ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN MASALAH

“TB PARU”
Di Ruang : SAKURA

Tgl Masuk      : 27 April 2010

Jam                 : 09.00 WIB
No RM            : 533267

IDENTITAS
Nama                         : Ny.S                                                                         
Umur                         : 34 th                                                                        
Jenis Kelamin            : Perempuan                                               
Agama                       : Islam                                                                    
Pendidikan                 : SD  SMP
Alamat                       : Desa Mentoso,Jenu,Tuban 
Status Pernikahan     : Kawin                                                                        
Diagnosis Medis        : TB Paru

PENGKAJIAN
Tgl       : 28 April 2010
Jam     : 08.00 WIB

A. RIWAYAT KESEHATAN
  1.  Alasan Utama Datang Ke RS.
Px mengatakan batuk berdahak selama 3 bulan, sesak nafas.
2.    Keluhan Utama .
Px mengatakan sesak.
3.     Riwayat Kesehatan Sekarang.
Px mengatakan sesak nafas, batuk disertai sputum, keluar keringat
dingin pada malam hari, nafsu makan menurun dan panas,

1
 kemudian pasien masuk ke rs di IRD pada tanggal 27-04-2010 dan di
tempatkan di ruangan dahlia dengan tangan sebelah kiri di pasang infus d
5 drip amiono 2 tetes.
4.    Riwayat Kesehatan Dahulu .
Px mengatakan 3 bulan batuk disertai sesak dan pernah menjalani
pengobatan di puskesmas jenu kemudian di bawah ke rsud dr. Koesma
dan sebelumnya sudah pernah menderita penyakit seperti yang di
deritanya saat ini.
5.    Riwayat Kesehatan Keluarga
Px mengatakan tidak ada keluaraga px yang menderita penyakit seperti
yang di deritanya seperti sekarang.

B.     POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Riwayat psikologi dan spiritual
a. Psikologi.
-      Rumah       : Hubungan px dengan keluarga, tetangga dan
masyarakat    sekitarnya baik.
-      RS             : Px berhubungan baik dengan keluarga yang mendampinginya
Tetapi kurang tanggap terhadap informasi yang di berikan.
b. Spiritual
-      Rumah       : Px beragama islam, rutin menjalankan sholat 5 waktu.
-      RS             : Px tidak melaksanakn sholat 5 waktu karena badannya masih
lemah dan hanya dapat berdo’a agar cepat sembuh dari penyakit
yang diderita sekarang.
2.      Pola aktivitas sehari-hari.
a.  Pola Nutrisi
-      Rumah       : Px makan 3x sehari dan habis 1 porsi dengan menu sayur,
nasi, dan lauk-pauk serta tidak ada pantangan, pasien
minum 5-6 gelas air dalam 24 jam/hari 1200 liter.
-      RS             : Px hnx menghabiskan ½ porsi makan dari jatah rumah sakit
karena nafsu makan menurun dan px merasa sesak, px

2
 minim habis 4 gelas/hari ± 800 liter dan mendapat terapi
infus D5 drip amino 21 tetes.

b. Aktifitas kerja dan Latihan
-      Rumah       : Px mengatakan pernah menjadi TKW dan pulang kerumah
sebagai IRT, biasanya px di rumah melakukan aktivitas
seperti memasak, mencuci dan membersihkan rumah
sebelum akhirnya masuk rumah sakit.
-      RS              :

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ 0 : mandiri
Toileting √ 1 : dengan alat Bantu
Berpakaian √ 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi Dari Tempat √ 3 : dibantu orang lain dengan
Tidur alat
Berpindah √ 4 : tergantung total
Ambulasi √

c.  Pola Istirahat
-      Rumah      : Px tidur ± 7-8 jam/hari dari jam 21.00-05.00 WIB dan
sebelum tidur px mempunyai kebiasaan menonton TV dan
minum susu.
-      RS             : Px tidur ± 5-6 jam/hari dari jam 23.00-05.00 WIB, terbangun
jika px merasa haus dan mendengar suara keluarga px lain.
d. Pola Eliminasi
-      Rumah       : - Px mengatakan BAB 2x sehari, dan BAK 3-4x sehari.
-      RS             : - Px mengatakan BAB 1x sehari, BAK 3x sehari.
e.  Pola kebersihan diri
-      Rumah       :  Px mandi gosok gigi 2x/hari dan kramas 3 hari sekali.
-      RS             :  Px hanya disibin 1x/hari pagi mengganti pakaian 2 hari
sekali, belum kramas dan gosok gigi.
f. Pola Seksualitas
-      Rumah       : Px biasanya melakukan hubungan seksual 2x dalam
seminggu dan tidak pernah mengalami gangguan seksual.

