NAMA
PANGKAT, GOLONGAN
JENJANG JABATAN
UNIT/RUANGAN
BULAN
TANGGAL PARAF
ANGKA TOTAL
NO. BUTIR KEGIATAN No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. KEGIATAN KARU/
KREDIT 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8
RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM KATIM
Pemantauan hemodinamik
a. (contoh kegiatan turunan butir 2 3 1 6
no.8)
Pemberian cairan elektrolit
b. 1 2 3
konsentrasi tinggi (contoh juga)
Jumlah 2 4 3 9
Melakukan intervensi keperawatan
spesifik yang sederhana di area
anak (melakukan tatalaksana
pemenuhan kebutuhan dasar anak
pada kasus anak sederhana;
menyiapkan tindakan imunisasi
sesuai program, skrining
9 perkembangan menggunakan 0.0016
KPSP dan stimulasi perkembangan
anak, memonitor tanda-tanda vital
pernafasan, nadi, tekanan darah,
saturasi oksigen serta mengukur
intake dan output cairan/ mengenal
tanda kegawatan Early Warning
System (EWS))
Memberikan dukungan/fasilitasi
kebutuhan spiritual pada kondisi
kehilangan, berduka atau menjelang
ajal dalam pelayanan keperawatan
16 (memfasilitasi, mendampingi pasien 0.002
sakaratul maut (menjelang ajal) dan
memberikan dukungan pada
keluarga dalam proses berduka,
kehilangan)
Melakukan perawatan luka adalah
tindakan keperawatan untuk
penyembuhan luka dan/atau
mencegah terjadinya komplikasi
17 pada luka eviserasi ringan operasi 0.0025
bersih dan luka trauma superfisial
tanpa infeksi, luka bakar grade 1
dan 2 < 10% non area saluran
pernapasan
NAMA
PANGKAT, GOLONGAN
JENJANG JABATAN
UNIT/RUANGAN
BULAN
TANGGAL PARAF
ANGKA TOTAL
NO. BUTIR KEGIATAN No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. KEGIATAN KARU/
KREDIT 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM KATIM
Melakukan pengkajian keperawatan
dasar pada individu (pemeriksaan
fisik, psiko, sosial, spiritual,
transkultural dan mengkaji riwayat
1 0.001
kesehatan dan perkembangan
penyakit/masalah kesehatan,
norma, perilaku dan kebiasaan
seseorang)
Pemantauan hemodinamik
a. (contoh kegiatan turunan butir 2 3 1 6
no.8)
Pemberian cairan elektrolit
b. 1 2 3
konsentrasi tinggi (contoh juga)
Jumlah 2 4 3 9
Melakukan intervensi keperawatan
spesifik yang sederhana di area
anak (melakukan tatalaksana
pemenuhan kebutuhan dasar anak
pada kasus anak sederhana;
menyiapkan tindakan imunisasi
sesuai program, skrining
9 perkembangan menggunakan 0.0016
KPSP dan stimulasi perkembangan
anak, memonitor tanda-tanda vital
pernafasan, nadi, tekanan darah,
saturasi oksigen serta mengukur
intake dan output cairan/ mengenal
tanda kegawatan Early Warning
System (EWS))
Memberikan dukungan/fasilitasi
kebutuhan spiritual pada kondisi
kehilangan, berduka atau menjelang
ajal dalam pelayanan keperawatan
16 (memfasilitasi, mendampingi pasien 0.002
sakaratul maut (menjelang ajal) dan
memberikan dukungan pada
keluarga dalam proses berduka,
kehilangan)
Melakukan perawatan luka adalah
tindakan keperawatan untuk
penyembuhan luka dan/atau
mencegah terjadinya komplikasi
17 pada luka eviserasi ringan operasi 0.0025
bersih dan luka trauma superfisial
tanpa infeksi, luka bakar grade 1
dan 2 < 10% non area saluran
pernapasan
NAMA
PANGKAT, GOLONGAN
JENJANG JABATAN
UNIT/RUANGAN
BULAN : Oktober 2022
TANGGAL PARAF
ANGKA TOTAL
NO. BUTIR KEGIATAN KARU/
KREDIT No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. KEGIATAN
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 KATIM
RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM
5 1 2 2 5
7
8
2 3 1 6
1 2 3
2 4 3 9
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
LOGBOOK KEGIATAN PERAWAT
TANGGAL
ANGKA TOTAL
NO. BUTIR KEGIATAN No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. No.
