Nomor : Komkep/RSUD Bangil/ /20 Diisi oleh Kepala Ruangan

…PAT (PEER ASSESMENT TOOL)

KODE ETIK KEPERAWATAN
INTERNASIONAL COUNCIL OF NURSING (ICN)

Nama Perawat yang dinilai : ……………………………………… Periode Penilaian : ......sd........20..

PENILAIAN : Berikan tanda centang ( √ ) pada kolom yang disediakan
PARAMETER SB B C K SK
PERAWAT DENGAN KLIEN
1 Memperkenalkan diri kepada klien dan keluarganya pada
setiap awal dan pamit pada akhir shift
2 Menjelaskan setiap intervensi keperawatan yang dilakukan
pada klien
3 Memberikan pelayanan keperawatan dilarang mencela adat
kebiasaan dan keadaan khusus klien
4 Melaksanakan asuhan keperawatan secara tuntas dan tepat
waktu
5 Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan sesuai
dengan kaidah yang berlaku
6 Merahasiakan tentang segala sesuatu yang diketahui
sehubungan dengan tugas yang dipercayakan
PERAWAT DENGAN PRAKTIK
1 Meningkatkan ilmu dan keterampilan sesuai dengan
kemampuan
2 Memelihara mutu pelayanan keperawatan seoptimal
mungkin dengan mengikuti seminar/pelatihan/ workshop
3 Menyampaikan kepada pimpinan, apabila menemukan
pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan nilai-nilai
yang dianut untuk selanjutnya ditindak-lanjuti
PERAWAT DENGAN TEMAN SEJAWAT
1 Menghargai pendapat kolega
2 Menyampaikan pendapat sesuai rujukan yang
diakui kebenarannya
PERAWAT DENGAN PROFESI
1 Memberikan masukan kepada institusi pendidikan tentang
kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan
2 Mengadakan pertemuan dengan institusi pendidikan secara
efektif
3 Menyampaikan asuhan keperawatan yang telah
dilakukannyapada setiap serah terima
4 Memastikan terlaksananya asuhan keperawatan yang
diberikan oleh perawat

REKAPITULASI PEER ASSESMENT TOOL

PARAMETER SB B C K SK
1 Perawat dengan Klien
2 Perawat dengan Praktik
3 Perawat dengan Teman sejawat
4 Perawat dengan Profesi
TOTAL
SB : SANGAT BAIK K : KURANG Bangil, ……………………………
B : BAIK SK : SANGAT KURANG Penilai / Kepala Ruangan
C : CUKUP

………………………………………

Menyetujui,
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Etik Keperawatan

………………………………………. ………………….…………………………