Anda di halaman 1dari 9

ASUHAN KEPERAWATA

PADA PASIEN DEMAM BERDARAH


DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER/ DHF

I. PENGKAJIAN
A. Identitas/Data Biografis Pasien
a. Nama : Ny. A
b. Umur : 80 tahun
c. Pendidikan terakhir : SD
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Sudah menikah
f. Alamat : Desa Jatimulya RT 4 RW 3 jakbar
g. Telepon : -
h. Jenis kelamin : Perempuan
i. Orang yang paling dekat dihubungi : Ny. S
j. Hubungan dengan pasien : Anak
k. Alamat : Desa Jatimulya RT 4 RW 3 jakbar
l. Jenis kelamin keluarga : Perempuan

B. Riwayat kesehatan
- Keluhan Utama
Pasien mengatakan demam sampai 5 hari menggil saat malam hari, berkeringat
dingin saat malam, pusing, nyeri kepala, mual muntah, nyeri otot, lemas, tidak
nafsu makan.
- Riwayat kesehatan sekarang.
klien demam, lemah, nyeri/sakit kepala, anemia, kulit dingin, mual muntah,
- Riwayat kesehatan keluarga.
keluarga pasien mengatakan belum ada yang menderita penyakit menular
(hipertensi, TBC, dll)
- Riwayat kesehatan dahulu
klien mengatakan dulu mempunyai riwayat asam urat

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, samnolen, koma (tergantung derajat DHF)
TTV : TD: 100/60 mmHg Nadi : 70 kali/menit
Suhu : 37OC RR : 20 kali/menit
2. Kepala
- Wajah : Kemerahan (flushig), pada hidung terjadi epistaksis
- Mata : Konjungtiva anemis, sklera an ikterik, bentuk simetris
pandangan kabur, fungsi penglihatan berkurang
- Telinga : Bentuk simetris, bersih, fungsi pendengaran berkurang
- Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip
- Mulut : Perdarahan gusi, muosa bibir kering dan kadang-
kadang lidah kotor dan hiperemia pada tenggorokan
- Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar
3. Paru : Pernafasan dangkal, pada perkusi dapat ditemukan
bunyi Redup Karena efusi fleura
- Jantung : berdetak sedikit lama/ lemah
- Abdomen : Nyeri ulu hati, pada palpasi dapat ditemukan
pembesaran Hepar dan limpa
4. Ekstremitas : Nyeri sendi
5. Kulit : Terdapat bintik merah pada kulit
6. Perkemihan : BAK klien lancar, tidak ada keluhan
- Genetalia : Tidak ada keluhan, sudah menopause
- System Syaraf Pusat : Tidak ada keluhan
- System endokrin : Tidak ada keluhan
- System immune : Klien terlihat masih bugar, tidak ada keluhan
- System pengecapan : Fungsi pengecapan berkurang
- System penciuman : Fungsi penciuman berkurang
7. Psikososial : Klien ramah terhadap tetangga

D. Data Subyektif
Adalah data yang dikumpulkan berdasarkan keluhan pasien atau keluarga pada pasien
DHF, data obyektif yaitu :
- Lemah.
- Panas atau demam.
- Sakit kepala.
- Anoreksia, mual, haus, sakit saat menelan.
- Nyeri ulu hati.
- Nyeri pada otot dan sendi.
- Pegal-pegal pada seluruh tubuh.
- Konstipasi (sembelit).

E. Data Obyektif
Adalah data yang diperoleh berdasarkan pengamatan perawat atas kondisi pasien.
Data obyektif antara lain :
- Suhu tubuh tinggi, menggigil, wajah tampak kemerahan.
- Mukosa mulut kering, perdarahan gusi, lidah kotor.
- Tampak bintik merah pada kulit (petekia), uji torniquet (+), epistaksis, ekimosis,
hematoma, hematemesis, melena.
- Hiperemia /penyempitan pada tenggorokan.
- Nyeri tekan pada epigastrik.
- Pada palpasi teraba adanya pembesaran hati dan limpa.
- Pada renjatan (derajat IV) nadi cepat dan lemah, hipotensi, ekstremitas dingin,
gelisah, sianosis perifer, nafas dangkal.

F. Pemeriksaan Laboratorium
- Ig G dengue positif.
- Trombositopenia menurun
- Hemoglobin meningkat > 20 %.
- Hemokonsentrasi (hematokrit meningkat).
- Protein darah rendah
- Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinemia, hiponatremia,
hipokloremia.