3
 -      RS             : Px tidak pernah melakukan hubungan seksual, karena keadaan
yang tidak memungkinkan.
g.  Pola Nilai Keyakinan
Px dan keluarga mengatakan menganut agama islam dan mempunyai
keyakinan bahwa penyakitnya adalah cobaan dari tuhan.
h. Manajemen Koping
-      Rumah       : Px biasanya menyelesaikan masalah dengan anak &
istrinya  dengan musyawarah
-      RS            : masalah diselesaikan oleh keluarga.
i.  Kognitif Perceptual
-      Rumah      : Px menganggap sembuh atau tidak nya penyakit sudah ada
yang mengatur
-      RS             : Px cemas terhadap penyakitnya yang tidak sembuh-sembuh.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Umum
KU             : Px tampak lemah, gelisah, tegang.
Kesadaran            : Compos metis.                                      GCS   : 4-5-6
BB              :  42 kg                                                    TB     : 165 cm
TD             : 110/60 mmhg.              N : 110  x/mnt     RR : 32 x/mnt    t : 38,4o C
2.   Kepala
      Inspeksi  : pertumbuhan rambut merata, bentuk kepala simetris, rambut tidak
beruban, kulit kepala kotor.
Palpasi      : tidak ada nyeri tekan pada daerah kepala.
3.   Mata
      Inspeksi  : kedua mata tampak simetris, konjungtiva merah muda, anemis(-),
pupil dapat merangsang cahaya, sklera putih jernih, kulit di sekitar mata
kehitaman.
      Palpasi     : tidak ada nyeri tekan pada daerah mata, bulu mata bersih dan tidak
mudah rontok.

4
4.   Hidung
Inspeksi    : kebersihan (+), tidak ada selaput lendir, terpasang O2 kanul sebanyak
2 liter/menit, tampak simetris, mukosa hidung kemerahan, tidak ada tanda
peradangan.
Palpasi      : tidak ada nyeri tekan.
5.   Telinga
Inspeksi    : tidak terdapat serumen, kedua telinga tampak simetris. 
Palpasi      : tidak ada nyeri tekan.
6.   Mulut
Inspeksi                    : Mukosa bibir kering, lidah tidak kotor, ada gigi yang
berlubang, tidak ada pembesaran tonsil.
7.   Leher
Inspeksi    : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tulang leher tampak
simetris.
Palpasi      : tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ada keluhan nyeri telan.
8.   Thorax
Paru – Paru
Inspeksi    : bentuk dada simetris, terdapat penariakan interkosta saat inspirasi,
jumlah 32x/menit.
Palpasi      : saat vocal fremitus teraba sama pada semua lapang paru,
Tidak ada nyeri tekan,       +    +
Tidak ada nyeri tekan        +    +
                                        
Perkusi      : terdapat suara sonor
                                                 +   +
                                                 +   +

Auskultasi            : Terdengar suara tambahan seperti ronchi dan wheezing pada

setiap lobus paru                    +   
                       +
                           +
                       +

5
                           +           
Jantung
Inspeksi    : teraba pulsas(denyutan) pada daerah iktus cordis pada ICS 4 dan 5.
Palpasi      : terasa getaran apke jantung dengan menggunakan 4 telapak jari.
Perkusi      : batas jantung : kanan ICS II LS (dextra), jantung kiri atas intra
klavikula sternum II LS (sinistra), jantung kanan bawah ICS IV (sinistra), jantung
kiri bawah ICS V midklavikula  sinistra.
Auskultasi            : terdengar suara lup dup
9.   Abdomen
Inspeksi    : bentuk simetris, tidak ada lesi, dinding perut lebih datar.
Auskultasi            : terdengar peristaltik usus 15x/menit.
Perkusi      : terdengar suara timpany.
Palpasi      : tidak ada nyeri tekan, turgor baik.
10. Integumen
Inspeksi    : kulit tampak kotor, tidak ada lesi, tidak sianosis, ikteres.
Palpasi      : turgor kulit baik, teraba panas.
11. Muskuloskeletal : tidak terdapat fraktur di bagian tubuh manapun             5    5

                                                                                                                    5    5
D.  PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.      Pemeriksaan Laboratorium
- Pada pemeriksaan mikroskopis dahak ditemukan BTA +.

2.      Pemeriksaan Radiologi
- Ditemukan tanda-tanda lendir di bagian atas paru ( infiltrat ).
- Corakan vaskuler meningkat disekitar bronchus.
- Kadang-kadang ditemukan rongga pada alveolus paru ( cavitas ).
3.      Terapi Medik

Dosis obat antituberkulosis

6
Obat Dosis harian  Dosis 2x/minggu  Dosis 3x/minggu
(mg/kgbb/hari) (mg/kgbb/hari) (mg/kgbb/hari)
INH 5-15 (maks 300 mg) 15-40 (maks. 900 mg) 15-40 (maks. 900 mg)
Rifampisin 10-20 (maks. 600 mg) 10-20 (maks. 600 mg) 15-20 (maks. 600 mg)
Pirazinamid 15-40 (maks. 2 g) 50-70 (maks. 4 g) 15-30 (maks. 3 g)
Etambutol 15-25 (maks. 2,5 g) 50 (maks. 2,5 g) 15-25 (maks. 2,5 g)
Streptomisin 15-40 (maks. 1 g) 25-40 (maks. 1,5 g) 25-40 (maks. 1,5 g)

