CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS
Nama : An.P

Umur : 1 tahun 8 bulan

Nama Ayah : Tn. A

Nama Ibu : Ny. V

Pekerjaan Ayah : Wiraswasta

Pekerjaan Ibu : Wiraswasta

Alamat : Perbalan purwosari V no.750 Rt.3 Rw 2 semarang

Agama : Kristen

Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan Ayah : SLTA

Pendidikan Ibu : SLTA

II. KELUHAN UTAMA

Orang tua mengeluh anaknya batuk dan pilek

III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

q Penyakit waktu kecil

Orang tua mengatakan an. P hanya meriang saja dan keluarga menganggapnya wajar, an. P
kadang mendapat serangan asma

q Pernah dirawat di rumah sakit

An. P pernah dirawat di RS saat terjadi serangan asma

q Obat-obatan yang digunakan

Ibu mengatakan An.P tidak pernah beli obat diwarung tetapi selalu dengan resep dokter.

q Tindakan operasi

An.P belum pernah dilakukan tindakan operasi.

q Alergi
An.P mengalami serangan asma jika udara sangat dingin

q Kecelakaan

An.P tidak pernah jatuh / cedera sampai dirawat di RS, keluarga mengatakan hanya jatuh biasa
saat belajar jalan

q Imunisasi

An.P sudah mendapatkan imunisasi BCG, Hep B 1 dan polio I pada usia 3 hari,Hep II pada usia 1
bulan, kemudian mendapat DPT I dan polio II pada usia 2 bulan, DPT II dan polio III pada usia 3
bulan, DPT 3 dan Polio IV pada usia 4 bulan, kemudian campak pada usia 9 bulan

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

q Pre Natal

Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 kali, imunisasi TT, tidak
pernah menderita sakit selama hamil, ada riwayat penyakit asma pada ibu

q Intra Natal

An.P lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung menangis, berat badan
lahir 2600 gram, panjang badan 48 cm, umur kehamilan 9 bulan.

q Post Natal

Bayi diasuh oleh kedua orang tua dan kakek neneknya, diberikan ASI eksklusif, mulai umur 4
bulan diberikan makanan tambahan dan sekarang sudah makan makanan keluarga

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

asma

hipertensi
Keterangan

= Perempuan

= Laki-laki

A.AAS

= Tinggal Serumah

Dari keluarga ibu ada riwayat penyakit asma, dan dari keluarga ayah ada riwayat hipertensi

V. RIWAYAT SOSIAL
q Yang mengasuh

An.P diasuh oleh kedua orang tuanya dan neneknya, kedua orang tua sangat menyayanginya.

q Hubungan dengan anggota keluarga

Hubungan antara anggota keluarga sanagt baik, ada komunikasi antar anggota keluarga. Saat
dirawat di RS anggotamkeluarga bergantian untuk jaga
q Pembawaan secara umum

An.P terlihat cukup aktif

q Lingkungan rumah

Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada jendela. Namun jarak antar
rumah sangat dekat

VI. PENGKAJIAN NUTRISI

q Berat Badan (dalam presentil)

BB = 10,5 kg

q Tinggi / panjang badan (dalam presentil)

PB = 96 cm

q Kebiasaan pemberian makan

An.P makan makanan keluarga, makan 5 kali sehari habis 5 sendok setiap kali makan

q Diit khusus

Selama dirawat anak P mendapatkan diet lunak dan 3 X 200 cc susu

q Tanda fisik kecukupan nutrisi / malnutrisi

WAZ = 1,02

HAZ = 1,5

WHZ = 1,9

Dari penilaian menurut NCHS tersebut klien masuk ke dalam rentang normal ( gizi cukup )

VII. POLA SEHARI-HARI

q Pola istirahat /tidur

An.P mempunyai kebiasaan tidur malam sekitar jam 20.30 WIB sampai pagi jam 6, anak
terbiasa tidur siang pukul 12.00 sampai jam 14.00

q Pola kebersihan

An.P mandi masih dibantu oleh ibu dan tyerkadang neneknya

q Pola eliminasi

An.P sudah bisa BAB sendiri di toilet dengan bantuan orang tua atau neneknya BAB 1X sehari,
BAK 8 kali sehari
VIII. DATA PENUNJANG

q Laboratorium

Hb : 15,9 gr%

Ht : 34, %

Leukosit : 15900 gr/dl

Trombosit : 254.000 gr/dl

Pemeriksaan foto thorak

Kesan bronkopneumonia dupleks

Terapi

Infus D5% 480/20/5

Nacl 24 cc

Kcl 20 cc

Inj. Ampicillin 3 X 200

Inj. Chloramphenicol 3 X 200

Dexametason 3 X 3 gram

Ambroxol 3 X 5 gram

PCT 3 X 100 gram

BC/C 3 X tablet

IX. PEMERIKSAAN FISIK

q Keadaan Umum

Compos mentis

q BB/PB

10,5 kg/96 cm

q Kepala

Mesosepal, rambut hitam, bersih, tidak berbau, lurus, tidak mudah dicabut

q Mata

Bersih, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pelpebra tidak edema, pupil ishokor, reaksi
terhadap cahaya.

q Hidung
 Bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada deviasi septum.

q Mulut

Bersih, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada karies gigi,
gigi sudah lengkap

q Telinga

Bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak ada gangguan, bentuk simetris.

q Dada

Bentuk normal, pengembangan simetris, tidak ada retraksi dinding dada.

q Jantung

Tidak ada ictus cordis, konfigurasi jantung dalam batas normal, bunyi jantung II murni, tidak
ada gallop.

q Paru-paru

Ekspansi dada simetris, ronchi basah halus , hantaran ( + ) sonor seluruh lapang paru.

q Abdomen

Datar, bising usus normal, tidak teraba pembesaran hati dan limpa perkusi timpani.

q Punggung

Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk

q Genetalia

Bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid.

q Ekstremitas

Tidak ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot, refleks fisiologis ada, refleks
patologis tidak ada.

q Kulit

Warna sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis.

q Tanda-tanda Vital

Suhu : 37 o C
Nadi : 100 x/mnt

RR : 54 x/mnt

1. X. TINGKAT PERKEMBANGAN
Hasil pemeriksaan tgl 21 Juni 2004 didapatkan hasil :

q Personal Sosial

Mampu menggunakan sendok dan garpu

 Mampu membuka pakaian

Mampu bermain menyuapi boneka

Mampu gosok gigi dengan bantuan

Belum mampu mencuci dan mengeringkan tangan

Kesimpulan : pada sektor personal tidak ada ketelambatan pada an. P

q Motorik Halus

Mampu mencorat coret

Mampu mengambil manik manik

Mampu menata menara dari 2 kubus

Mambu membuat menara dari 2 kubus

Belum mampu membuat menara dari 6 kubus

Belum mampu meniru garis vertikal

Kesimpulan : Motorik halus sesuai denagn anak umur 20 bulan

q Bahasa

Mampu mengatakan keinginan dengan 3 kata

Mampu mengatakan keinginan dengan 6 kata

Mampu menunjuk 2 gambar

Mampu mengkombinasi kata

Mampu menyebut 1 gambar

Mampu menyebut bagian dari badan

Belum mampu menunjuk 4 gambar

Kesimpulan : bahasa sesuai dengan anak umur 20 bulan

q Motorik kasar

Mampu berjalan mundur

Mampu untuk lari

Mampu berjalan naik tangga

Mampu menendang bola kedepan

Belum mampu melempar bola lengan ke atas

Belum mampu melompat.

