KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER

FAKULTAS KEPERAWATAN

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

“THORAX (PARU-PARU)”

NO DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:

PROSEDUR
KERJA TANGGAL TERBIT: DITETAPKAN OLEH:

Suatu usaha yang dilakukan oleh perawat dalam menggali

permasalahan sistem pernafasan dari klien meliputi usaha
1. Pengertian
pengumpulan data tentang status kesehatan seorang klien secara
sistematis, menyeluruh, akurat,singkat dan berkesinambungan.
1. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien
2. Untuk menambah, mengonfisrmasi, atau menyangkal data
yang diperoleh dalam riwayat keperawatan
3. Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosis
2 Tujuan
keperawatan
4. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status
kesehatan klien dan penatalaksanaannnya
5. Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan keperawatan
1. Memastikan identitas pasien yang akan dilakukan pemeriksaan
Persiapan
sistem pernafasan
Pasien dan
3 2. Kontrak waktu
Lingkunga
3. Memposisikan pasien pada posisi yang aman dan nyaman
n
4. Menyiapkan ruangan agar lebih kondusif
Persiapan 1. Stetoskop
4 Alat dan 2. Buku catatan
Bahan 3. Pen
5 Cara Kerja 1. Inspeksi
1. Inspeksi Torak
a. Atur posisi klien dan perawat berada di sebelah kanan klien. Mulai
pemeriksaan pada klien dengan posisi duduk dengan semua pakaian di
buka sampai pinggang guna mempermudah perawat melakukan
inspeksi.
b. Atur pencahayaan yang cukup.
c. Atur suhu dan suasana ruangan nyaman pada anak. Hal ini
dilakukan agar anak tidak merasa takut dengan apa yang akan kita
lakukan
d. Perhatikan kesan pertama pasien: perilaku, ekspresi, penanmpilan
umum, pakainan, postur tubuh, dan gerakan dengan waktu cukup.
 e.    Hitung pernafasan selama satu menit penuh.
1. Jika menghitung pernafasan, observasi laju pernafasan, ritme dan
kedalam siklus pernafasan.
2.    Observasi pergerakan dada pada tiga bagian otak (anterior,
posterior dan lateral).
3.    Konfirmasi bahwa pernafasan tenang, simetris dan tanpa usaha.
4.  Sebelum dilanjutkan pada langkah selanjutnya, minta klien untuk
menarik napas dalam dan observasi keterlibatan otot-otot bantu napas.
2.   Inspeksi warna kulit.
Konfirmasi diameter transfersal dengan diameter
anteroposterior seharusnya ratio diameter ini lebih kurang ratio 2 : 1
pada orang dewasa. Bayi yang baru lahir memiliki dada yang lebih
bulat daripada orang dewasa, dan diameternya sama, ratio kurang
lebih 1 : 1.
3. Inspeksi struktur skeletal.
Pemeriksa berdiri di belakan klien dan gambarkan garis
imaginer sepanjang batar superior skapula dari akromion kanan
sampai akromion kiri. Garis ini harus tegak lurus dengan garis
vertebral.

2. Palpasi
A.Palpasi torak posterior
a. Daerah yang diperiksa bebas dari gangguan yang menutupi.
b. Cuci tangan.
c. Beritahu pasien tentang prosedur dan tujuannnya.
d. Yakinkan tangan hangat tidak dingin.
e. Palpasi secara dangkal bagian posterior torak.
1.  Kaji besar otot daerah tepat di bawah kulit.
2.  Palpasi secara teratur dengan telapak tangan .
3. Harus diingat untuk mengkaji daerah superior scapula, sampai
dengan tulang rusuk ke 12 dan dilanjutkan sejauh mungkin pada garis
midaksila pada kedua sisi.

B. Palpasi dan hitung jumlah tulang rusuk dan sela interkostal.

1. Minta klien untuk fleksi leher, maka processus spinalis cervikal ke-
7 akan terlihat.
2. Bila pemeriksa memindakan sedikit tangan ke kiri dan ke kanan
dari processus, pemeriksa akan merasakan tulang rusuk pertama.
Hitung tulang rusuk dan sela interkostal, dan tetap didekat pada garis
vertebral.
3. Palpasi tiap-tiap processus spinal dengan gerakan kearah bawah.