Pada hari ke- 2 dan ke- 3 terjadi leukopenia, netropenia, aneosinofilia, peningkatan
limfosit, monosit, dan basofil
- SGOT/SGPT mungkin meningkat.
- Ureum dan pH darah mungkin meningkat.
- Waktu perdarahan memanjang.
- Asidosis metabolik.
- Pada pemeriksaan urine dijumpai albuminuria ringan.

II. DIAGNOSA
- Ketidak efektifan perfusi jarian perifer b.d kebocoran plasma darah
- Nyeri akut
- Hipertemia b.d proses infeksi virus dengue
- Kekurangan volume cairan b.d pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
- Resiko syok (hypovelemik) b.d pendarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intavaskuler
ke ekstravaskuler
- Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi yang tidak adekuat
akibat mual dan nafsu makan yang menurun
- Resiko pendarahan b.d penurunan faktor-faktor pembekuan darah (trombositopeni)
- Ketidak efektifan pola nafas b.d jalan napas terganggu akibat spasme otot-otot pernafasan,
nyeri, hipoventilasi

III. PERENCANAAN / INTERVENSI

N DX NOC NIC
O
1. Ketidak efektifan - Tekan sistol dan - Monitor adanya daerah
perfusi jarian diastole dalam rentang tertentu yang hanya peka
perifer b.d yang diharapkan terhadap panas/ dingin
- Tidak ada ortostarik
kebocoran /tajam/ tumpul
hipertensi - Monitor adanya paratase
plasma darah
- Tidk ada tanda-tanda - Intruksikan keluarga untuk
peningkatan tekana mengobservasi kulit jika
intrakranial ada isi atai ada laserasi
- Berkomunikasi dengan - Gunakan sarung tangan
jelas sesuai kemampuan untuk proteksi
- Menu jukan perhatian, - Batasi gerakan pada kepala,
konsentrasi, dan leher, dan punggung
- Monitor ke adaan BAB
orentasi
- Kolaborasi pemberian
- Memproses informasi
- Membuat keputusan analgetik
- Diskusikan mengenai
dengan benar
penyebab sensasi
2. - Nyeri - Mampu mengontrol - Lakukan pengkajian nyeri
akut nyeri komprehensif termasuk
- Melaporkan bahwa
lokasi, karakteristik, durasi,
nyeri dengan
frekuensi dan faktor nyeri
menggunakan - Observasi reaksi nonverbal
manajemen nyeri dari ketidak nyamanan
- Mampu mngenali nyeri - Gunakan tehnik komunikasi
(skala, frekuensi, tanda- terapetik untuk mengetahui
tanda nyeri) pengalaman nyeri pasien
- Menyatakan rasa - Kaji kultur yang
nyaman setelah nyeri mempengaruhi respon nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri
berkurang
masa lalu
- Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
dukungan pada nyeri
- Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu, cahaya, bising
dll
- Kurangi faktor persefsi
nyeri
- Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasi dengan dokter
( jika keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil)
3. Hipertemia b.d - Suhu tubuh dalam - Monitor suhu sesering
proses infeksi rentang normal mungkin
- Nadi dan RR dalam - Monitor IWL
virus dengue
- Monitor warna dan suhu
rentang normal
- Tidak ada perubahan kulit
- Monitor TD, N, RR
warna kulit dan tidak
- Monitor tingkat kesadaran
ada pusing - Monitor WBC, HB, HCT
- Monitor intake dan output
- Berikan antipiretik
- Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab
demam
- Selimuti pasien (bila perlu)
- Lakukan tapid sponge
- Kolaborasi pemberian
intravena
- Kompres pasien pada
lipatan paha dan aksila
- Tingkatkan sirkulasi udara
- Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya
menggigil
4. Kekurangan - Mempertahankan urine - Timbang popok/pembalut
volume cairan output sesuai dengan jika diperlukan
- Pentahankan cacatan intake
b.d pindahnya usia
- TD, N, RR, S batas dan output yang akurat
cairan
- Monitor status dehidrasi
normal
intravaskuler ke
- Tidak ada tanda-tanda (kelembapan, membran
ekstravaskuler
dehidrasi, tidak ada rasa mukosa)
- Monitor TTV
haus berlebihan
- Monitor masuknya
makanan/cairan dan hitung
intake kalori harian
- Kolaborasi pemberian
cairan IV
- Monitor status nutrisi
- Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
- Tawarkan snake( jus buah,
buah segar)
5. Resiko syok - Nadi dalam batas - Monitor suhu dan
(hypovelemik) normal pernafasan
- Irama jantung dalam - Monitor input dan output
b.d pendarahan
- Pantau nilai labolatorium
batas yang diharapkan
yang berlebihan,
- Frekuensi nafas dalam HB. HT, AGD dan
pindahnya cairan
batas yang diharapkan elektrolit
intavaskuler ke - Irama nafas dalam batas - Monitor tanda dan gejala
ekstravaskuler yang diharapkan asites
- Natrium serum dalam - Monitor tanda awal syok
- Posisikan pasien dengan
batas normal
- Kalsium dalam batas supin
- Lihat dan pelihara
normal
- Klorida dalam batas kepantauan jalan napas
normal - Berikan cairan IV / oral
- Kalium dalam batas
dengan tepat
normal - Verikan vasodilator yang
- Magnesium dalam batas
tepat
normal - Ajarkan pasien dan
- PH darah serum dalam
keluarga tanda gejala
batas normal
datangnya syok
- Ajarkan pasien dan
keluarga untuk mengatasi
syok
6. Ketidak - Adanya peningkatan - Kaji adanya alergi amakan
- Kolaborasi dengan ahli gizi
seimbangan BB sesuai dengan
- Anjuran pasien untuk
nutrisi kurang tujuan
meningkatkan protein dan
- BB ideal sesuai dengan
dari kebutuhan
Vit C
tinggi badan
tubuh b.d intake - Yakinkan diet yang
- Mampu memenuhi
nutrisi yang tidak dimakan mengandung serat
kebutuhan nutrisi
adekuat akibat - Menunjukan tinggi untuk mencegah
mual dan nafsu peningkatan fungsi konstipasi
- Berikan informasi tentang
makan yang pengecapan dan
kebutuhan nutrisi
menurun menelan
- Monitor kulit kering
- Tidal ada penurunan BB
- Monitor mual muntah
- Monitor pertumbuhan dan
perkembangan dalam pola
nutrisi