 Kesimpulan : motorik kasar sesuai dengan anak usia 20 bulan

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

An. P batuk dan pilek selama 1 minggu, sudah dibeikan obat dari dokter ternyata tidak sembuh,
kemudian an, P dibawa ke dokter kariadi karena setelah an. P mendapat serangan asma

XII. ANALISA DATA

Masalah
No Data Etiologi keperawatan

S : orang tua mengeluh an. P

batuk dan pilek

O:

RR : 54 X / menit

Hantaran ( + )

Ronkhi basah halus

Batuk, pilek
1 Akumulasi sekret
Lendir ( + ) di jalan nafas Gangguan
bersihan jalan
nafas

S:

O:

Leukosit 15900 gr/dl

Batuk, pilek

Terpasang infus D5% 5

tetes/menit

Makan hanya habis 5 Infeksi pada Resti penyebaran

2 sendok parenkim paru infeksi

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan nafas
2. Resti penyebaran infeksi berhubungan dengan infeksi pada parenkim paru
XIV. RENCANA KEPERAWATAN

DP Tujuan dan KH intervensi


Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 X 24 jam,
tidak terjadigangguan bersihan jalan
1 nafas dengan KH :
RR : 30 40 X/menit
Tidak ada ronkhi
Posisikan klien semi fowler
Berikan O2 lembab sesuai
dengan program
Pantau adanya suara nafa
tambahan
Berikan minum hangat
Kolaborasi pastural drainage
dengan fisioterapi

Berikan obat sesuai program

o Dexametason 3 X 3 gram
o Ambroxol 3 X 5 gram
o PCT 3 X 100 gram
o BC/C 3 X tablet
Lakukan suction saat
hipersekresi

Anjurkan pengasuh untuk

cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan an. P

Monitor tanda tanda infeksi

Anjurkan pada orang tua

Setelah dilakukan tindakan selama 3
X 24 jam, tidak terjadi resiko tinggi
penyebaran infeksi dengan KH :
S : 36 37 0C
untuk merayu anaknya saat
memberikan makan
Berikan antibiotika sesuai
pogram

2 Leukosit 10.000gr/dl o Inj. Ampicillin 3 X 200

o Inj. Chloramphenicol 3 X 200

XV. IMPLEMENTASI

TGL/WAKTU DP IMPLEMENTASI RESPON

memposisikan klien semi

21/6/04 1,2 fowler Klienterpsang O2
10.00 memberikan O2 lembab nasal 28 %
sesuai dengan program S : 370C

memonitor TTV

memberikan minum hangat

Minum gelas air
hangat
11.00 1
memberikan obat sesuai Obat masuk setelah
 program klien makan

12.00 1 o Ambroxol 5 gram

o PCT 100 gram
o BC/C tablet
menganjurkan pengasuh
untuk cucitangan sebelum dan Nenek dan ibu
sesudah kontak dengan an. P menyetujui

13.00 2
memposisikan klien semi
fowler

memantau adanya suara

nafas tambahan

Kolaborasi pastural
22/6/04 1,2 drainage dengan fisioterapi
Suara ronkhi ( + )
07.00 memberikan antibiotika
sesuai pogram
07.30
o Inj. Ampicillin 200mg PD dilakukan oleh
o Inj. Chloramphenicol 200mg fisioterapi
memonitor TTV
09.00 Obat masuk IV
memberikan obat sesuai
program
10.00 o Ambroxol 5 gram
o PCT 100 gram
o BC/C tablet

menganjurkan pada orang

S : 36,50C, RR
tua untuk merayu anaknya saat
36X/menit
memberikan makan

11.00

12.00 memberikan minum hangat

memposisikan klien semi

fowler

memantau adanya suara

nafas tambahan

memberikan antibiotika
sesuai pogram
Orang tua
o Inj. Ampicillin 200mg
menyatakan akan
o Inj. Chloramphenicol 200mg
berusaha
13.00 memonitor TTV Minum 1/5 gelas

memberikan obat sesuai

program
Posisi kliensemi
o Ambroxol 5 gram fowler
o PCT 100 gram
o BC/C tablet Ronkhi
14.00

23/6/04

07.00

RR 34X/menit
10.00

11.00

12.00

XVI. EVALUASI

W
A T
KT D T
U P EVALUASI D

23/ 1 S : orang tua mengatakan anaknya sudah

6/0 jarang sekali batuk
4
13. O:
00
RR 34 X/meit

Ronkhi

A : masalah teratasi

2 S:

O:

S:

370C
Tidak ada tanda tanda infeksi

A : masalah teratasi

Contoh Penulisan Askep

CONTOH PENULISAN ASKEP

 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
Bpk. Spm DENGAN ASMA BRONCHIALE

DI RUANG E RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO, KLATEN

Nama Mahasiswa : Heri Widiarso

Tempat Praktek : R E RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

Tanggal : 28 Juni 2004

I. Identitas diri klien

Nama : Bapak Spm

Umur : 70 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat : Gebang, Lmah ireng Pedan, Klaten

Status Perkawinan : kawin

Agama : Islam

Suku : Jawa / Indonesia

Pendidikan : SR
 Pekerjaan : Buruh

Lama Bekerja :

Tanggal Masuk RS :28 Juni 2004

Tanggal Pengkajian : 28 Juni 2004

Sumber Informasi : Keluarga, Pasien dan CM

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS

Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk-batuk. Badan terasa lemas dan dingin

2. Riwayat penyakit sekarang

20 hari terakhir sering sesak nafas ( kumat-kumatan ) selama 7 hari ini sesak
nafas terutama alam hari tidak menghilang.

Mulai sore tadi badan terasa lemah, sesak nafas belum berkurang, bunyi nafas
mengi.

Pasien merasa lemah dan tidak kuat, kemudian periksa ke IGD RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro, Klaten dan disarankan untuk rawat inap.

3. Riwayat penyakit dahulu

7 tahun yang lalu klien mengalami sesak nafas, periksa di Jakarta dengan diagnosa
radang paru-paru. 6 bulan yang lau opname di BP Mitra medika selama 1 minggu
dengan diagnosa asma bronchiale. 1 bulan terakhir sering sesak nafas.

