ASUHAN KEPERAWATAN EFUSI PLEURA DENGAN NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi Definisi Efusi Pleura adalah pengumpulan cairan didalam rongga pleura ( Brunner & Suddarth, 2001).

Etiologi Infeksi tuberculosis Infeksi nontuberculosis Keganasan Trauma Parapneumonia, Parasit (ameba, paragonimiasis, Echinococcus), Jamur, pneumonia atipik (virus, mikoplasma, Q fever, Legionella). Keganasan paru Proses imunologis: pleuritis lupus, pleuritis rheumatoid, sarkoidosis. Radang sebab lain seperti pankreatitis, asbestosis, pleuritis uremia dan akibat radiasi.

Tanda dan Gejala A. Nafas pendek Nyeri dada pleuritik Takipnea Hipoksemia bila ventilasi terganggu Perkusi : pekak Penurunan bunyi nafas di atas area yang sakit

Patofisiologi Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi karena perbedaan tekanan osmotic plasma dan jaringan interstisial submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui limfe sekitar pleura.

Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh peradangan. Bila proses radang disebabkan oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga terjadi empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan hemotoraks. Proses terjadinya pneumotoraks karena pecahnya alveoli dekat pleura parietalis sehingga udara akan masuk ke dalam rongga pleura. Proses ini sering disebabkan oleh trauma dada atau alveoli pada daerah tersebut yang kurang elastis lagi seperti pada pasien emfisema paru.

Pemeriksaan Diagnostik Rontgen dada / Sinar tembus dada Ultrasonografi pleura: menentukan adanya cairan dalam rongga pleura. CT scan dada Torakosentesis Warna cairan : Cairan pleura berwarna kekuning-kuningan, Bila agak kemerah-merahan dapat terjadi pada trauma, infark paru, keganasan dan adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila Kuning kehijauan dan agak purulen, ini menunjukkan adanya empiema. Bila merah coklat, ini menunjukkan adanya abses karena ameba. Biokimia : basil tahan asam (untuk tuberculosis), hitung sel darah merah dan putih, kadar pH, glukosa, amilase. Sitologi : sel neutrofil, sel limfosit, sel mesotel, sel mesotel maligna, sel-sel besar dengan banyak inti, sel lupus eritematosus sistemik. Bakteriologi Biopsi pleura

Penanganan Pengeluaran efusi yang terinfeksi memakai pipa intubasi melalui sela iga. Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (Betadine). Pleurodesis, untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi. Torasentesis: untuk membuang cairan, mendapatkan spesimen (analisis), menghilangkan dispnea.

Komplikasi Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum) Hemotoraks ( karena trauma pada pembuluh darah interkostalis) Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebabkan udara dari alveoli masuk ke vena pulmonalis) Laserasi pleura viseralis

Diagnosa Keperawatan yang sering muncul pada klien dengan efusi pleura 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas, mucosa skret berlebihan. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler - alveolar 3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury: fisik 4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi inadekuat, faktor biologi, seseg 6. Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh primer (cairan tubuh statis), prosedur invasiv 7. kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang familier terhadap informasi, terbatasnya kognitif 8. Cemas berhubungan dengan status kesehatan

RENPRA EFUSI PLEURA No Diagnosa Tujuan Intervensi 1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Airway manajemenn

tidak efektif b/d askep jam Status banyaknya scret respirasi: terjadi mucus kepatenan jalan nafas dg KH:Pasien tidak sesak nafas, auskultasi suara paru bersih, tanda vital dbn.

Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher ekstensi jika memungkinkan. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien secara actual atau potensial untuk membebaskan jalan nafas. Pasang ET jika memeungkinkan Lakukan terapi dada jika memungkinkan Keluarkan lendir dengan suction Asukultasi suara nafas Lakukan suction melalui ET Atur posisi untuk mengurangi dyspnea Monitor respirasi dan status oksigen jika memungkinkan Airway Suction Tentukan kebutuhan suction melalui oral atau tracheal Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction Informasikan pada keluarga tentang suction Masukan slang jalan afas melalui hidung untuk memudahkan suction Bila menggunakan oksigen tinggi (100% O2) gunakan ventilator atau rescution manual. Gunakan peralatan steril, sekali pakai untuk melakukan prosedur tracheal suction. Monitor status O2 pasien dan status hemodinamik sebelum, selama, san sesudah suction. Suction oropharing setelah dilakukan suction trachea. Bersihkan daerah atau area stoma trachea setelah dilakukan suction trachea. Hentikan tracheal suction dan berikan O2 jika pasien bradicardia. Catat type dan jumlah sekresi dengan segera

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler - alveolar

Setelah dilakukan askep jam Status pernafasan seimabang antara kosentrasi udara dalam darah arteri dg KH: Menunjukkan peningkatan Ventilasi dan oksigen cukup AGD dbn

Airway Manajemen Bebaskan jalan nafas Dorong bernafas dalam lama dan tahan batuk Atur kelembaban udara yang sesuai Atur posisi untuk mengurangi dispneu Monitor frekuensi nafas b/d penyesuaian oksigen Monitor Respirasi Monitor kecepatan,irama, kedalaman dan upaya bernafas Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan dada, menggunakan alat bantu dan retraksi otot intercosta Monitoring pernafasan hidung, adanya ngorok Monitor pola nafas, bradipneu, takipneu, hiperventilasi, resirasi kusmaul dll Palpasi kesamaan ekspansi paru Perkusi dada anterior dan posterior dari kedua paru Monitor kelelahan otot diafragma Auskultasi suara nafas, catat area penurunan dan atau ketidakadanya ventilasi dan bunyi nafas Monitor kegelisahan, cemas dan marah Catat karakteristik batuk dan lamanya Monitor sekresi pernafasan Monitor dispneu dan kejadian perkembangan dan perburukan Lakukan perawatan terapi nebulasi bila perlu Tempatkan pasien kesamping untuk mencegah aspirasi Manajemen asam Basa Kirim pemeriksaan laborat keseimbangan asam basa ( missal

 3 Nyeri akut Setelah dilakukan berhubungan dengan Asuhan keperawatan agen injury: fisik . jam tingkat kenyamanan klien meningkat dg KH: Klien melaporkan nyeri berkurang dg scala 2-3 Ekspresi wajah tenang klien dapat istirahat dan tidur v/s dbn

AGD,urin dan tingkatan serum) Monitor AGD selama PH rendah Posisikan pasien untuk perfusi ventilasi yang optimum Pertahankan kebersihan jalan udara (suction dan terapi dada) Monitor pola respiorasi Monitor kerja pernafsan (kecepatan pernafasan Manajemen nyeri : Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. Kurangi faktor presipitasi nyeri. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis).. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri. Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil. Administrasi analgetik :. Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis, dan frekuensi. Cek riwayat alergi.. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal. Monitor TV Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul.

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak mampuan pemasukan b.d faktor biologis

Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping. Setelah dilakukan NIC: Toleransi aktivitas askep ... jam Klien Tentukan penyebab intoleransi dapat menoleransi aktivitas & tentukan apakah aktivitas & penyebab dari fisik, psikis/motivasi melakukan ADL Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat dgn baik klien sehari-hari Kriteria Hasil: aktivitas secara bertahap, biarkan Berpartisipasi dalam klien berpartisipasi dapat perubahan aktivitas fisik dgn posisi, berpindah&perawatan diri TD, HR, RR yang Pastikan klien mengubah posisi sesuai secara bertahap. Monitor gejala Warna kulit intoleransi aktivitas normal,hangat&keri Ketika membantu klien berdiri, ng observasi gejala intoleransi spt Memverbalisasikan mual, pucat, pusing, gangguan pentingnya aktivitas kesadaran&tanda vital secara bertahap Lakukan latihan ROM jika klien Mengekspresikan tidak dapat menoleransi aktivitas pengertian pentingnya keseimbangan latihan & istirahat toleransi aktivitas Setelah dilakukan Managemen nutrisi askep .. jam terjadi Kaji pola makan klien peningkatan status Kaji kebiasaan makan klien dan nutrisi dg KH: makanan kesukaannya Mengkonsumsi Anjurkan pada keluarga untuk nutrisi yang adekuat. meningkatkan intake nutrisi dan Identifikasi cairan kebutuhan nutrisi. kelaborasi dengan ahli gizi tentang Bebas dari tanda kebutuhan kalori dan tipe makanan malnutrisi. yang dibutuhkan tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c monitor intake nutrisi dan kalori Monitor pemberian masukan cairan lewat parenteral. Nutritional terapi kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT berikan makanan melalui NGT k/p

Risiko infeksi b/d penurunan imunitas tubuh, prosedur invasive

berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung makan monitor penurunan dan peningkatan BB monitor intake kalori dan gizi Setelah dilakukan Kontrol infeksi. askep jam infeksi Batasi pengunjung. terkontrol, status Bersihkan lingkungan pasien secara imun adekuat dg benar setiap setelah digunakan KH: pasien. Cuci tangan sebelum dan sesudah Bebas dari tanda merawat pasien, dan ajari cuci dangejala infeksi. Keluarga tahu tangan yang benar. tanda-tanda infeksi. Pastikan teknik perawatan luka yang Angka leukosit sesuai jika ada. Tingkatkan masukkan gizi yang normal. cukup. Tingkatkan masukan cairan yang cukup. Anjurkan istirahat. Berikan therapi antibiotik yang sesuai, dan anjurkan untuk minum sesuai aturan. Ajari keluarga cara menghindari infeksi serta tentang tanda dan gejala infeksi dan segera untuk melaporkan keperawat kesehatan. Pastikan penanganan aseptic semua daerah IV (intra vena) Proteksi infeksi. Monitor tanda dan gejala infeksi. Monitor WBC. Anjurkan istirahat. Ajari anggota keluarga cara-cara menghindari infeksi dan tanda-tanda dan gejala infeksi. Batasi jumlah pengunjung. Tingkatkan masukan gizi dan cairan yang cukup Mengajarkan proses penyakit Kaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakit Jelaskan tentang patofisiologi

Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan kurang paparan dan

Setelah dilakukan askep jam pengetahuan keluarga klien

keterbatasan kognitif keluarga

meningkat dg KH: Keluarga menjelaskan kembali yg dijelaskan Keluarga kooperative dan mau kerjasama saat dilakukan tindakan

Cemas berhubungan dengan krisis situasional, hospitalisasi

Setelah dilakukan askep jam kecemasan terkontrol dg KH: ekspresi wajah tenang , anak / keluarga mau bekerjasama dalam tindakan askep.

penyakit dan tanda gejala penyakit Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit kalau memungkinkan Identifikasi penyebab penyakit Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit. Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga dan rasional therapy yang diberikan. Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik. Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan dilakukan Pengurangan kecemasan Bina hubungan saling percaya. Kaji kecemasan keluarga dan identifikasi kecemasan pada keluarga. Jelaskan semua prosedur pada keluarga. Kaji tingkat pengetahuan dan persepsi pasien dari stress situasional. Berikan informasi factual tentang diagnosa dan program tindakan. Temani keluarga pasien untuk mengurangi ketakutan dan memberikan keamanan. Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien. Berikan sesuatu objek sebagai sesuatu simbol untuk mengurang kecemasan orangtua. Dengarkan keluhan keluarga. Ciptakan lingkungan yang nyaman. Alihkan perhatian keluarga untuk mnegurangi kecemasan keluarga. Bantu keluarga dalam mengambil keputusan. Instruksikan keluarga untuk melakukan teknik relaksasi.