DAFTAR TILIK

KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

(PERKESMAS)
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan:
dr. Tienne Soeleman
UPTD. Puskesmas
NIP. 19610518 198709 2
Wonokusumo
001

No Uraian Dilakukan Tidak Dilakukan Keterangan

1. Petugas perkesmas mencari dan

mendata individu, keluarga,
kelompok dan daerah keluarga
yang menjadi sasaran binaan.

2. Petugas perkesmas membuat

jadwal kunjungan
rumah/pembinaan dan
menetapkan identitas
individu/keluarga yang akan
dikunjungi.

3. Petugas perkesmas membuat

kesepakatan waktu kunjungan.

4. Petugas perkesmas menyiapkan

perlengkapan lapangan yang
dibutuhkan (CHN KIT)

5. Petugas perkesmas menyiapkan

form Pengkajian dan asuhan
keperawatan individu/ keluarga/
kelompok/daerah rawan kesehatan.

6. Petugas perkesmas menyiapkan

surat tugas.

7. Petugas perkesmas melakukan

home visit sesuai dengan identitas
individu/ keluarga/
kelompok/daerah rawan kesehatan
yang telah dijadwalkan
8. Petugas perkesmas melakukan
pengkajian asuhan keperawatan
individu/ keluarga/ kelompok/
daerah rawan kesehatan

9. Petugas perkesmas menjelaskan

konsep dari penyakit yang diderita
pasien serta mengajarkan keluarga
mengidentifikasi, memahami faktor
penyebab, tanda dan gejala, cara
merawat serta penanganan awal
apabila terjadi hal hal yang tidak
diinginkan.

10. Petugas perkesmas membuat

asuhan keperawatan

11. Petugas malakukan follow up

sampai mencapai tingkat
kemandirian IV

12. Petugas perkesmas mencatat hasil

follow up pada form catatan
perkembangan pasien
JUMLAH

Compliance rate (CR) ……………………%.

Pelaksana/ Auditor

-------------------