Riwayat DM : disangkal

Riwatyat Hipertensi : keluarga dan klien tidak tahu

4. Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah

dilakukan ( informasikan tentang pemeriskaan penunjang dan kesimpulan hasilnya

serta tindakan yang telah dilakukan dari saat MRS sampai hari pengambilan klien

sebagai kasus kelolaan )

 Pasien datang ke IGD RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, Klaten pada tanggal 28 Juni
2004 dengan keluhan sesak nafas

Diagnosa Medis : Dispnoe suspect asma bronchiale

Pemeriksaan :

Tanda-tanda vital :

a. Tekanan darah : 170 / 90 mmHg

b. Nadi : 104 kali permenit

c. Suhu : afefbris

d. Respirasi : sesak nafas, 32 kali per menit

Auskultasi suara nafas : wheezing negatif, suara nafas vesicular

Pemeriksaan ECG : VES jarang

Pemeriksaan rogten dada : cardiomegali dan oedema paru serta ada efusi pleura
bilateral

Pemeriksaan laborat :

v Hemoglonin : 9,1 mg % ( 12,00-18,00 mg % )

v Hematokrit : 27,2 % ( 47 75 % )

v Leucocit : 7.000 / mmk ( 4.800 10.800 / mmk )

v Trombosit : 256.000 / mmk ( 150.000 450.000 / mmk )

v SGOT : 19,8 ( 10,0 40,0 )

v SGPT : 35,7 ( 10,0 42,0 )

v Ureum : 134,18 ( 20,00 40,00 )

v Creatinin : 6,64 ( 0,60-1,30 )

Program therapi

v O2 : 3 4 liter permnit

v Posisi tidur duduk

v Infus Dex 5 % dengan aminophilin 1 ampul ( 20 tetes / menit )

v Aminophilin amp IV, pelan-pelan

v Extropect 3 x 1

v Dexametasone inj 4 x 1 amp

v Amoksan 3 x 1 gram

v Ozen 1 x 1

Pasien diambil sebagai kasus kelolaan jam 07.30 WIB ( tanggal 28 juni 2004 )

III. Pengkajiaan saat ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit / perawatan Klien hanya tahu kalau sesak nafas
dan belum mengetahui faktor pencetus.

Persepsi klien : pasien ingin sembuh segera dan tinggal di rumah sakit dulu.

2. Pola nutrisi / metabolik

Program di rumah sakit Diet Bubur biasa

Intake makanan selama sakit dirumah kurang lebih 3 minggu tidak nafsu makan.
Dirumah sakit makan sedikit 3 sendok seperti dirumah

Bila perut kenyang klien takut kalu menyebebkan sesak nafas

Intake cairan Terpasang infus Dextrose 5 % 20 tetes permnit, os miumair putih

 kira-kira 4 8 gelas setiap hari

3. Pola eliminasi

a. Buang air besar : Pola 1 kali sehari, selama di rumah sakit belum BAB

b. Buang air kecil : kencing 4 6 kali sehari, jernih, jumlah antara 800 1000 cc

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri

Makan / minum *

Toileting *

Berpakaian *

Mobilitas di tempat tidur *

Berpindah *

Ambulasi / ROM *

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain
dan

alat, 4 : tergantung total

Oksigenasi terpasang oksigen canule 3 4 liter / menit

5. Pola tidur dan istirahat

( lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur )

Selama sakit tidak bisa tidur nyenyak ( sulit tidur ) setelah di rumah sakit sesak
nafas berkurang sehingga bisa tidur.

6. Pola Peceptual

( penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi )

Penglihatan dan pendengaran masih baik ( normal ). Masih bisa merasakan manis,
 pahit, asam dan merasakan sensasi panas atau nyeri

7. Pola Persepsi diri

( pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri )

Klien merasa sudah lama menderita sehingga tidak terlalu mecemaskan sakitnya

8. Pola peran dan hubungan

( komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan )

Sebagai kepala keluarga Bpk. Spm masih dihargai dan dihormati oleh semua
anaknya. Hubungan dengan anak-anak, istri dan cucu baik. Keuangan saat ini
dibantu oleh anak- anaknya.

9. Pola Managemen koping stress

( perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini )

Bpk. Spm menyadari penyakitnya dan berharap penyakitnya bisa sembuh. Tidak
ada perubahan besar dalam kehidupannya hanyasaja setelah sakit tidak boleh lagi
bekerja oleh anak-anaknya.

10.Sistem nilai dan kepercayaan

( pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan , dll )

Klien dirumah aktif dalam kegiatan keagamaan seperti pengajian dan menjalankan
ibadah sholat lima waktu. Selama di rumah sakit belum pernah melakukan ibadah
( di rumah sakit )

IV. Pemeriksaan Fisik

( Cephalocaudal )

Keluhan yang dirasakan saat ini, Sesak nafas , untuk bernafas dada terasa berat
 TD : 170/90 mmHg P : 32 x/menit N : 104 x/menit S
: 36,2 C

BB / TB : 50 kg, 165 cm

Kepala : tak ada kelainan, mata : baik, Hidung : normal bersih, telinga tidak ada
kelainan, gigi dan mulut Bersih, menggosok gigi pagi hari.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar

Thorak : simetris, tampak penonjolan tilang iga, tampak tarikan dinding dada ke
atas, tak ada ketinggalan gerak. Auskultasi tidak ada wheezing, suara nafas
vesicular, kadang terdengan ronchi basah di bagian bawah paru.

Abdomen : Supel, tidak ada nyeri tekan

Inguinal : tidak ada kelainan

Ekstrimitas ( termasuk keadaan kulit, kekuatan )Tidak ada kelainan, kulit keriput
agak pucat, kekuatan berkurang kadang-kadang merasa lemas

Program therapi

v O2 : 3 4 liter permnit

v Posisi tidur duduk

v Infus Dex 5 % dengan aminophilin 1 ampul ( 20 tetes / menit )

v Aminophilin amp IV, pelan-pelan

v Extropect 3 x 1

v Dexametasone inj 4 x 1 amp

v Amoksan 3 x 1 gram

v Ozen 1 x 1
 Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal

pemeriksaan dan kesimpulan hasilnya)

Selama dalam kelolaan belum pernah dilakukan pemeriksaan penunjang.

V. Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Kemungkinan

penyebab

01 Data Subyektif : Bersihan jalan Bronchospasme

nafas tidak
v Klien mengatakan sesak nafas efektif
v Klien mengatakan dada terasa
berat untuk bernafas

Data Obyektif :

v RR : 32 x / menit

v Klien tampak pucat

v Klin brnafas menggunakan otot

pernafasan tambahan ( dada
tertarik keatas )

v Suara nafas vesikuler

02 Data Subyektif : Perubahan membran

Gangguan
v Klien mengatakan dada terasa pertukaran gas kapiler-alveoli
berat untuk bernafas

v Klien mengatakan badan terasa

lemah dan dingin

Data Obyektif :
 v RR : 32 x per menit

v Nadi : 104 x / menit

v Suhu : 36,2 C

v Tangan dan kaki terabit dingin

v Klien tampak sesak nafas

v Mulai sesak nafas sejak 7 tahun

yang lalu

v Hasil rongten dada efusi pleura,

cardiomegali dan oedema paru
Ketidakseimbangan
suplai oksigen dengan
03 Data Subyektif : Intoleransi kebutuhan tubuh
aktivitas
v Klien mengatakan sehabis turun
dari tempat tidur untuk kencing
nafas megap-megap

v Klien mengatakan badan lemah

dan tidak kuat lagi

Data Obyektif :

v RR sebelum aktivitas 32 x / menit,

setelah aktivitas 40 x / menit

v Klien istirahat ditempat tidur

Terpasang oksigen kanul 3 liter

/ menit

04 Data Subyektif : -- Resiko infeksi Faktor resiko

prosedur invasif
Data Obyektif :

v Terpasang infus pada tangan kiri

cairan dekstrose 5 % ditambahn
aminophilin 1 amp

v Infus terpasang tanggal 28 Juni

 2004

v Tidak tampak kemerahan pada

luka insersi

05 Ketidak Faktor psikologis dan

seimbangan biologis yang
nutrisi kurang berpengaruh
Data Subyektif : dari kebutuhan terhadap intake
v Klien mengatakan selama sakit di tubuh makanan
rumah makan sedikit

v Klien mengatakan nafsu makan

sedikit sekali

v Klien mengatakan taku untuk

makan banyak karena takut
menimbulkan sesak nafas

Data Obyektif :

v Klien makan habis porsi

Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan bronchospasme

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveoli

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen

dengan

kebutuhan tubuh

4. Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

faktor

psikologis dan biologis yang mengurangi intake makanan.