C. Palpasi torak posterior untuk mengukur ekspansi pernafasan.

1. Letakkan tangan dengan setingkat dengan tulang rusuk ke 8-10
letakkan kedua ibu jari dekan dengan garis vertebral dan dengan kulit
secara lembut diantara kedua ibu jari. Pastikan telapak tangan
bersentuhan dengan punggung klien.
2. Mintalah klien untuk menarik napas dalam. Perawat seharusnya
merasakan tekanan yang sama di kedua tangan, dan tangan bergerak
menjauhi garis vertebral.

D.  Palpasi untuk menilai taktil fremitus.

1. Gunakan daerah sendi metacarpophalangeal atau permukaan luar
tangan pada saat memeriksa fremitus.
2. Mintalah klien untuk mengulangi kata “ninety-nine” atau “tujuh-
tujuh” saat perawat melakukan palpasi.

E. Palpasi torak anterior.

a.Atur posisi klien. Klien biasanya berada pada posisi supine untuk
melakukan palpasi torak anterior, tetapi beberapa ahli lebih menyukai
posisi duduk.
b. Tentukan lokasi“landmark” daerah torak posterior.
1.Tentukan lokasi suprasternal notch dengan jari tangan. Palpasi
turun kebawah dan identifikasi batas-batas bawah manubrium pada
Angel of Louis
2.Palpasi secara lateral dan temukan tulang rusuk kedua dan ics
kedua. Hitung tulang rusuk dengan batas sternum
3.Palpasi jaringan otot dan jaringan tepat dibawah kulit

F. Palpasi torak anterior untuk mengukur ekspansi pernafasan.

1.Letakkan tangan pada dinding anterior dada tepat dibawah batas
kosta dengan ibu jari sedikit terpisah pada garis midsternum.
2.Tekan kulit diantara ibu jari seperti pada waktu melakukan palpasi
dinding posterior.
3.Mintalah klien untuk menarik napas dalam. Observasi pergerakan
ibu jari dan tekanan yang dikeluarkan terhadap tangan pemeriksa.

G. Palpasi untuk mengetahui taktil fremitus pada dinding dada

anterior.
1. Teknik yang digunakan sama dengan palpasi posterior.
2. Gunakan sendi metakarpophalangeal atau permukaan unlar tangan.
Mintalah klien untuk mengucapkan “tujuh-tujuh” saat pemeriksa
melakukan palpasi dinding dada anterior.

3. Perkusi
A. Perkusi torak posterior.
a.  Visualisasi petunjuk daerah torak.
Sebelum melakukan perkusi pada torak posterior, visualisasikan
garis horisontal, garis ventrikal, tingkat diafragma dan fisura paru-
paru untuk mengidentifikasi lobus paru.
b. Atur posisi klien.
Bantu klien untuk membungkuk kedepan sedikit dan melebarkan
bahu.
B. Perkusi daerah paru.
1. Mulailah perkusi pada daerah apeks paru-paru dan bergerak ke
daerah apeks kanan.
2. Gerakkan kedalam setiap sela interkostal dengan cara sistemik.
Perkusi sampai ke tulang rusuk paling bawah dan pastikan untuk
melakukannya sampai ke garis midaksila kiri dan kanan.
C. Perkusi untuk menentukan pergerakan atau ekskursi diafragma.
1. Mulailah dengan melakukan perkusi pada celah interkosta ketujuh
kearah bawah sepanjang garis scapula sampai batas diafragma.
Resonan akan berubah menjadi “dullness”.
2. Beri tanda pada kulit.
3. Mintalah klien untuk menarik napas dalam dan menahannya.
4. Perkusi kembali kearah bawah dari kulit yang berada sampai
terdengar lagi suara “dullness”.
5. Sekarang mintalah klien untuk bernapas normal dan keluarkan
napas sebanyak-banyaknya kemudian tahan napas.
6.  Perkusi kearah atas sampai pemeriksa mendengar suara resonan,
beri tanda dan anjurkan klien untuk bernapas secara normal.
Pemeriksa akan mendapatkan tiga tanda sepanjang garis skapula.
7.  Ulangi prosedur untuk sisi yang lain.
8.  Jarak antara tanda nomer 2 dan 3 berkisar antara 3-6 cm pada
orang dewasa yang sehat.
9.  Kembalikan klien pada posisi duduk yang nyaman.
D. Perkusi toraks anterior.
a.    Visualisasikan landmark daerah torak anterior. Sebelum
melakukan perkusi dinding dada anterior, visualisasi garis vertikel dan
horisontal. Identifikasi lokasi diafragma dan lobus paru.
b.    Perkusi daerah paru dengan pola yang teratur. Mulailah perkusi
pada daerah apeks dan lanjutkan sampai setinggi diafragma.
Lanjutkan perkusi sampai garis midaksila pada masing-masing sisi.
Hindari perkusi diatas sternum, klafikula, tulang rusuk dan jantung.
c.    Pastikan jari-jari dan tangan yang tidak dominan berada pada
celah interkosta sejajar dengan tulang rusuk.
d.   Jika pada klien wanita memiliki payudara besar, mintalah klien
untuk mengatur posisi agar payudaranya ke arah samping selama
prosedur ini. Perkusi diatas jaringan payudara wanita akan
menghasilkan suara “dull”.

