Catatan Keperawatan Jiwa

Contoh dokumentasi pada pasien gangguan
CATATAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
NAMA : Ny. A (42 th) RM No. : 08123455
Tanggal IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
25/9/2018 Data: Jam : 14.00
Jam 09.00 Data pasien dan kemampuan:
● Pasien mengatakan masih mendengar S : Subjektif

suara-suara tetapi sudah jarang dan tidak
setiap hari datangnya Pasien
● Pasien mengatakan sudah melakukan ● Pasien menghardik halusinasi

cara mengontrol halusinasi dengan 3 kali sehari
menghardik halusinasi ● Minum obat secara teratur
● Pasien mengatakan minum obat dengan sesuai dengan petunjuk suster
benar dan teratur 3 kali/hr
● Mengajak anggota keluarga

yang lain untuk bercakap-
Kemampuan Pasien: cakap bila pasien sendirian
dan bila suara-suara akan
● Pasien mampu mendemostrasikan cara muncul
menghardik halusinasi
O : Objektif
Diagnosa Keperawatan :
Pasien : pasien koperatif, tampak
Ggn sensori persepsi: Halusinasi pendengaran tenang, halusinasi tidak ada
Intervensi : A : Assesment
Tindakan pasien : Menghardik dan minum obat
1. Evaluasi kegiatan pasien dalam serta bercakap-cakap mampu
mengotrol halusinasi dengan mengontrol halusinasi pasien
menghardik dan minum obat
2. Beri pujian P: Planning
3. Latih satu cara untuk yaitu bercakap- Pasien : berlatih mengontrol

cakap dengan orang lain seperti halusinasi dengan menghardik (3
keluarga kali per hari), minum obat (3 kali
per hari), bercakap-cakap dengan
4. Memasukkan pada jadwal kegiatan keluarga (2 kali per hari)
untuk latihan bercakap-cakap dengan
orang lain/keluarga
RTL: Paraf
Pasien : Melakukan latihan mengontrol

halusinasi sesuai jadwal
(Nama perawat)
Contoh dokumentasi pasien dan keluarga
CATATAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
NAMA : Ny. A (42 th) RM No. : 08123455
Tanggal IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
25/9/2018 Data: Jam : 14.00
Jam 09.00 Data pasien dan kemampuan:
● Pasien mengatakan masih mendengar S : Subjektif

suara-suara tetapi sudah jarang dan tidak
setiap hari datangnya Pasien
● Pasien mengatakan sudah melakukan ● Pasien menghardik halusinasi

cara mengontrol halusinasi dengan 3 kali sehari
menghardik halusinasi
● Minum obat secara teratur
● Pasien mengatakan minum obat dengan sesuai dengan petunjuk suster
benar dan teratur 3 kali/hr
● Mengajak anggota keluarga

yang lain untuk bercakap-
Kemampuan Pasien: cakap bila pasien sendirian
● Pasien mampu mendemostrasikan cara dan bila suara-suara akan
menghardik halusinasi muncul
Keluarga
Data keluarga dan Kemampuan: ● Keluarga mengatkan anaknya

dapat melakukan kegiatan
● Keluarga mengatakan sudah sesuai jadwal
mengetahui apa itu halusinasi tanda dan
gejala serta proses terjadinya masalah ● Keluarga mengatakan senang
dapat membimbing dan
● Keluarga telah mengetahui cara merawat anaknya
merawat pasien halusinasi dengan
membantu pasien menghardik halusinasi ● Keluarga mengatakan akan
saat halusinasi muncul terus memotivasi anaknya
untuk melakukan sesuai
● Keluarga memantau pasien minum obat jadwal
Diagnosa Keperawatan : O : Objektif
Ggn sensori persepsi: Halusinasi pendengaran Pasien : pasien koperatif, tampak

tenang, halusinasi tidak ada
Keluarga : keluarga tampak

Intervensi :
melatih dan membimbing pasien
Tindakan pasien : dalam mengontrol halusinasi,
keluarga kooperatif .
5. Evaluasi kegiatan pasien dalam
mengotrol halusinasi dengan
menghardik dan minum obat
A : Assesment
6. Beri pujian
Menghardik dan minum obat
7. Latih satu cara untuk yaitu bercakap- serta bercakap-cakap mampu
cakap dengan orang lain seperti mengontrol halusinasi pasien
keluarga
8. Memasukkan pada jadwal kegiatan

untuk latihan bercakap-cakap dengan P: Planning
orang lain/keluarga
Pasien : berlatih mengontrol
halusinasi dengan menghardik (3
kali per hari), minum obat (3 kali
Tindakan ke keluarga: per hari), bercakap-cakap dengan
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam keluarga (2 kali per hari)
merawat pasien halusinasi yaitu
menghardik dan minum obat, beri
pujian Keluarga: memotivasi dan
membimbing sesuai dengan
2. Bimbing dan motivasi keluarga untuk jadwal, menghardik (3 kali
mengajak anggota keluarga yang lain sehari), minum obat (3 hari
bercakap-cakap pasien jika melihat sehari), bercajkap-cakap dengan
pasien termenung atau sendirian keluarga dan orang lain (2 kali
3. Anjurkan membantu pasien sesuai sehari)
jadwal dan memberikan pujian
RTL:
Paraf
Pasien : Melakukan latihan mengontrol
halusinasi sesuai jadwal
(Nama perawat)
Keluarga : Memotivasi dan membimbing
pasien untuk mengontrol halusinasi

Catatan Keperawatan Jiwa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Catatan Keperawatan Jiwa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh dokumentasi pada pasien gangguan

CATATAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

NAMA : Ny. A (42 th) RM No. : 08123455

Tanggal IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

25/9/2018 Data: Jam : 14.00

Jam 09.00 Data pasien dan kemampuan:

● Pasien mengatakan masih mendengar S : Subjektif

● Pasien mengatakan sudah melakukan ● Pasien menghardik halusinasi

● Mengajak anggota keluarga

3. Latih satu cara untuk yaitu bercakap- Pasien : berlatih mengontrol

Pasien : Melakukan latihan mengontrol

Contoh dokumentasi pasien dan keluarga

CATATAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

NAMA : Ny. A (42 th) RM No. : 08123455

Tanggal IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

25/9/2018 Data: Jam : 14.00

Jam 09.00 Data pasien dan kemampuan:

● Pasien mengatakan masih mendengar S : Subjektif

● Pasien mengatakan sudah melakukan ● Pasien menghardik halusinasi

● Mengajak anggota keluarga

Data keluarga dan Kemampuan: ● Keluarga mengatkan anaknya

Diagnosa Keperawatan : O : Objektif

Ggn sensori persepsi: Halusinasi pendengaran Pasien : pasien koperatif, tampak

Keluarga : keluarga tampak

8. Memasukkan pada jadwal kegiatan

Anda mungkin juga menyukai