SUHAN KEPERAWATAN KLIEN

NAMA : Bpk. Spm

Umur : 70 Tahun

Diagnosa Medis : Asma Bronchiale

No Diagnosa Tujuan Intenvensi Evaluasi

keperawatan

01 Bersihan jalan nafas Setelah Tanggal 28 Juni Tanggal 28

tidak efektif dilakukan 2004 Juni 2004
berhubungan tindakan
dengan keperawatan Jam : 07 30 WIB Jam : 13 WIB
bronchospasme selama 3 x 24 a. Mengatur posisi Subyektif :
jam ventilasi tidur klien dengan
paru v Klien
2 bantal
meningkat mengatakan
dan b.
jalan Monitor tanda- masih sesag
nafas klien tanda vital sign nafas
tetap lancar
v Klien
Kriteria hasil : mnegatakan
Jam : 10.00 WIB untuk
a. Klien bisa
a. Mengatur posisi bernafas dada
mencari posisi
tidur klien, klien terasa berat
tidur yang
merasa nyaman
nyaman
dalam posisi duduk
b. Suara nafas Obyektif :
b. Memberikan
jelas
terapi oksigen
v Klien tampak
c. Tidak ada dengan nasal kanul pucat
dispnoe 3 liter per menit
v Bunyi nafas
 vesicular
dengan ronchi
Jam : 12.00 WIB basah di
a. Mengukur bagian bawah
tanda-tanda vital paru
klien v Vital sign :

o Tekanan darah
: 140 / 80
mmHg

o Nadi 92 x /
menit

o RR 32 kali per
menit

o Suhu : 36,2 C

A : masalah
belum
terastasi

P : Intervensi
dilanjutkan

02 Gangguan Setelah Tanggal 28 Juni Tanggal 28

pertukaran gas dilakukan 2004 Juni 2004
berhubungan tindakan
dengan perubahan keperawatan Jam : 10.00 WIB Jam : 13.00
membran kapiler- selama 3 x 24a. Mengatur posisi Subyektif :
alveoli jam tidur klien
pertukaran v Klien
gas optimanl b. Memasang nasl mengatakan
kanul oksigen 3 sesak nafas
Kriteria hasil : liter / menit
v Klien
a. Irama nafas mengatakan
normal badan terasa
Jam : 12.00 WIB dingin
b. Tidak ada
a. Monitor tanda-
 dispnoe tanda vital

c. Analisa gas
b. Memonitor Obyektif
darah normal adanya respirasi
v Respirasi : 32 x /
distres
menit

v Klien tampak
pucat

v Tidak ada
respirasi
distres

A : Masalah
belum
terastasi

P : Intervensi
dilanjutkan

03 Intoleransi aktivitas Setelah Tanggal 28 Juni Tanggal 28

berhubungan dilakukan 2004 Juni 2004
dengan tindakan
ketidakseimbangan keperawatan Jam : 07.30 Jam : 13.00
suplai oksigen selama 3 x 24 WIB
a. Menganjurkan
dengan kebutuhan jam klien klien untuk tirah Subyektif :
tubuh mampu baring selama
melakukan v Kliem
serangan sakit
aktivitas mengatakan
secara optimalb. Memberikan kalau kencing
terapi oksigen 3 turun dari
Kriteria hasil : liter per menit tempat tidur

a. Klien dapat dengan nasal kanul nafas

melakukan megap=megap
aktivitras
secara mandiri Jam : 10.00 WIB
Obyektif :
b. Klien tidak a. Mengatur posisi
merasa istirahat klien
v Vital sign :
kelelahan saat dengan posisi
o Tekanan darah
 beraktivitas duduk : 140 / 80
mmHg
b. Mengobservasi
aliran oksigen o3 Nadi 92 x /
liter per menit menit

o RR 32 kali per
menit
Jam : 12.00 WIB
o Suhu : 36,2 C
a. Monitor tanda-
tanda vital klien v Klien tampak
sesak nafas

A : Masalash
belum teratasi

P: Intervensi
dilanjutkan

04 Resiko infeksi Setelah Tanggal 28 Juni Tanggal 28

dengan faktor dilakukan 2004 Juni 2004
resiko prosedur tindakan
invasif keperawatan Jam 08.00 WIB Jam : 13.00
selam 3 x 24 a. Mengatur jumlah Subyektif : ---
jam tidak tetesan infus 20
 terjadi infeksi tetes / menit Obyektif

Kriteria hasil :b. Mengobservasi v Terpasang infus

penutup tempat pada tangan
a. Angka kiri dengan
insersi infus
leucocit dalam tetesan 20
batas normal (
tetes / menit
4.800-
Jam : 11.00 WIB v Luka tertutup
10.800/mmk )

b. Tidak ada a. Mengganti cairan kasa steril

tanda-tanda infus dengan
peradangan ( dextrose 5 % dan
tumor, dolor, aminophilin 1 amp/ A : Masalah
kalor, rubor, 20 tetes / menit teratasi
fungsiolaesa ) sebagain

c. Tanda-tanda
vital dalam P : Intervensi
batas normal dilakjutkan

05 Ketidakseimbangan Setelah Tanggal 29 Juni Tanggal 29

nutrisi kurang dari dilakukan 2004 Juni 2004
kebutuhan tubuh tindakan
berhubungan keperawatan Jam 07.00 WIB Jam : 13.00
dengan faktor selama 3 x 24 WIB
a. Menyajikan
psikologis dan jam makanan dalam Subyektif
biologis yang kebutuhan keadaan hangat
mengurangi intake nutrisi v Klien
makanan. terpenuhi b. Menganjurkan mgngatakan
klien untuk makana takut makan
Kriterian hasil habis 1 porsi banyak kalau
: nanti sesak
a. nafas lagi
mengkonsums Jam : 12.00 WIB v Klien
i menu makan mengatakan
a. Menjelaskan
seimbang nafsu makan
kepada klien
b. klien makan perlunya makanan masih kurang
habis 1 porsi / gizi yang cukup
setiap kali
b. Mendampingi
makan Obyektif :
klien saat makan
c. melaporkan v Klien makan
 tidak ada mual siang habis porsi
atau muntah

d. Klien
melaporkan A : Masalah
nafsu makan belum teratasi
baik

e. BB tidak P : Intervensi
turun dilanjutkan
f. Kadar
Hemoglobine
dalam batas
normal

Email This BlogThis! Share to Twitter Share to Facebook Share to Pinterest

Newer PostOlder PostHome

Translate

Select Language

LP dan Askep Populer

Prosedur Melakukan Suction

Contoh Penulisan Askep

Makalah dan Askep CHF (Congestive Heart Failure)

Makalah Luka Bakar

LP dan Askp Hipertermi

Makalah Asuhan Keperawatan Keluarga

LP ASUHAN KEPERAWATAN SIROSIS HEPATIS

Contoh Laporan (MMD) Musyawarah Masyarakat Desa

LP dan Askep Sengatan Listrik atau Electric Shock

LP dan Askep Diare Akut

Miliarder Indonesia mengekspos cara dia mendapatkan 10 juta per hari

LP dan Askep Terbaru

LP Encephalitis

Laporan Pendahuluan Hemoroid

LP dan Askep Fistula Entero Cutaneous

Pemeriksaan GDS Pasien Cidera Kepala


LP BPH dan Pelaksanaan Bedah BPH

Indikasi dan Prosedur Hemoroidektomi

Olahraga Terapi Penderita Diabetes Mellitus

Manajemen Puskesmas Klinik Sanitasi

LP Hemaptoe dan TB Paru

LP dan Askep Herpes Zoster

Sukai ini
Penis diperpanjang oleh 4-5 cm! Durasi hubungan seksual meningkat sebesar 70%!

