PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAN

PENDIDIKAN PELATIHAN DAERAH
Jalan Hayam Wuruk No. 14 Pasuruan 67115
Telpon (0343) 429075 – 429065 Fax. (0343) 418067

Pasuruan, 23 - 8 - 2019
Kepada
Nomor : 890 / 1248 / 424.103 / 2019 Yth. .......................................................
Sifat : Segera .......................................................
Lamp. : 5 (lima) lembar di -
Hal : Bantuan Dana Penunjang Pendidikan PASURUAN
Program Sarjana (D-IV/S-1) dan
Pasca Sarjana (S-2) Tahun 2019.

Menindaklanjuti Peraturan Bupati Pasuruan Nomor 45 Tahun 2011

tentang Ijin Belajar, Tugas Belajar dan Ujian Kenaikan Pangkat Pilihan Penyesuaian
Ijazah Bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pasuruan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Pasuruan
Nomor 39 Tahun 2015 khususnya pasal 5 tentang bantuan dana
penunjang pendidikan, sehubungan hal tersebut agar diinformasikan kepada PNS
yang saat ini masih aktif melaksanakan/menjalani pendidikan Program Sarjana
(D-IV/S-1) atau Pasca Sarjana (S-2) dapat mengajukan permohonan bantuan
dimaksud kepada Bupati Pasuruan melalui Badan Kepegawaian Dan Pendidikan
Pelatihan Daerah.
Adapun permohonan bantuan dana penunjang pendidikan dimaksud dengan
melampirkan :
1. Surat Usulan dari Pimpinan Unit Kerja;
2. Surat permohonan bantuan dana penunjang pendidikan dari yang
bersangkutan (sesuai tingkat pendidikan yang dimohon) diketahui oleh
Pimpinan Unit Kerja;
3. Surat Pernyataan tentang keabsahan data/berkas diketahui oleh Pimpinan Unit
Kerja;
4. Jadwal Perkuliahan yang sedang berjalan (dilegalisir);
5. Foto copy SK Pangkat terakhir;
6. Foto copy Surat Ijin Belajar;
7. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) semester yang telah ditempuh (dilegalisir),
dengan ketentuan Indeks Prestasi Minimal (IPK) sebagai berikut :
- Untuk Perguruan Tinggi/Universitas Negeri IPK minimal = 2,75 (dua koma
tujuh lima).
- Untuk Perguruan Tinggi/Universitas Swasta IPK minimal = 3,00 (tiga koma
nol).
8. Foto copy Kartu Rencana Studi (KRS) semester yang akan ditempuh
(dilegalisir).
9. Surat Keterangan masih aktif kuliah dari Universitas / Perguruan Tinggi (ASLI).
Berkenaan dengan hal tersebut diatas dimohon untuk :
a. Mengisi Formulir isian permohonan bantuan pendidikan melalui link
http://bit.ly/bantuanbelajar2019 paling lambat tanggal 6 September 2019.
 -2-

b. Setelah mengisi Formulir isian sebagaimana tersebut diatas, Berkas fisik

permohonan (hard copy) agar dikirimkan segera ke Badan Kepegawaian dan
Pendidikan Pelatihan Daerah paling lambat tanggal 10 September 2019,
dengan ketentuan sebagai berikut :
- berkas dijadikan satu dalam Snelechtermap Kertas plong
Warna MERAH untuk jenjang Sarjana (S.1) dan Warna KUNING untuk
jenjang Pasca Sarjana (S.2) dengan bagian depan/cover map ditempel
identitas sesuai contoh terlampir.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya disampaikan
terima kasih.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN

PENDIDIKAN PELATIHAN DAERAH

Drs. HENIS WIDIYANTO, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 196604031991031018
Contoh Surat Usulan oleh Unit Kerja
Lampiran 1

