PENILAIAN KINERJA

CALON PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA

SESUAI PERMENPAN RB NO.6 TAHUN 2022

Nama Pegawai : APRIANSA, A.Md.Kep

NIP : 19950303 201902 1 001
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Tk.I / II.d
Jabatan : PERAWAT TERAMPIL
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sungai Baung
Periode Penilaian : 01 April s/d 30 April 2023

PEMERINTAHAN KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

TAHUN 2023
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

UPTD PUSKESMAS SUNGAI BAUNG KAB. PALI PERIODE PENILAIAN: 01 April S.D 30 April TAHUN 2023
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA APRIANSA, A.Md.Kep 1 NAMA dr. SAIBI
2 NIP 19950303 201902 1 001 2 NIP 19800706 201001 1 015
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur Tk.I / II.d 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA Tk.I / III.d
4 JABATAN PERAWAT TERAMPIL 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS SUNGAI BAUNG KAB. PALI 5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS SUNGAI BAUNG KAB. PALI
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
Jumlah Loogbook Keperawatan dalam melakukan
Kuantitas komunikasi teraupetik dalam pemberian asuhan 45 Dokumen
keperawatan sesuai dengan ketentuan
Tercapainya Kepuasan Pasien Terlaksananya komunikasi Teraupetik dalam Pemberian Asuhan Persentase Loogbook Keperawatan dalam melakukan
1.1
dengan Predikat Baik Keperawatan sesuai dengan ketentuan Kualitas komunikasi teraupetik dalam pemberian asuhan 100%
keperawatan sesuai dengan ketentuan

Waktu Periode Pelaksanaan Kegiatan 1 Bulan

Jumlah Loogbook Keperawatan dalam Pengkajian

Kuantitas 45 Dokumen
Keperawatan Dasar sesuai dengan Ketentuan
Terkendalinya Kegiatan
2.1 Pelayanan Asuhan Keperawatan, Terlaksananya Pengkajian Keperawatan Dasar sesuai dengan Ketentuan Persentase Loogbook Keperawatan dalam Pengkajian
Kualitas 100%
Etika dan Mutu Keperawatan Keperawatan Dasar sesuai dengan Ketentuan

Waktu Periode Pelaksanaan Kegiatan 1 Bulan

Kuantitas Jumlah laporan Edukasi tentang PHBS 45 Dokumen

Terpenuhnya edukasi tentang prilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka Kualitas Persentaselaporan Edukasi tentang PHBS sesuai
2.2 100%
melakukan upaya promotif ketentuan
Waktu Periode Pelaksanaan Kegiatan 1 Bulan
Jumlah Loogbook Keperawatan dalam pemenuhan
Kuantitas kebutuhan Oksigenasi sederhana pada pasien sesuai 20 Dokumen
dengan SOP
2.3 Terpenuhnya kebutuhan Oksigenasi Sederhana pada pasien sesuai SOP Persentase Loogbook Keperawatan dlam pemenuhan
Kualitas kebutuhan Oksigenasi sederhana pada pasien sesuai 100%
dengan SOP
Waktu Periode Pelaksanaan Kegiatan 1 Bulan
Jumlah Loogbook tindakan keperawatan luka sesuai
Kuantitas 30 Dokumen
ketentuan
2.4 Terlaksananya tindakan Perawatan Luka
 2.4 Terlaksananya tindakan Perawatan Luka Persentase Loogbook tindakan keperawatan luka
Kualitas 100%
sesuai ketentuan
Waktu Periode Pelaksanaan Kegiatan 1 Bulan
Jumlah Loogbook Tindakan Keperawatan Range of
Motion ( ROM ) pada pasien dengan berbagai kondisi
Kuantitas 20 Dokumen
dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif sesuai
ketentuan
Terlaksananya Range of Motion ( ROM ) pada pasien dengan berbagai
2.5 PersentaseLoogbook Tindakan Keperawatan Range of
kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif sesuai ketentuan
Motion ( ROM ) pada pasien dengan berbagai kondisi
Kualitas 100%
dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif sesuai
ketentuan
Waktu Periode Pelaksanaan Kegiatan 1Bulan
Jumlah Loogbook tindakan keperawatan pemenuhan
Kuantitas kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 45 Dokumen
sesuai ketentuan
Terlaksananya tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
2.6
dan pengaturan suhu tubuh sesuai ketentuan Persentase Loogbook tindakan keperawatan
Kualitas pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan 100%
suhu tubuh sesuai ketentuan
Waktu Periode Pelaksanaan Kegiatan 1 Bulan
Jumlah Loogbook perawatan pemantauan
Kuantitas 45Dokumen
perkembangan pasien sesuai dengan ketentuan
Terwujudnya Monitoring dan
3.1 Evaluasi Mutu Pelayanan Terlaksananya pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan ketentuan Persentase Loogbook perawatan pemantauan
Keperawatan Kualitas 100%
perkembangan pasien sesuai dengan ketentuan