7. Resiko - Tidak ada hematura dan - Monitor ketat tanda-tanda


pendarahan b.d hematemesis pendarahan
- Kehilangan (luka - Catat nilai HB sebelum dan
penurunan
terbuka) sesudah pendaran
faktor-faktor
- TD dalam batas normal - Monitor nilai Lab
pembekuan darah - Hemoglobin dan - Monitor TTV
- Pertahankan Bad rest
(trombositopeni) hematroksit dalam batas
selama pendarahan aktif
normal
- Kolaborasi dalam
- Plasma, PT, PTT dalam
pemberian produk darah
batas normal
- Lindungi pasien dari
trauma yang dapat
menyebabkan pendarahan
- Hindari pemberian aspirin
dan anticongulant
- Anjurkan pasien banyak
mengkonsumsi Vit K
- Identifikasi penyebab
pendarahan
- Monitor status cairan intake
dan output
8. Ketidak - Buka jalan nafas, gunakan
- Mendemonstrasikan
efektifan pola tehnik jaw thrust bila perlu
batuk efektif dan suara - Posisikan pasien untuk
nafas b.d jalan
napas yang bersih memaksimalkan ventilasi
napas terganggu (mampu mengeluarkan
- Lakukan fisioterapi dada
akibat spasme bila perlu auskultasi napas
spuntum, mampu
- Bersihkan mulut dan
otot-otot bernafas dengan
hidung
pernafasan, mudah) - Pertahankan jalan napas
- Menunjukan jalan nafas
nyeri, yang paten
paten - Atur peralatan oksigen
hipoventilasi - TTV normal - Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Monitor TTV
- Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigen
- Monitor pola pernafasan
- Monitor suhu, warna,
kelembapan kulit