- KOP UNIT KERJA -

Pasuruan, 2019
Kepada
Nomor : ............................... Yth, Bapak Bupati Pasuruan
Sifat : Segera Cq. Kepala Badan Kepegawaian Dan
Lampiran : 1 (satu) berkas Pendidikan Pelatihan Daerah
Hal : Permohonan Bantuan Dana Di
Penunjang Pendidikan PASURUAN

Mencukupi Surat Kepala Badan Kepegawaian Dan Pendidikan

Pelatihan Daerah Kabupaten Pasuruan Nomor : .............. tanggal .............,
Hal : ........, bersama ini kami sampaikan dengan hormat usulan Pegawai Negeri
Sipil penerima bantuan dana penunjang pendidikan Program .........., adapun
data usulan dimaksud adalah sebagai berikut :
Nama : ...............................
NIP : ...............................
Pangkat / Jabatan : ...............................
Unit Kerja : ...............................
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Unit Kerja

Nama
Pangkat
NIP................
Contoh Surat Permohonan oleh yang bersangkutan
Lampiran 2

- TANPA KOP UNIT KERJA -

Pasuruan, 2019
Kepada
Nomor : ............................... Yth, Bapak Bupati Pasuruan
Sifat : Segera Cq. Kepala Badan Kepegawaian Dan
Lampiran : 1 (satu) berkas Pendidikan Pelatihan Daerah
Hal : Permohonan Bantuan Dana Di
Penunjang Pendidikan PASURUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................
NIP : ...............................
Pangkat / Jabatan : ...............................
Unit Kerja : ...............................
Bersama ini saya mengajukan permohonan bantuan dana penunjang
pendidikan untuk program..............
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan berka-berkas pendukung
sebagai berikut :
1. Surat Keterangan masih aktif kuliah dari Universitas;
2. Jadwal Perkuliahan/KRS;
3. Foto copy SK Pangkat terakhir;
4. Fotocopy Izin Belajar;
5. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS)
6. Surat Pernyataan Keabsahan Berkas
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya disampaikan
terima kasih.

Mengetahui
Kepala Unit Kerja Pemohon,

Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP................ NIP................
Contoh Surat Pernyataan Keabsahan Berkas
Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................
NIP : ..................................................................................
Pangkat / Jabatan : ..................................................................................
Unit Kerja : ..................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Semua dokumen yang kami lampirkan sebagai kelengkapan administrasi dalam
permohonan Bantuan Dana Penunjang Pendidikan adalah benar;
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang kami lampirkan ada
ketidakbenaran (palsu atau dipalsukan baik sebagian maupun seluruhnya), maka kami
sanggup menerima segala konsekuensinya;
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, ......................... 2019

Mengetahui
Kepala Unit Kerja Yang Menyatakan,

Materai
6000
................................. .................................
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Contoh Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah
Lampiran 4

KOP SURAT PERGURUAN TINGGI / UNIVERSITAS / SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
Nomor : ......................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : .....................................................................
NIM : .....................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Jurusan : .....................................................................

adalah benar-benar Mahasiswa Universitas/Sekolah/Akademi .............. dan hingga saat ini

masih AKTIF menjalankan kegiatan perkuliahan pada semester .......... Tahun Akademi .........

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar–benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

.................., ………………….. 2019

Ketua/Direktur/Rektor/Dekan

………………………………..
Contoh Identitas untuk cover Snelechtermap
Lampiran 5

SNELECHTER MAP KERTAS (plong)

 WARNA MERAH : untuk Sarjana (S.1)
 WARNA KUNING : untuk Pasca Sarjana (S.2)

BERKAS PERMOHONAN
BANTUAN DANA PENUNJANG PENDIDIKAN TAHUN 2019

NAMA : ...........................................................................................
NIP : ...........................................................................................
PANGKAT/GOL. : ...........................................................................................
UNIT KERJA : ...........................................................................................
UNIVERSITAS : ...........................................................................................
PROGRAM STUDI : ...........................................................................................
SEMESTER : ...........................................................................................
JENJANG : ...........................................................................................
NO. TELP./HP. : ...........................................................................................