Ereksi penis menjadi lebih lama dan lebih keras!

Berat badan saya turun hampir 20 kg dalam 1,5 bulan!

Berlatih 2 bulan ... + 5 cm ada!

Setelah 2 minggu hasilnya - kontol diperpanjang dengan 1,5 cm!

LP dan Askep Populer Lp dan Askep Terbaru

Prosedur Melakukan Suction LP Encephalitis

Contoh Penulisan Askep

Laporan Pendahuluan

 Makalah Asuhan Keperawatan Keluarga

LP dan Askep Fistula

Contoh Laporan (MMD) Musyawarah Masyarakat Desa

Pemeriksaan GDS Pa
LP dan Askep Diare Akut

LP BPH dan Pelaksan

Sekedar Perawat. Powered by Blogger.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S

DENGAN SISTEM KARDIOVASKULER ( HIPERTENSI)
Di RUANG LUKAS B.1
RS PALANG BIRU GOMBONG
 Di Susun Oleh :
Muhammad Kosim
09. 066

AKADEMI PERAWATAN SERULINGMAS

MAOS CILACAP
2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S

DENGAN SISTEM KARDIOVASKULER ( HIPERTENSI)
Di RUANG LUKAS B.1
RS PALANG BIRU GOMBONG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 81 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa
Alamat : Kradenan Rt 02/Rw 01 Gombong
Diagnosa Medis : HHD ( Hipertensi Heart Disease)
No. RM : 104888
 Tanggal masuk RS : 13 Januari 2011 Jam 16.00
Tanggal / Waktu pengkajian : 14 Januari 2011 Jam 08.00

b.Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. E
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kradenan Rt 02/Rw 01
Hubungan dengan pasien : anak

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien merasa sering sakit kepala ( pusing)
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan badanya terasa lemas dan sakit pinggang

c. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD pada tanggal 13 Januari 2011 jam 16.00 WIB dengan
diantar keluarganya, pasien mengatakan kepalanya sakit, badanya lemas dan
pinggang terasa sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum di bawa ke
RS pasien jatuh saat ke kamar mandi.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien sudah lama menderita hipertensi, dan sering mengeluh sakit kepala,
tetapi belum sampai di rawat di RS.
e. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular dan hanya mempunyai
penyakit menurun yaitu hipertensi, keluarga pasien mengatakan ada salah satu
anggota keluarganya yang memiliki penyakit hipertensi.

3. Pengkajian Saat Ini

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan tahu tentang pentingnya kesehatan sehingga apabila ada
salah satu keluarganya yang sakit langsung dibawa ke RS.

b. Pola nutrisi
a. Sebelum sakit
1) Makan : 3 x 1 sehari (Nasi, sayur, lauk) habis 1 porsi
2) Minum : 6 7 gelas sehari (air putih dan teh)
b. Selama sakit
1) Makan : 2 x 1 sehari, diit BKRG dari RS, habis porsi
2) Minum : 5 6 gelas ukuran 200 cc, infus 900 CC jenis RI.
c. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
a) BAB normal 2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning.
b) BAK normal 6-8 kali sehari, warna kekuning kuningan

2) Selama Sakit
a) BAB cair 1-2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning, bau khas.
b) BAK cair 6-8 kali sehari, bau khas.

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Sebelum sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/ Minum
Mandi
Torleting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ Rom 2)
Selama sakit
Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4 Keterangan:
Diri 0: Mandiri
Makan/ Minum 1: Dibantu alat
Mandi 2: Dibantu orang
lain
Torleting
Dibantu orang
Berpakaian 3:
lain dan alat
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah 4: Tergantung
Ambulasi Total

e. Pola Tidur dan Istirahat

1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam / hari
2) Selama sakit
Pasien hanya tidur 3-5 jam / hari karena sering pusing

f. Pola Persepsual
(Penglihatan, Pendengaran, Pengecapan, Sensasi)
1) Sebelum sakit
a) Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua
b) Penglihatan pasien sudah kabur
c) Pengecapan pasien masih baik
d) Sensasi pasien masih baik
2) Selama sakit
a) Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua
b) Penglihatan pasien sudah kabur
c) Pengecapan pasien kurang baik karena bibir pasien terasa pahit
d) Sensasi pasien masih baik

g. Pola Persepsi Diri

1) Sebelum sakit
a) Kecemasan : Tidak ada kecemasan atau kegelisahan
b) Konsep Diri : -
2) Selama sakit
a) Klien terlihat lemah dan pucat
b) Tingkat kecemasan klien dapat dilihat saat pasien akan dilakukan tindakan
keperawatan, sering bertanya sesuatu tentang penyakitnya

h. Pola Seksual dan Reproduksi

1) Sebelum sakit
Pasien sudah menopouse
2) Selama sakit
Pasien tidak memiliki gairah seksual

i. Pola Peran Hubungan

1) Komunikasi : Dalam berkomunikasi pasien berkomunikasi baik dengan
keluarganya.
2) Hubungan dengan orang lain : Pasien bersosialisasi baik dengan lingkungan
dan keluarganya, terbukti banyak saudara ataupun kerabat yang
menjenguknya.
3) Kemampuan keuangan : Keluarga pasien dapat digolongkan dalam kelompok
sosial kelas menengah.

j. Pola Managemen Kopping dan Stress

1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan senang bergaul dengan warga sekitar
2) Selama sakit
Pasien terlihat jenuh karena ruang gerak pasien diabatasi.

k. Sistem nilai keyakinan.

1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan beragama islam dan rajin beribadah
2) Selama sakit
Pasien tidak melaksanakan ibadah sholat seperti biasanya karena penyakitnya,
 tetapi pasien selalu berdoa untuk kesembuhanya.

4. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : cukup
b. Kesadaran : composmetis
c. Tanda-tanda vital : - TD : 220/100 mmHg
- N : 87 x/menit
-S : 36,60 C
- R : 23 x/menit
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala : mesochepal
b. Rambut : bersih, beruban dan potongan pendek
c. Mata : reflek terhadap cahaya baik
d. Hidung : bersih, tidak ada polip
e. Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen
f. Mulut dan gigi : mulut bersih, kemampuan bicara baik
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
h. Torak
Inspeksi : Bentuk simetris, bergerak dengan mudah saat respirasi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Perkusi diatas permukaan paru dalam keadaan normal
Auskultasi : Paru-paru dalam keadaan normal, yaitu terdapat 3 tipe
suara : 1) Bronchial
2) Bronchovaskuler
3) Vaskuler

i. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Auskulturasi : Bising usus 22 x /menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
j. Genetalia : berjenis kelamin Perempuan, dan terpasang DC
k. Kulit : bersih, turgor jelek
l. Ekstremitas : - atas : kekuatan otot lemah, tangan
kanan terpasang infuse RL 20 Tpm
- bawah : tidak ada edema
5. Pemeriksaan Penunjang

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 17 Januari 2011
 GDS 106 mg/dl < 200
Creatinin 1,0 mg/dl 0,5 0, 9
HB 13,7 gr % 12 14
Leukosit 6,800 /mk 400 11000
Eosonofil 2,00 % 1,00 3,00
Eritrosit 3,60 juta/ml 4,60 5,50
Hematokrit 30,00 % 31,00 45,00
Trombosit 172,00 ribu/ml 150,00
450,00

Pemeriksaan EKG tanggal 17 januari

Kesimpulan
- OMI anterior
- VES

Terapi Farmakologis
- Meloxilam 2x7,5 mg
- Captopril 2x2,5 mg
- Monacto 2x1/2 tab
- CPG 1x1 tab
- Ospal 1x1 tab
- Cefotaxime 2x1 gram
- Torasic 2x1 amp

B. Analisa Data
NO Data Problem Etiologi
 1. DS : pasien mengatakan Nyeri akut Peningkatan
kepalnya terasa sakit dan tekanan
lehernya terasa kaku vaskuler
DO : -pasien terlihat serebral
2. menahan nyeri Resiko injuri
-skala nyeri 7
Gangguan
DS : pasien mengatakan fungsi
pandanganya terlihat penglihatan
kabur da berkunang-
kunang saat berdiri dan
3. berjalan Intoleransi
DO : pasien terlihat aktivitas
sempoyongan saat Penurunan
berjalan dan selalu cardiac output
berpegangan

DS : pasien mengatakan
badannya terasa lemas
dan susah untuk
melakukan aktivitasnya
secara mandiri
DO : - pasien terlihat
bedres
-Pasien terlihat
dibantu orang lain saat
melakukan aktivitas
karena lelah

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan
pasien mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala
nyeri 7.
2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan
pasien mengatakan pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat
berdiri dan berjalan.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai
dengan pasien mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk
melakukan aktivitasnya secara mandiri, Pasien terlihat dibantu orang lain saat
melakukan aktivitas

E. Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien
mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
 diharapkan nyeri pada pasien dapat berkurang, dengan kriteria hasil:
-pasien mengatakan tidak sakit kepala lagi
-sakit kepala terkontrol
1. Berikan kompres dingin pada dahi
R : tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dan memperlambat
resspon simpatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya
2. Minimalkan aktivitass vasokontriksi yang menyebabkan peningkatan sakit
kepala
R : aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala
pada adanya peningkatan vaskuler serebral
3. Anjurkan pasien untuk tirah baring selama fase akut
R : meminimalkan stimulasi / meningkatkan relaksasi
4. Jelaskan penyebab nyeri dan lama nyeri bila di ketahui
R : meningkatkan pengetahuan
5. Kolaborasi pemberian analgetik
R: analgetik menurunkan atau mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang
system saraf simpatis.

2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan

pasien mengatakan pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat
berdiri dan berjalan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan resiko injuri dapat berkurang dengan criteria hasil:
-pasien mampu mengidentifikasi faktor faktor yang meningkatkan
kemungkinan cidera
-menunjukan prilaku, pola hidup untuk menurunkan faktor resiko dan
melindungi diri dari cidera
-pasien tidak mengalami injuri / jatuh
-pasien akan mengubah lingkungan sesuai indikassi meningkatkan
kenyamanan
1. Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, dan orang lain
R : memberikan peningkatan kenyamanan dan mengurangi resiko injuri
2. Pertahankan tirah baring ketat dalam posisi terlentang yang ditentukan
R : untuk memungkinkan viterus human bekerja sebagai kekuatan memotifasi
untuk mengontrol perdarahan.
3. Anjurkan pasien untuk mengistirahatkan mata agar tidak
lelah
R : mengurangi resiko perlukaan / pembuluh darah retina yang akan
 menyebabkan menurunnya penglihatan.
4. Modifikasi lingkungan sekitar pasien
R : meningkatkan rasa nyaman,

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai

dengan pasien mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk
melakukan aktivitasnya secara mandiri, Pasien terlihat dibantu orang lain saat
melakukan aktivitas
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan pasien dapat melakukan aktivitasnya sendiri dengan kriteria hasil
-meningkatnya energi untuk melakukan aktivitas
-menurunnya gejala gejala intoleransi aktivitas
1. Berikan dorongan untuk aktivitas / perawatan diri bertahap jika dapat
ditoleransi, berikan bantuan sesuai kebutuhan
R : kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba
tiba, memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong
kemandirian dalam melakukan aktivitas.
2. Instruksikan pasien tentang tekhnik penghematan energy
R : tekhnik menghemat energy mengurangi penggunaan energy, dan juga
membantu kesimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3. Beri jarak waktu pengobatan dan prosedur untuk memungkinkan waktu
istirahat sepanjang siang dan sore
R : istirahat memungkinkan penghematan energy
4. Kolaborasi pemberian obat digixin
R : pemberian digoxin untuk memperkuat kerja jantung.

F. Implementasi
Hari/ Dx Implementasi Respon Paraf
Tanggal
14.01.2011 I Mengkaji keluhan pasien - pasien mengeluh
O8.00 kepala pusing dan leher
kaku.
I Mengkaji nyeri pasien -P: peningkatan tekanan
vaskuler
Q: nyeri seperti di
remas
R: di kepala
S:7
T:saat bergerak dan
I,II,III Mengobservasi KU pasien berjalan
- KU pasien cukup
II -Meorientasikan linkingan kepada
pasien - pasien mulai mengenal
-Mempertahankan tirah baring lingkungan
keteat dalam posisi berbaring - pasien istirahat dalam
III posisi terlentang
Mendorang pasien untuk
I melakukan aktivitas mandiri - pasien memahami
Memberi injeksi
Cetorolax 2X1 gram Obat masuk melalui IV
11.00 Torasix 2X1 amp
II
Mengukur TTV
TD: 200/100 mmHg
N: 86x/mnt
R: 23x/mnt
S: 36,7 C
15-01-
2011
I.II.III
14.00 -Mengobservasi keadaan umum
pasien -Pasien lemas dan masih
I
-,Mengkaji skala nyeri berbaring di tempat
14.30 tidur.
- member kompres air dingin
-skala nyeri 6
II -Pasioen kooperatif saat
-Mempertahankan klien pada di lakukan kompres
posisi dingin
Terlentang. -pasien tidur terlentang

-Menganjurkan pasien untuk tetap

15.30
I istirahat untuk menghemat energi
-pasien memahami
-Melatih pasien tehnik relaksasi anjuran yang di brikan
16.00
 dan distraksi
20.00 -pasien dapat
-Mengatur posisi klien pada posisi melakukan tehnik
21.00 nyaman menghilangkan nyeri
II
-Memberi obat analgesic -pasien nyaman pda
posisi tidur
-Mengajurkan pasien untuk -pasien mendapat obat
mengistirahatkan mata analgesic
-pasien mulai istarahat
16-01-
2011 I
14.00
-,Mengkaji skala nyeri dengan
skala 4
14.30 -Mengobservasi KU pasien -pasien Nampak lebih
rileks
15.30 -Mempertahankan klien pada -KU cukup
posisi Terlentang.
III -pasien tidur dalam
-Membantu ROM pada pasien posisi terlentang
I
-Melatih pasien tehnik relaksasi -pasien berlatih ROM
dan distraksi
-pasien bias melakukan
I,II,III - minimalkan aktivitas yang tekhnik menghilangkjan
menyebabkan nyeri rasa nyeri
- member obat analgetik -pasien kooperatif
II - mengukur TTV -pasien mendapat
analgetik
I
-TD :180/70mmHg
-N : 87x/m
-Mengajurkan pasien untuk
-S :36,5
istirahat
-R : 24x/m
-Mengkaji nyeri pasien skala
-pasien istirahat
-pasien sudah tidak
nyeri

