edited tksd_donorojo(c)2014

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA PNS

6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
JANGKA WAKTU PENILAIAN : 02 Januari 2020 s/d 30 Desember 2020

1 YANG DINILAI

a. Nama : xxxxxxx, A.Md.Kep

b. NIP. : 19831106 201001 1 014

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk. I, II-d,

d. Jabatan : Perawat Terampil

e. Unit Kerja : RSUD Grati Kabupaten Pasuruan

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama : Mochamad Rianto, S.Farm, Apt

b. NIP. : 19850702 201001 1 012

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I, III-d

d. Jabatan : Kasie Penunjang

e. Unit Kerja : RSUD Grati Kabupaten Pasuruan

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : drg. Dyah Retno Lestari, M.Kes

b. NIP. : 19710404 200604 2 019

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV-a

d. Jabatan : Direktur RSUD Grati Kabupaten Pasuruan

e. Unit Kerja : RSUD Grati Kabupaten Pasuruan

 PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari 2020 s/d 30 Desember 2020

Nama Pegawai : xxxxxxx, A.Md.Kep

NIP : 19831106 201001 1 014

Pangkat Golongan Ruang : Pengatur Tk. I, II-d,

Jabatan : Perawat Terampil

Unit Kerja : RSUD Grati Kabupaten Pasuruan

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN DINAS KESEHATAN

TAHUN 2017
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Mochamad Rianto, S.Farm, Apt 1 Nama xxxxxxx, A.Md.Kep
2 NIP. 19850702 201001 1 012 2 NIP. 19831106 201001 1 014
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I, III-d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk. I, II-d,
4 Jabatan Kasie Penunjang 4 Jabatan Perawat Terampil

5 Unit Kerja RSUD Grati Kabupaten Pasuruan 5 Unit Kerja RSUD Grati Kabupaten Pasuruan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melaksnakan pengkajian data keperawatan dasar pada keluarga (rawat inap) 0.0030 0.45 150 Laporan 100 12 BULAN -
Melaksanakan analisis data untuk menegakkan diagnosa keperawatan pada
2 individu 0.0010 0.45 450 Rumusan 100 12 BULAN -

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu (rawat inap) 0.0010 0.75 750 Rencana 100 12 BULAN -

4 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori 1 0.0010 0.75 750 tindakan 100 12 BULAN -

5 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori 2 0.0010 0.75 750 tindakan 100 12 BULAN -

6 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori 3 0.0020 1.5 750 tindakan 100 12 BULAN -

7 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.0010 0.012 12 Program 100 12 BULAN -
8 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.003 1.14 380 Kegiatan 100 12 BULAN -
9 Melaksanakan pelatihan kader 0.006 0.006 1 Kali 100 12 BULAN -
Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sederhana pada individu (rawat
10 inap) 0.001 0.75 750 Kali 100 12 BULAN -
11 Melaksanakan tugas jaga di puskesmas perawatan untuk tugas jaga sore 0.012 0.384 32 Kali 100 12 BULAN -
12 Melaksanakan kegiatan mengamati penyakit dan wabah di lapangan 0.250 0.25 1 Kali 100 12 BULAN -
Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat kabupaten sebagai anggota
13 aktif 0.75 0.75 1 Tahun 100 12 BULAN -
14 Mengikuti seminar 1 1 1 Kali 100 12 BULAN -
JUMLAH
8.942
Pasuruan, 02 Januari 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Mochamad Rianto, S.Farm, Apt xxxxxxx, A.Md.Kep

NIP.19850702 201001 1 012 NIP.19831106 201001 1 014
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL UPT02:

Nama : xxxxxxx, A.Md.Kep isi manual

Jangka Waktu Penilaian
02 Januari 2020 s/d 30 Desember 2020 UPT0

NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

Kuant/ Output
TARGET
Kual/
Waktu Biaya
AK
Kuant/ Output
REALISASI
Kual/
Waktu Biaya
PENGHITU
NGAN
NILAI
CAPAIAN isi
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksnakan pengkajian data keperawatan dasar pada keluarga 0.45 150 Laporan 100 12 BULAN - 0.3 100 Laporan 77 12 BULAN 220 73.22
(rawat inap)
Melaksanakan analisis data untuk menegakkan diagnosa
2 0.45 450 Rumusan 100 12 BULAN - 0.31 310 Rumusan 77 12 BULAN 222 73.96
keperawatan pada individu
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
3 (rawat inap) 0.75 750 Rencana 100 12 BULAN - 0.675 675 Rencana 77 12 BULAN 243 81.00

