, dan punggung
- Monitor ke adaan BAB
- Kolaborasi pemberian
analgetik
- Diskusikan mengenai
penyebab sensasi
2. - Nyeri - Mampu mengontrol - Lakukan pengkajian nyeri
akut nyeri komprehensif termasuk
- Melaporkan bahwa lokasi, karakteristik, durasi,
nyeri dengan frekuensi dan faktor nyeri
menggunakan - Observasi reaksi nonverbal
manajemen nyeri dari ketidak nyamanan
- Mampu mngenali nyeri - Gunakan tehnik komunikasi
(skala, frekuensi, tanda- terapetik untuk mengetahui
tanda nyeri) pengalaman nyeri pasien
- Menyatakan rasa - Kaji kultur yang
nyaman setelah nyeri mempengaruhi respon nyeri
berkurang - Evaluasi pengalaman nyeri
masa lalu
- Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
dukungan pada nyeri
- Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu, cahaya, bising
dll
- Kurangi faktor persefsi
nyeri
- Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasi dengan dokter (
jika keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil)
3. Hipertemia b.d - Suhu tubuh dalam - Monitor suhu sesering
proses infeksi rentang normal mungkin
virus dengue - Nadi dan RR dalam - Monitor IWL
rentang normal - Monitor warna dan suhu
- Tidak ada perubahan kulit
warna kulit dan tidak - Monitor TD, N, RR
ada pusing - Monitor tingkat kesadaran
- Monitor WBC, HB, HCT
 - Monitor intake dan output
- Berikan antipiretik
- Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab
demam
- Selimuti pasien (bila perlu)
- Lakukan tapid sponge
- Kolaborasi pemberian
intravena
- Kompres pasien pada
lipatan paha dan aksila
- Tingkatkan sirkulasi udara
- Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya
menggigil
4. Kekurangan - Mempertahankan urine - Timbang popok/pembalut
volume cairan output sesuai dengan jika diperlukan
b.d pindahnya usia - Pentahankan cacatan intake
cairan - TD, N, RR, S batas dan output yang akurat
intravaskuler ke normal - Monitor status dehidrasi
ekstravaskuler - Tidak ada tanda-tanda (kelembapan, membran
dehidrasi, tidak ada rasa mukosa)
haus berlebihan - Monitor TTV
- Monitor masuknya
makanan/cairan dan hitung
intake kalori harian
- Kolaborasi pemberian
cairan IV
- Monitor status nutrisi
- Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
- Tawarkan snake( jus buah,
buah segar)
5. Resiko syok - Nadi dalam batas - Monitor suhu dan
(hypovelemik) normal pernafasan
b.d pendarahan - Irama jantung dalam - Monitor input dan output
 yang berlebihan, batas yang diharapkan
pindahnya cairan - Frekuensi nafas dalam
intavaskuler ke batas yang diharapkan
ekstravaskuler - Irama nafas dalam batas
yang diharapkan
- Natrium serum dalam
batas normal
- Kalsium dalam batas
normal
- Klorida dalam batas
normal
- Kalium dalam batas
normal
- Magnesium dalam batas
normal
- PH darah serum dalam
batas normal
6. Ketidak - Adanya peningkatan
seimbangan BB sesuai dengan
nutrisi kurang tujuan
dari kebutuhan - BB ideal sesuai dengan
tubuh b.d intake tinggi badan
nutrisi yang tidak - Mampu memenuhi
adekuat akibat kebutuhan nutrisi
mual dan nafsu - Menunjukan
makan yang peningkatan fungsi
menurun pengecapan dan
menelan
- Tidal ada penurunan BB
- Pantau nilai labolatorium
HB. HT, AGD dan
elektrolit
- Monitor tanda dan gejala
asites
- Monitor tanda awal syok
- Posisikan pasien dengan
supin
- Lihat dan pelihara
kepantauan jalan napas
- Berikan cairan IV / oral
dengan tepat
- Verikan vasodilator yang
tepat
- Ajarkan pasien dan
keluarga tanda gejala
datangnya syok
- Ajarkan pasien dan
keluarga untuk mengatasi
syok
- Kaji adanya alergi amakan
- Kolaborasi dengan ahli gizi
- Anjuran pasien untuk
meningkatkan protein dan
Vit C
- Yakinkan diet yang
dimakan mengandung serat
tinggi untuk mencegah
konstipasi
- Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
- Monitor kulit kering
- Monitor mual muntah
- Monitor pertumbuhan dan
perkembangan dalam pola
nutrisi
7. Resiko - Tidak ada hematura dan - Monitor ketat tanda-tanda
pendarahan b.d hematemesis pendarahan
penurunan - Kehilangan (luka - Catat nilai HB sebelum dan
faktor-faktor terbuka) sesudah pendaran
pembekuan darah - TD dalam batas normal - Monitor nilai Lab
(trombositopeni) - Hemoglobin dan - Monitor TTV
hematroksit dalam batas - Pertahankan Bad rest
normal selama pendarahan aktif
- Plasma, PT, PTT dalam - Kolaborasi dalam
batas normal pemberian produk darah
- Lindungi pasien dari trauma
yang dapat menyebabkan
pendarahan
- Hindari pemberian aspirin
dan anticongulant
- Anjurkan pasien banyak
mengkonsumsi Vit K
- Identifikasi penyebab
pendarahan
- Monitor status cairan intake
dan output
8. Ketidak - Buka jalan nafas, gunakan
- Mendemonstrasikan
efektifan pola tehnik jaw thrust bila perlu
batuk efektif dan suara
nafas b.d jalan - Posisikan pasien untuk
napas yang bersih
memaksimalkan ventilasi
napas terganggu (mampu mengeluarkan
- Lakukan fisioterapi dada
akibat spasme spuntum, mampu
bila perlu auskultasi napas
otot-otot bernafas dengan
- Bersihkan mulut dan
pernafasan, mudah)
hidung
nyeri, - Menunjukan jalan nafas
- Pertahankan jalan napas
hipoventilasi paten
yang paten
- TTV normal
- Atur peralatan oksigen
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Monitor TTV
 - Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigen
- Monitor pola pernafasan
- Monitor suhu, warna,
kelembapan kulit