G. Evaluasi
Tanggal/ DX Catatan perkembangan Paraf
jam
16/01/2011 I S: Pasien mengatakan kepelanya sakit seperti diremas-remasa
saat berjalan
O: Pasien terlihat menahan nyeri
Skala nyeri 7
A: Masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,5
II
S: pasien mengatakan pandangannya kaburdan berkunang-
kunang
O: Pasien masih terbaring ditempat tidur
A:Masalah resiko injuri belum teratasi
III P: Lanjutkan intervensi 1,4

S: Pasien mengatakan lemas dan belum bisa melakukan ak tifitas

secara mandiri
O: Masalah intolenransi aktifitas belum teratasi
17/01/2011 I P: Lanjutkan intervensi 1,4

S: Pasien mengatakan kepelanya sakit sudah berkurang

O: Pasien terlihat sudah lebih rileks
Skala nyeri 7
II A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2 dan 3

S: pasien mengatakan pandangannya masih kabur dan

berkunang-kunang
O: Pasien terlihat sempoyongan
III A:Masalah resiko injuri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4

S : Pasien mengatakan sudah tidak terlalu lemas dan bisa

melakukan aktifitas seperti duduk dan minum
O: Pasien sudah Nampak bertenaga
A: Masalah intolenransi aktifitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2
18/01/2011
I

S : Pasien mengatakan sudah tidak pusing

II
O: Pasien sudah Nampak lebih rileks
A: Masalah nyeri akut pada pasien dapat teratasi
P: Hentikan intervensi

S: Pasien mengatakan pandangannya berkunang-kunang ketika

berdiri terlalu lama
O: Pasien lebih tenang jika dalam posisi tidur
III A: Masalah resiko injuri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1 4
 S: Pasien mengatakan badanya masih lemas
O: Pasien terlihat tiduran dan masih dibantu keluarganya
A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1, 2

CONTOH ASKEP GASTROENTERITIS (GE)

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN Ny.K DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTROENTERITIS

A.PENGKAJIAN

Tgl pengkajian : 27 jan 2014

Tgl MRS : 25 jan 2014

Ruang : marwah 3

Jam : 09.15

No. rekam medis : 162127

Diagnosa masuk : Gastroenteritis

1. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny.K

Umur : 65 Tahun

Jenis kelamin : perempuan

Agama : islam
 Pendidikan :SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku/bangsa : WNI

Alamat : jl.K No.5 T Madiun

Status perkawinan : Kawin

PENANGGUNG JAWAB KLIEN

Nama :S

Umur : 44 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SPD

Pekerjaan : Karyawan

Hubungan dengan pasien : Anak

Alamat : Jl.K no.5 t Madiun

2. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama

Klien mengatakan badannya terasa lemas saat aktivitas maupun istirahat.

Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan 2 hari sebelum MRS badannya lemas,diare 2x, muntah 1x, pusing
berputar, tidak mau makan. Saat pengkajian klien masih merasakan saaat aktivitas
tiba seluruh badannya terasa lemas terutamaa dibagian kaki dan tangan,klien
istirahat bila capek dan aktivitas dibantu oleh keluarga.hal ini disebabkan karena
intake cairan yang menurun.

Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan pernah menderita penyakit maag selama 2 tahun sampai

sekarang, pengobatan dilakukan dengan minum obat yang biasanya di beli warung
terdekatnya dengan nama obat obatnya yaitu promag.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang dialami klien
sekarang.
 Genogram

3. PEMERIKSAAN FISIK

1) Tnda-tanda Vital

S: 360C N:70 x/mnt T: 130/90 mmHg RR: 20 x/mnt

Keadaan Umum : lemah

Kesadaran Pasien : composmentis

2) Pengkajian pernapasan (B1)

- Saat pengkajian tidak mengeluh sesak

- Irama jantung teratur

- Jenis pernapasan normal

- Suara napas vesikuler

MK : tidak muncul masalah keperawatan

3) Pengkajian sirkulasi/ kardiovaskular (B2)

- Irama jantung regular dan mengeluh nyeri dada

- Suara jantung normal

- CRT : 3 detik

- Akral : hangat

- MK : Tidak ada

4) Pengkajian neurosensori/persyarafan (B3)

- GCS : 456

- Saat pengkajian klien mengatakan pusing.

- Sclera anemis

- Konjungtiva anemis

- Tidak ada masalah gangguan pandangan,pendengaran dan penciuman

- Klien istirahat /tidut >8 jam/hari

- MK : kekurangan volume cairan

5) Pengkajian eliminasi/perkemihan (B4)

- Saat pengkajian klien mengatakan BAK normal 3-4x/hari

- Produksi urin <1000/hari

- Warna kuning jernih

- Bau amoniak

- MK : Tidak ada masalah keperawatan

6) Pengkajian makanan dan cairan /pencernaan (B5)

- Mulut kotor

- Mukosa kering

- Saat di pengkajian klien mengatakan tidak ada masalah dengan tenggorokan dan
abdomen tetapi klien belum BAB terakhir tanggal 25-01-2014

- Nafsu makan menurun

- Makan hannya 3 sendok

- MK : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

masukan makanan tak adekuat.

7) Pengkajian musculoskeletal dan integument (B6)

- Pergerakan sendi bebas

- Kekuatan otot 5 5

5 5

- Turgor kulit kurang elastic

- Kulit kering

- MK : resiko kekurangan volume cairan.

8) Pengkajian system endokrin

- Tidak pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar getah bening

- MK : Tidak ada masalah keperawatan

9) Personal Hygine dan Kebesaran

- Klien hannya disiplin 2x/hari

- Ganti pakain 1x/hari

- Tidak keramas maupun gosok gigi

- MK : Defisit perawatan diri,hygine

10) Pengkajian psikososial

- Klien mengatakan bahwa sakit yang diderita hukuman karena sakitnya dibuat oleh
ulah klien sendiri

- Perilaku klien terhadap penyakit yang diderita cenderung murung/diam

- Klien sangat kooperatif saat berinteraksi

- MK : Tidak ada masalah keperawatan.

11) Pengkajian spiritual

- Kebiasaan beribadah

- Selama sakit klien tidak pernah beribadah

- Sebelum sakit klien rajin beribadah

- MK : Hambatan religious b.d kurangnya interaksi sosikultural.

