RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GRATI KABUPATEN PASURUAN

NOMOR :
TENTANG
PROGRAM KERJA KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GRATI KABUPATEN PASURUAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GRATI,

Menimbang :
a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan medis rumah sakit dan semakin
meningkatnya tuntunan masyarakat akan pelayanan yang lebih bermutu, perlu
diselenggarakan kendali mutu dan kendali biaya melalui Komite Keperawatan;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, perlu adanya panduan
kerja Komite Keperawatan sebagai acuan kerja terhadap pengelolaan staf keperawatan
yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada masyarakat;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf adan huruf b, perlu
ditetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Grati Kabupaten Pasuruan
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaga Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tmbahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan;
4. Peraturan poemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2001 tentang Pedoman
Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 tahun 2013 tentang Komite Keperawatan
Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 983/Menkes/SK/1992 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum;
8. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis Nomor 00.06.2.3.730 tentang
Pembetukan dan Tata Kerja Komite Keperawatan di Rumah Sakit;

1
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Grati Kabupaten Pasuruan
Tentang Program Kerja Komite Keperawatan Pana Rumah Sakit Umum
Daerah Grati Kabupaten Pasuruan
KEDUA : Jenis-jenis Program Kerja Komite Keperawatan, sebagai berikut :
1. Panduan Kredensial Tenaga Keperawatan;
2. Panduan Program Rekredensial Tenagaa Keperawatan;
3. Panduan Penilaian Kinerja Tenaga Keperawatan;
4. Panduan Sub Mutu dan Profesi Tenaga Keperawatan;
5. Panduan Etik dan Disiplin Tenaga Keperawatan;
KETIGA : Program Kerja Komite Keperawatan pada diktun KEDUA sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;
KEEMPAT : Pelaksanaan Program Kerja bagi stafkeperawatan di RSUD Grati
Kabupaten Pasuruan;
KELIMA : Keputusan Derektur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Pasuruan
pada tanggal Maret 2019

DIREKTUR RSUD GRATI

KABUPATEN PASURUAN

dr. ARMA ROOSALINA, M.Kes.

Pembina
NIP. 19701224 200212 2 003

2
 LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR
RSUD GRATI
KABUPATEN PASURUAN
NOMOR : TAHUN 2019
TANGGAL : MARET 2019

PROGRAM KERJA KOMITE KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GRATI KABUPATEN PASURUAN

BAB I
PENDAHULUAN

UU No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit menyatakan rumah

sakit meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Mutu pelayanan rumah
sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan
potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, effisien,
dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan secara norma,
etika, hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan pemerintah, serta masyarakat konsumen.
Peningkatan kualitas pelayanan terjadi karena di satu sisi tuntutan
masyarakat terhadap perbaikan kualitas pelayanan dari tahun ke tahun
menjadi semakin besar, sedangkan disisi lain, praktek penyelenggaraan
pelayanan tidak mengalami perbaikan yang berarti. Oleh karena itu RSUD
Grati Kabupaten Pasuruan menyusun program kerja Komite Keperawatan
untuk memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien. Mengingat issue
keselamatan pasien sudah menjadi issue global dan tuntutan masyarakat,
maka penyusunan program kerja komite keperawatan menjadi prioritas
yang perlu dilakukan oleh semua rumah sakit.

3
 BAB II
LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang

kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan,
pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun
jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang
profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
semua tingkatan.
Komite Keperawatan hadir untuk ditetapkan direktur RSUD Grati
Kabupaten Pasuruan sebagai pengawal implementasi profesi keperawatan di
RS. Bagaimana komite keperawatan berproses untuk kredensial,
penjaminan mutu dan penegakan etik dan disiplin profesi. 
Kompleknya pelayanan keperawatan di rumah sakit, tentunya
banyak menyita para perawatan dalam memenuhi harapan pasien.
Pemenuhan jumlah perawatan dan keterampilan (skill) perawat masih
kurang dan belum merata, sehingga perlu ditingkatkan secara terus
menerus agar kepuasan pasien sesuai dengan harapan. Disamping itu mutu
asuhan keperawatan juga masih perlu ditingkatkan secara terus menerus
mengingat adanya perkembangan ilmu keperawatan yang cepat. Adanya
permasalahan yang diantaranya:

A. Ketenagaan
1. Jumlah tenaga keperawatan dipelayanan keperawatan baik di
Instalasi Rawat Jalan, Rawat Inap, IGD masih dalam jumlah yang
minimal
2. Di Ruang Perawatan Rawat Inap belum dapat mengembangkan model
memberikan asuhan keperawatan Tim atau Primary Nursing
3. Kemampuan / Keterampilan tenaga keperawatan masih belum merata
dalam memberikan asuhan keperawatan terutama dalam hal soft
skillnya, mengingat turn over pegawai masih cukup tinggi.
4. Jumlah perbandingan tenaga keperawatan

B. Pendidikan Formal
Perawat sebagian besar sudah berpendidikan DIII Keperawatan, namun
masih perlu meningkatkan diri ke jenjang yang lebih tinggi

C. Pendidikan Informal (Pelatihan)

1. Belum terpenuhinya pelatihan berdasarkan kompetensi pada unit-
unit khusus seperti IGD, HCU, IBS dan Neonatal terutama dalam
mendukung pelayanan traumatologi.
2. Sebagian besar kepala ruangan sudah pernah mengikuti pelatihan
manajemen kepala bangsal dan sebagian kecil yang perlu
dipersiapkan untuk pelatihan manajemen.
3. Pemahaman perawat tentang asuhan keperawatan masih perlu

4
 ditingkatkan secara terus menerus.
4. Sarana dan prasarana peralatan masih ada beberapa yang masih
belum sesuai standar ratio peralatan.

5
 BAB III
TUJUAN

3.1 Tujuan Umum

Percepatan pelaksanaan kegiatan pelayanan keperawatan kepada
pasien yang memenuhi standar pelayanan kepada pasien.
3.2 Tujuan Khusus
Sedangkan tujuan khususnya adalah sebagai berikut.
1. Memastikan bahwa pelayanan keperawatan diberikan sesuai dengan
standar pelayanan keperawatan.
2. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
keperawatan sesuai dengan kebutuhan pasien.
3. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Keperawatan RS melalui
indikator mutu pelayanan keperawatan rumah sakit.

6
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Komite Keperawatan RS dilakukan melalui pemantauan dan

peningkatan profesionalisme keperawatan :
1. Implementasi Kredensial Keperawatan
a. Menyusun panduan kredensial
b. Menyusun Standar Kopetensi Perawat
c. Melakukan Mapping Kompetensi perawat
d. Menyusun jenjang karir perawat
e. Penyusunan buku putih
f. Penyusunan logbook
g. Menyusun Rincian Kewenangan Klinis
h. Menyusun rekomendasi kewenangan Klinis
2. Implementasi Mutu keperawatan
a. Menyusun Panduan Mutu Keperawatan
b. Menyusun SAK
c. Menyusun SPO Keperawatan
d. Menyusun Panduan Investigasi Mutu (pelaporan insiden ruangan)
e. Menyusun Panduan CPD
f. Berkordinasi dengan Bag. PelayananKeperawatan dalam
prlaksanaanaudit keperawatan yang dilakukan 1 tahun sekali
3. Implementasi Kepatuhan Etik dan Disiplin Profesi
a. Menyusun panduan kepatuhan etik dan disiplin profesi
b. Menyusun panduan penanganan etik dan disiplin profesi

7
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara pelaksanaan kegiatan komite keperawatan sebagai berikut :