IV. PELAKSANAAN/ IMPLEMENTASI

NO Implementasi
1. Mengukur suhu tubuh pasien
2. Menganjurkan pasien untuk membatasi gerakan pada kepala, leher,
dan punggung
3. Memantau ke adaan BAB
4. Berkolaborasi dengan Dokter dalam pemberian analgetik
5. Mendiskusikan mengenai penyebab sensasi
6. Melakukan pengkajian nyeri
7. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan
8. Melakukan tehnik komunikasi terapetik untuk mengetahui pengalaman
nyeri pasien
9. Mengkaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
10. Mengvaluasi pengalaman nyeri masa lalu
11. berkolaborasi dengan dokter ( jika keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil)
12. Melakukan pemantauan suhu sesering mungkin
13. Melakukan pemantauan warna dan suhu kulit
14. Melakukan pengukuran TD, N, RR
15. Memonitor tingkat kesadaran
16. Memonitor WBC, HB, HCT
17. Memonitor intake dan output
18. Memberikan antipiretik
19. Memberikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
20. mengkontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu,
 cahaya, bising
21. Memberikan antipiretik
22. Memberikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
23. Memonitor status dehidrasi (kelembapan, membran mukosa)
24. Melakukan kompres pada lipatan paha dan aksila pasien
25. Meningkatkan sirkulasi udara
26. Memberikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
27. Memonitor masuknya makanan/cairan dan hitung intake kalori harian
28. Berkolaborasi pemberian cairan IV
29. Memonitor suhu dan pernafasan
30. Memantau nilai labolatorium HB. HT, AGD dan elektrolit
31. Memonitor tanda dan gejala asites
32. Memonitor tanda awal syok
33. Menganjurkan pasien dengan posisi supin
34. Memantau jalan napas
35. Mmerikan cairan IV / oral dengan tepat
36. Memerikan vasodilator yang tepat
37. Menganjarkan pasien dan keluarga tanda gejala datangnya syok
38. Mengkaji adanya alergi amakan
39. Berkolaborasi dengan ahli gizi
40. Memberikan pasien makanan kaya protein dan Vit C (kacang hijau,
kacang almound, bayam, ikan, beras, gandum, jeruk, kiwi, pepaya dll)
41. Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
42. Memonitor kulit kering (usapkan minyak jaitun pd kulit yg kering)
43. Memantau pertumbuhan dan perkembangan dalam pola nutrisi
44. Memantau ketat tanda-tanda pendarahan
45. Menganjurkan pasien Bad rest selama pendarahan aktif
46. Berkolaborasi dalam pemberian produk darah
47. Melindungi pasien dari traumayang dapat menyebabkan pendarahan
48. Membuka jalan nafas, gunakan tehnik jaw thrust bila perlu
49. Menganjurkan pasien dengan posisi semi powler
50. Melakukan fisioterapi dada bila perlu auskultasi napas
 51. Membersihkan mulut dan hidung
52. Mempertahankan jalan napas yang paten
53. Mengatur peralatan oksigen
54. Memantau aliran oksigen
55. Memantau adanya kecemasan pasien terhadap oksigen
56. Memonitor pola pernafasan
57. Memonitor suhu, warna, kelembapan kulit
58.

V. EVALUASI
S :
- pasien mengatakan sesak nafas berkurang
- Pasien mengatakan nyeri kepala berkurang
- Pasien mengatakan mual muntah berkurang
- Pasien mengatakan nafsu makan membaik
- Pasien mengatakan demam berkurang
O :
- Sesak nafas berkurang
- Tingkat nyeri berkurang
- Mual muntah berkurang
- Kecemasan berkurang
- Nafsu makan membaik
- Demam berkurang
- TTV normal
- Pemeriksaaan Lab. Normal
- Tidak terdengar bunyi tambahan
- KDM pasien terpenuhi

A : Masalah teretasi

P :
- Minum yang cukup diselingi minum sari buah jambu
- Ukur jumlah cairan yang keluar dan yang di minum
- Upayakan untuk makan dan sitirahat ang cukup
- Lanjutkan pemeriksaan TTV
- Lanjutkan berkolaborasi dengan dokter dan ahli gizi
- Lanjutkan pengukuran skala nyeri
- Untuk pelindungan gunakan obat anti nyamuk yg mengandung DEET
- Cegah perkembangan nyamuk, kenali tanda dan gejala
- Buang sampah pada tempatnya
- Pd pasien DBD tidak boleh diberikan asetosel, aspirin, antiinflasmasi non
steroid karena dapat menyebabkan pendarahan
- Melakukan abatesasi tempat-tempat penampungan nyamuk
- Lanjutkan KDM Pasien