IV. PELAKSANAAN/ IMPLEMENTASI

N Implementasi
O
1. Mengukur suhu tubuh pasien
2. Menganjurkan pasien untuk membatasi gerakan pada kepala, leher,
dan punggung
3. Memantau ke adaan BAB
4. Berkolaborasi dengan Dokter dalam pemberian analgetik
5. Mendiskusikan mengenai penyebab sensasi
6. Melakukan pengkajian nyeri
7. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan
8. Melakukan tehnik komunikasi terapetik untuk mengetahui pengalaman
nyeri pasien
9. Mengkaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
10. Mengvaluasi pengalaman nyeri masa lalu
11. berkolaborasi dengan dokter ( jika keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil)
12. Melakukan pemantauan suhu sesering mungkin
13. Melakukan pemantauan warna dan suhu kulit
14. Melakukan pengukuran TD, N, RR
15. Memonitor tingkat kesadaran
16. Memonitor WBC, HB, HCT
17. Memonitor intake dan output
18. Memberikan antipiretik
19. Memberikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
20. mengkontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu,
cahaya, bising
21. Memberikan antipiretik
22. Memberikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
23. Memonitor status dehidrasi (kelembapan, membran mukosa)
24. Melakukan kompres pada lipatan paha dan aksila pasien
25. Meningkatkan sirkulasi udara
26. Memberikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
27. Memonitor masuknya makanan/cairan dan hitung intake kalori harian
28. Berkolaborasi pemberian cairan IV
29. Memonitor suhu dan pernafasan
30. Memantau nilai labolatorium HB. HT, AGD dan elektrolit
31. Memonitor tanda dan gejala asites
32. Memonitor tanda awal syok
33. Menganjurkan pasien dengan posisi supin
34. Memantau jalan napas
35. Mmerikan cairan IV / oral dengan tepat
36. Memerikan vasodilator yang tepat
37. Menganjarkan pasien dan keluarga tanda gejala datangnya syok
38. Mengkaji adanya alergi amakan
39. Berkolaborasi dengan ahli gizi
40. Memberikan pasien makanan kaya protein dan Vit C (kacang hijau,
kacang almound, bayam, ikan, beras, gandum, jeruk, kiwi, pepaya dll)
41. Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
42. Memonitor kulit kering (usapkan minyak jaitun pd kulit yg kering)
43. Memantau pertumbuhan dan perkembangan dalam pola nutrisi
44. Memantau ketat tanda-tanda pendarahan
45. Menganjurkan pasien Bad rest selama pendarahan aktif
46. Berkolaborasi dalam pemberian produk darah
47. Melindungi pasien dari traumayang dapat menyebabkan pendarahan
48. Membuka jalan nafas, gunakan tehnik jaw thrust bila perlu
49. Menganjurkan pasien dengan posisi semi powler
50. Melakukan fisioterapi dada bila perlu auskultasi napas
51. Membersihkan mulut dan hidung
52. Mempertahankan jalan napas yang paten
53. Mengatur peralatan oksigen
54. Memantau aliran oksigen
55. Memantau adanya kecemasan pasien terhadap oksigen
56. Memonitor pola pernafasan
57. Memonitor suhu, warna, kelembapan kulit
58.

V. EVALUASI
S :
- pasien mengatakan sesak nafas berkurang
- Pasien mengatakan nyeri kepala berkurang
- Pasien mengatakan mual muntah berkurang
- Pasien mengatakan nafsu makan membaik
- Pasien mengatakan demam berkurang
O :
- Sesak nafas berkurang
- Tingkat nyeri berkurang
- Mual muntah berkurang
- Kecemasan berkurang
- Nafsu makan membaik
- Demam berkurang
- TTV normal
- Pemeriksaaan Lab. Normal
- Tidak terdengar bunyi tambahan
- KDM pasien terpenuhi

A : Masalah teretasi

P :
- Minum yang cukup diselingi minum sari buah jambu
- Ukur jumlah cairan yang keluar dan yang di minum
- Upayakan untuk makan dan sitirahat ang cukup
- Lanjutkan pemeriksaan TTV
- Lanjutkan berkolaborasi dengan dokter dan ahli gizi
- Lanjutkan pengukuran skala nyeri
- Untuk pelindungan gunakan obat anti nyamuk yg mengandung DEET
- Cegah perkembangan nyamuk, kenali tanda dan gejala
- Buang sampah pada tempatnya
- Pd pasien DBD tidak boleh diberikan asetosel, aspirin, antiinflasmasi non
steroid karena dapat menyebabkan pendarahan
- Melakukan abatesasi tempat-tempat penampungan nyamuk
- Lanjutkan KDM Pasien