4 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori 1 0.75 750 tindakan 100 12 BULAN - 0.65 650 tindakan 77 12 BULAN 240 79.89

5 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori 2 0.75 750 tindakan 100 12 BULAN - 0.63 630 tindakan 77 12 BULAN 237 79.00

6 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori 3 1.5 750 tindakan 100 12 BULAN - 1.1 550 tindakan 77 12 BULAN 226 75.44
7 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.012 12 Program 100 12 BULAN - 0.012 12 Program 77 12 BULAN 253 84.33
8 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1.14 380 Kegiatan 100 12 BULAN - 0.537 179 Kegiatan 77 12 BULAN 200 66.70
9 Melaksanakan pelatihan kader 0.006 1 Kali 100 12 BULAN - 0.006 1 Kali 77 12 BULAN 253 84.33
Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sederhana pada
10 individu (rawat inap) 0.75 750 Kali 100 12 BULAN - 0.627 627 Kali 77 12 BULAN 237 78.87

11 Melaksanakan tugas jaga di puskesmas perawatan untuk tugas jaga 0.384 32 Kali 100 12 BULAN - 0.288 24 Kali 77 12 BULAN 228 76.00
sore

12 Melaksanakan kegiatan mengamati penyakit dan wabah di lapangan 0.25 1 Kali 100 12 BULAN - 0.25 1 Kali 77 12 BULAN 253 84.33

Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat kabupaten

13 sebagai anggota aktif 0.75 1 Tahun 100 12 BULAN - 0.75 1 Tahun 77 12 BULAN 253 84.33

14 Mengikuti seminar 1 1 Kali 100 12 BULAN - 1 1 Kali 77 12 BULAN 253 84.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

78.98
Nilai Capaian SKP
(Baik)
7.135
Pasuruan, 31 Desember 2019
Pejabat Penilai,

Mochamad Rianto, S.Farm, Apt

NIP.19850702 201001 1 012
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : xxxxxxx, A.Md.Kep

NIP : 19831106 201001 1 014

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 02 Januari 2020 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2020 =

s/d 30 Desember
2020 78.98 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 77 (Baik)

Kasie Penunjang
Integritas = 77 (Baik)

Komitmen = 77 (Baik)

Disiplin = 76 (Baik)

Kerjasama = 77 (Baik) Mochamad Rianto, S.Farm, Apt

Kepemimpinan = (Buruk) 19850702 201001 1 012

Jumlah = 384

Nilai Rata-rata = 76.80 (Baik)

 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN JANGKA WAKTU PENILAIAN :

DINAS KESEHATAN Bulan 02 Januari 2020 s/d 30 Desember 2020

1. YANG DINILAI

a. N A M A xxxxxxx, A.Md.Kep

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2020 b. NIP. 19831106 201001 1 014

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan Ruang, TMT Pengatur Tk. I, II-d,

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Terampil

e. Unit Organisasi RSUD Grati Kabupaten Pasuruan

Mochamad Rianto, S.Farm, Apt 2. PEJABAT PENILAI

NIP. 19850702 201001 1 012 a. N A M A Mochamad Rianto, S.Farm, Apt
10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI, b. NIP. 19850702 201001 1 012

c. Pangkat, Golongan Ruang, TMT Penata Tk I, III-d

d. Jabatan/Pekerjaan Kasie Penunjang

e. Unit Organisasi RSUD Grati Kabupaten Pasuruan

xxxxxxx, A.Md.Kep
NIP. 19831106 201001 1 014 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 20210
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N A M A drg. Dyah Retno Lestari, M.Kes

b. NIP. 19710404 200604 2 019

c. Pangkat, Golongan Ruang, TMT Pembina, IV-a

d. Jabatan/Pekerjaan Direktur RSUD Grati Kabupaten Pasuruan

drg. Dyah Retno Lestari, M.Kes
NIP. 19710404 200604 2 019
e. Unit Organisasi RSUD Grati Kabupaten Pasuruan
 4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 78.98 X 60% 47.39 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 77.00 (Baik)

2. Integritas 77.00 (Baik)

3. Komitmen 77.00 (Baik)

4 Disiplin 76.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77.00 (Baik)

6. Kepemimpinan 0.00 (Buruk)

Jumlah 384.00 0

Nilai Rata-rata 76.80 (Baik) Tanggal

Nilai Perilaku kerja 76.80 X 40% 30.72

Nilai Prestasi Kerja 78.11

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal Tanggal