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN
RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM
Terlaksananya pengkajian
keperawatan dasar pada individu
(pemeriksaan fisik, psiko, sosial,
spiritual, transkultural dan mengkaji
1 0.001 0 0 0 L L 0 0 1 L L 0 0 1 L L 1 0 1 1 L L 0 0 1 L L 0 0 0 L L 6
riwayat kesehatan dan
perkembangan penyakit/masalah
kesehatan, norma, perilaku dan
kebiasaan seseorang)
Terlaksananya komunikasi
2 terapeutik dalam pemberian asuhan 0.0008 0 0 0 L L 0 0 1 L L 0 0 1 L L 1 0 1 1 L L 0 0 1 L L 0 0 0 L 6
keperawatan
Terlaksananya edukasi tentang
perilaku hidup bersih dan sehat
3 0.004 0 0 0 L L 0 0 1 L L 0 0 1 L L 1 0 1 1 L L 0 0 1 L L 0 0 0 L L 6
dalam rangka melakukan upaya
promotif
Terlaksananya oksigenasi
5 0.0008 0 0 0 L L 0 1 0 L L 0 0 1 L L 0 0 0 0 L L 0 0 1 L L 0 0 0 L L 3
sederhana sesuai prosedur
Terlaksananya tindakan
6 keperawatan pada kondisi gawat 0.0043 0 0 0 L L 1 1 0 L L 0 0 1 L L 0 0 1 1 L 0 0 1 L L 0 0 0 L L 6
darurat/bencana/kritikal
Terlaksananya intervensi
8 keperawatan spesifik yang 0.0016 0 0 0 L L 2 3 1 L L 0 0 1 L L 1 0 1 1 L L 0 0 1 L L 0 0 0 L L 11
sederhana di area anak
Terlaksananya dukungan/fasilitasi
kebutuhan spiritual pada kondisi
9 0.002 0 0 0 L L 0 0 0 L L 0 0 0 L L 0 0 0 0 L L 0 0 0 L L 0 0 0 L L 0
kehilangan, berduka atau menjelang
ajal dalam pelayanan keperawatan
Seminar/lokakarya/konferensi/
simposium/studi banding-lapangan
12 0 0 0 L L 0 0 0 L L 0 0 0 L L 0 0 0 0 L L 0 0 0 L L 0 1 1 L L 2
nasional/internasional sebagai :
peserta
sesuai program,Jumlah
skrining 2 4 3 9
9 perkembangan
dasar, memonitormenggunakan
tanda-tanda vital 0.0016
10 KPSP dan stimulasi
pernafasan, perkembangan
nadi, tekanan darah, 0.0018
saturasi oksigen serta mengukur
NAMA
PANGKAT, GOLONGAN
JENJANG JABATAN
UNIT/RUANGAN
BULAN : Oktober 2022
TANGGAL PARAF
Melakukan pengkajian keperawatan ANGKA TOTAL
NO. dasar pada BUTIR KEGIATAN
individu (pemeriksaan No. No. No. No. No. No. No. No. No. No. KARU/
KREDIT 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 KEGIATAN
fisik, psiko, sosial, spiritual, RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM KATIM
transkultural dan mengkaji riwayat
1 0.001
kesehatan dan
Melakukan perkembangan
komunikasi terapeutik
penyakit/masalah
2 dalam kesehatan,
pemberian asuhan 0.0008
norma, perilaku dan kebiasaan
keperawatan
seseorang)
Memberikan dukungan/fasilitasi
kebutuhan spiritual pada kondisi
kehilangan, berduka atau menjelang
ajal dalam pelayanan keperawatan
16 (memfasilitasi, mendampingi pasien 0.002
sakaratul maut (menjelang ajal) dan
memberikan dukungan pada
keluarga dalam proses berduka,
kehilangan)