No Kegiatan Cara Pelaksanaan

1 Implementasi a. Menyusun panduan kredensial
Kredensial b. Menyusun standard kompetensi perawat
Keperawatan c. Melakukan mapping kompetensi perawat
d. Menyusun jenjang karir perawat
e. Penyusunan buku putih
f. Penyusunan log book
g. Pelaksanaan kredensial-rekredensialing tenaga
keperawatan
h. Menyusun Rincian Kewenangan Klinis
i. Menyusun rekomendasi kewenangan klinis
2 Implementasi Mutu a. Menyusun Panduan Mutu Keperawatan
keperawatan b. Menyusun PAK (10 kasus terbesar ruang rawat
inap)
c. Menyusun SPO tindakan Keperawatan
d. Menyusun Panduan Investigasi Mutu
e. Menyusun Panduan CPD
f. Melaksanakan uji assesmen tenaga keperawatan
g. Melaksanakan audit keperawatan
h. Menyusun panduan dan SPO evaluasi kinerja
perawat
i. Melakukan evaluasi kinerja perawat sebagai dasar
penertiban Penilaian Kinerja Staf tahun 2019
3 Implementasi a. Menyusun panduan kepatuhan etik dan disiplin
Kepatuhan Etik profesi
dan Disiplin Profesi b. Menyusun panduan penanganan etik dan disiplin
profesi

8
 BAB VI
SASARAN

Sasaran program komite keperawatan untuk segenap/seluruh civitas

keperawatan yang akan dicapai dalam 1 tahun adalah sebagai berikut :
No Kegiatan Sasaran
1 Implementasi a. Tersusunnya panduan kredensial di bulan.............
Kredensial lengkap dengan pengesahan Direktur RS
Keperawatan b. Tersusunnya standard kompetensi perawat dan telah
ditetapkan Direktur RS ............................
c. Terealisasi mapping kompetensi perawat seluruh SDM
Keperawatan di RS tahun ...............
d. Tersusunnya jenjang karir perawat yang telah
ditetapkan Direktur RS ...............................
e. Tersusunnya buku putih untuk tiap perawat di RS
oleh sub komite kredensial di tahun .................
f. Tersusunnya logbook untuk tiap perawat sesuai
jenjang karirnya oleh sub komite kredensial di tahun
...........
g. Terlaksananya Kredensialing-Rekredensialing Tenaga
Keperawatan
h. Tersusunnya Rincian Kewenangan Klinis untuk tiap
perawat sesuai jenjang karirnya oleh sub komite
kredensial di tahun.............
i. Tersusunnya rekomendasi kewenangan klinis tiap
perawat sesuai jenjang karirnya oleh sub komite
kredensial di tahun..........
2 Implementasi a. Adanya Panduan Mutu Keperawatan di
Mutu Bulan.................
keperawatan b. Tersusunnya PAK (10 kasus terbesar ruang rawat
inap) di bulan....... dan......... (kegiatan persemester)
c. Tersusunya SPO tindakan Keperawatan di bulan........
d. Tersusunnya Panduan Investigasi Mutu di bulan........
e. Tersusunnya Panduan CPD di bulan.................
f. Dilaksanakannya uji assesmen tenaga keperawatan
g. Dilaksanakannya Audit Keperawatan di bulan.......
h. Adanya Panduan dan SPO evaluasi kinerja perawat
dibulan.........
i. Adanya evaluasi kinerja perawat di bulan........
3 Implementasi a. Tersusunnya pedoman etik dan disiplin perawat
Kepatuhan Etik b. Adanya form pengaduan pelanggaran etik dan disiplin
dan Disiplin perawat
Profesi c. Adanya form penyelesaian pelanggaran etik dan
disiplin perawat
d. Adanya sosialisasi panduan etik dan disiplin profesi

9
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN

Jadwal pelaksanaan kegiatan komite keperawatan sebagai berikut :