ANALISA DATA

Nama Pasien   : Ny. S
Umur               : 34 th
No RM             : 533267

7
                                                                   

No Data Subjektif/Data Penyebab Masalah

Objektif
1 Ds : Pasien mengatakan sesak Mycobacterium TB Bersihan jalan
 
Do : Terdengar suara nafas tidak efektif
tambahan whezing px tampak
lemas terdapat penarikan Infeksi saluran nafas
 
intercosta.
TTV:
Filtrasi sel radang
TD : 110/60 mmHg  
RR : 32x/menit
S   : 38,4oC Penumpukan sputum pada
N   : 120x/menit saluran nafas
 

Penyempitan lumen indo

bronkus
 

wheezing
2 Ds : Pasien mengatakan Infeksi saluran nafas Hipertermi
badan terasa panas  
Do : pasien tampak lemah,
kulit teraba panas, mukosa
kering. Filtrasi sel radang
TTV:
TD : 110/60 mmHg Gangguan termoregulasi
RR : 32x/menit  
S   : 38,4oC
N   : 120x/menit
Panas

3 Ds : Pasien mengatakan nafsu Sesak Defisit Nutrisi

makan menurun.  
Do : pasien tampak lemah,
bibir tampak kering.
Perubahan status kesehatan
 

8
 Ancaman kematian
 

Ansietas
 

Cemas
 

Peningkatan asam lambung

Mual/muntah
 

Anoreksia

 
Intake in adekuat

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien   : Ny.S
Umur               : 34 th

9
No RM             : 533267

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan sputum yang ditandai
dengan:
-      Pasien mengatakan sesak.
-      Terdengar suara tambahan wheezing.
-      Pasien tampak lemas.
-      Terdapat penarikan intercosta.
-      Pasien terpasang kanul O2
-      TTV :  -    TD = 110/60 mmHg
-      RR = 32x/menit
-      S   = 38o C
-      N   = 120x/menit
2. Hipertermi b/d eksotoksin kuman pada saluran nafas dan paru yang ditandai
dengan:
-        pasien mengatakan badan terasa panas
-       pasien tampak lemas,
-      kulit teraba panas
-       mukosa kering
-      TTV :  -    TD = 110/60 mmHg
-      RR = 32x/menit
-      S   = 38,4o C
-      N   = 120x/menit
3. Defisit nutrisi b/d intake in adekuat yang ditandai dengan:
-       pasien mengatakan nafsu makan menurun
-      Pasien tampak lemah
-      Bibir tampak kering
-      Pasien habis ½ porsi makan
-      TTV :  -    TD = 110/60 mmHg
-      RR = 32x/menit
-      S   = 38,4o C
-      N   = 120x/menit

10
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien   : Ny. S
Umur               : 34 th
No RM             : 533267

Diagnosa
No Luaran
Keperawata Intervensi Keperawatan
. Keperawatan
n
1. Bersihan Bersihan jalan Manajemen Jalan Napas
jalan nafas napas 1. Obseravsi
tidak efektif meningkat -monitor posisi selang endotrakeal
b/d (ETT), terutama setelah mengubah
penumpukan posisi
sputum - monitor kulit area stoma
trakeostomi (mis. Kemerahan,
drainase, perdarahan)
2. Terapeutik
- lakukan pengisapan lendir
kurang dari 15 detik
- berikan praoksigenasi 100% selama
30 detik (3-6 kali ventilasi) sebelum
dan sesudah penghisapan
- ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
- ubah posisi ETT secara bergantian
(kiri dan kanan) setiap 24 jam
3. Edukasi

11
 - jelaskan pasien dan/atau keluarga
tujuan dan prosedur pemasangan
jalan napas buatan
4. Kolaborasi
- kolaborasi intubasi ulang jika
terbentuk mucous plug yang tidak
dapat dilakukan penghisapan
2. Hipertermi Termoregulasi Manajemen Hipertermia
b/d membaik 1. Observasi
eksotoksin -monitor suhu tubuh
kuman pada -monitor kadar eletrolit
saluran nafas 2. Terapeutik
dan paru -longgarkan atau lepaskan pakaian
-basahi dan kipasi permukaan tubuh
-lakukan pendinginan eksternal
(mis.selimut, kompres dingin pada
dahi, leher, dada, abdomen dan
aksila)
3. Edukasi
- anjurkan tirah baring
4. Kolaborasi
- kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit
3. Defisit nutrisi Status nutrisi Manajemen Nutrisi
b/d intake in membaik 1. Observasi
adekuat -identifikasi status nutrisi
-identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
-identifikasi kebutuhan kalori dan
nutrien
-monitor asupan makanan
-monitor hasil pemeriksaan
laboratorium

12
2. Terapeutik
- sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
-berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
-berikan suplemen makan
3. Edukasi
- anjurkan posisi duduk
4. Kolaborasi
- kolaborasi pemberian mediasi
sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik)
- kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan

13