Waktu Periode Pelaksanaan Kegiatan 1 Bulan

Kuantitas Jumlah Laporan Dokumentasi Sesuai Ketentuan 45 Dokumen
3.2 Tersedianya Dokumentasi tindakan keperawatan Kualitas Persentase Laporan Dokumentasi Sesuai Ketentuan 100%
Waktu Periode Pelaksanaan Kegiatan 1 Bulan
B. TAMBAHAN

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Memberikan pelayanan dengan tepat dengan standar kualitas yang ditetapkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Menjadi role model/panutan dalam menjunjung komitmen dan integritas pegawai di lingkungan kerjanya
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan standar kualitas yang ditetapkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan stakeholder
4

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 -Loyal
Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Berani menyampaikan adanya indikasi/hal-hal yang dapat merugikan dan membahayakan negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Mampu mengelola dan melibatkan seluruh pihak sesuai dengan peran dan fungsinya untuk mencapai tujuan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama bersama

Talang Ubi, 03 April 2023

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(APRIANSA, A.Md.Kep) (dr. SAIBI)

(19950303 201902 1 001) (19800706 201001 1 015)
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: APRIL 2023

UPTD PUSKESMAS SUNGAI BAUNG KAB. PALI PERIODE PENILAIAN: 01 APRIL S.D 30 APRIL TAHUN 2023
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA APRIANSA, A.Md.Kep 1 NAMA dr. SAIBI
2 NIP 19950303 201902 1 001 2 NIP 19800706 201001 1 015
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur Tk.I / II.d 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA Tk.I / III.d
4 JABATAN PERAWAT TERAMPIL 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS SUNGAI BAUNG KAB. PALI 5 INSTANSI UPTD PUSKESMAS SUNGAI BAUNG KAB. PALI
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI
RENCANA HASIL UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
KERJA BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
Terlaksananya komunikasi Kuantitas Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi
Teraupetik dalam Jumlah Loogbook Keperawatan dalam melakukan
Pemberian Asuhan komunikasi teraupetik dalam pemberian asuhan 45 Dokumen 45 Dokumen
Keperawatan sesuai keperawatan sesuai dengan ketentuan
dengan ketentuan
Kualitas Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi
Tercapainya Kepuasan Pasien Persentase Loogbook Keperawatan dalam
1.1
dengan Predikat Baik melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian 100% 100%
asuhan keperawatan sesuai dengan ketentuan

Waktu Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi

Periode Pelaksanaan Kegiatan 1 Bulan 1 Bulan

Terlaksananya Pengkajian Kuantitas Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi

Keperawatan Dasar sesuai Jumlah Loogbook Keperawatan dalam Pengkajian
45 Dokumen 45 Dokumen
dengan Ketentuan Keperawatan Dasar sesuai dengan Ketentuan
Terkendalinya Kegiatan
Pelayanan Asuhan Kualitas Persentase Loogbook Keperawatan dalam Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi
2.1
Keperawatan, Etika dan Mutu Pengkajian Keperawatan Dasar sesuai dengan 100% 100%
Keperawatan Ketentuan
Waktu Periode Pelaksanaan Kegiatan 1 Bulan 1 Bulan Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi
Terpenuhnya edukasi Kuantitas Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi
tentang prilaku hidup Jumlah laporan Edukasi tentang PHBS 45 Dokumen 45 Dokumen
bersih dan sehat dalam
rangka melakukan upaya
2.2 promotif
 Terpenuhnya edukasi
tentang prilaku hidup
bersih dan sehat dalam
rangka melakukan upaya Kualitas Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi
2.2 promotif Persentaselaporan Edukasi tentang PHBS sesuai
100% 100%
ketentuan

Waktu Periode Pelaksanaan Kegiatan 1 Bulan 1 Bulan Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi

Terpenuhnya kebutuhan Kuantitas Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi

Jumlah Loogbook Keperawatan dalam pemenuhan
Oksigenasi Sederhana pada
kebutuhan Oksigenasi sederhana pada pasien sesuai 20 Dokumen 16 Dokumen
pasien sesuai SOP
dengan SOP
2.3 Kualitas Persentase Loogbook Keperawatan dlam pemenuhan Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi
kebutuhan Oksigenasi sederhana pada pasien sesuai 100% 80%
dengan SOP
Waktu Periode Pelaksanaan Kegiatan 1 Bulan 1 Bulan Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi
Terlaksananya tindakan Kuantitas Jumlah Loogbook tindakan keperawatan luka sesuai Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi
Perawatan Luka 30 Dokumen 17Dokumen
ketentuan
Kualitas Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi
2.4 Persentase Loogbook tindakan keperawatan luka
100% 85%
sesuai ketentuan