Tahun 2018
No Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Implementasi Kredensial
Keperawatan
a. Menyusun panduan
kredensial
b. Menyusun standard
kompetensi perawat
c. Melakukan mapping
kompetensi perawat
d. Menyusun jenjang karir
perawat
e. Penyusunan buku putih
f. Penyusunan logbook
g. Pelaksanaan
rekredensial perawat
h. Menyusun Rincian
Kewenangan Klinis
i. Menyusun rekomendasi
kewenangan kinis
2 Implementasi Mutu
keperawatan
a. Menyusun pedoman,
SPO evaluasi kinerja
perawat
b. Menyusun form evaluasi
kinerja perawat
c. Melakukan telaah SPO
di Bidang Keperawatan
d. Adanya panduan mutu
keperawatan
e. Tersusunnya PAK (10
kasus terbesar ruang
rawat inap)
f. Tersusunnya SPO
tindakan Keperawatan
g. Tersusunnya Panduan
Investigasi Mutu
h. Tersusunnya Panduan
Investigasi Mutu
i. Tersusunnya panduan
CPD
j. Dilaksanakannya uji
Assesmen tenaga

10
 keperawatan
k. Dilaksanakannya Audit
Keperawatan
l. Adanya evaluasi kinerja
perawat
m. Pemetaan jenjang karir
3 Implementasi Kepatuhan
Etik dan Disiplin Profesi
a. Menyusun pedoman etik
dan disiplin perawat
b. Menyusun form
pengaduan pelanggaran
etik dan disiplin perawat
c. Menyusun form
penyelesaian
pelanggaran etik dan
disiplin perawat

11
 BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksanaan kegiatan dan pelaporan program Komite Keperawatan

akan dievaluasi. Hasil evaluasi dilaporkan kepada Direktur dan diteruskan
kepada Kasubbag Umum dan Kepegawaian.
Yang
No Kegiatan Evaluasi Waktu Pelaporan
Mengevaluasi
1 Implementasi Kredensial
Keperawatan
a. Menyusun panduan kredensial 3 bulan Ketua Komite Direktur
Keperawatan
b. Menyusun standard kompetensi 3 bulan Ketua Komite Direktur
perawat Keperawatan
c. Menyusun kewenangna klinis 3 bulan Ketua Komite Direktur
Keperawatan
2 Implementasi Mutu Keperawatan
a. Panduan evaluasi kinerja 2 bulan Ketua Komite Direktur
perawat Keperawatan
b. Form evaluasi kinerja perawat 2 bulan Ketua Komite Direktur
Keperawatan
3 Imlementasi Etik dan Disiplin
Profesi
Panduan etik dan disiplin profesi 3 bulan Ketua Komite Direktur
Keperawatan

BAB IX

12
 PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Implementasi Kredensial Keperawatan

a. Panduan kredensial sudah disusun oleh sub komite kredensial bersama
seluruh anggota komite keperawatan
b. Ketua Komite Keperawatn mengusulkan pengesahan ketetapan panduan
kredensial
c. Panduan kredensial disosialisasikan kepada seluruh civitas keperawatan
di RS bersama Direktur RS dan jajarannya
d. Panduan jenjang karir perawat, buku putih, logbook, Rincian
Kewenangan Klinis, rekomendasi kewenangan klinis
2. Implementasi Mutu Keperawatan
a. SAK dan fisik telah terbentuk dan terdistribusi ditiap ruangan
b. Menyusun SPO keperawatan
c. Komite Keperawatan mengusulkan panduan evaluasi kinerja perawat
3. Implementasi Etik dan Disiplin Profesi
a. Komite Keperawatan mengusulkan panduan kepatuhan dan penanganan
etik dan disiplin profesi

BAB X
13
 PENUTUP

Program kerja ini dibuat sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan

Komite Keperawatan di RSUD Grati Kabupaten Pasuruan. Diharapkan dengan
kegiatan ini dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan secara
komprehensif dan kepuasan pelanggan.

Ditetapkan di Pasuruan
pada tanggal Maret 2019

DIREKTUR RSUD GRATI

KABUPATEN PASURUAN

dr. ARMA ROOSALINA, M.Kes.

Pembina
NIP. 19701224 200212 2 003

14