12) Terapi Obat

- Infuse RL 30 tpm

- Cefotaxim 3x1

- Vomcerun 3x1

- Per oral : - unalium 2x5 mg

-lanzoprazo 2x1

-Biodiar 3x1 tab

13) Pemeriksaan Penunjang (28-01-2014)

- Hematologi

BBS/LED : 38 ( L: 0-15/p : 0-20 mm/jam)

- Kadar gula

-BSN : 70 (70-110 mg/dl)

-2JPP : 140 (<125 mg/dl)

- Profil lemak

- Cholesterol : 131 (<200 mg/dl)

 - HDL : 34 (>35mg/dl)

- LDL : 85 (<150 mg/dl)

- Triglicerid : 140 (<150 mg/dl)

- Elektrolit

- Natrium : 149 (135-155 m mol/L)

- Kalium : 4,1 (3,5- 5,5 m mol/L)

- klorida : 101 ( 98-107 m mol/L)

- calcium : 2,37 (2,3 2,8 mmol/L)

- LFT

- Bill D : 0,14 (<0,25 mg/dl)

- Bill T : 0,35 (<1,0 mg/dl)

- SGOT : 31,6 ( L:36/P: 31 n/L)

- SGPT : 20,7 ( L:40/P:31 n/l)

- tot prot : 6,67 (6,6-8,79 g/dl)

- albumin : 3,84 (3,6-5,2 g/d)

- globulin : 2,83 (2,6 3,6 g/d)

- RFT

- creatinin : 0,98 (L :0,8-1,5 / P: 0,7 -1,2)

- Bun : 9,9 (Bun :4,7 23,4 / urea : 10- 50 dl)

- uric acid : 3,8 (L : 3,1 -7,0 /P: 2,4 7 mg/dl)

ANALISA DATA

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

27 jan Ds : klien mengeluh Menurunnya intake Kekurangan
2014 badannya terasa lemas cairan secara oral volume cairan

Do :

- KU lemah

- turgor kulit kurang

elastic

- kulit kering

-sclera anemis

TTV

-T : 130/90 mmHg

-N : 70 x/mnt

-RR: 20 x/mnt

-S:360C

-mukosa kering

-penurunan haluaran
urine

27 jan Ds : klien mengatakan Asupan makanan Gangguan nutrisi

2014 tidak mau tidak adekuat kurang dari
makan,makan hannya kebutuhan
3 sendok

Do :

-mulut berbau busuk

-mukosa kering

-TTV

T : 130/90 mmHg

N: 70 x/mnt

R : 20 x/mnt

S : 36 0C
 Prioritas Diagnosa keperawatan

1. Resikoa kekurangan volume cairan b.d menurunnya intake cairan secara oral

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d asupan makanan tak adekuat

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO HR/TGL Diagnosa Keperawatan Tujuan/criteria hasil intervensi rasional

1 Senin.27 Resiko kekurangan Setelah diberikan 1.monitor TTV 1.hipotensi

jan 2014 volume cairan b.d asuhan takikardial,dem
menurunnya intake keperawatan selama 2.tingkatkan cairan dpat menunjuk
cairan secara oral 3x30 menit klien per oral 1-2 gelas respon terhada
mampu memnuhi setiap 24 jam dadn efek
kebutuhan volume 3.observasi tanda kehilangan cair
cairan yang adekuat dehidrasi
dengan criteria hasil 2.catatan masu
4.kolaborasi dengan membantu
-KU baik tim medis dalam mendeteksi tan
pemberian terapi dini
-Turgor kulit kurang ketidakseimban
elastic cairan infus
bcairan
-sclera tdk anemis 3.mengetahui
-TTVdalam batas keadaan klien
normal untuk
mempermudah
-mukosa lembab tindakan
selanjutnya
-kulit lembab
4.mengganti ca
dan elektrolit
secara adekuat
2 Senin,27 Ketidakseimbangan Setelah diberikan 1.anjurkan klien 1.menjaga
jan 2014 nutrisi kurang dari asuhan untuk menjaga kebersihan mu
kebutuhan b.d asupan keperawatan selama kebersihan mulut dapat
makanan tak adekuat 1x24 jam klien dapat meningkatkan
2.jelaskan
memnuhi nafsu makan
kebutuhan nutrisi pentingnya
dengan criteria hasil konsumsi nutrisi 2.dapat
dan cairan yang terrpenuhnya
:
adekuat nutrisi sesuai
-ku baik kebutuhan
3.motivasi keluarga metabolism
-mukosa lembab untuk member
makanan yang 3.makanan yan
-TTV dalam batas bervariasi bervariasi dapa
normal meningkatkan
4.kolaborasi dengan nafsu makan
ahli gizi untuk
kebutuhan nutrisi 4.memberikan
yang dibutuhkan asupan diet/nu
yang tepat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Shift HR/TGL Diagnosa jam IMPLEMENTASI Jam EVALUASI PA

Keperawatan

pagi 27 jan Resiko kekurangan 08.00 1.memonitor TTV 14.00 S : klien

2014 volume cairan b.d mengatakan
menurunnya intake S: 36 0 c N :70x/mnt badannya
cairan secara oral T:130/90 mmHg cukup
membalik
Rr : 20x/mnt
O:
2.meningkatkan cairan
per oral 1-2 gelas setiap -Ku cukup
24 jam -turgor kulit
Respon : klien akan kurang
berusaha meningkatkan elastic
cairan sedikit demi -sclera
sedikit anemis
3.mengobservasi tanda- -TTV
 tanda dehidrasi Td :130/85
mmHg
-turgor kulit kurang
elastis N : 72 x/mnt

-sclera anemis R : 20 x/mnt

-ku lemah S : 360 C

4.berkolaborasi dengan A : Masalah

tim medis dalam teratasi
pemberian terapi cairan sebagian
infuse
P :lanjutkan
Respon : klien tegang intervensi 1,2
saat di injeksi. dan 4

pagi 27 jan Ketidakseimbangan 08.00 1.menganjurkan klien 14.00 S: klien

2014 nutrisi dari untuk menjaga mengatakan
kebutuhan b.d kebersihan mulut nafsu makan
asupan makanan meningkat
Respon: klien gosok gigi
tak adekuat
1x/hri O:

2.menjelaskan -mulut cukup

pentingnya konsumsi berbau
nutrisi dan cairan yang
-mukosa
adekuat
kering
Respon:klien akan
berusaha -TTV
menghabiskan porsi T:120/80 mm
makan,dan makan Hg
sedikit tapi sering
N:75 x/mnt
3.memotivasi keluarga
untuk member RR:20 x/mnt
makanan yang
S:36 0C
bervariasi
A: masalah
Respon : klien mau
teratasi
makan makanan yang
sebagian
bervariasi sprit bubur
kedelai P:intervensi
di lanjutkan 1
4.berkolaborasi dengan
dan 4
ahli gizi untuk
 kebutuhan nutrisi yang
dibutuhkan

Diet ml b1 1900 kal

CATATAN PERKEMBANGAN

Shift Hari/tgl Diagnosa jam Catatan paraf

keperawatan perkembangan

sore Selasa,28 Resikoa kekurangan 19.00 S: klien

jan 2014 volume cairan b.d mengatakan
menurunnya intake badannya sudah
secara oral baik,tdak lemas

O:

-KU baik

-turgor kulit
elastic

-sclera tdk anemis

A:masalah tertasi

P: hentikan
intervensi

SORE Selasa,28 Ketidakseimbangan 16.00 S: klien

jan 2014 nutrisi kurang dari mengatakan
kbutuhan b.d porsi makan
asupan makanan dihabiskan
tidak adekuat
O:

-mukosa lembab
-mulut tdk kotor

-TVV

T: 120/80 mm
Hg

N: 75x/mnt

RR: 20x/mnt

S: 360 C

A: masalah
teratasi

P: intevensi
dihentikan klien
dibolehkan
pulang