Contoh dokumentasi pada pasien gangguan
CATATAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
NAMA : Ny. A (42 th)
Tanggal IMPLEMENTASI
25/9/2018 Data:
Jam 09.00 Data pasien dan kemampuan:
Pasien mengatakan masih mendengar
suarasuara tetapi sudah jarang dan tidak
setiap hari datangnya
Pasien mengatakan sudah melakukan cara
mengontrol halusinasi dengan menghardik
halusinasi
Pasien mengatakan minum obat dengan
benar dan teratur
Kemampuan Pasien:
Pasien mampu mendemostrasikan cara
menghardik halusinasi
Diagnosa Keperawatan :
Ggn sensori persepsi: Halusinasi pendengaran
Intervensi :
Tindakan pasien :
1. Evaluasi kegiatan pasien dalam
mengotrol halusinasi dengan
menghardik dan minum obat
2. Beri pujian
3. Latih satu cara untuk yaitu
bercakapcakap dengan orang lain
seperti keluarga
4. Memasukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan bercakap-cakap dengan
orang lain/keluarga
RTL:
Pasien : Melakukan latihan mengontrol
halusinasi sesuai jadwal
RM No. : 08123455
EVALUASI (SOAP)
Jam : 14.00
S : Subjektif
Pasien
• Pasien menghardik halusinasi
3 kali sehari
• Minum obat secara teratur
sesuai dengan petunjuk suster
3 kali/hr
• Mengajak anggota keluarga
yang lain untuk
bercakapcakap bila pasien
sendirian
dan bila suara-suara akan
muncul
O : Objektif
Pasien : pasien koperatif, tampak
tenang, halusinasi tidak ada
A : Assesment
Menghardik dan minum obat
serta bercakap-cakap mampu
mengontrol halusinasi pasien
P: Planning
Pasien : berlatih mengontrol
halusinasi dengan menghardik (3
kali per hari), minum obat (3 kali
per hari), bercakap-cakap dengan
keluarga (2 kali per hari)
Paraf
(Nama perawat)
Contoh dokumentasi pasien dan keluarga

CATATAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

NAMA : Ny. A (42 th) RM No. : 08123455

Tanggal IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

25/9/2018 Data: Jam : 14.00

Jam 09.00 Data pasien dan kemampuan:
Pasien mengatakan masih mendengar
suarasuara tetapi sudah jarang dan tidak
setiap hari datangnya
Pasien mengatakan sudah melakukan cara
mengontrol halusinasi dengan menghardik
halusinasi
Pasien mengatakan minum obat dengan
benar dan teratur
Kemampuan Pasien:
Pasien mampu mendemostrasikan cara
menghardik halusinasi
Data keluarga dan Kemampuan:
Keluarga mengatakan sudah mengetahui
apa itu halusinasi tanda dan gejala serta
proses terjadinya masalah
Keluarga telah mengetahui cara merawat
pasien halusinasi dengan membantu pasien
menghardik halusinasi saat halusinasi
muncul
Keluarga memantau pasien minum obat
Diagnosa Keperawatan :
Ggn sensori persepsi: Halusinasi pendengaran
Intervensi :
Tindakan pasien :
5. Evaluasi kegiatan pasien dalam
mengotrol halusinasi dengan
menghardik dan minum obat
6. Beri pujian
7. Latih satu cara untuk yaitu
bercakapcakap dengan orang lain
seperti
S : Subjektif
Pasien
• Pasien menghardik halusinasi
3 kali sehari
• Minum obat secara teratur
sesuai dengan petunjuk suster
3 kali/hr
• Mengajak anggota keluarga
yang lain untuk
bercakapcakap bila pasien
sendirian
dan bila suara-suara akan
muncul
Keluarga
• Keluarga mengatkan anaknya
dapat melakukan kegiatan
sesuai jadwal
• Keluarga mengatakan senang
dapat membimbing dan
merawat anaknya
• Keluarga mengatakan akan
terus memotivasi anaknya
untuk melakukan sesuai
jadwal
O : Objektif
Pasien : pasien koperatif, tampak
tenang, halusinasi tidak ada
Keluarga : keluarga tampak
melatih dan membimbing pasien
dalam mengontrol halusinasi,
keluarga kooperatif .
A : Assesment
Menghardik dan minum obat
serta bercakap-cakap mampu
 keluarga
8. Memasukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan bercakap-cakap dengan
orang lain/keluarga
Tindakan ke keluarga:
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat pasien halusinasi yaitu
menghardik dan minum obat, beri
pujian
2. Bimbing dan motivasi keluarga untuk
mengajak anggota keluarga yang lain
bercakap-cakap pasien jika melihat
pasien termenung atau sendirian
3. Anjurkan membantu pasien sesuai
jadwal dan memberikan pujian
RTL:
Pasien : Melakukan latihan mengontrol
halusinasi sesuai jadwal
Keluarga : Memotivasi dan membimbing
pasien untuk mengontrol halusinasi
mengontrol halusinasi pasien
P: Planning
Pasien : berlatih mengontrol
halusinasi dengan menghardik (3
kali per hari), minum obat (3 kali
per hari), bercakap-cakap dengan
keluarga (2 kali per hari)
Keluarga: memotivasi dan
membimbing sesuai dengan
jadwal, menghardik (3 kali
sehari), minum obat (3 hari
sehari), bercajkap-cakap dengan
keluarga dan orang lain (2 kali
sehari)
Paraf
(Nama perawat)