7. Auskultasi
 A. Auskultasi torak posterior.
a.   Sebelum auskultasi posterior daerah toraks dilakukan,
visualisasikan “landmark” daerah tersebut seperti sebelum perkusi.
B. Auskultasi trakea.
1. Menggunakan tekanan yang tegas, letakkan diafragma stetoskop
sejalan dengan bernafasnya klien secara perlahan dengan mulut
terbuka.
2.  Mulailah pada garis vertebral C7 dan turun kebawah sampai T3.
Disini pemeriksa akan melakukan auskultasi trakea, dan suara yang
terdengar adalah bronkial.
C. Auskultasi bronkus.
Pindahkan stetoslop kekiri dan kekanan vertebral setinggi T3-T5.
Tepat berada pada bronkus kiri dan kanan dan suara yang terdengar
adalah bronkovesikuler
D. Auskultasi paru-paru.
1.    Auskultasi dilakukan dengan pola yang sama separti pada yang
dilakukan pada perkusi paru-paru.
2.    Mulai auskultasi pada bagian apeks kiri dan dilanjutkan seperti
pola perkusi. Pemeriksa akan mendengar suara vesikuler.
3.    Dengarkan pula suara-suara tambahan yang mendahului pada saat
siklus inspirasi dan ekspirasi. Bila mendengar adanya suara tambahan,
catat lokasi, kualitas, lama dan waktu terjadinya selama siklus
pernapasan.
E. Auskultasi torak anterior
a. Visualisasi petunjuk torak anterior.
b. Auskultasi diatas trakea. Suara akan jelas berada diatas jugular
(suprastenal) notch. Suara diatas trakea adalah suara bronkial.
c. Auskultasi diatas bronkus kiri dan kanan.
Daerah ini berada pada batas sternum sebelah kiri dan kanan pada
sela interkosta ke-2 dan ke-3. Suara yang terdengar adalah
bronkovesikuler.
F. Auskultasi paru-paru.
1. Dengarkan suara vesikuler. Biasanya terdengar pada daerah
parenkim paru-paru.
2. Dengarkan bunyi suara napas tambahan. Suara ini mendahului
inspirasi dan ekspirasi dari siklus pernapasan. Bila pemeriksa
mendengar suara tambahan catat lokasi, kualitas dan waktu terjadinya
selama siklus pernapasan.
8. Catat hasil pemeriksaan
9. Akhiri dan beri reinvorcement positive pada klien
10. Cuci tangan
Somantri, Irman. 2007. Keperawatan Medikal Bedah Asuhan
6 Referensi Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Sistem Pernapasan.
Jakarta : Salemba Medika