Waktu Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi

Terlaksananya Range of Kuantitas
Motion ( ROM ) pada
pasien dengan berbagai
kondisi dalam rangka
melakukan upaya
rehabilitatif sesuai Kualitas
2.5
ketentuan
Waktu
Terlaksananya tindakan Kuantitas
keperawatan pemenuhan
kebutuhan rasa nyaman
dan pengaturan suhu tubuh
2.6 sesuai ketentuan Kualitas
Waktu
Periode Pelaksanaan Kegiatan 1 Bulan 1 Bulan
Jumlah Loogbook Tindakan Keperawatan Range of Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi
Motion ( ROM ) pada pasien dengan berbagai
20 Dokumen 12Dokumen
kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif
sesuai ketentuan
Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi
PersentaseLoogbook Tindakan Keperawatan Range
of Motion ( ROM ) pada pasien dengan berbagai
100% 60%
kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif
sesuai ketentuan
Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi
Periode Pelaksanaan Kegiatan 1Bulan 1 Bulan
Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi
Jumlah Loogbook tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 45 Dokumen 45 Dokumen
sesuai ketentuan
Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi
Persentase Loogbook tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan 100% 100%
suhu tubuh sesuai ketentuan
Periode Pelaksanaan Kegiatan 1 Bulan 1 Bulan Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi

Terlaksananya pemantauan Kuantitas
perkembangan pasien
sesuai dengan ketentuan
Terwujudnya Monitoring dan Kualitas
3.1 Evaluasi Mutu Pelayanan
Keperawatan
Jumlah Loogbook perawatan pemantauan Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi
45 Dokumen 45 Dokumen
perkembangan pasien sesuai dengan ketentuan
Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi
Persentase Loogbook perawatan pemantauan
100% 100%
perkembangan pasien sesuai dengan ketentuan

Waktu Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi

Periode Pelaksanaan Kegiatan 1 Bulan 1 Bulan
Tersedianya Dokumentasi Kuantitas Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi
tindakan keperawatan Jumlah Laporan Dokumentasi Sesuai Ketentuan 45 Dokumen 45 Dokumen
Kualitas Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi
3.2 Persentase Laporan Dokumentasi Sesuai Ketentuan 100% 100%

Waktu Periode Pelaksanaan Kegiatan 1 Bulan 1 Bulan Kepala Puskesmas : Bagus, tingkatkan lagi

B. TAMBAHAN

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Kepala Puskesmas: tanggap dan bersedia turun
Memberikan pelayanan dengan tepat dengan tangan untuk memberikan pelayanan optimal
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan standar kualitas yang ditetapkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Kepala Puskesmas: bersedia mengakui kesalahan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Menjadi role model/panutan dalam menjunjung dan terbuka atas kritik dan saran dari pimpinan
komitmen dan integritas pegawai di lingkungan maupun stakeholder
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan kerjanya

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Kepala Puskesmas: selalu memberikan bimbingan
- Membantu orang lain belajar Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan rutin kepada pegawai dibawahnya
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik target dan standar kualitas yang ditetapkan
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan
menjaga hubungan baik dengan stakeholder
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Kepala Puskesmas: selalu mengikuti arahan
Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
Berani menyampaikan adanya indikasi/hal-hal pimpinan dengan baik dan respon cepat
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
yang dapat merugikan dan membahayakan negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Kepala Puskesmas: ketika melakukan diskusi
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas dengan pihak lain aktif menyampaikan gagasan
dan pendapat yang sifatnya konstruktif
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Kepala Puskesmas: membiasakan pegawainya
Mampu mengelola dan melibatkan seluruh pihak untuk menyampaikan pendapat
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah sesuai dengan peran dan fungsinya untuk
mencapai tujuan bersama
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
SESUAI EKSPEKTASI

Talang Ubi, 02 Mei 2023

Pejabat Penilai Kinerja

(dr. SAIBI)
(19800706 201001 1 015)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: APRIL 2023

PERIODE PENILAIAN:
UPTD PUSKESMAS SUNGAI BAUNG
01 APRIL SD 30 APRIL 2023
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : APRIANSA,A.Md.Kep
NIP : 19950303 201902 1 002
PANGKAT/GOL. RUANG : PENGATUR Tk.I / II.d
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SUNGAI BAUNG KAB. PALI
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. SAIBI
NIP : 19800706 201001 1 015
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA Tk.I / III.d
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SUNGAI BAUNG KAB. PALI
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. ZAMIR ALVI, SH., MH(Kes)
NIP : 19770313 200701 1 005
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA Tk.I / III.d
JABATAN : Plt. KEPALA DINAS
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KAB. PALI
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Talang Ubi, 03 Mei 2023 Talang Ubi, 02 Mei 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(APRIANSA,A.Md.Kep) (dr. SAIBI)

(19950303 201902 1 002) (19800706 201001 1 015)